Stopnie zaawansowania w
ozt.
Markery w surowicy i
moczu.
Stopnie zaawansowania w
ozt.
Markery w surowicy i
moczu.
W 20% przypadków przebieg ozt
jest ciężki, z powikłaniami i wysoką
śmiertelnością.
Trudne do oceny w początkowej
fazie ozt.
Cel :
• Wczesne wychwycenie i wdrożenie
skutecznych, ale drogich metod
leczenia.
• Wczesne wykrywanie i
zapobieganie martwicy trzustki,
odpowiedzialnej za ciężki przebieg
ozt.
Przyczyny zgonów w ozt :
• < 7 dni – 60 % pts. => ARDS
• > 7 dni – 40 % pts. =>
zakażona martwica trzustki
Prognozowaniu przebiegu
ozt mają służyć :
• Skale kliniczne
• Badania obrazowe
• Markery biochemiczne
Skala Trapnella –
przy
przyjęciu
I - ból w nadbrzuszu
II – ból i obrona mięśniowa w
nadbrzuszu,
wymioty
III – rozlana bolesność z obroną
mięśniową,
ograniczone objawy otrzewnowe
IV – rozlane z.o., wstrząs
Skala Ransona (1974 r.)
• Przy przyjęciu :
-wiek > 55 l
-leukocytoza >
16.000
-glikemia > 200 mg%
-LDH > 1,5 x norma
-AspAT > 6 x norma
• Po 48 h :
-spadek HCT > 10%
-wzr.mocznika > 5 mg
%
-pO2 < 60 mmHg
-kalcemia < 2 mmol/l
-spadek BE < 4 mEq/l
-przetoczenie > 6 l
płynów
Skala Ransona –
prognozowanie
:
Ilość
punktów
%
śmiertelnośc
i
% ozt o
ciężkim
przebiegu
0 – 2
0,9
3,7
3 – 4
16
40
5 – 6
40
93
> 7
100
100
Skala Ransona :
•>3 pkt. – postać ciężka ozt
•Czułość – 72 %
•Specyficzność – 76 %
Skala Blameya /
Imrie’go :
(do 48 h)
-wiek > 55 l
-glikemia > 200 mg
%
-leukocytoza >
15.000
-mocznik > 80 mg%
-pO2 < 60 (65)
mmHg
-kalcemia < 2
mmol/l
-albuminy < 32 g/l
-LDH > 1,5 x norma
*
-(AspAT > 100 IU/l)
Skala Blameya /
Imrie’go :
(do 48 h)
Ilość punktów :
% ozt o ciężkim
przebiegu
0
7
1
6
2
16
3
20
> 4
60
Skala APACHE II :
(Acute Physiology & Chronic Health
Evaluation)
A – punktacja fizjologiczna (temp,RR,tętno,liczba
oddechów, parametry gazometryczne, HCT,
jonogram, kreatynina)
B – ocena stanu świadomości wg skali Glasgow
C – wiek
D – wcześniejsze obciążenia dodatkowe
Ocena w skali APACHE II =
A+B+C+D
Ciężka postać ozt > 8 pkt.
Skala APACHE II w ozt :
• Czułość : 63 – 70 %
• Specyficzność : 63 – 81 %
Body mass index (BMI) >
30
Ciężar ciała w kg
BMI
= -----------------------
(wzrost w m)
2
BMI < 30 => śmiertelność 6 %
BMI > 30 => śmiertelność 36 %
Badania obrazowe :
• CT
• CT z kontrastem naczyniowym
• NMR
OZT – CT scan
OZT – NMR scan
ECPW – poszerzenie
p.Wirsunga
CT - Pseudocystis
pancreatis
Skala Balthazara
(max.10 pkt.)
CT
CT z kontrastem
A: trzustka prawidłowa – 0
pkt.
Bez martwicy – 0 pkt.
B: powiększenie trzustki – 1
pkt.
