Kryteria związków przyczynowych- postulaty Kocha

Choroby zakaźne a

ciąża

W krajach rozwiniętych ciężarne są
najczęściej zakażone:

- Toxoplazma gondii - HSV

- CMV - VZV

- wirusem różyczki - HBV i
HCV

W krajach trzeciego świata:

- HEV - malaria

- HIV - denga

- japońskie zapalenie mózgu i gorączka
Lassa

Patogeny

• wirusy
• bakterie
• pierwotniaki
• grzyby

Kryteria związków przyczynowych-

postulaty Kocha

• 1. Określone wady, schorzenia pojawiają

się przy tym samym czynniku w różnych
krajach, w różnym czasie

• 2.Istnieje logiczny związek przyczynowy

wystąpienia wady, choroby noworodka i
choroby ciężarnej

• 3.Zarazek utrzymuje się w życiu

pozapłodowym i powoduje powstawanie
swoistych przeciwciał i ich utrzymywanie
się po zaniknięciu przeciwciał matczynych

• 4.Stwierdzenie u noworodka swoistych

przeciwciał w klasie IgM

Zakażenia jednakowo

niebezpieczne dla

ciężarnej i płodu

• dur brzuszny
• posocznica

Zakażenia

niebezpieczne głównie

dla płodu

• różyczka
• toksoplazmoza
• ospa wietrzna
• świnka

Kobieta nabywa

odporność swoistą

przed ciążą

( płód chroniony )

• szczepienia ochronne
• przechorowanie- trwała

odporność

kontakt w ciąży

niegroźny

Zakażenia

powszechne w

społeczeństwie

( przebieg bezobjawowy lub poronny )

• CMV
• Toxoplazma gondii

ponowne zakażenie w ciąży jest

niegroźne dla ciężarnej i płodu

Łożysko

• bariera

mechaniczna

• biologiczna
•

biochmiczna

Ciężka choroba

# zakaźna
ciężarnej

Zakażenie

płodu

Mechanizmy zakażenia

płodu

1.Przechodzenie zarazków przez uszkodzone

łożysko:

- zmiany zapalne
- “ martwicze
2. Niektóre wirusy, bakterie, pierwotniaki

przechodzą przez łożysko nieuszkodzone

3.W czasie akcji porodowej-
- w kanale rodnym - bakterie, wirusy, grzyby.
Odejście wód płodowych częściowo

oczyszcza kanał rodny

- przez krew

Mechanizmy zakażenia

płodu

4. Przez szyjkę macicy przejście
zakażenia na

łożysko, owodnię, płód

5. Zakażenie przez ciągłość z ognisk
chorobowych np..

w mięśniu macicy

6. W czasie zabiegów diagnostycznych
(amniopunkcja),

leczniczych (śródmaciczne
przetaczanie krwi).

Od czego zależy los

ciąży?

• Okres ciąży (

oraganogeneza, wiek

• płodowy,dojrzałość łożyska)

• Rodzaj patogenu :
• inwazyjność,

zjadliwość

• Stan immunologiczny ciężarnej
• “ “ płodu

Skutki dla płodu

• bez skutku
• strata ciąży (poronienie)
• zaburzenia rozwojowe

Zakażenie w ciąży-

zaburzenia rozwojowe

• zaburzenia organogenezy
• zahamowanie rozwoju

wewnątrzmacicznego

• ostra choroba zakaźna przebyta
wewnątrzmacicznie
po urodzeniu
• wady wrodzone
• późne uszkodzenia w życiu pozapłodowym

TORCH

T- Toksoplazmoza

O- Others infections - ospa
wietrzna,odra,świnka,

grypa, Coxsackie B, HB, HC,
listerioza,

chlamydioza)

R-Różyczka

C- Cytomegalia

H- Herpes simplex typ2, genitalis

Najgroźniejsze zakażenie pierwotne w
okresie organogenezy- do 85 dnia ciąży

Toksoplazmoza

Zarażenie pierwotniakiem Toksoplazma
gondii powszechne.

ok.60% populacji w wieku 20-40 lat ma
p/ciała

Pierwotniak pozostaje w komórkach
różnych narządów

tworząc cysty tkankowe do końca życia.

