Urazy kolana i stawu skokowego. Podstawy anatomii kolana i stawu skokowego.

Budowa stawu

kolanowego:

•

Staw kolanowy jest

największym stawem

ustroju ludzkiego, łączy

kość piszczelową z

kością udową

najdłuższymi ramionami

dźwigni. Prawidłowa

czynność tego stawu

decyduje o statyce i

dynamice kończyn

dolnych i całego narządu

ruchu.

•

Staw kolanowy tworzą dwa

kłykcie udowe, dwa piszczelowe

oraz rzepka. Jak każdy staw

posiada powierzchnie stawowe

pokryte chrząstką stawową,

torebkę stawową oraz jamę

stawową wraz z wypełniającym

ją płynem stawowym.

•

Najważniejszymi strukturami

anatomicznymi stawu

kolanowego są: struktury

kostne, powierzchnie stawowe

(chrząstka stawowa), łąkotki,

więzadła, mięśnie, staw

rzepkowo-udowy (między kością

udową, a rzepką) i torebka

stawowa.

1. Struktury kostne

Wypukłe kłykcie kości udowej stanowią główkę stawową, która porusza się po

wklęsłych powierzchniach kłykci kości piszczelowej stanowiących panewkę

stawową. Rzepka jest spłaszczoną kością włączoną w aparat wyprostny

kolana.

2. Łąkotki

Łąkotki, twory chrzęstno-włókniste, spełniają szczególną rolę w stawie

kolanowym. Posiadają one sierpowaty kształt, a w przekroju czołowym mają

postać klina, podstawą zwróconą do torebki stawowej, zaś wierzchołkiem do

wnętrza stawu. W prawidłowym stawie kolanowym występują dwie łąkotki:

boczna i przyśrodkowa.

Funkcje łąkotek (główne):

- poprawienie zwartości stawu,

- przenoszenie obciążeń i osłanianie chrzęstnych powierzchni stawowych,

- ograniczanie maksymalnego zgięcia i wyprostu stawu,

- rola w odruchach nerwowych.

3. Więzadła

W stawie kolanowym najważniejszą rolę

odgrywają więzadła poboczne i krzyżowe.

Więzadła poboczne:

więzadło poboczne piszczelowe (MCL)

Główną funkcją tego więzadła jest ograniczenie

nadmiernej koślawości oraz rotacji zewnętrznej

piszczeli.

więzadło poboczne strzałkowe (LCL)

Główna rola tego więzadła polega na

ograniczaniu szpotawości kolana.

Więzadła krzyżowe:

więzadło krzyżowe przednie (ACL)

Najważniejsza rola tego więzadła polega na

ograniczaniu przedniego przemieszczania

piszczeli względem kości udowej, ograniczaniu

nadmiernego zgięcia i wyprostu oraz

forsownego koślawienia i szpotawienia w

wyproście i zgięciu.

więzadło krzyżowe tylne (PCL)

Więzadło to składa się z dwóch oddzielnych

części zróżnicowanych anatomicznie i

funkcjonalnie. Taka budowa więzadła

gwarantuje jego podstawową funkcję, jaką jest

zabezpieczenie tylnego przemieszczania

piszczeli oraz ograniczanie maksymalnego

wyprostu i zgięcia.

Pozostałe więzadła to:

więzadło poprzeczne kolana

więzadło rzepki

więzadło podkolanowe skośne

więzadło podkolanowe łukowate

4. Mięśnie

Mięśnie działające na staw kolanowy zaliczane są do grupy tzw.

stabilizatorów czynnych.

Najważniejszą rolę wśród nich odgrywa najsilniejszy prostownik

stawu - mięsień czworogłowy. Jest on dynamicznym partnerem

więzadła krzyżowego tylnego w stabilizowaniu kolana w

płaszczyźnie strzałkowej oraz decyduje o wyproście kolana.

Pozostałe stabilizatory czynne to mięśnie: krawiecki, smukły,

półścięgnisty, półbłoniasty, podkolanowy, dwugłowy uda oraz

brzuchaty łydki.

CHOROBY BŁONY MAZIOWEJ

OBJAWY:

-wysięk i obrzęk,

-podwyższona temperatura skóry

w okolicy stawu,

-przykurcz zgięciowy stawu,

-ograniczenie ruchów stawu.

LECZENIE:

•

W OKRESIE OSTRYM

zapalenia błony maziowej :

- konieczne jest unieruchomienie

kończyny,

- stosowanie leków

przeciwzapalnych,

- przy istniejącym przykurczu

zginaczy st. kolanowego

stosuje się wyciąg z

obciążeniem,

- wykonuje się masaż

kontrlateralny st. kolanowego

i mięśnia czworogłowego.

•

W OKRESIE PODOSTRYM

zapalenia błony maziowej :

- unieruchomienie względne stawu w pozycji wyprostnej,

- ucisk w postaci owinięcia kończyny kilkoma warstwami waty w celu

przyspieszenia wchłaniania wysięku i zmniejszenia uczucia napięcia,

- należy unikać pozycji pionowej z obciążeniem kończyny i ułożenia w

zgięciu w st. kolanowym,

- na czas rehabilitacji usuwa się unieruchomienie, przeprowadza się

masaż i ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego albo drenaż

limfatyczny z ominięciem st. kolanowego, gdy jeszcze występuje

obrzęk.

•

PO USTĄPIENIU OKRESU PODOSTREGO

- wykonuje się masaż stawowy centryfugalny z zastosowaniem środków

do masażu o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i

przeciwobrzękowym,

- wykonuje się masaż mięśnia czworogłowego i masaż okostny okolicy

stawu,

- najważniejszym elementem rehabilitacji są tu ćwiczenia czynne i

czynne z oporem st. kolanowego,

- do czasu osiągnięcia pełnej wydolności stawu zaleca się używanie

stabilizatora st. kolanowego podczas chodzenia.

ZAPALENIE KALETEK

KALETKI

– są to różnej wielkości torebki wysłane błoną

maziową oraz wypełnione płynem maziowym.

•

Zlokalizowane są w miejscach szczególnie narażonych na

urazy oraz w okolicach gdzie mięsień, ścięgno lub powięź

przebiegają ponad kością lub torebką stawową.

•

W zależności od położenia wyróżniamy kaletki:

- stawowe,

- bloczków stawowych,

- podskórne,

- podścięgniste oraz

- podpowięziowe.

Kaletki mogą ulec aseptycznemu zapaleniu zarówno w

wyniku urazów ostrych, jak i przewlekłych. Wtórnie

może dojść do zakażenia bakteryjnego i powstania

ropnia.

OBJAWY:

- ból nasilający się przy

ucisku i ruchach stawu,

- obrzęk,

- wysięk do jamy kaletki,

- podwyższona ciepłota skóry

nad kaletką a niekiedy

ciała.

