piątek 7 maja 202
1
1
Dr hab. n. med. Maria Mantur
PŁYN MÓZGOWO-
RDZENIOWY (PMR)
piątek 7 maja 202
1
1
Dr hab. n. med. Maria Mantur
PŁYN MÓZGOWO-
RDZENIOWY (PMR)
Białko całkowite
Norma: 15-45 mg/dl (w komorach mózgu niższe)
Wzrost:
• Punkcja traumatyczna!!!
• Zwiększona przepuszczalność bariery krew-mózg
– zapalenie bakteryjne i gruźlicze, zawał mózgu, urazy, krwawienie
podpajęczynówkowe
–wzmożona synteza w OUN – stwardnienie rozsiane, kiła OUN, neuroborelioza,
wirusowe zapalenie opon m-r
• wzmożone wchłanianie przez śródbłonek naczyń włosowatych w zatokach
żylnych – wzrost ciśnienia śródczaszkowego, urazy – pęknięcie podstawy
czaszki, płynotok)
piątek 7 maja 202
1
2
Albumina
Ponieważ albumina jest to białko syntetyzowane:
•tylko w wątrobie
•do płynu dostaje się po pokonaniu bariery krew-płyn
•nie jest syntetyzowane ani nie ulega degradacji w
płynie mózgowo-rdzeniowym dlatego jest białkiem
referencyjnym do oceny i monitorowania
przepuszczalności bariery krew-płyn
Uwaga!
Przy założeniu, że próbka płynu nie została
zanieczyszczona krwią w czasie pobierania!!!
piątek 7 maja 202
1
3
piątek 7 maja 202
1
4
Jak obliczyć
współczynnik (Q) ?
Q
Alb
=
Stężenie (Alb) w PMR
(mg/dl)
Stężenie (Alb) w surowicy (g / l)
Albuminy w PMR; 10 – 30 mg/dl
Albuminy we krwi; 6,0 – 8, 0 g/l = 6 000 – 8 000
mg/l = 600 – 800 mg/dl
piątek 7 maja 202
1
5
Q
Alb
- interpretacja
< 9,0 x 10
< 9,0 x 10
-3
-3
-
-
prawidłowa funkcja bariery
prawidłowa funkcja bariery
krew-płyn
krew-płyn
9 – 14 x 10
9 – 14 x 10
-3
-3
- lekkie upośledzenie
- lekkie upośledzenie
15 – 30 x 10
15 – 30 x 10
-3
-3
- umiarkowane upośledzenie
- umiarkowane upośledzenie
30 – 100 x 10
30 – 100 x 10
-3
-3
- poważne upośledzenie
- poważne upośledzenie
> 100 x 10
> 100 x 10
-3
-3
- całkowite załamanie selektywnej
- całkowite załamanie selektywnej
przepuszczalności
przepuszczalności
bariery krew-płyn
bariery krew-płyn
piątek 7 maja 202
1
6
Dlaczego współczynnik Q jest
najlepszym markerem
oceniającym stan
przepuszczalności bariery krew-
płyn?
piątek 7 maja 202
1
7
Ponieważ
1. Albumina jest syntetyzowana wyłącznie w
wątrobie
2. Do PMR przedostaje się tylko na drodze
dyfuzji prostej
3. W OUN nie ulega degradacji
4. Dlatego stężenie albuminy w PMR zależy
wyłącznie od:
a) jej stężenia we krwi
b) od przepuszczalności bariery krew – płyn
IgG w PMR
IgG (w odróżnieniu od albuminy) - jest białkiem
o wysokiej masie cząsteczkowej
Podwyższone stężenie:
1.
Wewnątrzoponowa synteza
2.
Wzmożony transport z krwi (z powodu
wzmożonej syntezy na obwodzie przez limfocyty B
i plazmocyty)
Do identyfikacji stanów wzmożonej syntezy
wewnątrzoponowej wykorzystuje się albuminę
(jako białko referencyjne) i stężenie IgG wg wzoru:
piątek 7 maja 202
1
8
Współczynnik Linka-
Tiblinga
IgG
PMR
(mg/dl)
IgG
surowica
(g/dl)
piątek 7 maja 202
1
9
Albumina
surowica
(g/dl)
Albumina
PMR
(mg/dl)
X
Uwaga!
