Choroba nowotworowa
współistnieje z
1 na 1000 ciąż

NOWOTWORY A CIĄŻA



Rak szyjki macicy 1 do 10 na 10
tys. ciąż



Rak sutka 1 na 3 000
ciężarnych



Czerniak 1 na 1000
porodów



Rak jajnika 1 na 12 000-
25 000 ciężarnych



Rak tarczycy



Białaczki



Chłoniaki bardzo
rzadko



Rak jelita grubego

Wzrost ilości nowotworów

w ciąży

NOWOTWORY A CIĄŻA

odkładanie czasu reprodukcji

zwiększa się liczba kobiet, które po wyleczeniu

choroby nowotworowej lub w okresie remisji

planują reprodukcję

zmniejszenie liczby terminacji ciąż u kobiet z

rozpoznaną chorobą nowotworową



Nowotwory stały się jedną z głównych

przyczyn zgonów ciężarnych.



WŁAŚCIWE PROWADZENIE CIĄŻY JEST

KOMPROMISEM MIĘDZY PRYNCYPIAMI

ONKOLOGII I POŁOŻNICTWA.

Wpływ leczenia na ciążę

Radioterapia



3-10 hbd poronienie (ciężkie uszkodzenie

płodu lub noworodka); ewent po 16 hbd



Opóźniony wzrost, wcześniactwo, wady

rozwojowe, zaburzenia zachowania, procesów

uczenia, odległe efekty- przedwczesne

starzenie, białaczki, choroba Hodgkina

NOWOTWORY A CIĄŻA

Wpływ leczenia na ciążę

Chemioterapeutyki



Antagoniści kwasu foliowego, metotreksatu-

uszkodzenie płodu i wady rozwojowe



Inne chth do 12 tygodnia ciąży - 12,7% wad

rozwojowych (oun, wzrok, układ moczowo-

płciowy, kostno-szkieletowy)



Chth - II, II trymestr nie maja negatywnego

wpływu na płód i mogą być stosowane jako

metoda z wyboru (rak piersi)



W ciąży po chth niekiedy nieodwracalne

uszkodzenie jajników i niepłodność

NOWOTWORY A CIĄŻA

Ciąża a karcinogeneza



Ciąża przyspiesza rozwój w nowotworach wątroby (ca
hepatocellulare), w chłoniakach, w raku tarczycy, w
raku jelita grubego i w nowotworach nosogardzieli.



Przebieg kliniczny i wyniki leczenia nowotworów o
innej lokalizacji narządowej, stwierdzonych w ciąży,
nie różnią się w stosunku do pacjentek nieciężarnych!!



Hormonalnie zależnymi nowotworami są: rak
gruczołu piersiowego, rak gruczołowy macicy, rak
jajnika i czerniak. Ciąża nie przyspiesza rozwoju ani
nie zwiększa ryzyka zachorowania na te nowotwory !



Nie stwierdzono, aby nowotwory predysponowały do
poronień. Zajęcie przez neo łożyska i przejście na płód
jest niezwykle rzadkie (czerniak, rak sutka, rak
żołądka i płuc).

Tolerancja immunologiczna w
ciąży

NOWOTWORY A CIĄŻA

WŁAŚCIWOŚCI INWAZYJNE TROFOBLASTU,

ZJAWISKO TOLERANCJI IMMUNOLOGICZNEJ



Płodowy czynnik immunosupresyjny (embrio-
associated immunosuppresive factor)
produkowany przez trofoblast w I trymestrze,
mogący ułatwić rozprzestrzenianie się
nowotworu.



Estriol, hCG, glikokortykoidy i AFP, w ciąży
występujące w wysokim stężeniu wykazują
właściwości hamujące naturalną odpowiedź
limfocytów.

Czynniki mitogenne
produkowane w ciąży
białka i oligopeptydy ciążowe

NOWOTWORY A CIĄŻA

CZYNNIKI WZROSTOWE



insulinopodobny czynnik wzrostu typu 1

( IGFBP-1- insulin-like growth factor)



naskórkowy czynnik wzrostu ( EGF-

endodermal growth factor)



czynnik wzrostu pochodzący z płytek

(PDGF- platelet-derived growth factor)

CZYNNIKI HAMUJĄCE



Transformujący czynnik wzrostu typu 

( TGF- - transforming growth factor-)



Inhibiny

Czynniki mitogenne
produkowane w ciąży
białka i oligopeptydy ciążowe

NOWOTWORY A CIĄŻA

CYTOKINY



Interleukina typu 1 (IL-1)



Interleukina typu 6 (IL-6)



Czynnik stymulujący wzrost kolonii typu 1

(CSF-1 - colony stimulating factor)



Wczesny czynnik ciążowy (EPF- early

pregnancy factor)