Martwica < 1/3 trzustki – 2
pkt.
C: naciek tkanki
okołotrzustkowej – 2 pkt.
Martwica > 1/3 ale < 1/2
trzustki – 4 pkt.
D: ognisko martwicy – 3
pkt.
Martwica > 1/2 trzustki – 6
pkt.
E: więcej niż jedno ognisko
mar- twicy lub zbiornik
płynu – 4 pkt.
Skala Balthazara
(max.10 pkt.)
Ilość
punktów
%
śmiertelnośc
i
% ozt o
ciężkim
przebiegu
0 – 3
3
8
4 – 6
6
35
7 – 10
17
92
CT – CE vs. NMR
• CT-CE : standard, wadą jest
konieczność podania kontrastu
jodowego => uczulenia,
pogorszenie utlenowania trzustki
• NMR : wady – dostępność, koszt,
artefakty związane z ruchem
tkanek
Metody obrazowania w
ozt :
• RTG kl.p.: obecność płynu w
j.opłucnej przy przyjęciu - źle
rokuje
• Czułość USG w rozpoznawaniu ozt
– 67 %
Markery biochemiczne w
ozt :
• Markery aktywności proteaz
• Markery martwicy tkankowej
• Markery stanu zapalnego
• Markery stressu oksydacyjnego
Markery biochemiczne w
ozt :
• Cel : znalezienie
pojedyńczego markera, który
szybciej i dokładniej niż inne
badania będzie określał
ciężkość przebiegu i prognozę
w ozt.
Poziom amylazy i lipazy w
surowicy ma znaczenie
diagnostyczne, ale nie koreluje
ze stopniem ciężkości ozt.
• Amylaza – czułość w 2 –4 d spada
< 30 %
• Lipaza – czułość > 80 % utrzymuje
się długo, wolno wraca do normy
• Wyniki powinny być
interpretowane nie doraźnie, ale w
zależności od początku choroby.
Fosfolipaza A
2
• Odgrywa kluczową rolę w patologii
ozt, jej poziom w surowicy koreluje
z ciężkością zapalenia trzustki i
jest najwyższy w postaci
martwiczej,
• Jednak nie sprawdziła się jako
wczesny marker prognostyczny w
ozt.
Markery biochemiczne w
ozt :
Enzymy i proenzymy w surowicy i
moczu.
Alfa1- antytrypsyna
Czuł. %
64
Spec.
%
72
Alfa2 - makroglobulina
75
77
PNM-elastaza
85
89
Fosfolipaza A2
78
84
Kompleks Tryps-
antyTryps
100
95
PAP (
pancreatitis-associated
protein
)
38 - 53
77
PASP (
pancreatic specific
protein
)
28
86
TAP (
tripsinogen activating
peptide
)
80
90
CAP (
carboxypeptidase
activ.peptide
)
Markery biochemiczne w
ozt :
c.d. -
Cytokiny.
Cz. komplementu C3 -
C4
Czułość
%
71
Specyf.
%
70
IL-1 beta
IL-6
85 - 100 83 – 90
IL-8
Methemalbumina
45
27
Rybonukleaza
59
88
TNF
(tumor necrosis
factor)
PAF
(platelet activation
factor)
Markery biochemiczne w
ozt :
Najlepsze.
Czułość
%
Specyf.
%
APACHE II
63 – 70
63 – 81
CRP
84
86
PNM-elastaza
85
89
TAP
62 - 80
87 – 90
Prokalcytonina
71 – 92
78 – 84
IL-6
85 – 100
83 – 90
SAA (
serum amyloid
A
)
67
70
IL-1-RA
82
86
CRP = C-reactive protein
• Białko ostrej fazy, produkowane w
wątrobie w odpowiedzi na czynniki
uszkadzające jak
uraz,niedokrwienie,zapalenie,zaka
żenie itp.
