Diagnostyka i
Diagnostyka i
terapia zaburzeń
terapia zaburzeń
otępiennych
otępiennych
Ewa Pilaczyńska-Jodkiewicz
Ewa Pilaczyńska-Jodkiewicz
Katedra i Klinika Psychiatrii
Katedra i Klinika Psychiatrii
AM w Bydgoszczy
AM w Bydgoszczy
Diagnostyka i
Diagnostyka i
terapia zaburzeń
terapia zaburzeń
otępiennych
otępiennych
Ewa Pilaczyńska-Jodkiewicz
Ewa Pilaczyńska-Jodkiewicz
Katedra i Klinika Psychiatrii
Katedra i Klinika Psychiatrii
AM w Bydgoszczy
AM w Bydgoszczy
Powszechnym problemem są trudności
Powszechnym problemem są trudności
diagnostyczne we wczesnych etapach
diagnostyczne we wczesnych etapach
otępienia - czego konsekwencją jest nie
otępienia - czego konsekwencją jest nie
rozpoznawanie demencji lub zbyt
rozpoznawanie demencji lub zbyt
pochopne i nieuzasadnione stawianie
pochopne i nieuzasadnione stawianie
takiej diagnozy. Podstawą w praktyce
takiej diagnozy. Podstawą w praktyce
klinicznej jest odpowiedź na pytania, czy
klinicznej jest odpowiedź na pytania, czy
pacjent jest dementywny a jeśli tak - to
pacjent jest dementywny a jeśli tak - to
jaka jest tego przyczyna.
jaka jest tego przyczyna.
Opala G., Gorzkowska A., 2002
Otępienie
Otępienie
- nabyty zespół objawów wywołany
chorobą mózgu prowadzącą do zaburzenia
wyższych funkcji korowych
pamięci
pamięci
myślenia
myślenia
orientacji
orientacji
rozumienia
rozumienia
liczenia
liczenia
zdolności uczenia
zdolności uczenia
języka
języka
oceny
oceny
Przyczyny otępienia
Przyczyny otępienia
Przyczyny otępienia c. d.
Przyczyny otępienia c. d.
Przyczyny Otępienia c. d.
Przyczyny Otępienia c. d.
Kliniczne cechy demencji korowej i
Kliniczne cechy demencji korowej i
podkorowej
podkorowej
Częstość występowania
Częstość występowania
otępienia zależy od wieku
otępienia zależy od wieku
badanej populacji
badanej populacji
Powyżej 65 roku życia 4,7%
( USA 10% )
Powyżej 80 roku życia 50%
Klasyfikacja ICD-10:
organiczne zaburzenia
psychiczne- zespoły
otepienne
• F00 otępienie w chorobie Alzheimera
• F00.0 otępienie w chorobie Alzheimera
o wczesnym początku
• F00.1 otępienie w chorobie Alzheimera
o późnym początku
• F00.2 otępienie atypowe lub mieszane
w chorobie Alzheimera
• F00.0 otępienie w chorobie Alzheimera,
nie określone
F01 Otępienie
naczyniowe
• F01.0 otepienie naczyniowe o ostrym
początku
• F01.1 otepienie wielozawałowe
• F01.2 otepienie naczyniowe podkorowe
• F01.3 otępienie naczyniowe mieszane
korowo-podkorowe
• F01.8 Inne rodzaje otępienia
naczyniowego
• F01.9 Otępienie naczyniowe, nie
określone
F02 Otępienie w innych
chorobach klasyfikowanych
gdzie indziej
• F02.0 Otępienie w chorobie Picka
• F02.1 otepienie w chorobie Creutzfelda-
Jakoba
• F02.2 otepienie w chorobie Huntingtona
• F02.3 otępienie w chorobie parkinsona
• F02.4 otępienie w chorobie wywołanej
przez ludzki wirus nabytego upośledzenia
odporności (HIV)
• F02.8 otępienie w innych chorobach,
klasyfikowanych gdzie indziej
Klinika
Klinika
Wyróżniamy:
chorobę Alzheimera z wczesnym początkiem
(przed 65 r.ż.)