Płyn musi być pobrany bez domieszki krwi
obwodowej
a albumina i IgG oznaczone dokładną
metodą
Q Linka-Tiblinga
• Norma: 0,3 – 0,7
• Wzrost; > 0,7 wskazuje na
wewnątrzoponową syntezę Ig np.
SM
• Spadek; < 0,3 – błąd w pobraniu
lub oznaczeniu
• uszkodzenie bariery krew-mózg?
piątek 7 maja 202
1
10
Reibergramy
• Diagramy (wykresy hiperboliczne)
doskonała metoda do oceny;
– wewnątrzoponowej syntezy Ig
– sprawności / przepuszczalności
bariery krew-płyn
piątek 7 maja 202
1
11
Dr hab. n. med. Maria Mantur
Płyn mózgowo-rdzeniowy
Cytodiagnostyka
Mikroskopowe badanie
komórek
Cytodiagnostyka
dział badań diagnostycznych
zajmujący się oceną komórek
piątek 7 maja 202
1
14
Jak prawidłowo wykonać
mikroskopowe badanie
cytologiczne aby wynik był
diagnostycznie wiarygodny
?
1. Preparat cytologiczny z komórek pmr wykonać w
cytowirówce
2. Komórki na szkiełku należy utrwalić Cytofiksem
3. Preparat zabarwić metodą MGG
4. Odpowiednio rozcieńczyć barwniki
5. Przestrzegać czasu barwienia
6. Zabarwiony preparat ocenić pod mikroskopem
7. Komplementarna interpretacja wyniku tzn. cechy
fizykochemiczne, mikrobiologiczne i cytodiagnostyczne
piątek 7 maja 202
1
15
Elementy komórkowe
PMR
W prawidłowym
płynie mózgowo-rdzeniowym
występują w niewielkiej ilości
limfocyty i monocyty.
Limfocyty
piątek 7 maja 202
1
17
Monocyty
piątek 7 maja 202
1
18
Komórki świadczące
o patologii
Komórki wyściółki
Komórki jednojądrzaste,
przypominają komórki
nabłonkowe o różnym,
często nieregularmym
kształcie z obfitą
cytoplazmą poprzeszywaną
wodniczkami.
Zapalenie wyściółki komór
piątek 7 maja 202
1
20
Plazmocyty
Komórki jednojądrzaste, podobne do limfocytów
małych, owalnego kształtu z okrągłym
silnie wybarwionym jądrem (o szprychowatej
chromatynie), ułożonym mimośrodkowo i
obfitym rąbkiem cytoplazmy zlokalizowanym
z jednej strony komórki (przypominają pawie
oczka)
piątek 7 maja 202
1
21
Monocyty
Komórki jednojądrzaste, z najczęściej
nerkowatym jądrem oraz jasnoniebieską
lub szarą cytoplazmą. W okresie
pobudzenia widoczne są liczne
wodniczki.
piątek 7 maja 202
1
22
Makrofagi
Charakteryzują się szaro-
niebieską, matową cytoplazmą,
najczęściej nie mają wyraźnie
zaznaczonych konturów, liczne
wodniczki, często układające się
w grona. W jednym preparacie
rozmiary makrofagów mogą być
znacznie zróżnicowane.
Ich obecność w płynie
jest zawsze wyrazem
patologii !!!!
piątek 7 maja 202
1
23
Erytrofagi
Ich obecność w płynie
jest zawsze wyrazem
patologii!!!!
piątek 7 maja 202
1
24
Komórki żerne
Są późniejszym etapem rozwojowym makrofagów.
