STABILNA CHOROBA

WIEŃCOWA

Choroba wieńcowa (choroba
niedokrwienna serca
przewlekła)-

to zespół

objawów charakteryzujących
się niedostatecznym
ukrwieniem m.sercowego
spowodowanych istotnym
zwężeniem (niekiedy
zamknięciem ) światła tętnic
wieńcowych.
Zwężenie naczyń ma
najczęściej charakter
miażdżycowy.

Wytyczne ESC 2006r.

Stabilna dławica-

dyskomfort w klatce

piersiowej,

żuchwie,

barku,

plecach,

kończynach górnych,

nadbrzuszu

spowodowane wysiłkiem lub

stresem emocjonalnym

Choroba wieńcowa

-podział

I.

Stabilne zespoły
wieńcowe( choroba wieńcowa
przewlekła):
1. Dławica piersiowa stabilna
2. Dławica
naczynioskurczowa( odmienna,
Prinzmetala)
3. Sercowy zespół X (choroba małych
tętnic).
4. Dławica związana z mostkami
mięśniowymi nad tt. wieńcowymi

II. Ostre zespoły wieńcowe

1.Z unienieniem odcinka ST
2. Bez uniesienia odcinka ST.

Choroba wieńcowa-

etiologia

Częstość występowania 20-40/100

000 osób w populacji ogólnej.

Najczęściej w wieku 45-54 r.życia u

mężczyzn (2-5%), po 65 r.z. (10-

20%) i po 65 r.życia u kobiet (10-

15% )

W USA - ok.6 ml. ludzi (2,3 %)
W Polsce - 1 ml. ludzi( 2,5%)

Dławica piersiowa-

etiologia

98% przypadków –miażdżyca

tt.wieńcowych

Inne przyczyny

:

1. Skurcz tętnicy (dławica Prinzmetala, po

lekach odstawienie np.azotanów).

2. Zator t.wieńcowej( IZW, śluzak,

skrzeplina w LK, zatorowość
skrzyżowana,wypadanie płatka ZM,)

3. Zapalenie tętnic wieńcowych( guzkowe

zapalenie tętnic, ch. Takayasu,
Kawasakiego, TRU)

4. Wady naczyń wieńcowych( odejście LAD

od t.płucnej, tętniaki tt.
wieńcowych,przetoki).

Dławica piersiowa-

etiologia

6. Zakrzepica tętnicza wskutek zaburzeń

hemostazy

(nadpłytkowość, DIC, czerwienica
prawdziwa, z. APS).
7. Zmniejszona podaż tlenu niezwiązana
ze zmianami w tt.wieńcowych ( S.A., IA,
kardiomiopatia przerostowa,
nadczynność tarczycy, hipotonia,
niedokrwistość, mostki mięśniowe).
8. Urazy tt. wieńcowych

Dławica piersiowa

stabilna

Zespół objawów klinicznych
związanych z bólem w klatce
piersiowej z powodu niedokrwienia
m.sercowego wywołanego

wysiłkiem

fizycznym lub stresem.

Dławica piersiowa jest wyrazem
niedostatecznej podaży tlenu w
stosunku do zapotrzebowania.
W następstwie – rozwój glikolizy
beztlenowej i kwasicy tkankowej.

Dławica piersiowa

stabilna

• Klasa I –dowody naukowe i/lub

powszechne przekonanie że

leczenie/procedura jest skuteczna

• Klasa II- dane z badań są

niejednoznaczne istnieją

rozbieżności (II a- przewaga

korzyści; II b dowody

niewystarczająco korzystne

• Klasa III –dowody, że leczenie jest

nieprzydatne

Dławica piersiowa

stabilna

• Poziom A- dane pochodzą z wielu

badań klinicznych z randomizacją
lub metaanaliz

• Poziom B- dane pochodzą z

pojedynczego badania klinicznego
z randomizacją lub kilku dużych
badań bez randomizacji

• Poziom C- zgodna opinia

ekspertów i/lub wyniki małych
badań.