Sprawny układ immunologiczny- infekcja w
stanie

utajonym

Zachwianie równowagi- uczynnienie
zakażenia nawet

wiele lat
po zakażeniu

Rocznie w Polsce występuje około 150-200
przypadków toksoplazmozy wrodzonej, z tego
20 o ciężkim przebiegu.

Ryzyko zarażenia płodu-

u ciężarnych z

pierwotną toksoplazmozą, nieleczonych
wynosi ok. 40% i wzrasta wraz z trwaniem
ciąży: I trymestr 25%
ostatni tydz ciąży 90%

Ryzyko choroby płodu-

zmniejsza się w

miarę trwania ciąży-największe w okresie
organogenezy.

Toksoplazmoza

wrodzona-wady

1. Zapalenie opon i mózgu z zaburzeniem
krążenia płynu

mózgowo-rdzeniowego:

wodogłowie drgawki

małogłowie opóźniony rozwój
psychoruchowy

2. mnogie zwapnienia mózgu- efekty
przebytych zmian

zapalnych na oponach
(pajęczynówka):

drobne, różnego kształtu, rozsiane po
całym mózgu

Toksoplazmoza- wrodzona

wady

• 3. uszkodzenie narządu wzroku:
zapalenie siatkówki i

naczyniówki

              małoocze
              zapalenie ciała szklistego
              zanik nerwu wzrokowego
              zaćma wrodzona

Podejrzenie

toksoplazmozy wrodzonej

płodu

badanie parazytologiczne i serologiczne :

płyn owodniowy - amniocenteza ( po 14 tyg
ciąży)

krew płodowa z pępowiny (kordocenteza) w
20-24 tyg

(badanie inwazyjne)

Zarażenie nie jest

równoznaczne z

chorobą.

Na 5 K, które w ciąży uległy zakażeniu po raz
pierwszy

4 z nich nie będą demonstrowały
objawów

1- dolegliwości- np. powiększenie węzłów
chłonnych

Diagnostyka

toksoplazmozy

I.Bezpośrednie wykrycie pierwotniaka

1. badanie histopatologiczne

2. próba biologiczna na myszy (4-6tyg.)

3. wykrycie Ag T.gondii (krew, płyny
biologiczne)

4. „ DNA „ (PCR)- płyn
owodniowy

II. Pośrednie- oznaczenie:

  1. swoistych p-ciał IgM, IgA, IgG  (krew,
płyn mózgowo-

rdzeniowy, płyn owodniowy)

2. awidności IgG

Interpretacja wyników

IgG

Cut off: 8-12 j.m.

< 100 j.m./ml- niskie miano

100-300 j.m../ml- średnie miano

> 300 j.m./ml- wysokie miano

Awidność IgG

< 20%- ostra faza zarażenia (do 20tyg.)

> 30%- zarażenie trwa przynajmniej 5
miesięcy

IgM

max. 2-4 tydz.

nie przechodzą przez łożysko

IgA

max.2-4 tydz. zanikają wcześniej niż IgM

nie przechodzą przez łożysko

IgG

max.2-3 miesiąc

do 2 lat wysokie stężenie

wartości niskie do końca życia,

przechodzą przez łożysko

Optymalnie

przeprowadzenie serologicznych badań
przesiewowych w kierunku toksoplazmozy u
wszystkich kobiet w wieku prokreacyjnym
jeszcze przed zajściem w ciążę.

Obecne IgG przed ciążą

nie wymaga leczenia ,

nie wymaga powtarzania badań

wyj. ciężarna z immunosupresja (kontrola co
2-3 msc).

Ciężarna seronegatywna

IgG (-) IgM
(-)

nie przebyła zarażenia

kontrola serologiczna co 2-3 msc

zalecenia dietetyczno-higieniczne
zmniejszające ryzyko

zarażenia

Interpretacja badań u

ciężarnej

IgG (-) IgM
(+)

odczyn nieswoisty lub początek zarażenia

badania kontrolne II, III trymestr i przed
planowanym

terminem porodu 37-38 Hbd

+ pobranie próbki krwi dziecka bezpośrednio
po porodzie

Większość zarażeń płodów ma miejsce w III
trymestrze ciąży i jest to na ogół zarażenie
bezobjawowe.