chorobę Alzheimera z późnym początkiem
(po 65 r.ż.)
postać atypową (w przypadku współistnienia z
otępieniem naczyniopochodnym)
Klinika
Klinika
•
Choroba Alzheimera jest neurodegeneracyjną
chorobą o nieznanej przyczynie z
charakterystycznymi cechami neuropatologicznymi:
zwiększoną liczbą płytek starczych i splotów
neurowłókienkowych
spadkiem liczby neuronów
•
Otępienie pierwotnie zwyrodnieniowe
typu alzheimerowskiego rozpoznajemy
w przypadku postępującego otępienia
po wykluczeniu wszystkich odwracalnych
przyczyn
Epidemiologia
Epidemiologia
•
Otępienie typu Alzheimera jest przyczyną około 50%
zespołów otępiennych.
•
15% stanowią demencje naczyniopochodne
•
15% to przypadki mieszane
•
pozostałe 20% to otępienia wtórne
w przebiegu takich chorób jak choroba Parkinsona,
wodogłowie normotensyjne
lub depresja, otepienie czołowoskroniowe
lub otępienie typu ciałek Lewy’ego
•
Na chorobę Alzheimera choruje
4% populacji w wieku powyżej 65 lat
20% osób powyżej 85 roku życia
Kryteria diagnostyczne
Kryteria diagnostyczne
ICD - 10
ICD - 10
Spełnione kryteria zespołu otępiennego
Podstępny początek z powolnym pogarszaniem się
stanu pacjenta
Nieobecność objawów klinicznych i inne wyniki
badań wykluczające możliwość wystąpienia
otępienia jako rezultatu innych chorób układowych
lub chorób mózgu
Nieobecność nagłego, udarowego początku lub
objawów uszkodzenia ogniskowego centralnego
układu nerwowego
Kryteria diagnostyczne DSM - IV
Kryteria diagnostyczne DSM - IV
•
Rozwój licznych deficytów poznawczych
przejawiających się przez:
zaburzenia pamięci (osłabiona zdolność do uczenia się nowych albo
zaburzenia pamięci (osłabiona zdolność do uczenia się nowych albo
przypominania poprzednio wyuczonych informacji)
przypominania poprzednio wyuczonych informacji)
obecność jednego lub więcej z następujących objawów:
obecność jednego lub więcej z następujących objawów:
•
afazja
•
apraksja
•
agnozja
•
zaburzenie działań wykonawczych
(planowanie, organizacja, abstrakcja)
•
Zaburzenia poznawcze powodują znaczące zaburzenie
funkcjonowania społecznego lub zawodowego i
wykazują znaczące pogorszenie
w por. z poprzednim
poziomem funkcjonowania
Kryteria diagnostyczne DSM - IV
Kryteria diagnostyczne DSM - IV
•
Przebieg:
–
stopniowy początek i ciągłe narastanie zaburzeń poznawczych
stopniowy początek i ciągłe narastanie zaburzeń poznawczych
•
Zaburzenia poznawcze nie są spowodowane:
innymi stanami o.u.n. powodującymi deficyty pamięci
innymi stanami o.u.n. powodującymi deficyty pamięci
i poznawania (otępienie naczyniopochodne, choroba Parkinsona,
i poznawania (otępienie naczyniopochodne, choroba Parkinsona,
P.H., krwiak, wodogłowie normotensyjne, guz)
P.H., krwiak, wodogłowie normotensyjne, guz)
chorobami układowymi powodującymi otępienie (niedoczynność
chorobami układowymi powodującymi otępienie (niedoczynność
tarczycy, awitaminoza B 12, niedobór kwasu foliowego, niacyny,
tarczycy, awitaminoza B 12, niedobór kwasu foliowego, niacyny,
hiperkalcemia, neurosyfilis, HIV)
hiperkalcemia, neurosyfilis, HIV)
stanami spowodowanymi substancjami toksycznymi
stanami spowodowanymi substancjami toksycznymi
•
Deficyt poznawczy nie występuje równolegle
z zaburzeniami świadomości
•
Zaburzenie nie może być lepiej opisane przez choroby
z osi I 290.13/290.21 z nastrojem depresyjnym, jeśli
nastrój depresyjny (włączając w to spełnione kryteria dla
fazy depresji endogennej) jest dominującym objawem
Kryteria kliniczne wg. NINCDS
Kryteria kliniczne wg. NINCDS
ADRDA
ADRDA
•
Zespół otępienny stwierdzony w badaniu
klinicznym i potwierdzony badaniami
neuropsychologicznymi
•
Deficyty w dwóch lub więcej zakresach funkcji
poznawczych
•
Postępujące pogarszanie pamięci i innych funkcji
poznawczych
•
Brak zaburzeń świadomości
•
Początek między 40 a 90 r. ż.; najczęściej po 65 r.ż.