Dławica piersiowa- obraz

kliniczny

BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ

typowy

dla choroby wieńcowej:

Charakter:

Ucisk, dławienie, gniecenie,

rozpieranie

Lokalizacja

: zamostkowo, w nadbrzuszu

Promieniowanie:

żuchwa, nadbrzusze,

ramiona, barki,

Wywołany przez

wysiłek fizyczny lub stres

Czas trwania:

kilka minut do 10 min. ( brak

związku z pozycją ciała czy fazą oddechu)

Reakacja na NTG s.l.:

ustępuje po 1-3 min.

(reakcja nieswoista).

Dławica piersiowa- obraz

kliniczny

BÓL w KLATCE PIERSIOWEJ

NIETYPOWY

DLA CHOROBY

WIEŃCOWEJ:

Charakter:

ostry , kłujący, związany z

cyklem oddechowym

Lokalizacja:

koniuszek serca, na małej

przestrzeni

Wywołany

zmianą pozycji ciała lub ucisk

Czas trwania:

kilka godzin lub kilka sekund

Dławica piersiowa- obraz

kliniczny

Tzw. równoważniki dławicy piersiowej

lub maski:

Duszność lub zmęczenie (w starszym
wieku)
Omdlenia lub stany przedomdleniowe( w
starszym wieku)
Nudności lub wymioty (ściana dolna)

Dławica piersiowa- obraz

kliniczny

Klasyfikacja dławicy piersiowej na
podstawie jej nasilenia wg Canadian
Cardiovascular Society (CCS):
Klasa I:

zwyczajna aktywność(chodzenie

po płaskim lub schodach ) nie wywołuje
dławicy. Ból pojawia się przy większych
wysiłkach.(taniec, gra w piłkę).

Klasa II:

dławica występuje: po szybkim

chodzeniu po płaskim lub wchodzeniu po
schodach.
Przy wchodzeniu pod górę, po przejściu
200 m po płaskim terenie i przy
wchodzeniu po schodach wyżej od I piętra
(po posiłkach, zimno, stres,po obudzeniu).

Dławica piersiowa- obraz

kliniczny

Klasa III:

znaczne ograniczenie

aktywności fizycznej- po 100-200
metrach po terenie płaskim lub
wchodzeniu po schodach na I piętro w
normalnym tempie.

Klasa IV

:

dławica może występować w

spoczynku

Dusznica bolesna

-diagnostyka

Badanie przedmiotowe

U pacjenta ze stabilną chorobą
wieńcową w okresie bezbólowym
można nie wykryć żadnych
nieprawidłowości w badaniu
przedmiotowym.

Dusznica bolesna

-diagnostyka

Badanie przedmiotowe

Szmer nad tętnicami szyjnymi lub/i

udowymi

 Osłabienie I tonu ( w czasie bólu)
 Cwał komorowy ( rozległe
niedokrwienie, kardiomiopatia)
 Objawy niedomykalności mitralnej
 Tachykardia
 Wzrost RR

Dusznica bolesna

-diagnostyka

 Laboratoryjne (klasa I-u wszystkich
chorych)

lipidogram(Chol. Całk., HDL, LDL,
TG);
glukoza na czczo
morfologia pełna ( HgB; WBC)
kreatynina

 Jeśli istnieją wskazania kliniczne:

TnT, CKMB,
fT3, fT4

Dusznica

bolesna

-diagnostyka

 doustny test tolerancji glkozy(IIa)
hs-CRP,

ApoA,ApoB,homocysteina,HbA1c,
NT-BNP

Ekg spoczynkowy

(niedokrwienie – obn.

ST w czasie bólu, cechy przebytego zawału
serca,przerost LK,bloki odnóg,zaburzenia
przewodzenia).
EKG w okresie bez bólu (IC) oraz EKG
podczas epizodu bólowego.(I B).

Rtg.klatki piersiowej

chorych z chorobami płuc(kl.I B)
u chorych z podejrzeniem niewydolności
serca(IC).

Ekg rejestrowane metodą Holtera

Podejrzenie anginy Prinzmetala (C) lub
niemego niedokrwienia
dławica z podejrzeniem arytmii (B)

Dusznica bolesna

-diagnostyka

Podstawą rozpoznania-

ocena bólu w

klatce piersiowej

3 CECHY:

1.Lokalizacja, promieniowanie,czas
trwania
2.Okoliczności- wysiłek fizyczny, stres
3. Ustępowanie w spoczynku i/lub po
NTG.