Interpretacja badań u

ciężarnej

IgG (+) IgM
(+)

możliwość świeżego zarażenia

(jeśli po uprzednim ujemnym wyniku=
serokonwersja=

pojawienie się p-ciał, których uprzednio
nie było )

+ objawy kliniczne - leczymy

Obecność p-ciał bez objawów
klinicznych :

kontrola p-ciał IgA

awidność IgG

Interpretacja badań u

ciężarnej

IgG (+) IgM
(-)

świadczy o odporności kobiety

IgG > 300 j.m.- możliwy początek zarażenia
z szybkim

zanikiem IgM

kontrola mian po 4 tyg.:

sztywne miano IgG=stare zarażenie

wzrost miana IgG= świeże zarażenie

( miarodajny jest 4- krotny wzrost miana
p-ciał)

Pierwotna toksoplazmoza

ciężarnej- postępowanie

leczenie +

nadzór ultrasonograficzny płodu: n.p.

narastające wodogłowie, powiększenie
wątroby-

wcześniejsze zakończenie ciąży, gdy
płód jest dojrzały

cel:

leczenie p-pasożytnicze noworodka

leczenie operacyjne wodogłowia

Toksoplazmoza pierwotna

ciężarnych-stosowane leki

Pirymetamina (Daraprim)

Sulfonamidy (z wyboru sulfadiazyna)

Preparaty złożone:

Fansidar (pirymetamina z
sulfadoksyną)

Spiramycyna (Rovamycyna)

Leki

Pirymetamina - 25 mg/dobę

przenika przez łożysko

nie stosować w I trymestrze
ciąży

można II, III trymestr

Sulfadiazyna 2,0/ dobę

W czasie leczenia Pirymetaminą koniecznie
równocześnie podawać:

kwas folinowy (Leukovorine, Lederle) 5mg
2x w tyg. +

kontrola morfologii krwi (L,płytki) co 7
dni.

Leczenie w ciąży

Spiramycyna- Rovamycyna

makrolid o szerokim spektrum

nie ma działania teratogennego,
bezpieczny

9 mln/dobę = 3,0 w 2-3 dawkach
podzielonych

działanie uboczne: dysbakterioza,
biegunka

Lakcid- pałeczki kwasu mlekowego
p.o.

Jogurt, kefir- najlepiej

ma szc. powinowactwo do łożyska
(zmniejsza lub likwiduje jego stany
zapalne ), słabo działa na płód, słabo
przenika do OUN

Leczenie ciężarnej z

toksoplazmozą pierwotną

I trymestr- Spiramycyna

II, III trymestr -

Spiramycyna- leczenie ciągłe aż do
rozwiązania

lub

Pirymetamina z Sulfadiazyną -
3 tyg.

aż do rozwiązania naprzemiennie
ze

Spiramycyną -
3 tyg.

Udokumentowane

zarażenie łożyska lub

płodu

Pirymetamina z sulfadiazyną 3-6 tyg.

naprzemiennie ze

Spiramycyną 3 tyg.

amniopunkcja min. 14 tyg.

kordocenteza min. 20 tyg.

ZARAŻENIE

WEWNĄTRZMACICZNE

IgG noworodka > IgG matki

2. IgG < lub =

ale wzrost p/ciał u noworodka po
urodzeniu

3. Wysokie IgG u noworodka i matki-
sprawdzić po 10

dniach, 4 tyg. Gdy rosną, dowód
zarażęnia.

W 4 msc życia- p/ciała matczyne u dziecka
są szczątkowe

PRZYPADKI:

-gdy zarażenie płodu w I lub II trymestrze-

sw.IgM i IgA u noworodka może już nie
być

(zarażony płód po 20tyg ciąży wytwarza
sw. IgM i IgA

-żółtaczka u noworodka- mogą być IgM
nieswoiście (+)

PROFILAKTYKA U CIĘŻARNEJ

SERONEGATYWNEJ

1.ZAKAZ:

jedzenia półsurowego lub surowego mięsa

(metka,tatar)

próbowania kotletów przed obróbką
termiczną

nie grzebać w ziemii gołymi rękoma
(piaskownica)

nie obrządzać posłania kota

2.co 6-8 tyg oznaczać IgM lub IgM i IgG

3.Leczenie ciężarnych z czynną
toksoplazmozą.