LECZENIE:

- usunięcie płynu kaletki,

- założenie opatrunku

uciskowego,

- unieruchomienie stawu,

- w niektórych przypadkach

konieczne jest miejscowe

podawanie steroidów,

- w razie braku poprawy

stosuje się operacyjne

wycięcie kaletki (tylko w

przypadkach, gdy kaletka

nie będzie już spełniała

swojej funkcji).

CHOROBA HOFFY

OBJAWY:

- ból nasilający się w czasie prostowania stawu kolanowego,

- uwypuklenie skóry po obu stronach więzadła właściwego

rzepki,

- obrzęk przedniej okolicy stawu.

LECZENIE:

- ograniczenie przeprostu kolana,

- podawanie środków przeciwzapalnych,

- fizykoterapia,

- wyjątkowo konieczne jest wycięcie części przerośniętego ciała

tłuszczowego oraz otaczającej go błony maziowej.

ZŁAMANIA RZEPKI

Podział:

-złamania poprzeczne,

-złamania wielofragmentowe,

-złamania brzegów – dalszych lub bocznych (złamania podłużne).

Po urazach bezpośrednich, przy zgiętym stawie kolanowym:

-powstają złamania otwarte lub wielofragmentowe

Po urazach pośrednich dochodzi do:

-złamań poprzecznych,

-przerwania aparatu wyprostnego st. kolanowego,

-powstania krwiaka wewnątrz stawu,

-uszkodzeń chrząstki stawowej – rzepki i kłykci kości udowej.

W czasie diagnostyki nie wolno zapominać o możliwości

istnienia rzepki dwudzielnej lub trójdzielnej !!!

Objawy:

-ból,

-obrzęk,

-krwiak,

-zblednięcie lub zaczerwienienie

skóry,

-zniekształcenie,

-ograniczenie lub całkowite

zniesienie czynności st.

Kolanowego

Różnicowanie:

-przerwanie mm. czworogłowego,

-przerwanie więzadła rzepki,

-zwichnięcie urazowe rzepki z

rozerwaniem torebki st.

-uraz przy rzepce dwudzielnej

(RTG drugiego stawu dla

porównania),

-uszkodzenie chrząstki stawowej.

Leczenie:

NIEOPERACYJNE

–

prowadzi się w

przypadku nie przemieszczonych

złamań wielofragmentowych oraz

rzadziej –poprzecznych, przy

zachowanym aparacie wyprostnym.

Unieruchomienie w podłużniku lub

tutorze gipsowym zakłada się na 6

tygodni.

OPERACYJNE

–

leczy się złamania

rzepki z uszkodzonym aparatem

wyprostnym st. kolanowego oraz

złamania otwarte. Zabieg może

polegać na krwawym nastawieniu i

zespoleniu popręgiem Webera,

wkrętami przy złamaniach

poprzecznych lub pętlą z drutu wokół

złamanej rzepki. Wykorzystuje się też

metody kombinowane, a także

częściowe wycięcie rzepki oraz

wyjątkowo - całkowite wycięcie

rzepki.

ROKOWANIE:

-powrót czynności st. kolanowego po 3-
4 miesiącach,
-zmiany zwyrodnieniowe stawu
rzepkowo- udowego,
-staw rzekomy rzepki przy
niedostatecznej stabilizacji.

USZKODZENIA WIĘZADEŁ

STAWU KOLANOWEGO

•

W przypadku tych uszkodzeń może dojść do trwałego

inwalidztwa gdyż całkowita rekonstrukcja więzadeł nie zawsze

jest możliwa.

•

Bezpośrednio po urazie diagnostykę utrudniają dolegliwości

bólowe, odruchowe napięcie mięśni oraz krwiak. Dlatego w wielu

przypadkach niezbędne jest wykonanie po kilku dniach

powtórnego badania klinicznego (często w znieczuleniu) i/lub

artroskopowego.

•

Więzadła ulegają uszkodzeniu w miejscu przyczepu do kości

(udowej lub piszczelowej) lub w części ścięgnistej.

•

Towarzyszy im przerwanie torebki stawowej (niekiedy jedynie jej

warstwy wewnętrznej), krwiak śródstawowy, uszkodzenie

powierzchni stawowych oraz niekiedy złamania.

•

Uszkodzenie więzadeł pobocznego piszczelowego i

pobocznego strzałkowego

następuje w wyniku zadziałania urazu

bezpośredniego po odpowiedniej stronie (silne odwodzenie lub

przywodzenie) z równoczesna rotacją podudzia względem uda przy

wyprostowanej kończynie.

•

Przy uszkodzeniu więzadła pobocznego piszczelowego najczęściej

ulega też uszkodzeniu więzadło krzyżowe przednie,

a uszkodzeniu

więzadła pobocznego strzałkowego może towarzyszyć niedowład lub

porażenie nerwu strzałkowego w związku z jego rozciągnięciem.

•

Przy świeżych urazach chory początkowo może chodzić o własnych

siłach, a objawy bólowe zwiększają się stopniowo, osiągając

maksimum następnego dnia. Chory podczas chodzenia ma uczucie

niepewności i bocznej niestabilności stawu kolanowego.

LECZENIE:

•

Usprawnianie lecznicze przy uszkodzeniach niewielkiego stopnia

(staw musi być stabilny w wyproście, w zgięciu do 30

, a

boczna

niestabilność nie może przekraczać 10

) obejmuje leczenie

zachowawcze.

•

Przy niestabilności III stopnia stosuje się leczenie operacyjne,

polegające na połączeniu końców więzadła.

•

Do uszkodzenia więzadeł krzyżowego przedniego lub tylnego

dochodzi wskutek urazu bezpośredniego, działającego na podudzie (od

przodu lub od tyłu), przy zgiętym stawie kolanowym. Osoba z zerwanym

jednym z więzadeł ma uczucie niepewności i osłabienia stawu kolanowego

przy obciążaniu kończyny dolnej chorej, a zerwanie obu więzadeł powoduje

przednio-tylną niestabilność kolana i znaczne ograniczenie wydolności

chodu.

•

W celu sprawdzenia uszkodzenia więzadeł krzyżowych przeprowadza się

badanie ruchów szufladkowych, które wykonuje się u osoby leżącej tyłem, z

kończyną dolną badaną zgiętą w stawie kolanowym do kąta 90

i stopą

opartą o podłoże. Terapeuta siadając na stopie badanej kończyny stabilizuje

podudzie, a rękami obejmuje podudzie poniżej stawu kolanowego.

Następnie próbuje wykonać ruchy golenią do przodu i do tyłu.

•

W przypadku zerwania więzadła krzyżowego przedniego podudzie łatwo

przesunie się do przodu, natomiast przy zerwaniu więzadła krzyżowego

tylnego podudzie przesunie się łatwo do tyłu. Minimalne przesunięcie do

przodu goleni jest normalne, jeżeli występuje również w drugiej kończynie.