Specyficzna dla ciąży  1-

glikoproteina (PSG- pregnancy

specific  -glycoprotein)



hCG

Promieniowanie
jonizujące a ciąża



EKSPOZYCJA PRZED CIĄŻĄ I JEJ
POTENCJALNE SKUTKI



EKSPOZYCJA PODCZAS CIĄŻY I JEJ
WPŁYW NA ROZWÓJ EMBRIONALNY

NOWOTWORY A CIĄŻA

Następstwa przebytego
napromieniowania
terapeutycznego przed
ciążą



dawka kastracyjna od 500 - 1500
cGy zależna od wieku kobiety



wzrost ryzyka poronień samoistnych i
noworodków z niską masą
urodzeniową - jeżeli ciąża wystąpiła
przed upływem roku od zakończenia
leczenia

NOWOTWORY A CIĄŻA

Ekspozycja na
promieniowanie
jonizujące w czasie
ciąży

W okresie przedimplantacyjnym i w

pierwszych dniach po zagnieżdżeniu

tj. Do 9-10 dnia po zapłodnieniu



obumarcie zarodka



zjawisko „wszystko albo nic”.



rzadko nieprawidłowe zagnieżdżenie się

jaja płodowego, czego efektem może być



poronienie, ciąża ektopowa, anomalie

łożyska i poród przedwczesny.

NOWOTWORY A CIĄŻA

Ekspozycja na
promieniowanie
jonizujące w czasie
ciąży

W okresie organogenezy tj. 2-14 tygodniu

ciąży



wady rozwojowe (ryzyko wystąpienia wad rośnie

przy przekroczeniu dawki 0.1 Gy i wady te są

najczęściej przyczyną śmierci okołoporodowej

płodów i noworodków)



zaburzenia wzrostu wewnątrzmacicznego

(ryzyko wzrasta przy napromieniowaniu dawką

0.5-2 Gy)

W okresie płodowym



niskie ryzyko wad narządowych.

W końcowym okresie ciąży



dysfunkcja układu hematopoetycznego, rumień

skóry, wypadanie włosów.



wyższe ryzyko nowotworów w wieku

dziecięcym przy dawce > 0.5 Gy

NOWOTWORY A CIĄŻA

Ekspozycja na
promieniowanie
jonizujące w czasie
ciąży

NOWOTWORY A CIĄŻA

Analiza występowania
poszczególnych typów wad w
zależności od faz różnicowania
się narządów.

Odległe następstwa
prenatalnej ekspozycji na
promieniowanie jonizujące



zaburzenia płodności - wiele kontrowersji



opóźnienie menarche u dziewczynek

napromieniowanych in utero



karcinogeneza popromienna - wydaje się, że

indukcja procesu neoplazmatycznego jako

efekt napromieniowania in utero jest mało

prawdopodobna



choroby genetyczne - dotychczas nie

udokumentowano przypadku choroby

genetycznej powstałej na tym tle.



Nie wykazano znamiennego wzrostu częstości

wad genetycznych w stosunku do populacji

ogólnej.

NOWOTWORY A CIĄŻA

Chemioterapia choroby
nowotworowej w ciąży



Większość z leków przeciwnowotworowych

może przenikać barierę łożyskową działając

toksycznie na płód.



Toksyczne działanie cytostatyków maleje z

czasem trwania ciąży, wzrasta natomiast

proporcjonalnie do wielkości dawki

sumarycznej i czasu leczenia.



Pod pojęciem chemioterapeutyków

rozumiemy cytostatyki, cytokiny, preparaty

immunopotencjalizujące oraz izotopy

promieniotwórcze.

NOWOTWORY A CIĄŻA

Toksyczny wpływ leków
przeciwnowotworowych na
płód



zależy od wieku ciążowego



rodzaju i dawki leku, częstotliwość i
droga podania.

NOWOTWORY A CIĄŻA

Toksyczny wpływ leków
przeciwnowotworowych na
płód

Natychmiastowy



okres przedimplantacyjny (10-14 dni po
zapłodnieniu) - zjawisko "wszystko albo nic”



okres organogenezy - wady rozwojowe płodu i/lub
poronienie



okres płodowy - upośledzony wzrost płodu i
rozwój funkcjonalny, uszkodzenie mózgu
(microcephalia) i opóźniony rozwój psychiczny
dziecka.

Opóźniony



opóźnienie rozwoju fizycznego i/lub psychicznego



bezpłodność lub wystąpienie mutacji, nowotworów
i wad rozwojowych w drugim pokoleniu jako efekt
toksycznego wpływu na komórki genitalne.

Leki cytostatyczne



Leki alkilizujące



Antymetabolity kwasu foliowego,
pirymidyn i puryn, adenozyny i
hydroksymocznika



Antybiotyki (bleomycyna, daktynomycyna,
antracykliny)



Alkaloidy (alkaloidy barwnika Vinca rosea)



Cytostatyki o innym mechanizmie
działania

NOWOTWORY A CIĄŻA

Leki cytostatyczne



Leki alkilizujące

- podawane w I trymestrze

powodują około 14% deformacji płodu.