Różyczka

Ostatnia pandemia 1964-1965

W USA zachorowało 12,5 mln
lud

11 tys poronień i ciąż
obumarłych

20 tys przypadków różyczki
wrodzonej

1969 zarejestrowano szczepionkę
p/różyczce

W Polsce szczepienia od 1985r. w 13 rż

Różyczka- pierwotne

zakażenie ciężarnej

• Zakażenie płodu:
       -  poronienie
       - wady
       - zdrowy-
                       objawy późne
                       zdrowy

Ryzyko wystąpienia wad

wrodzonych

ciąża 3-4 tydz- 56%

obumarcie płodu- poronienie

II trymestr - 10-15%

powyżej 22 tyg 0%

Przebycie różyczki na kilka tyg przed
zapłodnieniem

wady płodu

strata ciąży

Wirus przechodzi przez łożysko

Dziecko zakaźne dla otoczenia 18 msc
(izolować)

Różyczka- potwierdzenie

rozpoznania u noworodka

1. Badanie wirusologiczne

wymaz z gardła, płyn
mózgowo-rdzeniowy

kał, mocz

2. P/ciała IgM Elisa

Zespół różyczki

wrodzonej

1.Zahamowanie rozwoju
wewnątrzpłodowego

2.Opóźnienie w rozwoju

3.Narząd wzroku:

zaćma, jaskra wrodzona

zmiany w siatkówce (ogniska
zapalne)

niewidome na oba oczy
(zniszczenie siatkówki)

niedorozwój tęczówki

Zespół różyczki

wrodzonej

4.Narząd krążenia:

prztrwały przewód tętniczy

wady sinicze, bezsinicze

uszkodzenie ścian tętnic

przełożenie pni naczyniowych

5.Narząd słuchu i mowy

głuchta, niemota, autyzm

Zespół różyczki

wrodzonej

6.Inne

hepatosplenomegalia cukrzyca

zapalenie wątroby z żółtaczką
zahamowanie wzrostu

osteopatia
niedoczynność tarczycy

trombocytopenia

niedokrwistość

hipo-gammaglobulinemie

Śmiertelność 15%

Zapobieganie

Ciężarna miała kontakt z różyczką :

nie była szczepiona

nie chorowała (nie pamięta)

nie ma przeciwciał

Nie można czekać!

Swoista ludzka immunoglobulina
p/różyczce i.v.

bezpośrednio- białko homogenne do 24h

(przeciwciała neutralizują wirusa)

potem działanie wątpliwe

Oznaczanie przeciwciał 10 dni-2 tyg.

Szczepionka p/różyczce

wirus atenuowany (żywy, osłabiony)

Nie szczepimy w ciąży!

pasaż przez ustrój kobiety- wirus może się
uzjadliwić

Po szczepieniu nie zachodzić w ciążę przez 3
msc

( aż wytworzą się p/ciała).

Kontakt 5-7 dni temu:

Ciężarna nie była szczepiona, nie ma p/ciał:

- uświadomić ciężarną co do ryzyka

- nie można szczepić

- immunoglobuliny za późno

Gammaglobulina

nieswoista

wydłuża okres wylęgania

wydłuża przebieg choroby

zwiększa ryzyko przejścia wirusa
na płód

Zakażenie wirusem

cytomegalii

CMV jest bardzo rozpowszechniony

Łańcuch epidemiczny ograniczony wyłącznie
do populacji

ludzkiej: człowiek-człowiek

ok.. 50% kobiet w wieku rozrodczym ma
p/ciała

Wirus może przetrwać w ustroju przez wiele
lat bezobjawowo

Wirus przechodzi przez łożysko na płód tylko
w pierwotnym  zakażeniu

Uaktywnienie zakażenia utajonego
prowadzące do zakażenia
wewnątrzmacicznego-wyjątkowo.