Dusznica bolesna

-diagnostyka

Ból typowy (pewny)spełnia 3
kryteria
Nietypowy(prawdopodobny) –
dowolne 2 kryteria
Ból
niedławicowy(pozasercowy)-
najwyżej 1 kryterium

Dusznica bolesna

-diagnostyka

Prawdopodobieństwo obecności
choroby wieńcowej zwiększają:
Wiek, płeć,
Hiperlipidemia, cukrzyca, nadciśnienie
tętnicze, palenie papierosów, obecność
miażdżycy tętnicy szyjnych lub
obwodowych, wywiad rodzinny w
kierunku CAD.

Dusznica bolesna

-diagnostyka

Typowy

ból dławicowy – duże

prawdopodobieństwo ( >90%)

CAD u M

>30 r.życia i u K>60 r.życia

Nietypowy

– duże prawdopodobieństwo u

M > 60 r.życia

Niedławicowy –

małe (<10%) w każdej

grupie wiekowej u M i K.

Dusznica bolesna

-diagnostyka

Małe prawdopodobieństwo- (

bóle

niewieńcowe lub bez bólów w
kl.piersiowej

)-

nie diagnozujemy

Pośrednie – TET lub SPECT/Stress echo

Duże prawdopodobieństwo- (

U M > 40

oraz u K > 60 r.życia z

typowym

bólem wieńcowym

KORONAROGRAFIA

Dusznica bolesna

-diagnostyka

Próba wysiłkowa (TET)

Wskazania :

1.Podejrzenie CAD u osób z
umiarkowanym (10-90%) jej
prawdopodobieństwem), bez obniżeń
ST w ekg spoczynkowym lub z obn. <
1 mm
2. IV CCS o małym ryzyku zgonu ( bez
zmian w ekg podczas bólu, enzymy
wskaźnikowe (-),bez objawów NK; -
TET po 12 h od ostatniego bólu.
3.Ocena rokowania po MI
4.Stratyfikacja ryzyka

Dusznica bolesna

-diagnostyka

TET co wnosi do rozpoznania?

Przy zastosowaniu kryterium obniżenia

odcinka ST podczas wysiłku- czułośc

wykrywania CAD- średnio 68%,

swoistośc średnio 77%

Mniejsza czułośc i swoistośc u kobiet.

U kogo wykonujemy?

Chorzy z objawami dławicy oraz z

pośrednim lub wysokim

prawdopodobieństwem choroby

wieńcowej.

Dusznica bolesna

-diagnostyka

p-wskazania do wykonania próby
wysiłkowej, niezdolność do wykonania
wysiłku przez pacjenta,zmiany w ekg
spoczynkowym(LBBB, rytm
stymulatora,cechy WPW,  ST > 1

mm,zmiany przerostowe LK,po zabiegu
PCI lub CABG)

Obrazowe badania
czynnościowe(SPECT)/stress-echo
KORONAROGRAGFIA

Dusznica bolesna

-diagnostyka

SPECT- wskazania:

Ujemny wynik TET, a duże
prawdopodobieństwo CAD
Dodatni TET a małe
prawdopodobieństwo CAD
Lokalizacja obszaru niedokrwienia –
po PTCA,CABG.

Dusznica bolesna

-diagnostyka

KORONAROGRAFIA wskazania:

1. Stenocardia III/IV° CCS
2. Z (+) wynikiem TET lub SPECT
 ST >1 mm(< 6,5 MET) lub ST o 2 mm > 6 min.,

 ST w wielu odprowadzeniach, spadek RR podczas

TET.

3.Po zabiegu PTCA/CABG –nawrót dławicy.
4. Po NZK
5. Z komorowymi zaburzeniami rytmu –nawroty VT
6.Przed planową operacją –tętniak aorty brzusznej

(TAB), AO.

