Podział cukrzycy u kobiet w
ciąży
Cukrzyca przedciążowa - 10%
PGDM Pregestational diabetes mellitus
- cukrzyca typu 1
- cukrzyca typu 2
- inne określone typy cukrzycy
Cukrzyca ciążowa - 90%
GDM Gestational diabetes mellitus
zaburzenia tolerancji węglowodanów lub
cukrzyca
rozwijają się lub są po raz pierwszy rozpoznane
podczas ciąży
Klasyfikacja cukrzycy przedciążowej według
P.White
•
Klasa A
wystarcza leczenie dietą, dowolny czas
trwania nietolerancji glukozy
•
Klasa B Wystąpienie cukrzycy po 20 rż. i/lub czas
trwania do 10 lat
•
Klasa C Wystąpienie cukrzycy 10 - 19 rż. i/lub czas
trwania 10 – 19
lat
•
Klasa D Wystąpienie cukrzycy przed 10 rż. i/lub czas
trwania >20 lat i/lub obecna retionopatia prosta lub
nadciśnienie tętnicze (niezależnie od nadciśnienia
wywołanego ciążą)
•
Klasa R Retinopatia proliferacyjna lub wylewy do ciała
szklistego
•
Klasa F Nefropatia: DUB > 0,5 g/d
•
Klasa RF
Kryteria klasy R i F
•
Klasa H Choroba niedokrwienna serca i kardiomiopatia
cukrzycowa
•
Klasa T Stan po transplantacji nerki
Najczęstsze powikłania ciąży u
ciężarnych z cukrzycą
* Odmiedniczkowe zapalenie nerek
* Bakteriomocz bezobjawowy
* Grzybicze infekcje pochwy
* Zagrażający poród przedwczesny
* Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą
(gestoza )
* Progresja retinopatii i/lub nefropatii
* Wielowodzie lub małowodzie
* Zagrażające poronienie
* Niewydolność szyjki macicy
* Kwasica ketonowa
Powikłania obserwowane u noworodków
matek chorych na cukrzycę
•
Wady wrodzone: OUN, serca, ukł. Moczowego, ukł.
kostnego
•
przejściowe zaburzenia oddychania
•
zespół błon szklistych
•
makrosomia
•
hypotrofia
•
hipoglikemia
•
hiperbilirubinemia
•
hipokalcemia, hipomagnezemia
•
policytemia
•
kardiomiopatia przerostowa
•
wyższa śmiertelność okołoporodowa noworodków
matek z cukrzycą
Rodzaj powikłań zależy od czasu trwania i
stopnia hiperglikemii oraz od okresu
ciąży, w którym wystepuje
•
W cukrzycy przedciążowej – częściej
wady wrodzone, poronienia, zgony
wewnątrzmaciczne
•
W cukrzycy ciążowej dominuje
makrosomia płodu i jej konsekwencje
Wady wrodzone termin powstawania (tydzień
ciąży)
ukł. kostny
3
ukł. nerwowy
wodogłowie4
niezamknięcie cewy nerwowej
4
6
serce
7
przełożenie dużych naczyń 5
ubytki w przegrodach 6
agenezja nerek
5 7
T.A.Buchanan L.Mills
występowanie wad złożonych (zdrowe ciężarne vs ciężarne z
cukrzycą) p<0,000 0001
Rozpoczęcie Liczba Liczba
leczenia
przypadków wad
po7tyg. ciąży
548 35 6,4%
przed
130 5 3,8%
zapłodnieniem
Liczba pacjentów: 116
Czas obserwacji: 8 miesięcy
Poziom HbAic
w 16 tyg. ciąży
(%)
Noworodki z dużymi
wadami wrodzonymi
(%)
Liczba
dzieci
<6.9
0
19
7.0 - 8.5
5.1
39
8.6 - 9.9
22.8
35
>10.0
21.7
23
Łącznie
12.9
116
Miller E.H. and all.: Elevated maternal hemoglobin Aic in early pregnancy
and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. NELM 1981: 304,1331-4.