•
Nieobecność chorób układowych i innych chorób
mózgu, które mogą wpływać na postępujące
deficyty pamięci i poznawcze
Czynniki ryzyka choroby
Czynniki ryzyka choroby
wg. Katzmana i Kawasa
wg. Katzmana i Kawasa
•
Wiek
•
Płeć żeńska
•
Niski poziom lub zupełny brak wykształcenia
•
Występowanie choroby Alzheimera
u rodziców i rodzeństwa
•
Poważny uraz głowy
lub powtarzające się mniejsze urazy
•
Niedokrwienie mięśnia sercowego,
zwłaszcza u kobiet
•
Zaawansowany wiek rodzącej (ponad 40 lat) -
ma zwiększać ryzyko wystąpienia
choroby Alzheimera u dziecka
Czynniki ryzyka choroby
Czynniki ryzyka choroby
wg. Katzmana i Kawasa
wg. Katzmana i Kawasa
•
Inne czynniki
•
Zespół Downa
•
czynniki transkulturowe, róznice rasowe
•
substancje toksyczne (fenacetyna, silikon, związki glinu)
•
czynniki endokrynologiczne
–
obniżenie poziomu T3, T4
obniżenie poziomu T3, T4
–
obniżenie sekrecji TSH
obniżenie sekrecji TSH
–
obniżenie estrogenów w okresie menopauzy
obniżenie estrogenów w okresie menopauzy
•
Dieta, przetaczanie krwi, znieczulenie ogólne, zaburzenia
autoimmunologiczne, niedobór acetylocholiny, zakażenia
wirusowe, stres oksydacyjny
•
czynniki psychospołeczne: przedchorobowa osobowość,
stan cywilny, stresy psychologiczne
Etiopatogeneza
Etiopatogeneza
choroby Alzheimera
choroby Alzheimera
•
Etiopatogeneza i patogeneza choroby
Alzheimera są nieznane
•
W świetle aktualnych badań otępienie typu
Alzheimerowskiego nie stanowi
pojedynczej jednostki nozologicznej lecz
jest zespołem heterogennych podtypów
Etiologia choroby Alzheimera
Etiologia choroby Alzheimera
Hipotezy
Hipotezy
•
Teoria genetycznego uwarunkowania choroby
Alzheimera
chromosom 21
chromosom 21
chromosom 19
chromosom 19
chromosom 14 (odkryty gen preseniliny 1)
chromosom 14 (odkryty gen preseniliny 1)
chromosom 1 (odkryty gen preseniliny 2)
chromosom 1 (odkryty gen preseniliny 2)
•
Hipoteza infekcyjna (rola wirusa powolnego i prionu)
•
Hipoteza toksyczna (hipoteza szkodliwości
środowiskowych takich jak związki glinu, niedobór
jonów wapnia i magnezu w wodzie i glebie)
Etiologia choroby Alzheimera
Etiologia choroby Alzheimera
Hipotezy
Hipotezy
•
Hipoteza immunologiczna (defekt genetyczny układu
immunologicznego polegający na obecności
nieprawidłowego komponentu C4B2, wzrost
aktywności białek ostrej fazy, cytokin, ekspresja
antygenów HLA, wytwarzanie autoprzeciwciał, zmiany
aktywności immunoglobulin i subpopulacji limfocytów)
•
Hipoteza niedoboru czynnika wzrostu komórek
nerwowych
•
Hipoteza cholinesterazowa
(nienormalnie niski poziom enzymu, który ma
