POWIKŁANIA POPRZETOCZENIOWE

POWIKŁANIA

POPRZETOCZENIOWE

Ewa Małyszczak

Regionalne Centrum Krwiodawstwa i
Krwiolecznictwa
im. prof. dr hab. T. Dorobisza we
Wrocławiu

Klasyfikacja powikłań



Powikłania wczesne-

występują do

godz

rozpoczęcia transfuzji

-immunologiczne
-nieimmunologiczne



Powikłania późne-

występują po 24 godz.

-immunologiczne
-nieimmunologiczne

POWIKŁANIA WCZESNE



NA TLE IMMUNOLOGICZNYM

        1. Ostry poprzetoczeniowy odczyn
                   hemolityczny
        2. Niehemolityczne reakcje gorączkowe
        3. Odczyny alergiczne: -pokrzywka
                                              -wstrząs

anafilaktyczny

4. Ostra potransfuzyjna niewydolność

płuc

Powikłania wczesne

immunlogiczne

Ostry poprzetoczeniowy
odczyn

hemolityczny

Częstość występowania:
1:20.000 j. przetoczonych KKCz



reakcja antygen- p/ciało, aktywacja dopełniacza



hemoliza wewnątrznaczyniowa



uwalniają się duże ilości hemoglobiny



charakterystyczny dla p/ciał z klasy IgM

anty-A, anty-B

Ostry poprzetoczeniowy odczyn

hemolityczny



Objawy:

-wzrost temperatury, dreszcze

-nudności, wymioty
-bóle w okolicy lędźwiowej, w klatce

piersiowej,

                      bóle głowy
                     -duszność,  niepokój
                     -skąpomocz,  hemoglobinuria,
                     -hypotonia
Objawy mogą wystąpić już po przetoczeniu

niewielkiej ilości krwi niezgodnej grupowo!

Konsekwencje

ostrego odczynu

hemolitycznego



Wstrząs



Ostra niezapalna niewydolność nerek



D I C /zespół rozsianego wykrzepiania

                      śródnaczyniowego/

         Uwaga na biorców nieprzytomnych!

Postępowanie w przypadku

wystąpienia

odczynu poprzetoczeniowego:

W przypadku niepożądanych objawów nasuwających
podejrzenie wystąpienia odczynu

poprzetoczeniowego,

należy niezwłocznie przeprowadzić pomiar:
   - temperatury ciała,
   - tętna
   - ciśnienia tętniczego krwi.

W przypadku duszności poprzetoczeniowej lub TRALI
konieczne jest wykonanie rtg. płuc

Postępowanie w przypadku

wystąpienia

odczynu poprzetoczeniowego:

1. przerwać przetoczenie
2. powiadomić lekarza odpowiedzialnego za przetoczenie
3. odłączyć pojemnik ze składnikiem krwi, utrzymać

wkłucie

dożylne i podać przez nowy zestaw do przetaczania
0,9 % NaCl,
4. sprawdzić tożsamość chorego, jego grupę krwi i

wyniki

prób zgodności oraz dane na wszystkich pojemnikach
przetaczanych składników,
5. powiadomić pracownię serologii transfuzjologicznej,

która

wykonywała badania przed przetoczeniem

Postępowanie w przypadku

wystąpienia

odczynu poprzetoczeniowego:

6.powiadomić centrum, z którego otrzymano składniki

krwi

7. pobrać próbki krwi od pacjenta z innego miejsca

wkłucia

  - 10 ml. na skrzep i 2ml. na antykoagulant – do badań
     serologicznych
8.przesłać do RCKiK
-wszystkie próbki krwi pacjenta / pobrane przed
  i po transfuzji /  oraz krwi dobieranej do przetoczenia
-wszystkie pojemniki z resztkami krwi lub jej składnika
    i zestawem do przetoczenia
-protokół z danymi o odczynie

Ostry poprzetoczeniowy odczyn
hemolityczny cd.