Antymetabolity

- podawane w I trymestrze

powodują 19% deformacji płodu. Najwięcej publikacji
dotyczy antagonistów kwasu foliowego-
aminopteryny i metotreksatu. Uważa się, że
zastosowanie tych preparatów między 6-8 tygodniem
po zapłodnieniu jest najbardziej niebezpieczne.



Antybiotyki

- na 28 ciężarnych leczonych

(doksorubicyną i daunomycyną), w tym 2 w I
trymestrze, nie stwierdzono uszkodzeń płodu. W
innym opracowaniach opisano przypadki uszkodzenia
mięśnia sercowego u noworodków narażonych na
działanie daunorubicyny w czasie ciąży.

NOWOTWORY A CIĄŻA

Leki cytostatyczne



Alkaloidy barwnika Vinca rosea i
taksoidy

- opisywane deformacje u zwierząt,

brak doniesień o uszkodzeniu płodów
ludzkich.



Analogii platyny

- brak doniesień o

dotyczących stosowania leku w I trymestrze,
podanie leku w II i w III trymestrze może
spowodować małą masę urodzeniową płodu,
opisywano średniego stopnia upośledzenie
słuch i przemijającą leukopenię.

NOWOTWORY A CIĄŻA

Chemioterapia a ciąża



Brak jest badań nad farmakokinetykę
cytostatyków w ciąży, dlatego dawki leków
przeciwnowotworowych stosowane u kobiet
ciężarnych powinny być takie jak u kobiet nie
będących w ciąży.



Bezwzględnie przeciwwskazany jest
metotreksat, natomiast alkaloidy Vinca oraz
antracykliny bardzo rzadko powodują
uszkodzenie płodu.



W I trymestrze powinno się w razie możliwości
unikać leczenia cytostatykami. Dobra
prognoza i stabilny proces nowotworowy
uzasadniają opóźnienie chth do 8-12 tyg ciąży.

NOWOTWORY A CIĄŻA

Chemioterapia a ciąża



Prowadzenie chth w II i III trymestrze ciąży jest
stosunkowo bezpieczne.



Leczenie powinno być skoordynowane z
przewidywanym terminem porodu- należy
unikać cytostatyków o działaniu
mielosupresyjnym na 3 tygodnie przed
porodem.



Wiele cytostatyków przedostaje się do mleka
matki (hydroksymocznik, cyklofosfamid,
cisplatyna, doksorubicyna i metoreksat),
dlatego karmienie piersią jest przeciwwskazane
u kobiet leczonych chemioterapią.

NOWOTWORY A CIĄŻA

Aspekty neonatologiczne
współistnienia choroby
nowotworowej i ciąży

Ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego



konieczność interwancji chirurgicznej jako

etap leczenia onkologicznego (dla guzów

zlokalizowanych w miednicy mniejszej ryzyko

wynosi 43-60%, a dla innej lokalizacji 33%)



potrzeba intensyfikacji chemioterapii

Infekcja wewnątrzmaciczna płodu



immunosupresja spowodowana

chemioterapią i interwencją chirurgiczną.

NOWOTWORY A CIĄŻA

Aspekty neonatologiczne
współistnienia choroby
nowotworowej i ciąży

Wczesna adaptacja noworodka z ciąży

powikłanej chorobą nowotworową



problem wcześniactwa (zmniejszona ilość

surfaktantu, nasilona niewydolność

komórki wątrobowej, częstsze

występowanie martwiczego zapalenia jelit

u noworodków poddanych działaniu

chemioterapeutyków w okresie

prenatalnym)

NOWOTWORY A CIĄŻA

Rak szyjki macicy



1 na 2000 ciąż (1 do 10 na 10 tys. ciąż)



3% kobiet leczonych z powodu raka szyjki
macicy będzie w ciąży (kobiety



z rozpoznaniem raka przedinwazyjnego lub
wczesnej postaci raka inwazyjnego, leczone za
pomocą operacji oszczędzających - konizacja,
amputacja.



Do raków szyjki macicy współistniejących z ciążą
zaliczamy rozpoznawane do 6 miesięcy po
porodzie.



Średni czas od pojawiania się objawów do
rozpoznania ca u ciężarnych wynosi 4,5
miesiąca.