zasadnicze znaczenie dla syntezy acetylocholiny)
Objawy kliniczne otępienia
Objawy kliniczne otępienia
typu alzheimerowskiego
typu alzheimerowskiego
•
Postępujący zespół otępienny o powolnym
podstępnym początku
zaburzenia pamięci krótkoterminowej potem długoterminowej
kłopoty z wykonywaniem dotychczasowych zawodowych
obowiązków
trudności w podejmowaniu decyzji, przy wykonywaniu zadań
wymagających pamięci i koncentracji
problemy językowe (dygresyjność, rozwlekłość, zaburzenia
mowy
o typie afazji najczęściej amnestycznej, narastające
zaburzenia
czytania, pisania, liczenia - aleksja, agrafia, akalkulia
zaburzenia wzrokowo-przestrzenne
apraksja, agnozja
zaburzenia działań wykonawczych
(planowanie, organizacja, abstrakcja)
Objawy kliniczne otępienia
Objawy kliniczne otępienia
typu Alzheimerowskiego
typu Alzheimerowskiego
•
Zmiany osobowości - występują u 75-80%
pacjentów z chorobą Alzheimera
–
grubiańskość zachowań, utrata entuzjazmu, zmniejszenie
grubiańskość zachowań, utrata entuzjazmu, zmniejszenie
inicjatywy, usztywnienie postaw, narastająca apatia, utrata
inicjatywy, usztywnienie postaw, narastająca apatia, utrata
empatii
empatii
•
Objawy psychotyczne
–
urojenia (16%-65%) - najczęściej prześladowcze (proste i
urojenia (16%-65%) - najczęściej prześladowcze (proste i
złożone), wielkościowe, hipochondryczne, ksobne
złożone), wielkościowe, hipochondryczne, ksobne
–
omamy (3-49%) - wzrokowe częściej, słuchowe rzadziej,
omamy (3-49%) - wzrokowe częściej, słuchowe rzadziej,
czasem smakowe, węchowe, omamowe zaburzenia
czasem smakowe, węchowe, omamowe zaburzenia
symetrii ciała
symetrii ciała
Objawy kliniczne otępienia
Objawy kliniczne otępienia
typu Alzheimerowskiego
typu Alzheimerowskiego
•
Zespoły błędnego rozpoznawania
(objaw lustra, objaw telewizyjny)
•
Zaburzenia zachowania (agresja fizyczna, agresja
słowna, ciągły niepokój ruchowy, zaburzenia jedzenia)
•
Choroba Alzheimera a depresja:
–
u 50% chorych występuje depresja,
u 50% chorych występuje depresja,
w tym 25% to depresja endogenna
w tym 25% to depresja endogenna
–
u 57% chorych objawy depresji są zwiastunem choroby
u 57% chorych objawy depresji są zwiastunem choroby
–
istnieje związek przyczynowy między ch. Alzheimera a depresją
istnieje związek przyczynowy między ch. Alzheimera a depresją
–
umiarkowana nadaktywność osi podwzgórzowo-przysadkowo-
umiarkowana nadaktywność osi podwzgórzowo-przysadkowo-
nadnerczowej (HPA)
nadnerczowej (HPA)
•
Objawy neurologiczne:
–
objawy deliberacyjne (odruch chwytny, ryjkowy)
–
objawy parkinsonowskie (bradykinezja, sztywność, rzadko drżenie)
–