Ocena stanu chorego:
     - nasilenie hemolizy ( stężenie Hb, Htk, haptoglobiny,
          poziom wolnej bilirubiny, hemoglobinuria )
     - funkcja nerek ( diureza godzinowa, stężenie mocznika,
          kreatyniny, poziom elektrolitów )
     - dynamika DIC ( liczba płytek krwi, APTT, FDP, ATIII )



Prowadzić wymuszoną diurezę.



Utrzymywać ciśnienie krwi.



Brak diurezy po dużych dawkach furosemidu może być
wskazaniem do dializy pozaustrojowej

Postępowanie w przypadku

wystąpienia

odczynu poprzetoczeniowego:

Informacje o zabiegu przetoczenia i

powikłaniach

odnotowuje się w:
          -książce transfuzyjnej
          -historii choroby
          -karcie informacyjnej pacjenta
          -księdze raportów pielęgniarskich

Powikłania wczesne
immunologiczne

Niehemolityczne reakcje gorączkowe

najczęściej występujący odczyn poprzetoczeniowy:

1: 100j. KKCz , 1: 30 preparatów KKP



Przyczyny:

1.obecność w krążeniu biorcy przeciwciał przeciwko

antygenom leukocytarnym lub płytkowym dawcy

/najczęściej anty- HLA/ - odpowiedź wtórna
2. cytokiny uwalniane przez leukocyty dawcy w

trakcie przechowywania krwi

Niehemolityczne reakcje

gorączkowe



wykluczyć inne powody gorączki!



można podać leki przeciwgorączkowe

/ Nie należy profilaktycznie stosować leków
przeciwgorączkowych przed transfuzją! /

-15% biorców ma ponowne odczyny

Zapobieganie:

- ubogoleukocytarne /filtrowane/ KKCz i KKP -
stosuje się tylko w przypadku 2-krotnego

wystąpienia

niehemolitycznych odczynów gorączkowych.

Powikłania wczesne

immunologiczne

Ostra potransfuzyjna niewydolność płuc

TRALI

(transfusion related acute lung

injury)



częstość występowania

: 1 na 10 000 jednostek

przetoczonych preparatów krwi



przyczyna

: reakcja przeciwciał dawcy z antygenami

       leukocytów biorcy /najczęściej z antygenami HLA/
             lub odwrotnie ;    z udziałem dopełniacza
              Agregacja leukocytów w tkance płucnej.



początek objawów

: 1- 6 godz. po przetoczeniu

TRALI



Objawy kliniczne:

niekardiogenny obrzęk płuc

         -nagła duszność, hypoksemia
         -umiarkowana gorączka, dreszcze, tachykardia
         -spadek ciśnienia tętniczego krwi



Konieczne wykonanie zdjęcia rtg. płuc!



Typowo objawy ustępują w ciągu 48-96 godz.

zmiany w rtg. utrzymują się dłużej.

Śmiertelność ok. 10%

TRALI



Postępowanie:

intensywne leczenie obrzęku płuc

- tlenoterapia, wspomaganie oddechu / OIOM /



Zapobieganie:

-eliminacja dawców, których krew może stwarzać

zagrożenie TRALI /np. obecność przeciwciał
przeciwko antygenom leukocytów/

-stosowanie preparatów ubogoleukocytarnych
-stosowanie preparatów pozbawionych osocza

/płukanych/

Powikłania wczesne

immunologiczne

Pokrzywka

Drugi co do częstości występowania odczyn

potransfuzyjny-

             1:1000 j. przetoczonych preparatów.
          Może pojawić się po przetoczeniu każdego
                     ze składników krwi.



Mechanizm:

obecność przeciwciał

    skierowanych przeciwko białkom osocza dawcy
      -reakcja antygen p/ciało- uwolnienie  histaminy-
                rumień, bąble, wysypka, świąd
             Charakterystyczny jest brak gorączki.