Śmiertelność okołoporodowa
noworodków
matek chorych na cukrzycę w
odniesieniu
do poziomu glikemii w ciąży
Poziom Liczba Śmiertelność
glikemii noworodków okołoporodowa
w ciąży N %
< 144 mg% 120 1
0.8
>144mg% 213 14
6.6
Łącznie 333 15
4.5
Liczba pacjentów: 207 Czas
obserwacji: 8 miesięcy
HbA1c w 9 tyg.
ciąży (%)
<9.0
9.0-11.0
>11.0
Liczba pacjentów
114
69
24
Poronienia
samoistne
3.5%
4.8 %
26%
Wady wrodzone
0%
8.7 %
21%
Hanson U. and all.: HbAic in early diabetic pregnancy in relation of occurrence of spontaneous
abortion and congenital malformation in Sweden. IDF Congress 1985, 571
.
Kryteria wyrównania cukrzycy w
ciąży
Kryteria wyrównania cukrzycy w
ciąży
•
Glikemia mg/dl
mmol/l
---------------------------------------------------------------
•
Na czczo 60 – 90 3,3 –
5,0
•
1 godz. po posiłku < 120 6,7
•
Między godz. 2.00 a 4.00 > 60 3,3
•
Średnia glikemia dobowa 95 mg/dl 5,3
•
HbA1c ≤ 6,1 %
Planowanie ciąży u kobiet chorych na
cukrzycę
1.Cukrzyca typu 1
- leczenie młodych kobiet wyłącznie insulinami ludzkimi
-
poinformować o zagrożeniach
klasa B i C -1 lub 2 dzieci
klasa D -1 dziecko
chore z ciężkimi powikłaniami - odradzać
-
nie zmieniać postawy bezdzietności
2. Cukrzyca typu 2
- poinformować o szkodliwym wpływie doustnych leków
przeciwcukrzycowych na płód
• ok. 6 miesięcy przed planowaną ciążą bardzo dobre
wyrównanie cukrzycy - HbA1c <6,5%
• wczesne rozpoznawanie ciąży
• edukacja ciężarnej i jej męża o systemie opieki nad
ciężarną chorą na cukrzycę
Antykoncepcja u kobiet chorych na
cukrzycę
•
Antykoncepcja hormonalna dopuszczalna w
następujących sytuacjach:
-
wiek < 35 lat
-
niepalenie tytoniu
-
brak nadciśnienia tętniczego
-
brak nefropatii, retinopatii lub innych chorób naczyń
-
BMI < 30 kg/m
2
Metodą z wyboru jest minitabletka gestagenna
(znikomy wpływ lub jego brak na gospodarkę
węglowodanową), z wyjątkiem lewonorgestrelu
Nie zaleca się minitabletki gestagennej w cukrzycy
powikłanej angiopatią
Antykoncepcja u kobiet chorych na
cukrzycę
Alternatywa dla antykoncepcji doustnej
- środki „zaporowe"
-
wkładki wewnątrzmaciczne ( krwawienia i
infekcje jak u zdrowych kobiet )
-
metody naturalne
Prawdopodobieństwo
występowania cukrzycy typu 1
w rodzinie chorego
ojciec
C
Z
C
C
Z
matka
Z
C
C
Z
Z
pierwsze dziecko 2.5-
6%
1-2%
15-
20%
c
c
kolejne dziecko
13%
3-
10%
Przeciwwskazania do prokreacji u
kobiet chorych na cukrzycę:
•
- brak wyrównania cukrzycy
•
- nefropatia ciężkiego stopnia charakteryzująca
się klirensem kreatyniny < 40 ml/min.
•
- ciężka, niepoddająca się leczeniu retinopatia
proliferacyjna
•
- neuropatia autonomiczna z zajęciem układu
bodźco-przewodzącego lub przewodu
pokarmowego
•
- niekontrolowane, oporne na leczenie
nadciśnienie tętnicze
•
- aktywna, zaawansowana choroba
niedokrwienna serca lub przebyty zawał serca
CUKRZYCA CIĘŻARNYCH (CIĄŻOWA )
GDM - Gestational Diabetes Mellitus
Nietolerancja węglowodanowa o różnym natężeniu,
która wystąpiła pierwszy raz w ciąży lub została w
tym okresie po raz pierwszy rozpoznana.
