Szpiczak mnogi
Szpiczak mnogi
Myeloma multiplex
Myeloma multiplex
Natalia Czyżniejewska
Natalia Czyżniejewska
gr2
gr2
Szpiczak mnogi
Szpiczak mnogi
Myeloma multiplex
Myeloma multiplex
Natalia Czyżniejewska
Natalia Czyżniejewska
gr2
gr2
Szpiczak mnogi
Szpiczak mnogi
nowotwór układu krwiotwórczego,
nowotwór układu krwiotwórczego,
charakteryzujący się klonalną
charakteryzujący się klonalną
proliferacją atypowych plazmocytów
proliferacją atypowych plazmocytów
produkujących monoklonalną
produkujących monoklonalną
immunoglobulinę.
immunoglobulinę.
Jest to najczęstsza forma nowotworu z
Jest to najczęstsza forma nowotworu z
komórek plazmatycznych
komórek plazmatycznych
Powoduje liczne zmiany osteolityczne
Powoduje liczne zmiany osteolityczne
w obrębie całego kośca.
w obrębie całego kośca.
EPIDEMIOLOGIA:
EPIDEMIOLOGIA:
Roczna zapadalność na ten typ
Roczna zapadalność na ten typ
nowotworu w Europie wynosi około
nowotworu w Europie wynosi około
4,5:100 000. Szczyt zachorowań
4,5:100 000. Szczyt zachorowań
przypada na 6. dekadę życia.
przypada na 6. dekadę życia.
Szpiczak mnogi jest nieco częstszy u
Szpiczak mnogi jest nieco częstszy u
mężczyzn
mężczyzn
Proliferację nowotworową stymuluje
Proliferację nowotworową stymuluje
cytokina IL-6 wytwarzana przez
cytokina IL-6 wytwarzana przez
fibroblasty i makrofagi podścieliska
fibroblasty i makrofagi podścieliska
szpiku.
szpiku.
Ostatnio wykazano,że w wielu
Ostatnio wykazano,że w wielu
przypadkach szpiczaka następuje
przypadkach szpiczaka następuje
translokacja w miejscu IgG na
translokacja w miejscu IgG na
chromosomie 14, przy czym dochodzi
chromosomie 14, przy czym dochodzi
do fuzji z genem receptora czynnika
do fuzji z genem receptora czynnika
trzeciego wzrostu fibroblastów na
trzeciego wzrostu fibroblastów na
chromosomie 4, co powoduje stałą
chromosomie 4, co powoduje stałą
aktywizację tego receptora
aktywizację tego receptora
Szpiczak mnogi -
Szpiczak mnogi -
patogeneza
patogeneza
Zmiany kostne
Zmiany kostne
Rozrost komórek plazmocytowych w
Rozrost komórek plazmocytowych w
obrębie szpiku (kręgosłup,żebra) oraz
obrębie szpiku (kręgosłup,żebra) oraz
cytokiny stymulujące osteoklasty (IL1, TNF,
cytokiny stymulujące osteoklasty (IL1, TNF,
IL6 - czyli OAF- osteoclast activating factor)
IL6 - czyli OAF- osteoclast activating factor)
Z
Z
miany osteolityczne (rzadziej
miany osteolityczne (rzadziej
towarzyszące zmiany osteoblastyczne)
towarzyszące zmiany osteoblastyczne)
Z
Z
łamania, bóle kostne nasilające się przy
łamania, bóle kostne nasilające się przy
ruchu, neuropatia (złamania kompresyjne)
ruchu, neuropatia (złamania kompresyjne)
H
H
iperkalcemia
iperkalcemia
Zmiany kostne
Zmiany kostne
W obrazie radiologicznym zmiany kostne
W obrazie radiologicznym zmiany kostne
mają postać ogniskowych przejaśnień,
mają postać ogniskowych przejaśnień,
zazwyczaj o średnicy 1-4 cm, czasem
zazwyczaj o średnicy 1-4 cm, czasem
jednak występują rozlane odwapnienia.
jednak występują rozlane odwapnienia.