7. Z podejrzeniem dławicy odmiennej
8.Dysfunkcja LK.

Dusznica bolesna

-diagnostyka

9. Niejednoznaczne wyniki badań
nieinwazyjnych, gdy potencjalne korzyści
z wykonania koronarografii są większe
od ryzyka związanego z zabiegiem.
10. Niemożność przeprowadzenia badań
nieinwazyjnych
11.Podejrzenie ch.wieńcowej o innej
etiologii niż miażdżyca
12.duże prawdopodobieństwo zwężenia
pnia LC lub choroby 3-naczyniowej

Dusznica bolesna

-diagnostyka

KORONAROGRAFIA wyniki;

Zwężenie naczynia >70%

:

W 1 tętnicy u 25%
W 2 tętnicach u 25%
W 3 tętnicach u 25%,
Pień LC u 5-10%
zmiany niekrytyczne(< 50%) - 15%
bez zmian- ok.10%- dusznica
Prinzmetala,
zespół X

Dusznica bolesna

-diagnostyka

Ze względu na wielkość oraz

konsekwencje w przepływie krwi wyróżnia

się 3 klasy zwężeń tt.wieńcowych:

1.Zwężenie niekrytyczne <50%
2. Zwężenie istotne (subkrytyczne)- średnica
zmniejsza się o 50-80%
3.Zwężenie krytyczne >90% lub >50% w pniu LC

Dusznica bolesna

-diagnostyka

• Stratyfikacja ryzyka
• Przeżywalność 12 lat gdy naczynia

bez zmian- 91%

• 1N-74%
• 2-N- 59%
• 3-N-50%
• Zwężenie LAD +2N- 5 lat- 54%

Dusznica bolesna –stratyfikacja

ryzyka

1.W

ywiad i badanie fizykalne:

HA, DM, tytoń, p. Chol, wiek,
przebyty zawał, objawy
niewydolności serca angina de novo
(niereagująca na leczenie), objawy
choroby naczyń
obwodowych( szyjnych i kk.
dolnych)
2.Ekg- cechy MI, LBBB,LAH, bloki
serca, AF,cchy przerostu LK.
3.Echo:
Ocena EF- <35% umieralność
>3%/rok.
Przerost oraz cechy dysfunkcji
rozkurczowej

Dusznica bolesna –

leczenie

Cele leczenia:

1.Zniesienie dolegliwości – zniesienie

niedokrwienia

2.Zapobieganie incydentom sercowo-

naczyniowym

Dusznica bolesna –

leczenie

Leczenie obejmuje:

1.Zwalczanie czynników ryzyka
miażdżycy

A)palenie tytoniu
B)otyłości
C/dyslipidemii
D)cukrzycy i IGT
E) HA

Dusznica bolesna –

leczenie

2. Leczenie chorób nasilających CAD-
niedokrwistość,nadczynność
tarczycy,zaburzenia rytmu
3.Leczenie p-płytkowe
4.Leczenie p-niedokrwienne
5.Zwiększenie aktywności fizycznej
6.Leczenie niewydolności serca
7.Prewencja nagłego zgonu

Dusznica bolesna –

leczenie

I leczenie p-płytkowe (IA)

Kwas acetylosalicylowy-

75-150mg /dobę

Zahamowanie TXA2 ( silnie kurczący
naczynia i pobudzający płytki) poprzez
zahamowanie COX 1.

II

Klopidogrel 1 x75 mg- gdy

przeciwskazania do ASA lub
skojarzona terapia(ASA 75
mg+klopidogrel 75 mg) po
zabiegach PTCA + stent.

Dusznica bolesna –

leczenie

III. STATYNY –redukcja
powikłań o 30%(IA).

Chol.całk.< 175 mg%
LDL < 96 mg% ( 2,6 mmol/l)
Nawet < 70 mg% gdy: DM,
papierosy, zespół
metaboliczny- otyłość
TG>200mg%,HDL<40mg
%,HA;
po OZW.( grupa wysokiego
ryzyka)

Dusznica bolesna –

leczenie

IV. B-blokery (ESC 2006)

I

Po MI:

1.