LECZENIE:

•

W przypadku uszkodzenia jednego więzadła najczęściej stosuje się leczenie

zachowawcze.

•

Zerwanie obu więzadeł jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia

operacyjnego, ponieważ wczesne połączenie końców więzadła rokuje

pozytywnie np. na powrót do uprawianej dyscypliny sportu.

SKRĘCENIA STAWU

KOLANOWEGO

•

Powstają zazwyczaj na skutek mechanizmów pośrednich, czy

różnorodnych zespołów przeciążeniowych.

•

Dla potrzeb leczniczych wprowadzono dwa pojęcia:

SKRĘCENIE

– stanowi uraz jednostki mięśniowo–ścięgnistej,

NADERWANIE

– stanowi uraz stabilizatorów torebkowo-

więzadłowych.

OBJAWY:

-ból samoistny oraz podczas wykonywania ruchów,

-obrzęk stawu,

-krwiak w stawie,

-upośledzenie funkcji kończyny,

-wskazane badanie RTG i ultrasonograficzne,

-niekiedy wskazane badanie artroskopowe.

PODZIAŁ SKRĘCEŃ STAWU

KOLANOWEGO:

-NIEWIELKIE

– uszkodzona zostaje

mała liczba włókienek

ścięgnistych oraz torebka

stawowa.

-UMIARKOWANE

– uszkodzenie

większej liczby włókien

więzadłowych oraz

niestabilność stawu.

-CIĘŻKIE

– całkowite przerwanie

struktury więzadła lub

oderwanie jego przyczepu

kostnego.

MOGĄ IM TOWARZYSZYĆ:

-uszkodzenia łąkotek,

-złamania bliższej nasady kości

piszczelowej,

-wyniosłości międzykłykciowej i

głowy strzałki,

-uszkodzenia kostno-chrzęstne

rzepki i kłykci kości udowej oraz

tętnicy podkolanowej.

LECZENIE:

przy niewielkich uszkodzeniach

polega na odciążeniu bolesnej

okolicy, miejscowych okładach

oziębiających, podawaniu

środków przeciwbólowych i

przeciwobrzękowych oraz

ograniczeniu aktywności

ruchowej na około 2-3

tygodnie.

w uszkodzeniach

umiarkowanych konieczne jest

unieruchomienie kończyny

przez 4-6 tygodni, a następnie

intensywna rehabilitacja.

Niekiedy konieczne bywa

pierwotne leczenie operacyjne.

w uszkodzeniach ciężkich i

zastarzałych wskazane jest

leczenie operacyjne.

ZWICHNIĘCIE STAWU

KOLANOWEGO

•

To ciężkie uszkodzenie stawu

powstające w następstwie

urazu bezpośredniego lub

pośredniego, w wyniku czego

przerwane zostają więzadła.

•

Często dochodzi również do

złamania wyniosłości

międzykłykciowej, uszkodzeń

łąkotek, powierzchni

stawowych.

•

Groźnym powikłaniem jest

uszkodzenie tętnicy

podkolanowej oraz nerwu

piszczelowego i strzałkowego.

PODZIAŁ:

-częściowe, całkowite.

-tylne, przednie, boczne (rzadkie),

przyśrodkowe.

-zamknięte, otwarte.

OBJAWY:

-ból (samoistny, uciskowy, przy

ruchach biernych i czynnych),

-obrzęk,

-wzmożone ucieplenie skóry nad

stawem,

-zniekształcenie obrysów stawu,

-krwiak w stawie (wymaga

usunięcia),

-zniesienie ruchów czynnych i

biernych w stawie,

-przymusowe ustawienie

kończyny,

-sprężysty opór przy próbie

pokonywania zwichnięcia,

-powikłania podobne jak przy

złamaniach

LECZENIE:

•

Pierwsza pomoc na miejscu wypadku polega na unieruchomieniu

stawu zgodnie z zasadą Potta (musi ono obejmować wszystkie kości

tworzące staw) w podobny sposób jak w złamaniach i znalezieniu

ewentualnych uszkodzeń:

- naczyń

-zawsze zbadać ukrwienie kończyny poniżej zwichnięcia,

- nerwów

– zaburzenia czucia, niedowład.

•

Wykonanie badania klinicznego i radiologicznego

•

Nastawienie zwichnięcia przez lekarza z odpowiednim

doświadczeniem klinicznym:

- zazwyczaj stosuje się nastawianie nieoperacyjne- ręczne lub z

zastosowaniem wyciągu,

- niekiedy konieczne jest leczenie operacyjne – zwichnięcia otwarte,

nieodprowadzalne, uszkodzenie tętnicy podkolanowej.

NASTAWIENIA NALEŻY DOKONAĆ JAK NAJSZYBCIEJ, W ZNIECZULENIU!!!

(zwykle ogólne), A NIEKIEDY PRZY ZWIOTCZENIU CHOREGO!

•

Po nastawieniu i usunięciu krwiaka konieczna jest ponowna kontrola

radiologiczna oraz kontrola ukrwienia i unerwienia kończyny

•

Konieczne jest unieruchomienie zewnętrzne stawu do czasu

wygojenia uszkodzeń torebki i więzadeł.

POWIKŁANIA:

WCZESNE

– uszkodzenie kanek miękkich,

powierzchni stawowych, naczyń i nerwów,

złamania.

PÓŹNE

– zwichnięcia nawrotowe,

zwichnięcia nawykowe (występuje przy

prawie każdym ruchu kończyną, niekiedy w

czasie snu), zespół Sudecka, przykurcze lub

zesztywnienia stawów, zmiany

zwyrodnieniowo-zniekształcające stawy.

ZWICHNIĘCIA RZEPKI

ROZRÓŻNIAMY DWA TYPY ZWICHNIĘĆ:

•

URAZOWE

– powstają na skutek urazów bezpośrednich

•

NAWYKOWE

– ich przyczyną może być: nadmierna koślawość st.

kolanowego, wysokie ustawienie rzepki, luźne więzadła i torebka,

boczne umiejscowienie przyczepu więzadła rzepki lub dysplazja

kłykcia bocznego kości udowej.

PODZIAŁ:

-boczne

– najczęstsze,

-przyśrodkowe

-pionowe

– obrót rzepki o 90

wokół osi długiej,

-poziome

– jeden z biegunów rzepki zwraca się do st. kolanowego.

OBJAWY:

- jak przy zwichnięciach,

-nadmierna ruchomość rzepki,

-krwiak w stawie kolanowym,

-zwichnięcie nawykowe może

ulec samoistnemu

nastawieniu po

wyprostowaniu st.

kolanowego.

