Prezentacja programu PowerPoint

Zapalenie wątroby

Przewlekłe

> 6 miesięcy

Ostre? Przewlekłe?

Badanie fizykalne?

Usg ?

Czas utrzymywania się biochemicznych

nieprawidłowości

Czas utrzymywania się biochemicznych

nieprawidłowości

Uszkodzenie wątroby

Cholestatyczne

np. PBC, PSC

Zwężenie PŻW

Choroby infiltracyjne

Cholestatyczne

np. PBC, PSC

Zwężenie PŻW

Choroby infiltracyjne

Miąższowe

np. zakażenie HCV,HBV

AIH, Steatohepatitis

Miąższowe

np. zakażenie HCV,HBV

AIH, Steatohepatitis

ALT >> ALP

ALP >> ALT

ALP = ALT

Mieszane

PBC/AIH overlap
Leki

Testy wątrobowe

Aminotransferazy - ALT, AST

(uszkodzenie miąższowe)

Zasadowa fosfataza, GGTP, bilirubina

(upośledzony transport żółci)

Albumina, protrombina

(upośledzona zdolność syntetyczna)

Aminotransferazy - ALT, AST

(uszkodzenie miąższowe)

Zasadowa fosfataza, GGTP, bilirubina

(upośledzony transport żółci)

Albumina, protrombina

(upośledzona zdolność syntetyczna)

Analiza porównawcza

ALT vs AST

Analiza porównawcza

ALT vs AST

ALT

AST

Swoistość wątrobowa

(+)

(

)

Dystrybucja płacikowa jednorodna

okołowrotna

Lokalizacja komórkowa

cytoplazma

90%

20%

mitochondria

10%

80%

T1/2 (h)

cyt

mit

ALT

AST

Swoistość wątrobowa

(+)

(

)

Dystrybucja płacikowa jednorodna

okołowrotna

Lokalizacja komórkowa

cytoplazma

90%

20%

mitochondria

10%

80%

T1/2 (h)

cyt

mit

Analiza porównawcza

ALT vs AST

Analiza porównawcza

ALT vs AST

ALT

AST

Swoistość wątrobowa

(+)

(

)

Dystrybucja płacikowa jednorodna

okołowrotna

Lokalizacja komórkowa

cytoplazma

90%

20%

mitochondria

10%

80%

T1/2 (h)

cyt

mit

ALT

AST

Swoistość wątrobowa

(+)

(

)

Dystrybucja płacikowa jednorodna

okołowrotna

Lokalizacja komórkowa

cytoplazma

90%

20%

mitochondria

10%

80%

T1/2 (h)

cyt

mit

Stosunek AST / ALT

1.0

Kliniczna interpretacja

Stosunek AST / ALT

1.0

Kliniczna interpretacja



Alkoholowa choroba wątroby (90%)



Stłuszczenie drobnokroplowe



Choroby wielonarządowe

(choroba Wilsona, hemochromatoza)



Włóknienie / Marskość – HCV; NASH



Do 15 roku życia

(wartości prawidłowe

)



Alkoholowa choroba wątroby (90%)



Stłuszczenie drobnokroplowe



Choroby wielonarządowe

(choroba Wilsona, hemochromatoza)



Włóknienie / Marskość – HCV; NASH



Do 15 roku życia

(wartości prawidłowe

)

L-alanina + -ketoglutaran



L-glutaminian + pirogronian

L-alanina + -ketoglutaran



L-glutaminian + pirogronian

ALT

P-5’-P (witamina B

)

ALT

P-5’-P (witamina B

)

mleczan

LDH

POMIAR

Zasada pomiaru ALT

NAD

340 nm

Wartości referencyjne aminotransferaz

ALT (Nowe normy)
40  30 IU/l mężczyźni

30  19 IU/l kobiety

ALT (Nowe normy)