NOWOTWORY A CIĄŻA

KOLPOSKOPIA +

BIOPSJA CELOWANA LUB KLINOWA

-dokładność takiego postępowania 83-99.5%

CIN

CIS

RAK INWAZYJNY

obserwacja biopsja klinowa ew. konizacja do 24. tc

leczenie stosowne

Kolposkopia                                           po 6 tyg weryfikacja zmian
                   <3mm inwazja -
Cytologia co 6-8 tygodni                          i ew. adekwatne leczenie
                leczenie oszczędzające
Poród drogami natury i
                      <3mm inwazja -
po 6 tygodniach powtórna
               leczenie radykalne
Cytologia +kolposkopia + biopsja

Patologiczny wynik cytologii

5-8% ciężarnych (podobnie jak w całej populacji)

Tylko 1,2% z tego choruje na raka szyjki

Nieprawidłowa cytologia w

ciąży

NOWOTWORY A CIĄŻA



Ocenę cytologiczną i kolposkopię u
ciężarnych powinien wykonywać tylko
doświadczony cytolog/kolposkopista. Po
biopsji pod kontrolą kolposkopu ryzyko
krwawienia (1-3%). Nie powinno się
wykonywać skrobania kanału szyjki- ryzyko
przebicia błon płodowych.



Ryzyko krwotoku wzrasta z czasem trwania
ciąży:
I trymestr- nieznaczne, II trymestr - 5%, III
trymestr- 10%.



Poronienie po konizacji w I, II trymestrze-
7-50% kobiet.

Nieprawidłowa cytologia w

ciąży

NOWOTWORY A CIĄŻA



Powikłaniem po konizacji diagnostycznej i
leczniczej jest wzrost krwawień (5-15%),
ale występują one w takiej samej ilości jak
po pobraniu wycinków. Niektórzy polecają
założenie szwu okrężnego po wykonaniu
biopsji klinowej. Inne powikłania-
poronienie (25%)



Część autorów poleca biopsję klinową,
uważają biopsję celowaną za metodę o
mniejszej czułości.



Takie postępowanie jest usprawiedliwione,
gdy biopsja celowana nie daje pewnego
rozpoznania inwazji, bądź gdy pozostaje w
niezgodności z rozmazem cytologicznym.

CIN



CIN (konieczność potwierdzenia lub
wykluczenia mikroinwazji, gdy podejrzewa się
progresję procesu neoplazmatycznego)-
konizacja, elektrokonizacja,



Duże ryzyko powikłań.



W ponad połowie przypadków nie uzyskuje się
marginesu zdrowej tkanki.



Po konizacji: krwawienie (5-15%), poronienie
(25%), poród przedwczesny oraz zakażenie.



Optymalny czas na wykonanie konizacji 14 a
20 tc.

NOWOTWORY A CIĄŻA

CIN



Po 24 tc nie wskazane.



4 lub 6 tygodniowa zwłoka nie ma wpływu
na zmianę rokowania.



CIN- nie jest wskazaniem do cc



Część zmian CIN po porodzie ulega regresji
(10-70%).



Około 25-47% CIN III po porodzie jest nadal.

NOWOTWORY A CIĄŻA

Wykrywalność raka szyjki
macicy w poszczególnych
trymestrach ciąży

NOWOTWORY A CIĄŻA

Trymestr ciąży

Częstość w %



II 34



III 35

NOWOTWORY A CIĄŻA

Stopień zaawansowania

Częstość w %

IIA

IIB

IIIA

IIIB

Stopnie zaawansowania

klinicznego raka szyjki

macicy wykrywanych w ciąży

w %

NOWOTWORY A CIĄŻA

Postać histopatologiczna

płaskonabłonkowy

81-87

gruczolakoraki

7-15

inne 4-5

Postacie histologiczne raków

szyjki macicy wykrywanych

w ciąży

Rak szyjki macicy



Według Nisker i wsp. ciąża stanowi czynnik
niekorzystny prognostycznie

badanie 49 ciężarnych w stopniu Ib:

ciężarne

nieciężarne

5-letnie przeżycia 69,8%

87,3%

niepowodzenia po rtg 28,8%

6,3%

przerzuty do ww. chł. miednicy 25,5%

9,4%

NOWOTWORY A CIĄŻA

Rak szyjki macicy



Ciąża nie wpływa niekorzystnie na
przebieg choroby
i przeżycie kobiet.



Opracowania z ostatnich lat porównujące
przebieg choroby u ciężarnych dobranych
pod względem stopnia zaawansowania
klinicznego, typu nowotworu, wieku
pacjentki z kobietami nie ciężarnymi nie
wykazały statystycznie istotnych różnic.

NOWOTWORY A CIĄŻA

Rak szyjki macicy



Objawy zależą od stopnia zaawansowania
klinicznego



30-40% ciężarnych z rakiem szyjki nie
zgłasza żadnych dolegliwości (niskie
stopnie zaawansowania klinicznego)



Plamienie,

krwawienie

pochwy,

plamienia kontaktowe (objawy często
kojarzone przez lekarza z patologią ciąży)



Nieprawidłowa wydzielina z pochwy,
upławy

NOWOTWORY A CIĄŻA

Rak szyjki macicy



badanie ginekologiczne połączone obowiązkowo
z badaniem we wziernikach! na pierwszej
wizycie



prawidłowe pobranie wymazu cytologicznego



badanie kolposkopowe w przypadku
nieprawidłowego rozmazu cytologicznego lub
makroskopowych zmian na szyjce przy
prawidłowej cytologii,



ustalenie  rozpoznania  na  podstawie  oceny
histologicznej  celowanych  wycinków  z  tarczy
części  pochwowej  (bez  łyżeczkowania  kanału
szyjki macicy)