CMV

Zakażnie CMV u ludzi :

bezobjawowe, niecharakterystyczne

przez bezpośredni kontakt z chorym lub
nosicielem

(ślina, mocz, drogi płciowe, krew).

Długa zakaźność- wielomiesięczne
wydalanie wirusa:

- z moczem

- w drogach rodnych kobiety

- w mleku matki

- obecność we krwi

CMV

Kobieta może zakazić płód w każdym okresie
ciąży przez :

wody płodowe

łożysko

w czasie zabiegów (śródmaciczne
przetaczanie krwi)

w czasie porodu

karmiąc piersią

Korelacja między czasem trwania choroby u
ciężarnej, a stopniem uszkodzenia płodu.

Skutki uszkodzenia płodu mogą wystąpić po
kilku tyg lub msc.

CMV

zakażenie u 1%

noworodków

• 10% ma objawy
z tego:
- 20-30%

umiera lub

ciężkie

następstwa

kliniczne

• 90% bezobjawowo
z tego:
10-20% rozwija :
- dyskretne

upośledznie

umysłowe

- zaburzenia wzroku
- zaburzenia słuchu

CMV- rozpoznanie

1. Badanie wirusologiczne (IF) na obecność
Ag wirusa w

badanym materiale:

w moczu noworodka

w wymazie z szyjki macicy

w komórkach łożyska

w krwi

w wodach płodowych

CMV- rozpoznanie

2. Badanie serologiczne (IF,ELISA, OWD):

- swoiste p/ciała IgM we krwi noworodka

- serokonwersja lub 4x wzrost mian p/ciał
IgG u

ciężarnej

(2x w odstępie ok.2 tyg.)

Gancyklovir- nie dajemy w ciąży- jest
taratogenny

Następstwa kliniczne

zakażenia

• Ciężka choroba wieloukładowa:
  - hepatosplenomegalia, żółtaczka,
  - zapalenie płuc, zapalenie mózgu,
  - zwapnienia mózgowe, małogłowie,
  - głuchota, niedorozwój umysłowy,
  - porażenie mózgowe, drgawki
• Łagodna plamica małopłytkowa

Ospa wietrzna

Wrażliwych na zakażenie jest 5% kobiet w
wieku rozrodczym

Ryzyko przeniesienia zakażenia na płód <
2%

1947r. pierwszy opis wad wrodzonych
etiologii VZV:

- zmiany skórne (przebarwienia)
odpowiadające dermatomom

- hipoplazja kończyn

- zapalenie siatkówki i naczyniówki

- zanik n.wzrokowego

- opóźnienie rozwoju

- encefalopatia

Częstość występowania ospy wietrznej
wrodzonej 2,2%

Ospa wietrzna c.d.

Zmiany u noworodka do 10 dni od urodzenia-
zakażenie

wewnatrzmaciczne

20-25% zakażonych noworodków ginie w 1
msc życia

U matki zmiany 4 dni od rozwiązania lub
później-izolować

noworodka

W ciągu 96 godz od ekspozycji na VZV
ciężarnej seronegatywnej (lub gdy nie można
oznaczyć p/ciał) podać:

Varitect -swoista immunoglobulina ludzka
p/ospie wietrznej-

ma działanie ochronne,

nie wiadomo, czy zapobiega zakażeniu płodu

Ospa wietrzna c.d.

Ciężki przebieg ospy wietrznej u ciężarnej-

- zap.płuc

- rozległe zmiany skórne

- gorączka

ryzyko porodu przedwczesnego

Wirus opryszczki HSV

W Europie nie odgrywa większej roli.
Szczególny problem w Ameryce Północnej.

Zmiany opryszczkowe i wrzodziejące w
drogach rodnych

w 3/4 przypadków wywołuje typ 2 HSV.

Zakażenie przenoszone jest drogą płciową.

Wirus HSV nie przechodzi przez łożysko.

Wątpliwe przejśćie zakażenia drogą
wstępującą z warg sromowych przez pochwę
i szyjkę macicy na płód.

Zakażenie noworodka przez bezpośredni
kontakt w kanale rodnym w czasie porodu.