40 

30 IU/l

mężczyźni

30 

19 IU/l

kobiety

Prati i wsp. Ann Int Med 2002: 137: 1-10

Kariv i wsp. Liver Int 2006: 26: 445-50

Norma < 37,5 IU/L

Badanie retrospektywne dawców
krwi
3927

(57,5%)

z 6835 dawców

niskiego ryzyka wątrobowego
(anty HCV-, alkohol -, prawidłowe
BMI, glukoza, TG, cholesterol)

Badanie retrospektywne dawców
krwi

3927

(57,5%)

z 6835 dawców

niskiego ryzyka wątrobowego
(anty HCV-, alkohol -, prawidłowe
BMI, glukoza, TG, cholesterol)

Badanie izraelskie

Badanie włoskie

NAFLD / NASH
Alkohol
HBV, HCV
Leki i toksyny*
Zioła i odżywki

Hemochromatoza
Choroba Wilsona
Deficyt alfa-1–antytrypsyny

Dysfunkcja tarczycy
Niewydolność nadnerczy
Choroba trzewna

Przyczyny umiarkowanego wzrostu

aktywności aminotransferaz

1,5 N < ALT < 5 N

Przyczyny umiarkowanego wzrostu

aktywności aminotransferaz

1,5 N < ALT < 5 N

* Narażanie zawodowe

kleje,

toluen, rozpuszczalniki organiczne, fluorowęglowodory, chloroform

> 90%

niejasny

ALT 

Ultrasonografia, DM2, RR

AST/ALT > 2

HBsAg, p-HBc, p-HCV

Fe / TIBC > 45%

Ceruloplazmina

<20 ng/ml ?

TSH, fT3

Test synaktenowy

Anty-tGT, histologia XII-cy

Przyczyny wysokich wartości

aminotransferaz ( > 10

Przyczyny wysokich wartości

aminotransferaz ( > 10

Ostre uszkodzenie wątroby



Ostre zapalenie wirusowe (A, B, C, D, E, inne)



Ostre uszkodzenie toksyczne (leki, grzyby)



Zapalenie niedokrwienne wątroby (

low arterial

flow

)

Zaostrzenie przewlekłej choroby wątroby

Zaostrzenie przewlekłej choroby wątroby


Autoimmunologiczne zapalenie wątroby



Choroba Wilsona



HBV (w trakcie serokonwersji HBe



anty-HBe)



Niewydolność prawokomorowa serca

(

ischemic

hepatitis

)

Ostre uszkodzenie wątroby



Ostre zapalenie wirusowe (A, B, C, D, E, inne)



Ostre uszkodzenie toksyczne (leki, grzyby)



Zapalenie niedokrwienne wątroby (

low arterial

flow

)

Zaostrzenie przewlekłej choroby wątroby

Zaostrzenie przewlekłej choroby wątroby


Autoimmunologiczne zapalenie wątroby



Choroba Wilsona



HBV (w trakcie serokonwersji HBe



anty-HBe)



Niewydolność prawokomorowa serca

(

ischemic

hepatitis

)

Ostra niewydolność wątroby

Bilirubina



Koagulopatia

Hipoglikemia

Infekcja bakteryjna

MOF

†

Bilirubina



Koagulopatia

Hipoglikemia

Infekcja bakteryjna

MOF

†

Aminotransferazy

> 20 x N

Testy wątrobowe

ALT (SGPT), AST (SGOT)

(uszkodzenie miąższowe)

Fosfataza zasadowa, GGT, bilirubina

(upośledzenie transportu lub produkcji żółci)

Albumina (< 3.5 g/dl), protrombina (< 80%)

(upośledzona synteza białek)

ALT (SGPT), AST (SGOT)

(uszkodzenie miąższowe)

Fosfataza zasadowa, GGT, bilirubina

(upośledzenie transportu lub produkcji żółci)

Albumina (< 3.5 g/dl), protrombina (< 80%)

(upośledzona synteza białek)