Początek:

tuż po rozpoczęciu transfuzji

Pokrzywka

Postępowanie:

-czasowe przerwanie transfuzji /dostęp do żyły, 0,9%

NaCl/

-uważna obserwacja pacjenta /możliwość wystąpienia

poważnych reakcji alergicznych/

-podanie leków antyhistaminowych
-do rozważenia kontynuacja transfuzji, gdy pokrzywka

ustąpi

Zapobieganie:

   -przy dwukrotnym wystąpieniu łagodnych reakcji
    alergicznych rozważyć profilaktyczne podanie leków
    antyhistaminowych / difenhydramina, Tavegyl/
   -nie należy profilaktycznie stosować kortykosterydów!

Powikłania wczesne

immunologiczne

Wstrząs anafilaktyczny

1 na 150 000 przetoczeń



Mechanizm:

obecność p/ciał anty IgA klasy IgG

u biorców z niedoborem IgA (0,15% populacji)
reakcja antygen p/ciało , aktywacja komplementu,

anafilaksja



Objawy

natychmiastowe: niepokój, dreszcze pokrzywka,

obrzęk głośni, skurcz oskrzeli, wymioty, bóle brzucha,
wstrząs; bez gorączki

Wstrząs anafilaktyczny

Zapobieganie:

-w przyszłości stosować płukane preparaty

krwiopochodne /pozbawione osocza/

-u pacjentów IgA ujemnych wskazane jest

przetaczanie preparatów krwi od dawców nie
posiadających IgA

-u chorych, u których wystąpił wstrząs unikać

podawania FFP

świeżo mrożonego osocza/

Powikłania wczesne

Przeciążenie układu krążenia



Mechanizm-

przetoczenie zbyt dużej objętości krwi

            lub zbyt szybkie jej podanie.
            Przeciążenie płynem układu krążenia.
            Zastoinowa niewydolność serca. Obrzęk płuc.



Grupa ryzyka-

pacjenci z chorobą serca



Objawy-

w trakcie transfuzji lub krótko po

Przeciążenie krążenia

Postępowanie:

                - pobudzenie diurezy
                - pozycja siedząca, tlenoterapia
                - leczenie niewydolności krążenia
                - w razie konieczności krwioupust
                - ograniczyć dalsze przetaczanie płynów

Zapobieganie:

- przetaczać krew powoli
- małe porcje

Powikłania wczesne

nieimmunologiczne

Zakażenia bakteryjne:



KKCz - Yersinia enterocolitica, Pseudomonas



KKP - Staphylococcus, Streptococcus, E.
coli

          Częstość występowania:
                                 1:700- KKP zlewane
                                 1:4000- KKP af.
                                 1:31000- KKCz

Zakażenia bakteryjne

Przebieg dramatyczny, wysoka śmiertelność.



Objawy:

gorączka, dreszcze, spadek RR, duszność,

      nudności, wymioty, biegunka;
      wstrząs septyczny, DIC, ostra niewydolność nerek
      - w trakcie lub po transfuzji



Rozpoznanie:

-wykonanie preparatu bezpośredniego /metoda

Grama/

i posiewów

-ważna makroskopowa ocena preparatu przed

transfuzją

/ skrzepy, zmętnienie /

Powikłania wczesne

Hemoliza nieimmunologiczna



zniszczenie erytrocytów na skutek działania czynników

fizycznych lub chemicznych /podgrzewanie, zamrożenie
dodanie leków, niewłaściwe przechowywanie preparatu/



Objawy:

hemoglobinemia i hemoglobinuria



Główne powikłania

: niewydolność nerek oraz

zaburzenia rytmu serca związane z hyperkaliemią

Powikłania wczesne

Hipokalcemia



Przyczyna

: szybkie przetoczenie preparatu

zawierającego

cytrynian, który wiąże jony wapnia i magnezu
-najwięcej cytrynianu: KKP i osocze



Objawy:

mrowienie, drżenia mięśniowe, drętwienie

kończyn i wokół ust, aż do wystąpienia

pełnoobjawowej tężyczki , zaburzenia rytmu serca



Postępowanie:

podanie preparatów wapnia,

zwolnienie szybkości przetaczania

Powikłania wczesne

Hiperkaliemia



w trakcie przechowywania krwi dochodzi do

przenikania potasu z krwinek do osocza.