mioklonie, a u około 10% napady padaczkowe
Rozpoznawanie
Rozpoznawanie
choroby Alzheimera
choroby Alzheimera
•
Pewne potwierdzenie rozpoznania klinicznego
badaniem neuropatologicznym, stwierdzenie w
mózgach chorych zmian:
–
amyloidowych blaszek starczych
amyloidowych blaszek starczych
–
zwyrodnienia włókienkowego neuronów
zwyrodnienia włókienkowego neuronów
•
Prawdopodobne
–
wywiad (co najmniej sześciomiesięczny
wywiad (co najmniej sześciomiesięczny
okres trwania choroby)
okres trwania choroby)
–
badanie neurologiczne
badanie neurologiczne
–
badanie neuropsychologiczne
badanie neuropsychologiczne
Etapy zmian czynnościowych
Etapy zmian czynnościowych
w skali GDS REISBERGA
w skali GDS REISBERGA
Etapy zmian czynnościowych
Etapy zmian czynnościowych
w skali GDS REISBERGA
w skali GDS REISBERGA
Diagnostyka choroby Alzheimera
Diagnostyka choroby Alzheimera
badania dodatkowe
badania dodatkowe
•
EEG:
spłycenie i redukcja czynności α i β
spłycenie i redukcja czynności α i β
wzrost δ i θ
wzrost δ i θ
•
Potencjały wywołane -
wzrost latencji
wzrost latencji
P 300
•
Polisomnografia -
zmniejszenie odsetka snu
zmniejszenie odsetka snu
REM
•
Badanie KT i MRJ
•
PET i SPECT
Farmakoterapia
Farmakoterapia
w deficytach poznawczych
w deficytach poznawczych
•
Leki o działaniu dopaminergicznym i noradrenergicznym
(L-DOPA, amfetamina, IMAO nieselektywne,
IMAO-A: moklobemid, IMAO-B: selegilina)
•
Leki o działaniu serotoninergicznym (TLPD)
•
Leki o działaniu gabaergicznym
•
Aminokwasy pobudzające, kwas glutaminowy (z uwagi na
udział receptorów NMDA w neuroprzekaźnictwie)
•
Leki blokujące kanały wapniowe
•
Neuropeptydy :
ACTH, endorfiny, analogi wazopresyny
Farmakoterapia w deficytach
Farmakoterapia w deficytach
poznawczych
poznawczych
•
Leki nootropowe (poprawiające przepływ i metabolizm
mózgowy- piracetam, niecergolina, cynaryzyna,vinpocetine )
•
Leki wywierające wpływ na neuroprzekaźnictwo o działaniu
cholinergicznym
prekursory syntezy acetylocholiny – cholina, lecytyna
substancje uwalniające acetylocholinę z magazynów 4-
aminopirydyna,
fosfatydyloseryna
Inhibitory acetylocholinesterazy:
➜
fizostygmina
fizostygmina
(obecnie badania preparatu doustnego wolno uwalnianego)
(obecnie badania preparatu doustnego wolno uwalnianego)
➜
galantamina (Reminyl)
galantamina (Reminyl)
➜
pochodne akrydyny (takryna)
pochodne akrydyny (takryna)
➜
donepezil (preparat Aricept, Yasnal)
donepezil (preparat Aricept, Yasnal)
➜
riwastygmina (preparat Exelon)
riwastygmina (preparat Exelon)
agoniści receptorów acetylocholiny (agoniści receptorów M1 i M2 – np.