Triada wrotna

Przewód

żółciowy

Przewód

żółciowy

Zapalenie & włóknienie

Cholestaza wewnątrzwątrobowa

Zaburzenia transportu żółci

Cholestaza wewnątrzwątrobowa

Zaburzenia transportu żółci

komórki nowotworowe
amyloid, glikogen,
mnogie ropnie,
masywne stłuszczenie

Choroba infiltracyjna

• PBC, PSC, AICh,
• Reakcja odrzucania wątroby
• Graft-vs-host
• Wirusy, Leki, IAD

Cholangiopatia destrukcyjna

+ duktopenia

Cholangiopatia destrukcyjna

+ duktopenia

 Wirusy, AIH

 Ziarniniaki (sarkoidoza)

 Wirusy, AIH

 Ziarniniaki (sarkoidoza)

Upośledzona sekrecja żółci

kanalikowej / przewodzikowej
Wrodzone (mutacje)

PFIC 1-3, BRIC 1-2

Cholestaza ciężarnych

Mukowiscydoza
Nabyte

Leki, Cytokiny, Wirusy

Toksyny (ETX), Hormony

Upośledzona sekrecja żółci

kanalikowej / przewodzikowej

Wrodzone (mutacje)

PFIC 1-3, BRIC 1-2

Cholestaza ciężarnych

Mukowiscydoza
Nabyte

Leki, Cytokiny, Wirusy

Toksyny (ETX), Hormony

Hepatocyt

Cholangiocyt

Kwasy

żółciowe

Cholestaza wewnątrzwątrobowa

Zaburzenia produkcji żółci

Cholestaza wewnątrzwątrobowa

Zaburzenia produkcji żółci

Wzrost aktywności fosfatazy zasadowej

frakcja łożyskowa, kostna i nerkowa



Łożysko

(późna ciąża)



Osteoblasty

choroba Pageta

- dzieci i młodzież

- hypertyreoza

- stany po rozległych złamaniach kości



Nerka – nabłonek kanalika proksymalnego



Jelito cienkie - rąbek szczoteczkowy

Wzrost aktywności fosfatazy zasadowej

frakcja łożyskowa, kostna i nerkowa



Łożysko

(późna ciąża)



Osteoblasty

choroba Pageta

- dzieci i młodzież

- hypertyreoza

- stany po rozległych złamaniach kości



Nerka – nabłonek kanalika proksymalnego



Jelito cienkie - rąbek szczoteczkowy

Brak jednoczesnego wzrostu aktywności GGT

Hepatocyt

GGT

Toksyczne

KŻ

GGT

Mikrosomy

Cytochromy

(CYP2E1)

GGT

FFA, ketony
Otyłość

Cukrzyca

Przyczyny wzrostu aktywności

GGT w wątrobie

Przyczyny wzrostu aktywności

GGT w wątrobie

Indukcja

Karbamazepina,
Kwas walproinowy?
Fenobarbital,
Furosemid, Heparyna,
Metotreksat

Alkohol

Proliferacja przewodzików żółciowych

CHOLESTAZA

Bilirubina



(25-30 mg/dL)

KREW

JELITO

lir



ili

Bilirubina-KG

lir

- K

lir

- K

ili

-K

ili



ili

-K

ili



zaburzenia transportu żółci

Testy wątrobowe

ALT (SGPT), AST (SGOT)

(uszkodzenie miąższowe)

Zasadowa fosfataza, GGTP, bilirubin

(upośledzony transport żółci)

Albumina, protrombina

(upośledzona zdolność syntetyczna)

ALT (SGPT), AST (SGOT)

(uszkodzenie miąższowe)

Zasadowa fosfataza, GGTP, bilirubin

(upośledzony transport żółci)

Albumina, protrombina

(upośledzona zdolność syntetyczna)

Zmniejszona masa

czynnych hepatocytów

Testy wątrobowe

albumina

Testy wątrobowe

albumina

Hipoalbuminemia (< 3.5 g/dl)