istotne u dzieci i osób z niewydolnością nerek.



główny objaw- zaburzenia rytmu serca



leczenie: - 10% glukoza, insulina

- wydłużenie czasu trwania transfuzji

/ewentualnie płukanie preparatów krwi/

Powikłania wczesne

Hipotermia



Przyczyna:

masywne transfuzje krwi

przechowywanej

w temperaturze 2-6ºC



Objawy:

obniżona temperatura ciała, kwasica

metaboliczna, koagulopatia, zaburzenie funkcji
płytek, niemiarowość akcji serca

- Spadek temp. ciała poniżej 32ºC stwarza znaczne
ryzyko zaburzeń układu krążenia i zgonu.

POWIKŁANIA PÓŹNE



NA TLE IMMUNOLOGICZNYM

1.Opóźniony odczyn hemolityczny
2.Małopłytkowa plamica poprzetoczeniowa
3.Potransfuzyjna choroba przeszczep

przeciwko gospodarzowi TA-GVHD

4.Alloimmunizacja na antygeny krwinek
lub białek osocza

Powikłania późne

immunologiczne

Opóźniony odczyn hemolityczny

1:2500 przetoczonych KKCz



hemoliza pozanaczyniowa- 2-14 dni po transfuzji



p/ciała odpornościowe klasy IgG np. anty Rh, Kell,

Duffy, Kidd , brak aktywacji dopełniacza



odpowiedź anamnestyczna /wtórna/

- najczęściej u wielokrotnych biorców lub kobiet

będących wcześniej w ciąży



niszczenie śródnarządowe, udział makrofagów

fagocytujących

Opóźniony

odczyn

hemolityczny



Objawy:

przejściowa gorączka, nieznacznie

nasilona

żółtaczka, zmęczenie, duszność, niedokrwistość
Konieczna ocena funkcji nerek.



Zapobieganie:

identyfikacja przeciwciał,

przetaczanie

                        krwi po odpowiednim dobraniu
            Wskazana jest długotrwała kontrola pacjenta
             po każdej  transfuzji!

Powikłania późne

Potransfuzyjna choroba przeszczep

przeciwko gospodarzowi TA-GVHD



mechanizm:

proliferacja limfocytów T dawcy

w organizmie biorcy- naciekanie narządów bogatych
w antygeny HLA /limfocyty T dawcy rozpoznają

antygeny HLA biorcy jako obce/

-gdy dawca jest homozygotą w stosunku do
antygenów HLA, dla których biorca jest heterozygotą
-jednokierunkowy dobór HLA



początek:

2-50 dni po przetoczeniu

TA-GVHD



Objawy:

-wysypka skórna, erytrodermia
-biegunka, nudności, wymioty, uszkodzenie

wątroby

-pancytopenia, infekcje



Śmiertelność:

90% w ciągu 3 tygodni od chwili

pojawienia się objawów



Ryzyko wystąpienia:

1) u biorców z niesprawnym układem

odpornościowym

2) gdy dawcami są bliscy krewni / pokrewieństwo
I i II stopnia /

TA-GVHD



Zapobieganie:

naświetlanie promieniami gamma komórkowych
składników krwi przed przetoczeniem: 25-50 Gy
KP, KKCz, KKP, KG



Wskazania do naświetlania preparatów krwi:

-wrodzony lub nabyty niedobór odporności
-chorzy leczeni immunosupresyjnie
-noworodki z małą masą urodzeniową
-transfuzje dopłodowe
-transfuzje od dawców rodzinnych
-przetoczenia składników krwi dobieranych w układzie