W obrazie mikroskopowym można
W obrazie mikroskopowym można
ujawnić w szpiku nacieczenie przez
ujawnić w szpiku nacieczenie przez
plazmocyty
plazmocyty
W miarę postępu choroby nacieki
W miarę postępu choroby nacieki
nowotworowe mogą zajmować śledzionę,
nowotworowe mogą zajmować śledzionę,
wątrobę, nerki, płuca i węzły chłonne.
wątrobę, nerki, płuca i węzły chłonne.
Szpiczak mnogi
Szpiczak mnogi
-patogeneza
-patogeneza
Częstsze infekcje
Częstsze infekcje
spadek odporności humoralnej
spadek odporności humoralnej
(hipogammaglobulinemia prawidłowych ig na
(hipogammaglobulinemia prawidłowych ig na
skutek tłumienia produkcji oraz zwiększonego
skutek tłumienia produkcji oraz zwiększonego
katabolizmu
katabolizmu
immunoglobulin
immunoglobulin
)
)
częstsze infekcje (płuca – Str. Pnem., Staph.,
częstsze infekcje (płuca – Str. Pnem., Staph.,
Klebs.; nerki – E.coli)
Klebs.; nerki – E.coli)
prawidłowa odpowiedź komórkowa
prawidłowa odpowiedź komórkowa
spadek
spadek
aktywności
aktywności
lizozymu oraz gorsza
lizozymu oraz gorsza
migracja granulocytów
migracja granulocytów
upośledzenie funkcji dopełniacza
upośledzenie funkcji dopełniacza
Szpiczak mnogi –
Szpiczak mnogi –
patogeneza cd.
patogeneza cd.
Nerki
Nerki
gorsza funkcja nerek (u 25% niewydolność)
gorsza funkcja nerek (u 25% niewydolność)
Przyczyny
Przyczyny
o
o
hiperkalcemia,
hiperkalcemia,
o
o
nawracające infekcje dróg moczowych
nawracające infekcje dróg moczowych
o
o
hiperurykemia,
hiperurykemia,
o
o
nacieczenie szpiczakowe
nacieczenie szpiczakowe
o
o
odkładanie amyloidu w kłębkach
odkładanie amyloidu w kłębkach
- Objawy
- Objawy
nieselektywny białkomocz
nieselektywny białkomocz
zmniejszona luka anionowa
zmniejszona luka anionowa
retencja chlorków
retencja chlorków
psudohiponatremia (dużo białka w surowicy)
psudohiponatremia (dużo białka w surowicy)
odwodnienie
odwodnienie
Jedną z najbardziej typowych cech szpiczaka
Jedną z najbardziej typowych cech szpiczaka
mnogiego są zmiany w nerkach, określane jako:
mnogiego są zmiany w nerkach, określane jako:
„nerczyca szpiczakowa”.
„nerczyca szpiczakowa”.
Mikroskopowo w nerce widać wówczas
Mikroskopowo w nerce widać wówczas
śródmiąższowe nacieki z nieprawidłowych
śródmiąższowe nacieki z nieprawidłowych
komórek plazmatycznych.
komórek plazmatycznych.
W dystalnej części kanalików krętych i cewkach
W dystalnej części kanalików krętych i cewkach
zbiorczych gromadza się złogi- „odlewy białkowe”.
zbiorczych gromadza się złogi- „odlewy białkowe”.
„
„
Odlewy białkowe” składają się przeważnie z
Odlewy białkowe” składają się przeważnie z
białek Bence-Jonesa,albo mogą to być też
białek Bence-Jonesa,albo mogą to być też
immunoglobuliny o pełnych cząsteczkach, białka
immunoglobuliny o pełnych cząsteczkach, białka
Tamm-Horsfalla i albuminy.
Tamm-Horsfalla i albuminy.