W celu przedłużenia życia (IA)

2. Zmniejszenie ryzyka ponownego

MI(IA)
3. Ryzyka SCD(IA)

W stabilnej CAD;

w celu zapobiegania

/kontroli niedokrwienia m.sercowego (IA)
Dawka tak by HR ok.. 60/min
Działają korzystnie ale rokowanie w
stabilnej CAD?

Dusznica bolesna –

leczenie

P-wskazania do LBA:
1.objawowa bradykardia
2.Objawowa hipotonia
3.Blok a-v II/III st.
4.Zespół chorego węzła zatokowego
5. Niewyrównana niewydolność serca
6.astma

Dusznica bolesna –

leczenie

V. Blokery kanału wapniowego

:

1.Rozszerzenie tt. oporowych i
nasierdziowych
2.Zwalniają czynność serca( werapamil,
diltiazem)
Inne- pochodne dihydropirydyny nie
mają tego działania

Nie stosujemy krótko działających
pochodnych dihydropirydyny –
nifedypina)- rozszerzenie naczyń
obwodowych i spadek RR,  HR.- wyjątek-

angina naczynioskurczowa

Dusznica bolesna –

leczenie

VI. AZOTANY:Nie wpływają na
rokowanie po MI.

Zmniejszenie zużycia tlenu - obciążenia

wstępnego
(rozszerzenie żył)i następczego ( napięcia

ścian tętnic), rozszerzenie
tt.nasierdziowych.
Do przerwania bólu dławicowego –

NITROGLICERYNA lub Diazotan
izosorbidu

(sorbonit) tabletka

podjęzykowa lub aerozol.- 1 dawka pod
język – 5 min.

Dusznica bolesna –

leczenie

VI. AZOTANY –

p-wskazania

:

1. Kardiomiopatia przerostowa

zawężająca

2. Stenoza zastawki aorty

OMDLENIA!.
Dawkowanie:

-o przedłużonym

działaniu – 2 dawki – między 6.00-
8.00i 14.00i 18.00,

z przerwą

nocną 8-12 h ( tolerancja!).-
wyczerpywanie grup SH.(  NO)

Dusznica bolesna –

leczenie

Postacie NTG:
Triazotan glicerolu
(NITROLICERYNA, NTG):
NTG tabl. podjęzykowe-0,5 –1,0mg
NTG spray,tabletki podpoliczkowe
NTG prol. 2,5 mg i 6,4 mg – o
przedłużonym uwalnianiu( 2-3 x dz.)
Nitroderm –plaster przezskórny –
przerwa nocna 12h.
NTG –i.v.(Perlinganit).

Dusznica bolesna –

leczenie

Dwuazotan izosorbidu(ISDN)

Aerosonit,

Sorbonit tabl. doustne i podjęzykowe 5

i 10mg

Sorbonit prolongatum 20mg i 40 mg

Inne: 40,60, 75, 80 (1,2,3 x dz).

5-monoazotan izosorbidu(np.. Mononit)

Dusznica bolesna –

leczenie

VII. Leki hamujące enzym
przekształcający angiotensynę (ACEI):

Ang II : stymulacji adrenergicznej,
rozszerzenie naczyń obwodowych i spadek
RR.
Retencji Na w nerkach
Zapobiegają przerostowi m.sercowego i
mięśniówki naczyń.
Zapotrzebowanie na tlen
Działają natiuretycznie

Dusznica bolesna –

leczenie

ACE I u chorych z

przewlekłą CAD:

1.Po przebytym zawale serca,z

obniżoną EF i objawami

niewydolności serca.

2. Bez przebytego zawału u osób
z dławicą

piersiową , HA lub

niewydolnością serca
skurczową, cukrzycą.