HLA

Plamica poprzetoczeniowa

małopłytkowa



Mechanizm:

obecność p/ciał przeciwpłytkowych gł. anty HPA-1a
u osób nie posiadających tego antygenu (5%

populacji);

                       reakcja antygen p/ciało,
            niszczenie płytek przetoczonych i własnych
                   -wtórna odpowiedź immunologiczna



Początek:

7-10 dni po transfuzji płytek krwi



Objawy:

skaza

skórna i śluzówkowa,

krwawienia,

znacznie nasilona małopłytkowość



Samoistna

remisja

po ok. 3 tygodniach.

Plamica poprzetoczeniowa

małopłytkowa



Leczenie:

-immunoglobulina IgG i.v.

                        0,4g/kg m.c./dz. przez 5 dni
                         - plazmafereza
            Nie zaleca się przetaczania KKP.
-   W przypadku konieczności podania  KKCz
           powinien być on pozbawiony płytek i osocza,
           w którym są rozpuszczalne antygeny

płytkowe.

- W kolejnych transfuzjach zaleca się przetaczanie
płytek zgodnych antygenowo.

POWIKŁANIA PÓŹNE



NIEIMMUNOLOGICZNE

1. Przeciążenie żelazem /hemochromatoza/

2. Zakażenia krwiopochodne

Powikłania późne

Hemochromatoza



1 j. KKCz zawiera ok. 200 mg żelaza



u przewlekłych biorców krwi / np. wrodzona anemia

hemolityczna, aplazja szpiku /



żelazo odkłada się w komórkach narządów

wewnętrznych / wątroba, serce, gruczoły

endokrynne /



leczenie: deferoksamina ( Desferal )

1mg. usuwa z organizmu 10-30 mg. Fe

Powikłania późne

Przeniesienie zakażeń



wirusy :

HAV, HBV, HCV, HIV- 1,2 , CMV

WNV, EBV, HSV-6 , HTLV I/II, pVB19…



bakterie:

kiła, bruceloza



pasożyty:

malaria, toksoplazmoza

choroba Chagasa, babesjoza



priony

POWIKŁANI

PRZYCZYN

ZAPOBIEGANI

ostry odczyn
hemolityczny

niezgodność w

zakresie
antygenów

erytrocytów
- ukł. ABO

-odpowiedni dobór krwi
-kontrola dokumentacji

niehemolityczne
reakcje
gorączkowe

1)przeciwciała

przeciw

antygenom

leukocytów
lub płytek dawcy

2)przetoczenie

cytokin

filtrowanie preparatów

/przetaczać
ubogoleukocytarne

składniki krwi/

pokrzywka

p/ciała przeciw

białkom osocza

dawcy

-rozważyć

zastosowanie
premedykacji przed

transf.
-płukanie preparatów

wstrząs

anafilaktyczny

p/ciała anty IgA
u biorcy

płukanie preparatów
/ przetaczać skladniki

krwi
pozbawione osocza /

POWIKŁANI

PRZYCZYN

ZAPOBIEGANI

TRALI

reakcja przeciwciał

antyleukocytarnyc

h dawcy z

antygenami biorcy

lub odwrotnie

-eliminacja dawców

posiadających

p/ciała
anty HLA
-filtrowanie, płukanie

preparatów krwi

opóźniony

odczyn
hemolityczny

p/ciała

odpornościowe
układu Rh, Kell,

Duffy, Kidd

identyfikacja

przeciwciał
i przetaczanie krwi po

odpowiednim dobraniu

poprzetoczeniow
a plamica
małopłytkowa

p/ciała

przeciwpłytkowe
u biorców

przetaczanie płytek

krwi zgodnych

antygenowo

TAGvHD

przetoczenie

limfocytów, które

niszczą komórki

biorcy

napromienianie

komórkowych

składników krwi

Document Outline