W sąsiadującym z odlewami nabłonku kanalików
W sąsiadującym z odlewami nabłonku kanalików
nerkowych następuje zanik lub martwica w wyniku
nerkowych następuje zanik lub martwica w wyniku
toksycznego działania wolnych łańcuchów lekkich
toksycznego działania wolnych łańcuchów lekkich
białek Bence-Jonesa
białek Bence-Jonesa
Szpiczak mnogi
Szpiczak mnogi
patogeneza cd.
patogeneza cd.
Zaburzenia hematologiczne
Zaburzenia hematologiczne
-
-
Niedokrwistość
Niedokrwistość
o
o
normocytowa (supresja przez cytokiny i same
normocytowa (supresja przez cytokiny i same
plazmocyty) z nieznaczną hemolizą
plazmocyty) z nieznaczną hemolizą
o
o
megaloblastyczna (niedobór B12 oraz kwasu
megaloblastyczna (niedobór B12 oraz kwasu
foliowego)
foliowego)
-
-
Leukopenia (rzadko)
Leukopenia (rzadko)
- Małopłytkowość (rzadko
- Małopłytkowość (rzadko
)
)
-
-
Hemostaza - gorsza funkcja płytek oraz
Hemostaza - gorsza funkcja płytek oraz
interakcja z czynnikami krzepnięcia oraz
interakcja z czynnikami krzepnięcia oraz
niedotlenienie kapilar – krwawienia oraz zakrzepy
niedotlenienie kapilar – krwawienia oraz zakrzepy
-
-
O
O
bjaw Raynaud (krioglobuliny)
bjaw Raynaud (krioglobuliny)
-
-
Zespół nadlepkości
Zespół nadlepkości
Objawy w przebiegu szpiczaka są
Objawy w przebiegu szpiczaka są
następujące:
następujące:
bóle kostne
bóle kostne
niedokrwistość
niedokrwistość
objawy neurologiczne
objawy neurologiczne
neuropatia obwodowa
neuropatia obwodowa
objawy hiperkalcemii
objawy hiperkalcemii
nawracające zakażenia układu moczowego i
nawracające zakażenia układu moczowego i
oddechowego
oddechowego
objawy niewydolności nerek
objawy niewydolności nerek
objawy zespołu nadmiernej lepkości
objawy zespołu nadmiernej lepkości
niewydolność serca
niewydolność serca
krwawienia
krwawienia
hepatomegalia
hepatomegalia
złamania patologiczne
złamania patologiczne
Szpiczak mnogi kryteria
Szpiczak mnogi kryteria
rozpoznania
rozpoznania
DUŻE
DUŻE
1) NACIEK PLAZMOCYTOWY (BIOPTAT)
1) NACIEK PLAZMOCYTOWY (BIOPTAT)
2) LICZBA PLAZMOCYTÓW W SZPIKU >30%
2) LICZBA PLAZMOCYTÓW W SZPIKU >30%
3) STĘŻENIE MONOKLONALNYCH GLOBULIN
3) STĘŻENIE MONOKLONALNYCH GLOBULIN
IgG
IgG
> 35 g/l lub IgA > 20 g/l
> 35 g/l lub IgA > 20 g/l
1 g kappa lub lamb
1 g kappa lub lamb
a
a
/ 24h w moczu
/ 24h w moczu
MAŁE
MAŁE
1) LICZBA PLAZMOCYTÓW W SZPIKU 10 - 30%
1) LICZBA PLAZMOCYTÓW W SZPIKU 10 - 30%
2) STĘŻENIE MONOKLONALNYCH GLOBULIN NIŻSZE NIŻ
2) STĘŻENIE MONOKLONALNYCH GLOBULIN NIŻSZE NIŻ
POWYŻEJ
POWYŻEJ
3) ZMIANY LITYCZNE W KOŚCIACH
3) ZMIANY LITYCZNE W KOŚCIACH
4) STĘŻENIE PRAWIDŁOWYCH IgM <0,05 g/dl, IgA<0,1
4) STĘŻENIE PRAWIDŁOWYCH IgM <0,05 g/dl, IgA<0,1
g/dl, IgG<0,6 g/dl
g/dl, IgG<0,6 g/dl
Rozpoznanie gdy 1 duże + 1 małe lub co najmniej 3małe ( w