W licznych wodniczkach mogą być widoczne
krople tłuszczu, rzadziej glikogenu, ciemne ziarna
hemosyderyny będące pozostałością
po strawionych erytrocytach.
piątek 7 maja 202
1
25
Neutrofile
Wielojądrzaste
komórki z
hpersegmentacją jądra
komórkowego
oraz ze słabo barwiącą
się różową cytoplazmą.
piątek 7 maja 202
1
26
Eozynofile
Wielojądrzaste komórki
z dwupłatowym jądrem
komórkowym
oraz z licznymi
różowymi
ziarnistościami
w cytoplaźmie.
piątek 7 maja 202
1
27
Komórki białaczkowe
(blasty)
Duże, jednojądrzaste
komórki o
polimorficznym jądrze
i cytoplazmie. Często
występują w stanie
podziału mitotycznego
(figury podziałowe).
piątek 7 maja 202
1
28
Komórki nowotworowe
Ich ilość i wygląd zależy
od rodzaju i
umiejscowienia
nowotworu. Im bardziej
anaplastyczny typ
nowotworu, tym
komórki wykazują
większą tendencję do
tworzenia skupisk.
piątek 7 maja 202
1
29
Co się dzieje z
komórkami?
piątek 7 maja 202
1
31
Ciałka apoptotyczne
Dokładną identyfikacje
komórek umożliwiają
techniki
cytoimmunochemiczne,
cytochemiczne oraz
cytometrii przepływowej.
Diagnostyka chorób
OUN
na podstawie badania
PMR
piątek 7 maja 202
1
34
Bakteryjne zapalenie
opon m-r
• Płyn - opalizujący lub mętny
• Pleocytoza > 1 000 ul zwykle kilka
lub kilkanaście tysięcy (wielojądrzasta)
• Glukoza wsp < 2/3
• Białko > 10 000 mg/l
• Mleczany > 2,5 mmol/l
• Współczynnik albuminowy > 0,025
• Antygeny paciorkowcowe (+)
• Cytogram - neutrofile
• Preparat bezpośredni – bakterie
• Posiew – dodatni
• Antybiogram
piątek 7 maja 202
1
35
Wirusowe zapalenie
opon m-r
• Płyn - bezbarwny, przejrzysty
• Mleczany < 2,5 mmol/l
• Glukoza – b/z
• Chlorki – b/z
• Białko całk. < 1 000 mg/l
• Współczynnik albuminowy prawidłowy (< 0,02)
• Q IgG i Q IgM podwyższone
• Prążki oligoklonalne
• Pleocytoza < 100 /ul (limfocytoza)
• Cytogram - Neutrofile obecne w pierwszych dniach infekcji)
• Limfocyty B i NK, aktywowane limfocyty B i plazmocyty
Limfocyt aktywowany
Plazmocyty
piątek 7 maja 202
1
36
Wylew
podpajęczynówkowy
• Płyn - barwa ksantochromiczna lub lekko różowa
• Wolna Hb (+)
• Glukoza b/z
• Chlorki b/z
• Mleczany b/z
• Odczyn Pandy’ego (+)
• Odczyn Nonne-Appelta (-)
• Białko – podwyższone nieznacznie
• Q Alb. < 0,02
• Erytrocyty świeże i wyługowane (+)
• Granulocyty (+) do 2 –3 dni),
• Makrofagi (+++), Erytrofagi (+), Komórki żerne (+)
Erytrofagi
piątek 7 maja 202
1
37
Stan po przebytym
wylewie
podpajęczynówkowym
Stan po przebytym
wylewie
podpajęczynówkowym
Komórki żerne /pigmentowe / syderofagi
piątek 7 maja 202
1
38
Zespoły otępienne
Otępienie – Międzynarodowa klasyfikacja chorób
psychiczno-neurologicznych wg ICD-10 definiuje
otępienie jako zespół spowodowany chorobami
mózgu, zwykle o charakterze przewlekłym lub
postępującym, w którym zaburzone są takie
wyższe funkcje korowe, jak: pamięć, myślenie,
orientacja, rozumienie, liczenie, zdolność uczenia
się, oraz wysoka samokrytyka.
Wszystkie choroby uszkadzające pierwotnie lub
wtórnie ośrodkowy układ nerwowy mogą
prowadzić do otępienia.