NOWOTWORY A CIĄŻA

ALGORYTM POSTĘPOWANIA W RAKU

WSPÓŁISTNIEJĄCYM Z CIĄŻĄ

wiek ciąży 0 IA1 IA2 -IB1 IB2
-IIA

IIB III

Radykalna

Rth

z usunięciem

ciąży gdy nie

doszło do

samoistnego

poronienia

Cięcie

cesarskie +

radykalna Rth

Rozpoznanie,

diagnostyka i

leczenie -

W-M +

transpozycja

jajników +

następowa tele,

brachyterapia

( po

opróżnieniu

macicy

)

Obserwacja do

34-35 tygodnia

ciąży z oceną

dojrzałości płodu

Poród cięciem

cesarskim +

okołoporodowy

leczeniem - W-

M +

transpozycja

jajników +

następowa Rth

I A1,
IB1-
Terminac
ja ciąży
+
radykaln
a
trachele
ktomia+
limfaden
ektomia

Odrocz

enie

leczeni

a do

osiągni

ęcia

dojrzał

ości

płuc

płodu

konizacja

lub

systematy

czna

kontrola

kolposkop

owa aż do

uzyskani

dojrzałości

płuc

płodu.

Możliwy

poród

drogami
natury z

amputacją

szyjki w

połogu

Do 12-20
Hbd

> 20 Hbd

Poród drogami natury tylko w raku przedinwazyjnym oraz IA1

Postępowanie w połogu ( 6-8 tyg po porodzie) i 12 miesięcy po porodzie nie różnie

się od leczenia stosowanego u nieciężarnych.

konizacj

a lub

systema

tyczna

kontrola

kolposk

opowa

aż do

uzyskan

dojrzało

ści płuc

płodu.

Możliwy

poród

drogami
natury z

amputa

cją

szyjki w

połogu

Postępowanie

FIGO IA1



Gdy podczas konizacji nie uzyskano
wystarczającego marginesu zdrowej tkanki lub
rozpoznano raka inwazyjnego- rozszerzone
leczenie



Po konizacji- poród fizjologiczny



IA1- nieleczone podczas ciąży- cc

FIGO IA2- IIA



Poród przez cięcie cesarskie



Po porodach drogami natury gwałtowny rozsiew
procesu nowotworowego, krwotoki, sepsa oraz
implantacja tkanki nowotworowej w naciętym
kroczu

NOWOTWORY A CIĄŻA

Postępowanie



Kilkutygodniowa zwłoka jest możliwa TYLKO w
stopniach IA2, IB1.



IB1- możliwe opóźnienie nawet o 12 tygodni

Wskazania do natychmiastowego

rozpoczęcia terapii raka szyjki macicy:



Decyzja ciężarnej o zakończeniu ciąży



Obecność dużego endofitycznego guza na
szyjce



Niskie zróżnicowanie histologiczne raka
płaskonabłonkowego



Rak o typie adenocarcinoma



Obserwowanie progresji procesu neo

NOWOTWORY A CIĄŻA

FIGO IB i IIA



Nowa metoda - chemioterapia neoadjuwantowa.



Po chth obserwowano kliniczna remisję i stabilizacje
nowotworu, urodzono zdolne do życia dzieci



Zastosowanie cht w I tr- możliwość poronenia,
wystapienie wad, mutacji, toksycznego uszkodzenia
organów płodu (wątroba, szpik, gruczoły dokrewne)



Ryzyko powikłań 7-17% po monoterapii, 25% po
polichemioterapii.



Organogezena (opócz OUN i gonad kończy się w 13
hbd)- ryzyko wad wrodzonych po cytostatykach w II,
II tr ciązy jest niewielkie i nie różni się od częstości
obserwowanej w populacji nieciążarnych.



Leki- cisplatyna

Rak szyjki macicy

Postępowanie chirurgiczne w inwazyjnym

raku szyjki macicy w ciąży wg Barbera:



I i wczesny II trymestr (do 24tygodnia
ciąży)

- zabieg operacyjny z płodem in utero



Późny II trymestr - odczekanie do
dojrzałości płodu, klasyczne cięcie
cesarskie z bezpośrednim zabiegiem
operacyjnym



III trymestr – cięcie cesarskie z
bezpośrednim zabiegiem operacyjnym



Połóg - radykalne usunięcie macicy z
przydatkami i węzłami chłonnymi miednicy

NOWOTWORY A CIĄŻA

Rak szyjki macicy

Radioterapia inwazyjnego raka szyjki macicy

w ciąży

wg Barbera:



I i II trymestr (płód niezdolny do życia
pozałonowego) - teleterapia, opróżnienie
macicy, teleterapia i brachyterapia



III trymestr (płód zdolny do życia) - cięcie
cesarskie, teleterapi i brachyterapią



Połóg - radioterapia jak u nie ciężarnych

NOWOTWORY A CIĄŻA

Rak szyjki macicy

Odroczenie rozpoczęcia leczenia –

problem medyczny i etyczny



Stopień zaawansowania IA i IB

opóźnienie leczenia do momentu

osiągnięcia dojrzałości płodu jest
dopuszczalne, nawet w przypadku
rozpoznania w I trymetrze ciąży.