Dusznica bolesna –

leczenie

Strategia leczenia zachowawczego(ESC

2006):

Klasa I

 ASA -75 mg/dobę u chorych bez p-
wsk( aaktywne krwawienie z p.pok.,
uczulenie lub nietolerancja leku (A)
 Statyna u wszystkich z CAD(A).
 Inhibitor ACE (HA, CHF, dysfunkcja LK,
po MI, DM)(A)
LBA –po MI i niewydolność serca( A)

Dusznica bolesna – leczenie

W każdym stopniu –ograniczenie
wysiłku
W I klasie CCS stosowanie azotanów nie
jest wskazane ( doraźnie 1 tabl. NTG przed
wysiłkiem lub w razie bólu) + ASA75-
150mg
W II CCS – tak jak w I CCS, gdy bóle
częstsze –1 lek wieńcowy doustnie( bóle
gdy zimno,wiatr,zmiany pogody)- ACa,
azotany.
W III CCS- ASA+ 2 leki wieńcowe(azotan
+LBA; azotan +ACa), ew. 3 lek- w razie
niestabilności- leczenie szpitalne
W IV CCS- hospitalizacja

Dusznica bolesna –

leczenie

Zabiegi PTCA lub CABG:

Cel: zmniejszenie dolegliwości

dławicowych i zwiększenie

przeżycia

Kiedy?

1. Choroba 1 –lub 2 –naczyniowa < 70

r.życia

2. Zmiana małego ryzyka

angiograficznie

3. Zwężenie >90%
4. EF> 40%

Dusznica bolesna –

leczenie

Wskazania do CABG:

>50% zwężenia pnia LC lub
ekwiwalent pnia( krytyczne, wysokie
zwężenie LAD i Cx)
Choroba trójnaczyniowa nawet gdy
EF< 40%
Choroba 2 –naczyniowa z istotnym
zwężeniem LAD i/lub EF < 40%
Zamknięcie by-passu po poprzednim
CABG
Powikłania zabiegu PCI
(rozwarstwienie, zawał
okołozabiegowy).

Dusznica bolesna-

rokowanie

Śmiertelność w ciągu roku od

objawów- 4-5%

Choroba 1-naczyniowa –2%

Dwu- lub trzynaczyniowa- 7-8%

Pień LC- 10-20%

Dusznica bolesna-

rokowanie

Ryzyko zwiększają w stabilnej CAD:

1.Przebyty zawał, wiek podeszły
2.Niewydolność serca(EF<35%)
3.Istotne obniżenia odcinka ST w TET
4.Duży ubytek perfuzji m.sercowego w
SPECT(ściana przednia)
5.Zaburzenia kurczliwości w echo ( >2 segmenty)
lub cehy rozległego niedokrwienia oraz zaburzenia
kurczliwości w stress echo przy małej dawce
Dobutaminy.
6.Nieme niedokrwienie w badaniu holtera
7.VT/VF.

Dusznica bolesna- postacie

Dławica odmienna ( Prinzmetala,
naczynioskurczowa).Częstość: 2-5%

Ból wywołany skurczem t.wieńcowej(najczęściej
–RCA).
EKG-przejściowe uniesienia odcinka ST(ustępują
samoistnie).
Epizody dławicy ustępują i nie prowadzą do
zawału serca
Ból niesprowokowany, długotrwały, w nocy.
W 60% przypadków w koronarografii spotyka się
istotne zwężenia tt.wieńcowych.
Najważniejszy czynnik-
papierosy!,hiperwentylacja, stres, niska
tempertaura, kokaina.
Leczenie: Blokery kanału wapniowego- diltiazem
120-360mg/dobę,werapamil –do480 mg/dobę , +
ew. nitrat lub ACa z innej grupy.; Aspiryna

Dusznica bolesna-

postacie

Sercowy zespół X

1

.Dławica piersiowa

2. Obniżenia ST w TET
3.Prawidłowy obraz tt.wieńcowych w
koronarografii
10-20% chorych z dławicą piersiową
Etiologia:upośledzenie mikrokrążenia,wzrost
Endoteliny 1, stan zapalny,  NO
Nadmierna wrażliwość na ból, podłoże psychiczne
Leczenie: 1.Azotany, B-blokery, leki
hipolipemiczne, blokery kanału wapniowego,p
-depresyjne

Dusznica bolesna- postacie

Dławica związana z mostkami

mięśniowymi nad tt.wieńcowymi:

25% autopsyjnie
W koronarografii –0,5 -2,5% nad LAD
Ból dławicowy związany z wysiłkiem
fizycznym.
Leczenie:B-blokery, Aca,
azotany –przeciwskazane
Stenty, przecięcie mostka mięśniowego