Badanie płynu mózgowo-
rdzeniowego
wg Standardów
Europejskich
piątek 7 maja 202
1
40
Stopień I - program
„Cito”
tzw.dyżurny
(często wykonywany przez personel
pobierajacy na oddziale)
• Odczyny białkowe
• Białko całkowite
• Mleczany
• Pleocytoza
• Ocena krwawienia
podpajęczynówkowego
piątek 7 maja 202
1
41
Stopień II - program
podstawowy
Parametry stopnia pierwszego, oraz:
• Cytogram
• Q albumnowy
• Q IgG, IgA i IgM
• Prążki oligoklonalne
• Indeksy przeciwciał specyficznych
przeciwko wirusom, bakteriom i
pasożytom
piątek 7 maja 202
1
42
Stopień III - program
rozszerzony
Parametry obydwu poprzednich programów, oraz:
• Posiew i antybiotykooporność
• Białka neurospecyficzne (enolaza
neurospecyficzna, białko tau, beta-amyloid,
białko S 100, białko 14.3.3.)
• Prostaglandyna D
• Transferyna
• Analiza materiału genetycznego czynników
infekcyjnych met. PCR
piątek 7 maja 202
1
43
Analiza białek
płynu mózgowo –
rdzeniowego
Badania jakościowe - proteinogram
Badania ilościowe - oznaczania
biochemiczne
Badania jakościowe - proteinogram
Badania ilościowe - oznaczania
biochemiczne
Białko
W PMR występują głównie białka o
niskiej masie cząsteczkowej (tzn.
albuminy i mikroalbuminy), ponieważ;
– ok. 80% białka pochodzi z osocza krwi
(wchłanianego na drodze pinocytozy
przez śródbłonek włośniczek w splocie
naczyniówkowym)
– ok. 20%. białka to globuliny które
pochodzą z syntezy wewnątrzoponowej
piątek 7 maja 202
1
44
piątek 7 maja 202
1
45
Badania jakościowe -
proteinogram
- transferrytyna = prealbumina (20-30
kDa),
- albumina (<60 000 kDa),
- transferyna (68 000 kDa)
- IgG (160 000 kDa))
- prążki oligoklonalne - nieprawidłowo
- transferrytyna = prealbumina (20-30
kDa),
- albumina (<60 000 kDa),
- transferyna (68 000 kDa)
- IgG (160 000 kDa))
- prążki oligoklonalne - nieprawidłowo
piątek 7 maja 202
1
46
Badania ilościowe -
oznaczanie chemiczne i
immunochemiczne
-
stężenie albumin (10 – 30 mg/dl) >
patologiczne
-
- stężenie immunoglobulin (1–4 mg/dl >
patologiczne;
- Q Alb < 9,0 x 10
3
; > patologiczne
- QIgG (0,3 -0,7) > patologicznie;
-
stężenie albumin (10 – 30 mg/dl) >
patologiczne
-
- stężenie immunoglobulin (1–4 mg/dl >
patologiczne;
- Q Alb < 9,0 x 10
3
; > patologiczne
- QIgG (0,3 -0,7) > patologicznie;
Białko całkowite
Stęż. białka w PMR zmienia się wraz z
wiekiem i miejscem pobrania:
Wiek :
•osoby dorosłe 15-45 mg/dl
•niemowlęta 15 – 100 mg/dl
•po 40 r. życia 15- 60 mg/dl
Miejsce pobrania
•z okolicy lędźwiowej – wyższe
•z okolicy podpotylicznej i komór mózgowych
bocznych - niższe
piątek 7 maja 202
1
47
Co oznacza
podwyższone stężenie
białka?
1. Zanieczyszczenie płynu krwią w czasie
pobierania lub po punkcji traumatycznej
2. Zwiększona przepuszczalność bariery
krew-płyn (w neuroinfekcjach)
3. Osłabienie zwrotnego wchłaniania
białka do krwi żylnej przez kosmki
pajęczynówki
4. Wzmożona synteza wewnątrzoponowa
piątek 7 maja 202
1
48
Podwyższone stężenie
białka
Ad.1.
Zanieczyszczenie płynu krwią w czasie
pobierania
lub po punkcji
Uwaga! Stęż. białka we krwi : stęż. białka w
płynie (200-400) : (1)
Ad.2.