POWIKŁANIA:

-uszkodzenie chrząstki

stawowej rzepki,

-złamania śródstawowe,

-uszkodzenie aparatu

torebkowo- -więzadłowego,

-zwichnięcia nawrotne i

nawykowe.

LECZENIE:

- konieczne jest nastawienie,

- punkcja stawu z usunięciem

krwiaka,

- 4-tygodniowe

unieruchomienie w tutorze

gipsowym,

-niekiedy konieczne jest

leczenie operacyjne

NIESTABILNOŚĆ STAWU

KOLANOWEGO

W wyniku uszkodzenia więzadeł wielokrotnie dochodzi do

ostrych lub przewlekłych niestabilności st. kolanowego,

które mogą być:

•

jednopłaszczyznowe lub proste (przednia, tylna boczna,

przyśrodkowa),

•

rotacyjne (przednio-boczna, przednio-przyśrodkowa, tylno-

boczna, tylno-przyśrodkowa),

•

złożone (kombinacje niestabilności rotacyjnych: przednio-

boczna-przednio-przyśrodkowa, przednio-boczna-tylno-

boczna, przednio-przyśrodkowa-tylno-przyśrodkowa).

Niestabilność stawu kolanowego określana jest

w 3 stopniach:

•

I stopień

–

niestabilność lekka

– wynika z

częściowego naderwania i rozciągnięcia więzadła,

wiotkość stawu wynosi 3-5mm,

•

II stopień

–

niestabilność umiarkowana

– powstała

przy częściowym rozerwaniu więzadła, wiotkość

stawu wynosi 5-10mm,

•

III stopień

–

niestabilność duża

– występuje po

całkowitym zerwaniu więzadła; nieprawidłowa

ruchomość stawu wynosi powyżej 10mm.

OBJAWY:

•

niepewność kolana (uciekanie kolana),

•

niekontrolowana przesuwalność powierzchni

stawowych,

•

krwiak, ból i obrzęk;

•

niestabilność st. kolanowego należy oceniać

obustronnie ze względu na występującą fizjologiczną

wiotkość więzadeł,

•

konieczna ocena ukrwienia i unerwienia kończyny

dolnej,

•

konieczne zdjęcie RTG, wskazane badanie USG,

wskazane badanie artroskopowe.

LECZENIE:

•

nieoperacyjne i operacyjne,

•

ważne jest by szybko podjąć usprawnianie

stawu.

NIESZCZĘŚLIWA TRIADA

O’DONOGHUE’A

Składają się na nią uszkodzenia:

•

więzadła pobocznego przyśrodkowego,

•

łąkotki przyśrodkowej,

•

więzadła krzyżowego przedniego.

Powstaje często po urazie działającym na przeprostowany staw kolanowy

(np. u narciarzy).

OBJAWY:

•

duży krwiak,

•

ból,

•

niestabilność przyśrodkowa i przednia.

LECZENIE:

•

ZAWSZE OPERACYJNE – polega na odtworzeniu przerwanego więzadła

krzyżowego przedniego, więzadła pobocznego przyśrodkowego i

usunięciu uszkodzonej łąkotki. Po operacji unieruchamia się staw na

około 6 tygodni w opatrunku gipsowym, a następnie rozpoczyna się

rehabilitację.

ACL

(anterior cruciate ligament)

więzadło krzyżowe przednie

PCL (

posterior cruciate

ligament) więzadło krzyżowe tylne

(medial meniscus) łąkotka

przyśrodkowa

(meniscus lateral) łąkotka

boczna

Różnica w kształcie

Przyśrodkowa

(MM)

•

większa średnica

•

mniejsza szerokość

•

cieńsza na obwodzie

•

mniejsza ruchomość

Boczna

(ML)

•

mniejsza średnica

•

większa szerokość

•

grubsza na obwodzie

•

większa ruchomość

Funkcje łąkotek

•

przenoszenie obciążeń

•

absorpcja drgań i wstrząsów

•

stabilizacja mechaniczna

•

propriocepcja

•

rozprowadzanie płynu

maziowego

Epidemiologia uszkodzeń

łąkotek

•

uszkodzenia łąkotek stanowią

25-80% wszystkich obrażeń

urazowych stawu kolanowego

•

występują częściej u

mężczyzn

•

łąkotka przyśrodkowa jest

uszkadzana częściej niż

boczna

Przyczyny uszkodzeń łąkotek

•

czynniki urazowe

•

zmiany zwyrodnieniowe

Czynniki predysponujące do

uszkodzeń łąkotek

•

cechy osobnicze

•

nabyte odchylenia z

zaburzeniami mechaniki

stawu

•

czynniki wrodzone

•

Istnieje wiele podziałów uszkodzeń łąkotek, w zależności od

umiejscowienia i typu uszkodzenia, etiologii, patomechaniki itp.

- TOPOGRAFICZNY

– rogu przedniego, tylnego i trzonu,

- MORFOLOGICZNY

– poprzeczne, podłużne, horyzontalne, w kształcie

„rączki od wiadra”, języka, „dziobu papugi”.

•

Większość jednak podziałów opiera się na typie rozdarcia

stwierdzanym śródoperacyjnie (artroskopowo).

Wyróżnia się rozerwania:

•

podłużne,

•

poprzeczne i skośne,

•

połączenie podłużnego i poprzecznego,

•

łąkotki torbielowej,

•

łąkotki tarczowatej.

Inny podział uszkodzenia to:

•

pionowe,

•

poziome,

•

promieniste.

Uszkodzenia łąkotek

Mechanizmy uszkodzenia

Do uszkodzenia dochodzi, gdy

przekroczone zostają

fizjologiczne granice

wytrzymałości łąkotek na

działające nań siły,

fizjologiczne zakresy ruchów

lub gdy uszkodzone zostaną

struktury pozostające w

bezpośrednim kontakcie z

łąkotką. Uszkodzeniom

ulegają łatwiej łąkotki o

osłabionej strukturze.

Mechanizmy urazu

Postuluje się, że uszkodzenie

łąkotki występuje zazwyczaj w

wyniku nagłego prostowania

stawu kolanowego

znajdującego się w

częściowym zgięciu i rotacji.

Uszkodzenia łąkotek

OBJAWY:

-ból zwykle na wysokości szpary stawowej,

-obrzęk i wysięk w stawie,

-uczucie przeskakiwania w kolanie,

-zablokowanie st. kolanowego,

-objaw ustępowania kolana – polega na nagłym zaburzeniu kontroli

statycznej, w wyniku czego dochodzi do utraty równowagi, a niekiedy

upadku,

-zanik mięśnia czworogłowego uda – zwłaszcza głowy przyśrodkowej.