rozpoznana
nierozpoznana
ARTNER i inni
DRURY i inni
JEFFERY i inni
WEISS i inni
ROVERSI i inni
JACKSON &
WOOLF
COETZEE &
JACKSON
1,2%
3,0%
0,0%
0,7%
16,7%
24,5%
29,0%
31,3%
Razem
1,2%
25,4%
Zmiany metaboliczne w ciąży
prawidłowej
1. Faza anaboliczna ( do ok. 20 Hbd )
spichrzanie tłuszczu
obniżone stężenie wolnych kwasów
tłuszczowych
insulinemia na czczo - w normie
wzrost insulinemii poposiłkowej
2. Faza kataboliczna
zużycia glukozy przez matkę
(przemieszczanie glukozy do płodu)
zwiększenie glukoneogenezy
wykorzystanie WKT ( zapasy tłuszczu z
pierwszej
połowy ciąży) lipolizy ketogenezy
przyspieszone głodowanie
Wrażliwość tkanek obwodowych na
insulinę w ciąży
•
wczesna ciąża – tolerancja glukozy normalna
lub nieznacznie podwyższona (większa
wrażliwość na insulinę, glukoneogeneza jak
przed ciążą)
•
w miarę rozwoju ciąży – wzrost
glukoneogenezy, wzrost produkcji insuliny (o
50-100% w porównaniu do nieciężarnych),
obniżenie wrażliwości tkanek na insulinę
(zmiany postreceptorowe)
Zmiany hormonalne w ciąży
•
gonadotropina kosmówkowa (hCG)- wytwarzana
przez komórki trofoblastu, a następnie łożyska
•
17β-estradiol, 17 α-hydroksyprogesteron –
produkowane przez ciałko żółte
•
laktogen łożyskowy wytwarzany przez łożysko
(maksymalne stężenie 35 – 36 tydzień ciąży)
•
wzrost stężenia kortyzolu i prolaktyny
•
TNF- α, leptyna, rezystyna – powstające w
łożysku
Łożysko Płód Noworodek
Dziecko
Insulina
Glukozy
Aminokwas
ów
lipidów
insulinem
ia
substancji
odzywczyc
h
makroso
mia
Glikemi
a
Otyłoś
ć
IGT
DM
Częstość występowania cukrzycy
ciążowej
POLSKA
550 000 porodów / rok
GDM 0,2 -12% wszystkich ciąż
~ 3%
550 000 x 0,03 = 16 500 GDM /
rok
W 1994 r. - 334 ciężarne z GDM
( Bank ) ~ 2,02 % z 16 500
GDM/ rok
Algorytm wykrywania cukrzycy
ciążowej
Pierwsza wizyta u ginekologa –
GDM w wywiadzie – OGTT wg WHO
bez wywiadu GDM - glikemia na czczo (FPG)
< 100 (5,6) 100 – 125 > 125 mg/dl (6,9 mmol/l)
↓ ↓
OGTT wg WHO (75 g glukozy) FPG
↓ ← < 125 > 125 mg/dl
na czczo < 100 ↓
po 2 godz. < 140 ≥140 (7,8) GDM
↓ ↓ ↓
powtórzyć OGTT w 24-28 Hbd GDM → skierować
do ośrodka
Algorytm wykrywania cukrzycy
ciążowej
24-28 Hbd – test przesiewowy ↑
glikemia 1 godz. po 50 g glukozy
↓
↑
< 140 (7,8) ≥ 140
↓ ↓
norma OGTT wg WHO ( 75 g glukozy)
na czczo - < 100 mg/dl ≥ 100 mg/dl
po 2 godz. < 140 mg/dl ≥ 140 mg/dl
↓ ↓
Powtórzyć w 32 Hbd GDM → skierować
do ośrodka
Podział cukrzycy ciążowej
G1 – wystarcza leczenie dietą
G2 – konieczne dołączenie insulinoterapii
Czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej
- wielorództwo
- wiek > 35 r.ż.