NOWOTWORY A CIĄŻA

Rak szyjki macicy

Odroczenie rozpoczęcia leczenia – problem

medyczny i etyczny (>IB)

4-6 tygodni (Shingleton, Hacker)

odroczone leczenie wydaje się być racjonalne
przy zaawansowaniu klinicznym mniejszym niż
IIB

graniczny wiek odroczenia terapii > 20-24 Hbd

można podać chemioterapię opartą na
cisplatynie w zaawansowanym raku szyjki macicy
w oczekiwaniu na dojrzałość płodu, jako środek
nie wpływający na stan płodu po ukończonej
organogenezie.

NOWOTWORY A CIĄŻA

Rak szyjki macicy-

rokowanie



nie różni się od rokowania dla kobiet
nieciężarnych i zależy od stopnia
zaawansowania klinicznego.



nie ma różnic w przeżyciach 5-letnich we
wczesnych postaciach raka szyjki macicy
między pacjentkami ciężarnymi (80%) i
grupą kontrolną (82%)



rokowanie pogarsza się gdy wysokie
zaawansowanie kliniczne rozpoznawane
jest w II połowie ciąży

NOWOTWORY A CIĄŻA

Postacie histologiczne

Częstość w %

torbiel luteinowe 17

torbiel skórzasta 36
torbielakogruczolaki

inne łagodne 15.5

złośliwe
4.5

Odsetek nowotworów złośliwych poza ciążą nowotworów złośliwych jest

wyższy i wynosi 22%.

Nowotwory jajnika w ciąży

NOWOTWORY A CIĄŻA

Typ histologiczny

Guzy nabłonkowe 35
Guzy germinalne 33

Sex-cord stromal tu.

Sarcoma

Guzy przerzutowe 9

Typ histologiczny guzów

złośliwych

NOWOTWORY A CIĄŻA

Diagnostyka



Objawy nie charakterystyczne, ponad 2/3
bezobjawowe.



30% diagnozowanych w I trymestrze
podczas rutynowego badania
ginekologicznego.



10 % wymaga interwencji chirurgicznej w
czasie ciąży, 5 % z powodu pęknięcia,
skręcenia, krwawienia i/lub infekcji.

NOWOTWORY A CIĄŻA

Postępowanie w guzach

jajników współistniejących z

ciążą

Zależy od :



Objawów



wieku ciążowego



rozmiarów i charakteru guza ( jeżeli
zmiana jest jednostronna, nie daje
objawów klinicznych, ma charakter
jednokomorowy, obraz USG jest nie
podejrzany, a zmiana jest ruchoma, nie
uciska na ciężarną macicę - stan ten nie
wymaga interwencji chirurgicznej, a
jedynie ścisłego nadzoru)

NOWOTWORY A CIĄŻA

USG

TORBIEL PROSTA

GUZ LITY

obserwacja POTWORNIAK

PODEJRZANY

operacja po

porodzie operacja

lub w razie objawów

Postępowanie w guzach jajników

współistniejących z ciążą

NOWOTWORY A CIĄŻA

Postępowanie w guzach

jajników współistniejących z

ciążą

Diagnostyka:



USG (+ kolorowy doppler)



MRI



Ca125 (guzy nabłonkowe, zwłaszcza II, III
trymestr), AFP (guzy germinalne), LDH
(rozrodczak= złośliwy nowotwór
germinalny)



Ocena dynamiki wzrostu

NOWOTWORY A CIĄŻA

Postępowanie w guzach

jajników współistniejących z

ciążą

Wskazania do laparotomii:



utrzymywanie się zmiany w II trymestrze >
6 cm



szybki wzrost



podejrzany obraz USG



ostre objawy

Optymalny okres operacji to 16-18

tydzień ciąży

NOWOTWORY A CIĄŻA

Postępowanie w guzach

jajników współistniejących z

ciążą



Zasady leczenia operacyjnego nie różnią
się od przypadków bez ciąży.



Zakres operacji zależny od wyniku badania
śródopercyjnego.



Wpływ na zakres operacji ma:

typ histologiczny nowotworu

stopień zaawansowania

wiek ciąży

NOWOTWORY A CIĄŻA

Rak jajnika a ciążą



Częstość -

1 na 12 000-25 000 ciąż.



Rak jajnika występuje głównie w wieku
pomenopauzalnym i dlatego nowotwory
złośliwe jajnika stanowią kilka procent
guzów jajnika.