LECZENIE:

-usunięcie krwiaka,

-optymalnym rozwiązaniem jest zabieg artroskopii – w przypadku każdego

krwiaka st. kolanowego,

-kinezyterapia, fizykoterapia, leki przeciwbólowe i przeciwzapalne,

-odciążenie stawu,

-leczenie operacyjne – polega na usunięciu łąkotki po wykonaniu

artrotomii lub lepiej przez artroskop, lepsze wyniki uzyskuje się po

subtotalnym jej usunięciu (tylko jej części uszkodzonej), niekiedy

możliwe jest zszycie łąkotki, po czym konieczne jest długotrwałe

odciążanie i usprawnianie st. Kolanowego.

Uszkodzenia łąkotek -

diagnostyka i leczenie

Diagnostyka

•

wywiad

•

badanie kliniczne

•

diagnostyka obrazowa

(RTG, USG, MRI)

•

artroskopia

Badanie kliniczne

•

ocena osi kończyny,

•

kształt i zarysy kolana,

•

występowanie obrzęku i

wysięku,

•

zakres ruchomości stawu,

•

miejsca największej

bolesności palpacyjnej i

zaników mięśniowych.

Wywiad

•

ból kolana

•

przebyty uraz

•

zablokowanie kolana

•

trzaski

•

przeskakiwania

•

obrzęk kolana

•

uciekanie kolana

Brak powyższych danych z

wywiadu nie wyklucza

uszkodzenia łąkotki!

Uszkodzenia łąkotek -

diagnostyka i leczenie

Testy kliniczne

•

test dystrakcyjno-kompresyjny

Apley’a

•

test McMurray’a

•

test Bragarda

•

test Pyra i objaw Pyra

•

objawy Steinmanna

•

test B

hlera

•

test Merke’a

•

test Cabota

•

objaw Finoschietto

•

objaw Childressa

•

test Wilsona

•

test De Palmy

Do najpopularniejszych testów

łąkotkowych należą:

- test McMurraya

– bierne zginanie i

prostowanie kolana u leżącego na plecach

pacjenta przy zrotowanej zewnętrznie goleni.

Ból przeskakiwanie przy zgiętym kolanie

świadczą o uszkodzeniu części przedniej.

- test Apleya

–ruchy rotacyjne goleni u leżącego

pacjenta na brzuchu przy zgiętym kolanie

dokuta prostego z jednoczesnym

obciążaniem lub odciążaniem goleni

powodują ból po stronie uszkodzenia.

- test Böhlera

– forsowna szpotawość lub

koślawość wyprostowanego kolana wywołuje

ból po stronie uszkodzenia.

- test Childressa (tzw. test kaczego chodu)

–

posuwanie się pacjenta w pozycji kucznej.

- test De Palmy

– wyprostny: ból miejscu

uszkodzenia przy wyproście stawu,

zgięciowy: ból przy zgiętym kolanie.

- test Pyra

– pozycja „siadu tureckiego”

wywołuje ból po przyśrodkowej stronie

kolana.

Diagnostyka obrazowa

Artroskopia

stała się podstawową

metodą rozpoznania

wewnątrzstawowych uszkodzeń

kolana, w tym łąkotek.

Możliwość bezpośrednich

oględzin wnętrza stawu leży u

podstaw dużej skuteczności tej

metody.

USG

•

skuteczność 80-85%

•

różnicowanie uszkodzeń więzadła

pobocznego piszczelowego i

fałdu błony maziowej w

przedziale przyśrodkowym

•

różnicowanie uszkodzeń na

kłykciach kości udowej i

piszczelowej w przedziale

bocznym

Coraz większą popularność

zdobywa sobie badanie

metodą rezonansu

magnetycznego

. Metoda ta

jest jednak droga i jeszcze

mało dostępna, ale skuteczna

w ocenie struktur

śródstawowych. Ocena obrazu

wymaga dużego

doświadczenia. Trafność

diagnostyczną metody

określić można na ok. 80%.

MRI

(rezonans magnetyczny)

•

skuteczność 90-95%

•

przy niezgodności badania

klinicznego z obrazem USG

•

u pacjentów trudno badalnych

(np. otyłych)

•

przy podejrzeniu uszkodzeń

złożonych

•

Staw skokowy nie jest prosto zbudowany. Składa się ze stawu

skokowego górnego oraz dolnego, a tworzy go kość piszczelowa,

strzałkowa oraz skokowa i piętowa.

•

Staw skokowy górny pozwala nam na wykonanie ruchu

zawiasowego, natomiast dolny na ruch inwersji (stanięcie na

wewnętrznej krawędzi stopy) oraz ewersji (stanięcie na bocznej

krawędzi stopy).

•

Aby poszczególne kości mogły łącznie funkcjonować jako staw

skokowy połączone są ze sobą licznymi więzadłami.

•

Pomiędzy kością piszczelową a strzałkową istnieje więzozrost

piszczelowo-starzałkowy, po stronie przyśrodkowej więzadło

trójgraniaste (warstwa powierzchowna i głęboka) , a po stronie

bocznej więzadło strzałkowo-skokowe przednie (ATFL), więzadło

strzałkowo-piętowe (CFL) oraz więzadło strzałkowo-skokowe tylne

(PTFL).

•

Do tego wszystkiego dochodzą oczywiście jeszcze mięśnie goleni,

które czynnie stabilizują staw skokowy.

Zawartość stawu skokowego

warunkuje kształt jego

powierzchni

•

najczęściej uszkadzany staw w sporcie

wyczynowym

•

najczęściej spowodowane nadmiernym

skręceniem stawu w mechanizmie inwersji

•

najczęściej dochodzi do uszkodzenia kompleksu

więzadeł kostki bocznej

•

w największym stopniu poddaje się leczeniu

zachowawczemu

Przyczyny urazowe:

•

nadmierna inwersja lub

ewersja stawu

•

mechanizm

bezpośredni (np.

kopnięcie przez rywala)

•

mechanizm pośredni

(np. zeskok, obrót na

stopie)

Przyczyny

przeciążeniowe:

•

Zespół tzw. „stawu

skokowego piłkarza”

(footballer’s ankle)

•

sumowanie się

naprzemiennych

mikrourazów

SKRĘCENIE STAWU

SKOKOWO-GOLENIOWEGO

•

Najczęstszym urazem stawu skokowego jest nadmierna inwersja,

czyli potoczne „

skręcenie kostki

”. Taki uraz może powstać w

czasie biegu po nierównej nawierzchni, nieprawidłowego zeskoku,

czy obrotu na stopie.

Stanowi on 85% wszystkich urazów stawu.

•

Rzadziej narażeni jesteśmy na nadmierną ewersję, czy uraz

bezpośredni, np. kopnięcie przez innego zawodnika. Mówi się

również o tzw. „zespole stawu skokowego piłkarza” (footballer’s

ankle). Jest to sumowanie się naprzemiennych mikrourazów,

pociąganie przedniej torebki stawowej (zgięcie) czy nadmierny

przeprost, które w konsekwencji prowadzą do bliznowatatego

przerostu torebki, odczynu błony maziowej i osteofitów na

krawędziach kostnych.