Rozpoznanie gdy 1 duże + 1 małe lub co najmniej 3małe ( w
tym 1 i 2)
tym 1 i 2)
Szpiczak mnogi -
Szpiczak mnogi -
diagnostyka
diagnostyka
Morfologia + rozmaz (brak plazmocytów, jeśli> 2000
Morfologia + rozmaz (brak plazmocytów, jeśli> 2000
plazmocytów/ ml białaczka plazmatycznokomórkowa)
plazmocytów/ ml białaczka plazmatycznokomórkowa)
W
W
ysokie OB o małej amplitudzie np. 103/132
ysokie OB o małej amplitudzie np. 103/132
Biopsja aspiracyjna szpiku – z reguły > 10 % plazmocytów
Biopsja aspiracyjna szpiku – z reguły > 10 % plazmocytów
Trepanobiopsja
Trepanobiopsja
Cytogenetyka
Cytogenetyka
Immunofenotyp komórek szpiku
Immunofenotyp komórek szpiku
Badanie ogólne moczu
Badanie ogólne moczu
Badania biochemiczne (Ca, LDH,
Badania biochemiczne (Ca, LDH,
2 mikroglbulina, CRP,
2 mikroglbulina, CRP,
białko całkowite, kreatynina)
białko całkowite, kreatynina)
Elektroforeza oraz immunoelektroforeza białek surowicy i
Elektroforeza oraz immunoelektroforeza białek surowicy i
moczu
moczu
Rtg kości (czaszka, żebra, obojczyki, mostek , nasady
Rtg kości (czaszka, żebra, obojczyki, mostek , nasady
bliższe kości długich, kręgosłup)
bliższe kości długich, kręgosłup)
NASTĘPSTWA ZWIĘKSZENIA
LICZBY KOMÓREK
SZPICZAKOWYCH W SZPIKU
KOSTNYM
PRZYCZYNA
OBJAWY
Anemia
Upośledzenie liczby i aktywności
komórek produkujących
erytrocyty
•
Zmęczenie
•
Osłabienie
Podniesione stężenia białka
(we krwi i/lub w moczu)
Nieprawidłowe (tzw.
monoklonalne) białko
produkowane przez komórki
szpiczakowe jest uwalniane
do krwi i może przenikać do
moczu
•
Upośledzone krążenie krwi
•
Możliwość uszkodzenia
nerek
Uszkodzenie kości:
•
Osteoporoza
•
Zmiany lityczne (kości
ulegają jakby
rozpuszczaniu), często
spotykane są złamania
patologiczne
Komórki szpiczakowe aktywują
komórki osteoklastyczne
szpiku kostnego, które
„rozpuszczają” kości i
hamują komórki
osteoblastyczne, które
„odbudowują” kości
•
Bóle kości
•
Obrzęki
•
Złamania kości
Podniesione stężenie wapnia
w surowicy krwi
Uwalnianie wapnia z kości do
krwi
•
Zaburzenia sprawności
umysłowej
•
Odwodnienie
•
Zaparcia
•
Zmęczenie
•
Osłabienie
•
Zaburzenia rytmu serca
Upośledzenie funkcji układu
odpornościowego
Komórki szpiczakowe
zmniejszają produkcję
przeciwciał chroniących
przed zakażeniami
•
Częstsze infekcje
•
Dłuższy okres zdrowienia
Ognisko osteolityczne w kości udowej u pacjenta ze szpiczakiem mnogim
Ognisko osteolityczne w kości udowej u pacjenta ze szpiczakiem mnogim
BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA
Andrzej Szczeklik (red.):
Andrzej Szczeklik (red.):
Choroby
Choroby
wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie
wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie
i leczenie, tom II
i leczenie, tom II
.
.
Robbins:
Robbins:
Patologia
Patologia