Typ histologiczny -

głównie surowicze,

niewielki odsetek stanowią guzy śluzowe.



Bardzo rzadko endometrialne i
jasnokomórkowe.



Częściej niż u nieciężarnych nowotwory z
graniczną potencjalną złośliwością -12.5%
tych guzów jest wykrywana w ciąży.

NOWOTWORY A CIĄŻA

Rak jajnika a ciążą



Leczenie:

W guzach złośliwych obowiązuje
postępowanie jak u nieciężarnych.

W przypadkach o niskim stopniu
zaawansowania klinicznego - radykalne
leczenie operacyjne + staging
chirurgiczny (cystadenoma proliferans i
cystadenocarcinoma mucinosum w st.
IA- operacja oszczędzające)

Decyzja o radykalnym leczeniu
chirurgicznym uwzględniać powinna: -
wiek ciąży, stopień zaawansowania
nowotworu i życzenia ciężarnej.

NOWOTWORY A CIĄŻA

Rak jajnika a ciążą

Chemioterapia wielolekowa PC, PAC
podana w II, III trymestrze nie wywiera
negatywnego wpływu na rozwój
ciąży.



Rokowanie:

Podobnie jak w raku szyjki

ciąża nie pogarsza rokowania.

NOWOTWORY A CIĄŻA

Dysgerminoma - około 30 %

przypadków



IA - adnexectomia +/- biopsja węzłów po
stronie zmiany + resekcja klinowa
drugiego jajnika (15% zmian
obustronnych)



Stopnie wyższe - chemioterapia



Powikłania położnicze: Karlen i wsp. 28
przypadków



24% - obumarcie płodu



30% - nawrotów po 3-letniej obserwacji

NOWOTWORY A CIĄŻA

Inne nowotwory genitalne



Rak endometrium



Niezwykle rzadko - opisane w
piśmiennictwie przypadki zdiagnozowane
wyłącznie na podstawie badania
histopatologicznego materiału uzyskanego
po wyłyżeczkowaniu jamy macicy z
powodu poronienia samoistnego lub
terapeutycznego lub zmian
nowotworowych wykrytych w kilka
miesięcy po porodzie.

NOWOTWORY A CIĄŻA

Inne nowotwory genitalne

Rak sromu



Do tej pory opisano 31 przypadków.



Tylko dwa zostały wykryte w ciąży, reszta
w przeciągu 5 miesięcy po porodzie.



Obecnie częstsze występowanie raka
sromu w ciąży wiąże się ze wzrostem
zakażeń HPV.



Rak śródnabłonkowy towarzyszy kłykcinom
w 7-31 %.

Rak pochwy



Skrajnie rzadki

NOWOTWORY A CIĄŻA

Rak gruczołu piersiowego



Około 3 % pacjentek leczonych z powodu
raka gruczołu piersiowego jest w ciąży,
karmi piersią lub rozpoznanie nastąpiło w
ciągu roku po porodzie.



Rak gruczołu piersiowego u ciężarnych i
karmiących jest w momencie wykrycia
bardziej zaawansowany, z większą
częstością przypadków nieoperacyjnych,
wyższym odsetkiem przypadków z
przerzutami do węzłów pachowych, co
wynika wyłącznie z opóźnień w wdrażaniu
diagnostyki.

NOWOTWORY A CIĄŻA

Rak gruczołu piersiowego



90% raków gruczołu piersiowego
współistniejących z ciążą to bezbolesne
guzki wykrywane podczas samobadania
(Gallenberg, Loprinzi)



Zmiany w gruczole sutkowym w ciąży i
laktacji , oprócz utrudnień w badaniu
fizykalnym, obniżają wartość mamografii w
diagnostyce zmian patologicznych.

NOWOTWORY A CIĄŻA

USG + biopsja cienkoigłowa

(wg. niektórych autorów jedynie do zmiany torbielowatej; przy stwierdzeniu zmiany litej

preferowana powinna być biopsja chirurgiczna) czułość i specyficzność 94%

Cechy zmiany łagodnej

Cechy atypii

lub

brak

wartości diagnostycznej

uzyskanego

materiału

Obserwacja Otwarta

biopsja

Diagnostyka zmian w gruczole

piersiowym

NOWOTWORY A CIĄŻA

Postępowanie w guzach

jajników współistniejących z

ciążą



Większość diagnozowanych guzów w
trakcie ciąży i laktacji to zmiany
niezłośliwe ( ponad 1/3 to zmiany
charakterystyczne dla tego okresu tj.
torbiel zastoinowa, gruczolak mlekowy
guzy zapalne i zawały gruczołu
sutkowego).



W części tych przypadków punkcja
cienkoigłowa ma zarówno wartość
diagnostyczną jak i terapuetyczną.



W grupie kontrolnej i ciężarnych występują
w takiej samej liczbie poszczególne typy
histologiczne zmian złośliwych.