pilokarpina)
Farmakoterapia
Farmakoterapia
w deficytach
w deficytach
poznawczych
poznawczych
•
Inne środki terapeutyczne:
➜
neurotrofiny (czynniki wzrostu nerwów - próby
stosowania
agonistów NGF np. CEP - 427)
➜
estrogeny (wpływ neuroprotekcyjny)
➜
środki obniżajace tworzenie białka tau
i amyloidu
➜
leki przeciwzapalne (prednison, indometycyna,
kolchicyna,
dapsone)
➜
inne próby terapeutyczne (gangliozydy,colostrinina
)
Postępowanie farmakologiczne
Postępowanie farmakologiczne
w innych zaburzeniach
w innych zaburzeniach
psychicznych
psychicznych
•
Zaburzenia psychotyczne (zespoły urojeniowe,
maniakalne):
haloperidol, promazyna, perazyna, tiorydazyna
haloperidol, promazyna, perazyna, tiorydazyna
•
Stany niepokoju, pobudzenia psychoruchowego,
zachowanie agresywne
interwencje doraźne:
haloperidol, promazyna, hydroxyzinum,
haloperidol, promazyna, hydroxyzinum,
diazepam, klonazepam
diazepam, klonazepam
interwencje przewlekłe:
busipron, hydroxyzinum, haloperidol,
busipron, hydroxyzinum, haloperidol,
klonazepam
klonazepam
•
Zaburzenia snu:
estazolam, zoplikon, hydroxyzinum, hemineuryna, promazin,
estazolam, zoplikon, hydroxyzinum, hemineuryna, promazin,
thiordazin
thiordazin
Progresywna Skala Otępienia PDS
Progresywna Skala Otępienia PDS
w chorobie Alzheimera
w chorobie Alzheimera
•
Wczesne stadium choroby
➜
wycofanie z uczestnictwa w życiu społecznym
wycofanie z uczestnictwa w życiu społecznym
i funkcjonowaniu poza domem,
i funkcjonowaniu poza domem,
➜
mniejsza ilość czasu poświęcana zainteresowaniom
mniejsza ilość czasu poświęcana zainteresowaniom
➜
zaprzestanie lub osłabienie czytania
zaprzestanie lub osłabienie czytania
•
Zaawansowane (średnie) stadium choroby
➜
zdenerwowanie gdy nie ma opiekuna
zdenerwowanie gdy nie ma opiekuna
➜
niemożność opuszczania domu, powrót do domu możliwy tylko pod opieką
niemożność opuszczania domu, powrót do domu możliwy tylko pod opieką
•
Późne stadium choroby –
➜
możliwość samouszkodzeń
możliwość samouszkodzeń
➜
trudności w rozmowie z innymi ludźmi
trudności w rozmowie z innymi ludźmi
➜
nieumiejętność posługiwania się telefonem
nieumiejętność posługiwania się telefonem
Specyfika zaburzeń funkcjonowania
Specyfika zaburzeń funkcjonowania
dwie kategorie zaburzeń aktywności
dwie kategorie zaburzeń aktywności
w codziennym życiu u chorych na chorobę
w codziennym życiu u chorych na chorobę
Alzheimera (ADL)
Alzheimera (ADL)
•
Funkcjonowanie w codziennych sytuacjach (JADL)-
Funkcjonowanie w codziennych sytuacjach (JADL)-
subtelne zaburzenia pojawiają się już w okresie
subtelne zaburzenia pojawiają się już w okresie
przedchorobowym w pewnych sferach funkcjonowania
przedchorobowym w pewnych sferach funkcjonowania
życiowego:
życiowego:
aktywność zawodowa
aktywność zawodowa
zarządzanie finansami
zarządzanie finansami
podróżowanie samochodem lub środkami
podróżowanie samochodem lub środkami
transportu publicznego
transportu publicznego
•
Aktywność w zakresie samoobsługi (BADL)-
Aktywność w zakresie samoobsługi (BADL)-
zaburzenia występujące głównie w późniejszych fazach
zaburzenia występujące głównie w późniejszych fazach
choroby, dotyczą podstawowych sfer funkcjonowania:
choroby, dotyczą podstawowych sfer funkcjonowania:
ubieranie, mycie, korzystanie z toalety, jedzenie
ubieranie, mycie, korzystanie z toalety, jedzenie