•

W zależności od ciężkości urazu wyróżnia się trzy stopnie skręcenia

kostki bocznej. Dodajmy jeszcze, że we wszystkich tych sytuacjach

ciągłość kości pozostaje zachowana (nie ma złamania).

Skręcenia kostki bocznej

•

I stopień

(naciągnięcie)

niewielkie naciągnięcie

lub naderwanie

więzadeł, brak

objawów niestabilności

lub nieznacznie

wyczuwalne, niewielki

ból, obrzęk i

ograniczenie

ruchomości stawu.

•

II stopień

(naderwanie)

częściowe zerwanie

włókien więzadłowych.

Niewielka

niestabilność. Dodatni

objaw szuflady

przedniej. Bolesność

znacznego stopnia.

Wyraźny obrzęk i

ograniczenie ruchów.

•

III stopień

(rozerwanie)

całkowite zerwanie

włókien więzadłowych.

Wyraźnie wyczuwalny

objaw szuflady przedniej

i objaw podwichania

kości skokowej w

widełkach piszczelowo-

strzałkowych. Bardzo

znaczny obrzęk i

bolesność.

Mechanizm urazu

•

Do skręcenia st. skokowego dochodzi na skutek złego

ustawienia stopy względem podłoża, co ma miejsce głównie

w czasie biegu, zeskoku czy szybkiego chodu po nierównym

podłożu.

Zazwyczaj uszkodzenie torebkowo-więzadłowe

dotyczy bocznych stabilizatorów stawowych, a dzieje się tak

z powodu nagłego oparcia kończyny na zewnętrznym

brzegu stopy - mechanizm przywiedzeniowo-odwróceniowy.

Uszkodzenia części przyśrodkowej są spowodowane

mechanizmem odwrotnym (oparcie stopy na wewnętrznym

brzegu), tzn. odwiedzeniowo-nawróceniowym. W momencie

dołączenia znacznych sił rotacyjnych przy stopie ustalonej

na podłożu dochodzi do przekroczenia wytrzymałości

biomechanicznej tkanki kostnej dalszej nasady podudzia, co

powoduje złamanie „widełek” stawowych, zwane złamaniem

kostek.

PODZIAŁ USZKODZEŃ:

•

IZOLOWANE

(np. uszkodzenie

więzadła skokowo-

strzałkowego przedniego) lub

ZŁOŻONE

(uszkodzenie

większej ilości więzadeł);

•

ZŁAMANIA AWULSYJNE

lub

USZKODZENIE ŚRODKOWEJ

CZĘŚCI WIĘZADŁA

;

•

ŚWIEŻE

(do 1 tygodnia) i

ZASTARZAŁE

OBJAWY ciężkiego

uszkodzenia stawu

skokowego:

1. Obrzęk oraz wylew podskórny

krwi w okolicy kostki bocznej.

2. Ból w czasie ucisku poniżej i do

przodu od kostki bocznej.

3. Trudności w chodzeniu,

wspięciu na palce

4. Ograniczenie ruchu w stawie.

5. Niestabilność stawu.

•

konieczne RTG,

•

wskazane badanie USG,

•

niekiedy badanie

artroskopowe.

RÓŻNICOWANIE:

•

złamanie kostek,

•

złamanie kości piętowej lub

skokowej,

•

ważne jest określenie czy

uszkodzenie jest świeże czy

zastarzałe – w celu dobrania

odpowiedniej metody leczenia.

LECZENIE:

•

założenie opatrunku gipsowego

podudziowego na okres 2-3

tygodni,

•

po zdjęciu gipsu noszenie

bandaża elastycznego przez 2-3

tygodnie,

•

leczenie operacyjne – przy

uszkodzeniu więzadeł i

złamaniach awulsyjnych; po

świeżych urazach zakłada się

szew pierwotny.

DIAGNOSTYKA

•

Ocena kliniczna oparta jest głównie na testach wydolności więzadeł.

Najczęściej stosowane to objaw szuflady przedniej, objaw

wymuszonej inwersji bloczka w widełkach skokowych, objaw

ściskania więzozrostu piszczelowo-strzałkowego w ½ goleni, objaw

rotacji kości skokowej w widełkach stawu oceniający wydolność

dolnego więzadła piszczelowo-strzałkowego.

•

Przy urazach w mechanizmie ewersji istotna jest ocena stanu

więzadła trójgraniastego i dolnego więzozrostu piszczelowo-

strzałkowego. Objaw wymuszonej ewersji pozwala ocenić

powierzchowną warstwę więzadła trójgraniastego, szczególnie część

piszczelowo-piętową i piszczelowo-skokową. Objaw rotacji ocenia

wydolność części piszczelowo-łódkowatej oraz głębokiej warstwy

więzadła trójgraniastego.

•

Pomocne w ocenie uszkodzeń mogą być: badanie ultrasonograficzne

(dynamiczne), radiogramy stresowe, tomografia komputerowa,

magnetyczny rezonans jądrowy albo coraz rzadziej wykonywana

artrografia.

•

W uszkodzeniach ostrych bardzo korzystne warunki do oceny

klinicznej występują bezpośrednio po urazie, zanim pojawi się

obrzęk, bolesność i obrona mięśniowa. W uszkodzeniach

zastarzałych i przewlekłych niestabilnościach obraz może być

niejednoznaczny i wymagać weryfikacji badaniami pomocniczymi.

Leczenie uszkodzeń stawu

skokowego

Leczenie zachowawcze

•

P-rotection (ochrona)

•

R-est (odpoczynek)

•

I–ce (chłodzenie)

•

C-ompresion (opatrunek uciskowy, modelujący)

•

E-levation (ułożenie przeciwobrzękowe)

•

M-edication (farmakoterapia)

•

M-obilization (jak najwcześniejszy ruch)

Postępowanie

•

Skręcenia I stopnia (naciągnięcie)

wymagają ograniczenia aktywności

7-10 dni, ustąpienia obrzęku i miejscowej bolesności. Korzystnie

działa chłodzenie, leki objawowe, opatrunek modelujący do chwili

ustąpienia obrzęku (pelota w kształcie podkowy, ew. stabilizator

pneumatyczny). Drenaż limfatyczny, masaż wirowy, fizjoterapia -

pozwalają czasem skrócić okres absencji treningowej do 5-6 dni.

•

Skręcenia II stopnia (naderwanie )

wiążące się z częściowym

uszkodzeniem więzadeł, wymagają początkowego odciążenia

kończyny, stabilizacji w łusce gipsowej, stabilizatorze lub ortezie

przez 10-14 dni.

Wskazana weryfikacja procesu gojenia w badaniu

USG.

Intensywna fizjoterapia i leki objawowe przyspieszają powrót

do treningu, jednak nie wcześnie jak po 3-4 tygodniach.