HSV

Objawy do 12 dnia życia noworodka:

zakażenia skóry, oczu- 15%

“ OUN - 15%

“ uogólnione - 70%

śmiertelność noworodków ok. 60%

Największe ryzyko dla noworodka - zakażenie
matki w okresie okołoporodowym: brak
p/ciał

Immunoglobuliny przekazane przezłożyskowo
mają

działanie ochronne.

HSV-2

80% zakażonych noworodków od matek
nieświadomych

istnienia lub przebycia opryszczki
narządów płciowych:

(sromu, pochwy, szyjki macicy)

Rozpoznanie: badanie wziernikowaniem

OWD

badanie cytologiczne

izolacja wirusa`

HSV zapobieganie

1. cięcie cesarskie
2. poród drogami natury po 1-2 tyg

od ustąpienia zmian

3. leki wirusostatyczne

Parwowirus B 19

Ludzki Parwowirus B19 wykryty w 1975r.

Pierwsze doniesienia dotyczące wpływu na
przebieg ciąży

w 1984r.: uogólniony obrzęk płodu i
obumarcie płodu.

Zakażenie B19 przebiega jako

- infekcja bezobjawowa,
różyczkopodobna

- artropatie

Źródłem zakażenia dla ciężarnych są dzieci
w wieku szkolnym

Objawowe zakażenie B19 w I połowie ciąży:
-5-10% :

-śmierć płodu, poronienie

- uogólniony nieimmunologiczny obrzęk
płodu

B19 c.d.

- wady serca

- ciężka niedokrwistość

1/3 ciężarnych jest wrażliwych na zakażenie

Zapobieganie-

podanie i.v. Immunoglobuliny
ze swoistymi

p/ciałami dla wirusa B19.

WZW A

Nie ma znaczenia.

Wirus nie przechodzi przez łożysko.

Przebieg u noworodka łagodny.

WZW E

Przebieg łagodny dla noworodka

W Afryce śmiertelność kobiet w ciąży 10-
15%.

WZW B

Zakażenie HBV dotyczy 5-10% populacji

HBV nie ma działania teratogennego

do zakażeń wertykalnych okołoporodowo
dochodzi w 5%

Ryzyko zakażenia wertykalnego zależy od:

stanu serologicznego ciężarnej

poziomu wiremii

AgHBs i Hbe w surowicy- ryzyko 70-90%

jest replikacja HBV-DNA - 100%

wertykalne zakażenie HBV- pzw w 90%

WZW B c.d.

Istnieje ryzyko dla ciąży:

poród przedwczesny

dziecko z małą masą ciała

niewydolność wątroby-
obumarcie płodu

Konieczność zabezpieczenia noworodka po
porodzie :

200j.m. swoistej ludzkiej
immunoglobuliny anty- HBs

1-sza dawka szczepionki

w ciągu 8 godzin.

Listeria monocytogenes

L.m. izoluje się u ok. 5% populacji:

- z kału

- z pochwy i szyjki macicy

szcz. u osób mających styczność ze
zwierzętami

Ciężarna może być nosicielem pałeczek lub

chorować na listeriozę

Przebieg u ciężarnej lekki, grypopodobny.

Pałeczki przechodzą przez łożysko.

Zakażenie płodu

drogą wstępującą z pochwy lub w
czasie porodu.

Listeria monocytogenes

c.d.

Płód-

- poronienie

- poród niewczesny

U noworodka przebieg ciężki:

- rozsiane, ropne zmiany skórne

- zapalenie opon i mózgu

- zapalenie płuc

- posocznica

Śmiertelność ok.60%

Listeria monocytogenes

c.d.

Rozpoznanie u kobiet z niepowodzeniami w
ciąży:

- swoiste p/ciała (dynamika)

- badanie bakteriologiczne wymazu z dróg
rodnych

z
odbytnicy

Leczenie:

Ampicylina Chloramfenikol

Aminoglikozydy Tetracykliny

Zakażenie Chlamydia

trachomatis

Przyczyną :

- zmian zapalnych narządów moczowo-
płciowych K i M.

- niepłodności u K

- poronień nawykowych

Przenoszone drogą kontaktów płciowych.

Zakażenie noworodka w czasie porodu:

- zapalenie spojówek

- zapalenie płuc

Document Outline