Zwiększona przepuszczalność bariery krew-płyn
oraz osłabione wchłanianie do krwi
(patologiczne zmiany w OUN - neuroinfekcje)
piątek 7 maja 202
1
49
Podwyższone stężenie
białka
Ad. 3.
Wzmożone wchłanianie wody i białka z PMR do krwi
wskutek utrudnionego krążenia (guzy – zespół
Froina, wypadnięcia dysku czy obecność ropnia
w obrębie rdzenia kręgowego)
Ad.4.
Wzmożona synteza wewnątrzoponowa
immunoglobulin (naciekanie OUN przez
immunokompetentne komórki (limfocyty B i
plazmocyty) które syntetyzują immunoglobulinę IgG
np. SM, kiła).
piątek 7 maja 202
1
50
Na co wskazuje
obniżone stężenie
białka?
• Wzmożone wchłanianie zwrotne
przez kmórki pajęczynówki (w
wyniku wzrostu ciśnienia
śródczaszkowego)
• Utrata płynu wskutek urazu
(pęknięcie opony twardej w
podstawie czaszki) lub zabiegów
inwazyjnych
piątek 7 maja 202
1
51
Metody ilościowe
Oznaczanie stężenia białka
całkowitego
Metody oznaczania
• Metoda turbidymetryczna
• Metoda nefelometryczna
Obie metody uwzględniają:
a)małą objętość próbki
b)wysoką czułość aparatury (ze
względu na bardzo niskie stężenia)
piątek 7 maja 202
1
53
Metoda
turbidymetryczna
Turbidymetria to jedna z metod
spektrometrycznych w chemii analitycznej; służy do
pomiaru zmętnienia zawiesin. Istota metody jest
analogiczna, jak w przypadku innych metod
spektrofotometrycznych i opiera się na pomiarze
relacji pomiędzy ilością światła emitowanego przez
źródło, a ilością światła docierającą do detektora
spektrofotometru, po przejściu przez kuwetę z
badaną próbką. Relacja ta zależy głównie od
stężenia (ilości) cząsteczek zawiesiny na których
zachodzi dyspersja (rozproszenie) światła.
piątek 7 maja 202
1
54
Metoda
nefelometryczna
• Nefelometria – metoda analizy stężenia roztworu na
podstawie pomiaru natężenia światła rozproszonego
przez zawiesinę, wykorzystująca efekt Tyndalla.
• Wiązka światła przechodząc przez roztwór koloidalny
pod określonym kątem względem wiązki padającej,
staje się widoczna w postaci stożka Tyndalla. Na tej
podstawie oznacza się stężenie tej zawiesiny lub
rozmiary tworzących ją cząsteczek.
• Nefelometrię wykorzystuje się w medycynie. Jest
jedną z metod analizy instrumentalnej. Do pomiaru
używa się nefelometru.
piątek 7 maja 202
1
55
Metody jakościowe –
proteinogram i prążki
oligoklonalne
- transferrytyna = prealbumina (20-
30 kDa),
- albumina (<60 000 kDa),
- -transferyna = desjalizowana
transferyna tzw. białko tau (68 000
kDa)
- cystatyna C = inhibitor proteaz
cysteinowych tzw. amyloid (13 359
kDa)
- IgG = immunoglobulina G – tworzy tzw.
prążki oligoklonalne (160 000 kDa)
piątek 7 maja 202
1
57
albumi
n
gamma
globulin
y
beta
alpha 2
alpha 1
transferrytyn
a
cystatyna
C
desialyzowan
a
transferyna
(białko tau)
haptoglobin,
ceruloplasmin
orosomucoi
d
1-
antitrypsin
Gc globulin,
2
macroglobuli
n,
lipoprotein
transferrin,
hemopexin
1-antichymotrypsin
lipoprotein
C3
Elektroforeza
Elektroforeza
PMR
Surowica
(albumia)
piątek 7 maja 202
1
58
Elektroforeza (PMR i
surowica)
Polecane podręczniki
piątek 7 maja 202
1
59