•

Skręcenia III stopnia (rozerwanie)

obejmują całkowite rozerwanie

więzadeł kompleksu kostki bocznej a często również więzozrostu

piszczelowo-strzałkowego. Wymagają dłuższego unieruchomienia w

stabilizatorze (ew. gipsie podudziowym) na ok. 4 tygodnie.

Wskazane jest odciążenie kończyny z niewielką stymulacją

zakończeń receptorowych podeszwy dotykaniem do podłoża

naciskiem równym 10-15 kilogramów.

Konieczne monitorowanie

procesu gojenia w badaniu USG. Fizjoterapia głownie odbudowująca

propriorecepcję, objawowo przeciwzapalnie i przeciwbólowo, taping

ochronny, itp.

Przed podjęciem aktywności treningowej konieczne

ultrasonograficzne potwierdzenie wygojenia uszkodzonych struktur

więzadłowych.

Wskazana protekcja przy użyciu ortezy lub tapingu

do 10 tygodni po urazie. W przypadku utrzymywania się objawów

funkcjonalnej niestabilności stawu wskazane rozważenie

kontynuacji programu rehabilitacji do 6 m-cy a następnie rewizja

operacyjna i stabilizacja.

Zastosowanie artroskopii

•

przewlekłe zapalenie błony maziowej (synovectomia)

•

ciała wolne, chondromatoza

•

zrosty, impingement, meniscoid

•

osteofity krawędziowe kości piszczelowej i skokowej

•

zespół stawu skokowego piłkarza (footballer’s ankle)

•

choroby chrząstki stawowej (shaving, mikrozłamania)

•

artrodeza stawu skokowego pod kontrolą artroskopową

•

płukanie stawu w zapaleniu septycznym

Niestabilność ścięgien

mięśni strzałkowych

U osób po przebytych bocznych urazach skrętnych stopy z

naderwaniem troczka mm. strzałkowych oraz płytką bruzdą za tylną

krawędzią kostki może dochodzić do bolesnego podwichania się

ścięgien ponad szczytem kostki bocznej.

Objawy

•

ból w miejscu przebiegu pochewek ścięgnistych za kostką boczną, przy

pronacji stopy

•

dolegliwości narastające po treningu

•

miejscowa tkliwość i obrzęk ponad krawędzią kostki bocznej

•

możliwość zwichnięcia ścięgien przy zgięciu grzbietowym i pronacji oraz

zepchnięciu ścięgien do przodu

Zalecenia

•

okłady z lodu na okolicę bolesną

•

zaprzestanie treningu do chwili konsultacji lekarskiej

Leczenie

•

ocena rozległości patologii w badaniu USG

•

unieruchomienie w ortezie/gipsie przyostrym uszkodzeniu troczków, taping

•

fizjoterapia (przeciwzapalnie, przeciwobrzękowo, trening proprioceptywny)

•

rewizja operacyjna w uszkodzeniach zastarzałych lub przy nawracającym

zwichnięciu – plastyka lub zszycie troczków

ZŁAMANIA KOSTEK

•

Pod względem częstości wśród złamań narządu

ruchu znajdują się one na drugim miejscu.

Powstają najczęściej z urazów pośrednich w

następstwie działania pionowych lub pionowo-

rotacyjnych sił na stopę ustawioną w nawróceniu

(pronacji) lub odwróceniu (supinacji). Prowadzą

one do rozciągnięcia, a następnie rozerwania

więzadeł i torebki stawowej, oderwania więzadeł z

przyczepem kostnym, złamania jednej lub obu

kostek goleni oraz podwichnięcia lub zwichnięcia

stawu skokowo-goleniowego

PODZIAŁ ZŁAMAŃ:

Ze względu na patomechanizm

(wg. Lauge’a-Hansena)

- supianacyjno-addukcyjne

- supianacyjno-ewersyjne

- pronacyjno- addukcyjne

- pronacyjno- ewersyjne

Złamania kostki bocznej

(Danisa-Webera)

•

złamanie strzałki obwodowo od nieuszkodzonego więzozrostu

piszczelowo-strzałkowego, zazwyczaj poprzeczne, czasami

towarzyszy mu złamanie kostki przyśrodkowej.

•

złamanie strzałki na wysokości więzozrostu, zwykle skośne lub

spiralne (więzozrost uszkodzony w 80% przypadków), może mu

towarzyszyć złamanie awulsyjne kostki przyśrodkowej lub

uszkodzenie więzadła trójgraniastego.

•

złamanie strzałki bliżej w stosunku do więzozrostu (więzozrost

piszczelowo-strzałkowy uszkodzony), może mu towarzyszyć złamanie

kostki przyśrodkowej lub uszkodzenie więzadła trójgraniastego.

W złamaniach b) i c) dochodzi do podwichnięć lub zwichnięć w stawie

skokowo-goleniowym.

SPECJALISTYCZNE

USZKODZENIA:

- Maisonneuve

to wysokie niekiedy

podgłowowe złamanie strzałki z

całkowitym przerwaniem

więzadeł w stawie skokowo-

goleniowym oraz błony

międzykostnej. Niekiedy

obserwować można zwichnięcie

głowy strzałki lub izolowane

uszkodzenia więzadeł.

- złamanie Cottona

(trójkostkowe)-

złamanie kostki przyśrodkowej,

bocznej i tylnej krawędzi

piszczeli.

- złamanie Dupuytrena

lub

Potta

złamanie kostki przyśrodkowej i

bocznej z rozerwaniem

więzozrostu piszczelowo-

strzałkowego i bocznym

podwichnięciem kości skokowej.

OBJAWY:

- jak przy zwichnięciu i złamaniu

- konieczne jest RTG

a-p

boczne(nie zawsze pozwalają na

pełną ocenę uszkodzeń

więzadeł) oraz częściowe,

ewentualnie astrografia; zdjęcia

powinny obejmować całą goleń

(możliwość uszkodzenia typu

Maisonneuve).

RÓŻNICOWANIE:

- skręcenie stawu skokowego

- izolowane uszkodzenie więzadeł

- złamanie kości skokowej lub

zwichnięcie podskokowi

- zwichnięcie ścięgien mięśni

strzałkowych.

USZKODZENIA

TOWARZYSZĄCE:

- złamania bloczka kości skokowej

- zwichnięcie i interpozycja

ścięgien (mm strzałkowych i

piszczelowego tylnego)

LECZENIE:

LECZENIE NIEOPERACYJNE

prowadzi się w złamaniach bez przemieszczenia

lub po ich automatycznym nastawieniu. Następnie na 3 tygodnie zakłada

się opatrunek gipsowy udowy, a na kolejne 3 tyg. podudziowy (przy

złamaniach obu kostek należy przedłużyć unieruchomienie do 12 tygodni).