Marskość wątroby

Hipoalbuminemia

(dgn różnicowa)



IL-6



Kortykosteroidy



Niedożywienie



Ascites

(wzrost V

)

Produkcja << 150 mg/kg/24 hr

Zmniejszona masa

czynnych hepatocytów

Testy wątrobowe

protrombina

Testy wątrobowe

protrombina



Czas protrombinowy



Wskaźnik protrombinowy



INR

Marskość wątroby

Hipoprotrombinemia

(dgn różnicowa)

Niedobór witaminy K



Cholestaza



Choroba trzewna



Antybiotyki

Klasyfikacja Child-Pugh

Ascites

Brak

Umiarkowany Nasilony

Bilirubina (mg/dl)

2 - 3

> 3

Albumina (g/dL)

>3.5 2.8 - 3.5 < 2.8

Protrombina (%)

>70 40 - 70 < 40

Encefalopatia

Brak

Stopień 1-2 Stopień 3-4

Ascites

Brak

Umiarkowany Nasilony

Bilirubina (mg/dl)

2 - 3

> 3

Albumina (g/dL)

>3.5 2.8 - 3.5 < 2.8

Protrombina (%)

>70 40 - 70 < 40

Encefalopatia

Brak

Stopień 1-2 Stopień 3-4

1 pkt

2 pkt 3 pkt

1 pkt

2 pkt 3 pkt

Klasa A:

5-6 pkt,

Przeżycie:

1 rok ~ 100% 2 lata ~85%

Klasa B:

7-9 pkt,

Przeżycie:

1 rok ~ 80% 2 lata ~60%

Klasa C:

10-15 pkt,

Przeżycie:

1 rok ~ 45% 2 lata ~35%

Klasa A:

5-6 pkt,

Przeżycie:

1 rok ~ 100% 2 lata ~85%

Klasa B:

7-9 pkt,

Przeżycie:

1 rok ~ 80% 2 lata ~60%

Klasa C:

10-15 pkt,

Przeżycie:

1 rok ~ 45% 2 lata ~35%

Model for End-Stage Liver Diseases

MELD

Model for End-Stage Liver Diseases

MELD

 Funkcja wątroby (bilirubina, INR) i nerek (kreatynina)
 Predykcja przeżywalności w ciągu 3 miesięcy
 Alokacja graftu (UNOS)

Zalety

• Prostota
• Obiektywne parametry
• c-statystyka 0,75-0,80 (3-miesięczna przeżywalność)

Wady

• Błędy w ocenie przeżywalności u 15-20% pacjentów
• Śmiertelność u osób z tym samym MELD może być

różna

• Inne czynniki: Sód? Wiek? Etiologia? Encefalopatia?



Funkcja wątroby (bilirubina,

INR

) i nerek (kreatynina)



Predykcja przeżywalności w ciągu 3 miesięcy



Alokacja graftu (UNOS)

Zalety

•

Prostota

•

Obiektywne parametry

•

c-statystyka 0,75-0,80 (3-miesięczna przeżywalność)

Wady

•

Błędy w ocenie przeżywalności u 15-20% pacjentów

•

Śmiertelność u osób z tym samym MELD może być
różna

•

Inne czynniki: Sód? Wiek? Etiologia? Encefalopatia?

Wady rutynowych badań

laboratoryjnych wątroby

Wady rutynowych badań

laboratoryjnych wątroby



Nie spełniają kryteriów testów czynnościowych



Wartości prawidłowe zależne od płci, wieku i

masy ciała



Brak standaryzacji norm między laboratoriami



Mała swoistość narządowa



Niewystarczająca czułość



Nie spełniają kryteriów testów czynnościowych



Wartości prawidłowe zależne od płci, wieku i

masy ciała



Brak standaryzacji norm między laboratoriami



Mała swoistość narządowa



Niewystarczająca czułość

Document Outline