- urodzenie dziecka > 4000 g
- urodzenie noworodka z wadą
- zgony wewnątrzmaciczne
- nadciśnienie tętnicze lub nadwaga przed ciążą
(BMI > 27)
- rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2
- rozpoznanie GDM w poprzednich ciążach
Wykrywanie cukrzycy
ciążowej
•
Pacjentki z grupy ryzyka należy
diagnozować w kierunku GDM
natychmiast po pierwszej wizycie
ginekologicznej poprzez wykonanie
testu z 75 g glukozy
Leczenie cukrzycy ciężarnych
Leczenie cukrzycy ciężarnych
Dieta:
- 40–50% węglowodanów; 30% białka (1,3 kg/kg m.c.); 20
– 30% tłuszczów
Dobowa podaż kalorii (~ 35 kcal/kg należnej mc)
BMI (przed ciążą) Zapotrzebowanie
kaloryczne/kg m.c.
< 19,8 35 – 40
19,8 – 29 30 – 32
> 29 24 – 25
2. Rozpocząć leczenie insuliną: gdy glikemia na czczo >
90 mg/dl
1h po posiłku > 120
mg/dl
- stwierdza się przez 2 dni lub występuje przynajmniej
2x / tydzień
Początkowa dawka ~ 0,4 j/kg aktualnej wagi ciała
Kontrola leczenia (zapobieganie makrosomii) – ocena
wymiaru AC (obwód brzuszka) w USG od 24 Hbd 1 x na
miesiąc
- gdy AC ≥ 70‰ (75‰)
Zaostrzyć wyrównanie glikemii do wartości:
na czczo < 80 mg/dl; po posiłku < 110 mg/dl
Insulina krótko- lub analog szybkodziałający
śniadanie
obiad
kolacja
przed snem
Schemat insulinoterapii w ciąży
Insulina o pośrednim
czasie działania
Metody nadzoru nad płodem
1.Ultrasonograficzna ocena płodu:
- USG w 10, 20 i 30 tygodniu ciąży (ocena
prawidłowości budowy płodu, trofii, łożyska,
ilość płynu owodniowego)
- przepływy naczyniowe (tętnica pępowinowa i
środkowa mózgu płodu i tętnice matczyne)
- profil biofizyczny płodu wg Manninga
2. Matczyna ocena ruchów płodu
3. Osłuchiwanie akcji serca płodu (słuchawka,
UDT)
4. Kardiotokografia od 24 – 28 Hbd
5. Echokardiografia płodowa w 20 – 22 i 28 – 32
Hbd
6. Końcowa hospitalizacja
Poród u ciężarnej chorej na
cukrzycę
-
dobre wyrównanie glikemii, przebieg ciąży bez powikłań – siłami
natury, o czasie
- przy rozpoznaniu makrosomii płodu > 37 Hbd – wczesne wywołanie
porodu
- wskazania do cięcia cesarskiego:
~ masa ciała płodu ≥ 4200g
~ różnica między obwodem brzucha (AC) a obwodem głowy (HC)
> 4 cm
~ różnica między wymiarem poprzecznym brzuszka a wymiarem
poprzecznym główki >2,6 cm
~ powikłania cukrzycy (nefropatia i/lub retinopatia proliferacyjna)
Monitorowanie stanu rodzącej chorej na cukrzycę:
Pomiar glukozy co 1 – 2 godziny, ocena jonogramu, równowagi
kwasowo – zasadowej
Dożylny wlew glukozy z szybkością 125 ml/godz.
Insulina krótkodziałająca w 0,9% NaCl w stężeniu 1j/ml (pompa
infuzyjna)
Szybkość infuzji zależna od glikemii
Uzupełnianie K+ w zależności od poziomu
Opieka po porodzie nad ciężarną
z cukrzycą
•
Typu 1 lub 2
•
- Zakończenie wlewu z insuliny, pomiar glukozy
i podanie insuliny s.c. przed planowanym
posiłkiem
•
- Zmniejszenie dawki insuliny o 30 – 50%
•
- Dawka insuliny w połogu: 0,4 – 0,6 j/kg m.c./d
•
- profil glikemii rutynowo
•
GDM
•
- profil glikemii rutynowo
•
- dieta zwykła
•
- Po 6 tygodniach (lub więcej) od porodu -
OGTT