• Wczesny marker nieswoisty w
stanach zapalnych
CRP = C-reactive protein
• Test szybki, tani i dokładnie
korelujący ze stopniem martwicy
trzustki
• Efektywny w 2 – 3 dobie ozt.
• Poziom krytyczny – 150 mg/ml.
PMN-elastaza
(Polimorphonuclear elastaze)
• Czuły i specyficzny marker
zapalenia tkanek
• Podobna wartość diagnostyczna
jak CRP, ale pojawia się wcześniej
(1-2 d) i ma większą dynamikę
zmian
PMN-elastaza
(Polimorphonuclear elastaze)
• Wcześniej wzrasta jej poziom niż
IL-6
• Poziom > 250g/l przy przyjęciu
lub >300g do24h ma wartość
prognostyczną
• Dostępny test 2-h assay.
TAP – (tripsinogen activation
peptide):
• Peptyd uwalniany z trypsynogenu
w trakcie aktywacji do trypsyny,
zwykle w świetle dwunastnicy
• W ciężkim ozt uwalniany do krwi i
wydalany z moczem
• Dobry marker odróżniający
średnie i ciężkie postaci ozt.
TAP – (tripsinogen activation
peptide):
• Tani, efektywny, łatwy do
oznaczenia (test
radioimmunoassay w moczu),
• Dobrze koreluje z poziomami CRP,
IL-6 oraz stopniem martwicy
trzustki
• Można wykonać w 1 dobie ozt .
Prokalcytonina
• Wczesny (po 24 h), niespecyficzny
marker stanu zapalnego i
zakażenia
• Wysoka czułość po 24 h – do 92 %.
SAA – (serum amyloid A) :
• Podobnie jak CRP, jest białkiem
ostrej fazy, ale powstaje wcześniej,
indukuje powstanie CRP, TNF, IL-1
i IL-8.
• Można go oznaczyć w 1 dobie ozt.
• W przyszłości może wyprzeć CRP !
IL-6, IL-8 :
• Wcześniejsze od CRP (indukują
powstanie CRP) cytokiny pro-
zapalne.
• IL-6 po 24 h, IL-8 po 12 h !
• Niedługo testy będą dostępne w
praktyce klinicznej.
IL-6, IL-8 :
• IL-6 podstawowa cytokina w ostrej
fazie odpowiedzi, uwalniana z
monocytów, makrofagów itp.,
najlepszy marker prognostyczny dla
powikłań płucnych (zwłaszcza
ARDS).
• Poziom krytyczny IL-6 > 140 U / l.
• IL-6 i IL-8 uważane są za niemal
idealne makery prognostyczne.
IL - 10
• Cytokina p-zapalna => w ozt
najwyższy poziom w 1 d, potem spada.
• Dobrze koreluje ze stopniem ciężkości
ozt – zdecydowanie wyższy poziom w
postaciach lżejszych w 1 d , spada po
ECPW.
• Może być markerem prognostycznym,
zwłaszcza dla sepsy.
IL-1-RA
(IL-1-receptor antagonist)
• Wczesny (po 12 h), dobrze korelujący,
p-zapalny marker w surowicy.
• Poziom > 1850 U/l w ciągu
pierwszych 48h odróżnia ozt średnie
od ciężkiego z MODS.
• Obecnie dostępny jedynie w
badaniach doświadczalnych, ale
bardzo obiecujący.
sIL- 2R
(soluble IL – 2 receptor)
• Poziom podwyższony zwłaszcza w
ciężkim ozt, a peak > 1057 pg/ml
w pierwszym tyg. choroby ma
wartość prognostyczną dla ozt z
przebiegiem śmiertelnym.
• Czułość – 80 %
• Specyficzność – 77 %
Konkluzje :
• APACHE II – najlepszą skalą kliniczną
• CT-CE – metodą obrazowania z
wyboru
• Tylko CRP i TAP dostępne w praktyce
Na dziś => kombinacja CT-CE +
CRP.