W złamaniach wielofragmentowych dobry wynik kliniczny można uzyskać

po leczeniu czynnościowym.

LECZENIE OPERACYJNE

jest konieczne przy złamaniach niemożliwych do

nastawienia(np. z powodu interpozycji tkanek miękkich), utrzymania po

nastawieniu lub wtórnych przemieszczeń. Zabieg przeprowadza się

bezpośrednio po urazie lub po upływie 10-14 dni, co pozwala na wyleczenie

obrażeń skóry. Polega on na wykonaniu krwawej repozycji, stabilnej

osteosyntezy(płytka oraz wkręty) oraz rekonstrukcji więzadeł. Nastawienie

rozpoczyna się od strzałki. Po operacji konieczna jest wczesna rehabilitacja.

Ogólnymi przeciwwskazaniami do zabiegu są:

Schorzenia ogólne(np. układu krążenia), infekcje oraz brak

współpracy chorego podczas leczenia(np. alkoholicy).

Miejscowe przeciwwskazania to:

Owrzodzenia i zmiany troficzne skóry, uszkodzenia skóry po

urazie(stłuczenia, pęcherze), zaburzenia ukrwienia kończyny.

Rokowania:

- zależy od jakości pierwotnego zaopatrzenia i współistniejących

uszkodzeń narządu ruchu

- ograniczenia ruchomości stawu po długotrwałym jego

unieruchomieniu

- późne zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcajace(po pierwotnych oraz

jatrogennych uszkodzeniach chrząstki)

- choroba Sudecka.

ZŁAMANIE I ZWICHNIĘCIE

KOŚCI SKOKOWEJ

•

Są to rzadkie uszkodzenia, które powstają zazwyczaj w

następstwie mechanizmu pośredniego(przy maksymalnym

zgięciu podeszwowym stopy dochodzi do złamania bloczka i

wyrostka tylnego kości skokowej, przy zgięciu grzbietowym

stopy do złamania głowy i szyjki kości skokowej). Uszkodzenia

te bywają często nierozpoznane przy obrażeniach

wielomiejscowych. Mogą towarzyszyć złamaniom kostek, kości

piętowej i piszczelowej, przodostopia, szyjki kości udowej oraz

kręgosłupa.

•

Zwichnięcia wymagają natychmiastowego nastawienia z uwagi

na niebezpieczeństwo martwicy skóry i kości skokowej(może je

utrudniać interpozycja ścięgien). Martwica kości skokowej

powstaje po uszkodzeniu naczyń odżywczych, biegnących od

zatoki stępu(częsta przy złamaniach trzonu i szyi oraz

zwichnięciach kości skokowej). Rewitalizacja rozpoczyna się od

fragmentu obwodowego- w tym czasie na zdjęciach RTG

widoczne jest podchrzęstne odwapnienie.

PODZIAŁ:

Złamania obwodowe

(nie ma niebezpieczeństwa martwicy):

wyrostek boczny i tylny kości skokowej, złamania kostno-chrzęstne

przedniej części kości skokowej

Złamania centralne

(niebezpieczeństwo martwicy):

złamanie

trzonu(bloczek) – częste; złamanie szyi- częste; złamania głowy;

złamania wielofragmentowe; złamania ze zwichnięciem.

Zwichnięcia

- jednostanowe- całkowite przerwanie więzadeł górnego stawu

skokowego, skokowo-łódkowate(Charta)

- dwustanowe

- trójstanowe- całkowite zwichnięcie.

OBJAWY:

- jak przy zwichnięciu i złamaniu,

- przy grzbietowym zwichnięciu kości skokowej dochodzi do napięcia

skóry i czasami jej martwicy;

- konieczne RTG

a-p

i boczne(zdjęcie

a-p

wykonuje się w rotacji

wewnętrznej 20o, aby uwidocznić boczną powierzchnię stawową),

niekiedy skośną;

- złamaniom kości skokowej towarzyszyć mogą zwichnięcia

podskokowe(kość piętowa ulega wtedy przemieszczeniu ku

przodowi- powstaje tzw. długa stopa).

LECZENIE:

Zależy od miejsca złamania, stopnia przemieszczenia, liczby fragmentów i

ryzyka martwicy aseptycznej.

LECZENIE NIEOPERACYJNE

można przeprowadzić w przypadku złamań

obwodowych: głowy, wyrostka tylnego i bocznego, złamań centralnych bez

przemieszczenia lub nastawionych.

Złamania wyrostka tylnego i bocznego

wymagają umiejętnego nastawienia, ponieważ przyczepia się do nich

więzadło skokowo-strzałkowe tylne, które ma istotne znaczenie dla

stabilizacji stawu skokowego. Złamania szyi kości skokowej wymagają

prawie anatomicznego nastawienia w znieczuleniu ogólnym(podparta stopa

zginana jest podeszwowo).

Jeżeli nie uzyska się idealnej repozycji, konieczne

jest leczenie operacyjne. Następnie unieruchomienie w opatrunku gipsowym

podudziowy(niekiedy udowym) przez 4-6 tygodni. W razie podejrzenia

jałowej martwicy- odciążenie stopy przez 6-12 m-cy (aparaty oparte na

podudziu).

W złamaniach wielofragmentowych lub ze zmiażdżeniem zalecane jest leczenie

czynnościowe.

LECZENIE OPERACYJNE

stosuje się we wszystkich złamaniach

przemieszczonych lub niepełni nastawionych(np. złamania ze zwichnięciem,

szyjki, trzonu, bloczka). Zabieg polega na nastawieniu krwawym,

zespoleniu(np. wkrętem) oraz uzupełnieniu ubytków kostnych

przeszczepem. Niekiedy konieczne jest usztywnienie stawu skokowego.

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:

- z uwagi na duże ryzyko martwicy bardzo ważne jest dobre domodelowanie

opatrunków gipsowych i odciążenie stopy nawet przez 6 m-cy.

ROKOWANIA:

- w przypadku złamań centralnych oraz zwichnięć często dochodzi do jałowej

martwicy kości skokowej

- w pozostałych uszkodzeniach- dobre.

LITERATURA:

•

T. S. Gaździk, ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA. Wyd.

lekarskie PZWL, Wa-wa 1998r.

•

P.r. A. Góreckiego, USZKODZENIA STAWU

KOLANOWEGO. Wyd. lekarskie PZWL, Wa-wa 2002r.

•

Z. Ignasiak, A. Janusz, A. Jarosińska, ANATOMIA

CZŁOWIEKA,cz.I. Wyd. AWF Wrocław, Wrocław

2002r.

•

L. Magiera, R. Walaszek, MASAŻ SPORTOWY Z

ELEMENTAMI ODNOWY BIOLOGICZNEJ. Wyd.

BIOSPORT, Kraków 2004r.

•

Internet

Document Outline