Ciąża nie ma wpływu na postępowanie w
raku piersi.

NOWOTWORY A CIĄŻA

Leczenie raka gruczołu

piersiowego w ciąży

Nie odbiega od zasad u nieciężarnych i

zależy od:



zaawansowania zmiany



budowy histologicznej



wieku ciążowego



preferencji ciężarnej

Radykalne leczenie chirurgiczne +

następowa chemioterapia (FAC,FEC,
CMF, ostatnio Taksol - bez doniesień o
wpływie toksycznym na płód )



ewentualnie radioterapia
(zabespieczenie płodu, dobranie dawki)



W bardziej zaawansowanych przypadkach
chemioterapia indukcyjna + następowe
leczenie operacyjne.

NOWOTWORY A CIĄŻA

Leczenie raka gruczołu

piersiowego w ciąży

Nie ma wskazań do wcześniejszego

zakończenia ciąży

ROKOWANIE



Ciąża nie przyspiesza rozwoju raka, ani
choroba nie ma dużego wpływu na ciążę.

NOWOTWORY A CIĄŻA

Melanoma malignum



1 - 2.8 na 1000 porodów, stała tendencja

wzrostowa



Czynniki ryzyka: rasa biała, osoba o jasnej

karnacji opalające się na kolor czerwony,

ekspozycja na promieniowanie słonecze,

zwłaszcza ultrafioletowe.



U kobiet czerniak jest najczęściej

zlokalizowany na kończynach dolnych.



NOWOTWORY A CIĄŻA

Stopień Charakterystyka zmiany

nowotworowej

zmiana miejscowa <0.75 mm lub głębokość

I ( T1 N 0 M 0 )

zmiana miejscowa 0.75 - 1.5 mm lub

głębokość II ( T2 N 0 M 0 )

IIA

zmiana miejscowa 1.5 - 4.0 mm lub

głębokość III ( T3 N 0 M 0 )

IIB

zmiana miejscowa > 4.0 mm lub głębokość

IV ( T4 N 0 M 0 )

III

przerzuty do regionalnych węzłów

chłonnych (każdy T N 1 M 0 )

zaawansowane przerzuty regionalne ( każdy

T N 2 M 0) lub każdy

pacjent z przerzutami

odległymi ( każdy T każde N M1 lub M 2 )

Melanoma malignum

Kwalifikacja zaawansowania

klinicznego wg american joint

committee for cancer

NOWOTWORY A CIĄŻA

Wycięcie podejrzanej zmiany z marginesem tkanek

zdrowych

identyfikacja tzw. „węzłów wartowników”

Węzły negatywne

Węzły pozytywne

lub

niemożność identyfikacji

lub

pobrania węzłów wartowniczych

Odstępujemy od resekcji Resekcja

węzłów regionalnych

Margines wycięcia adekwatny do grubości zmiany:

<1 mm - margines 1 cm

1-4 mm - margines 2 cm.

> 4mm - margines > 2 cm., jeżeli pozwalają na to warunki

anatomiczne.

Wycięcie powinno objąć całość zmiany, nie powinno jednak

przekraczać powięzi.

Leczenie uzupełniające - chemioterapia

Melanoma malignum - standardy

postępowania

NOWOTWORY A CIĄŻA

Wpływ czerniaka na ciążę

jest niejasny.

- Sugerowano wpływ hormonów ciążowych na rozwój czerniaka.

Badaniami immunohistochemicznymi nie wykazano obecności

receptorów estrogenowych i progesteronowych w czerniakach

situ

i przerzutowych (Duncan i wsp).

- Ciąża nie ma wpływu na przbieg kliniczny i rokowanie w stopniu

I zaawansowania (Grin i wsp)

- Okres wolny od klinicznych objawów wznowy po zakończeniu

leczenia, u ciężarnych jest krótszy. Jest to spowodowane

odwleczeniem diagnostyki zmian podejrzanych.

ŚIERTELNOŚĆ OKRES WOLNY OD CHOROBY SREDNIA DŁUGOŚC OKRESU

PRZERZUTY W WĘZŁACH

W OKRESIE 6-LETNIEJ W OKRESIE 10-LETNIM WOLNEGO OD CHOROBY

W OKRESIE 10-LETNIM

CIĘŻARNE 51% 5.8 lat

48%

24%

GRUPA 68% 11.9 lat

26%

KONTROLNA

Wpływ

ciąży na przebieg

czerniaka

NOWOTWORY A CIĄŻA

Wpływ czerniaka na ciążę



Wystąpienie przerzutów do łożyska i płodu

w stopniu I i II zaawansowania jest mało

prawdopodobne i nie może być

wskazaniem do ukończenia ciąży!



Konieczność poszukiwania przerzutów

czerniaka u noworodka i w łożysku,

szczególnie w przypadkach

zaawansowanej choroby

Dziękuję za uwagę

NOWOTWORY A CIĄŻA

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74