Odczyny serologiczne w kile

Kiła

(Lues, Syphilis)

•

Zakaźna choroba układową przenoszoną

głównie drogą płciową.

•

Część badaczy uważa, że choroba istniała już w

starożytności, inni wiążą jej pojawienie się z

powrotem do Hiszpanii wyprawy Kolumba pod

koniec XV wieku.

•

Czynnikiem etiologicznym choroby jest krętek

blady (

Treponema pallidum

) odkryty przez

Fritza Schaudinna i Ericha Hoffmana w 1905

roku

•

Rok po odkryciu czynnika etologicznego kiły

Wassermann i wsp. zastosowali po raz pierwszy odczyn

wiązania dopełniacza, co dało początek dynamicznemu

rozwojowi diagnostyki laboratoryjnej kiły.

1941 zastosowanie antygenu kardiolipinowego

1946 opracowanie odczynu kłaczkującego (VDRL)

1957 zastosowanie techniki immunofluorescencji

pośredniej (FTA)

1965 wprowadzenie odczynu hemaglutynacji (TPHA)

1975 adaptacja odczynu immunoenzymatycznego

(ELISA)

Kiła

(Lues, Syphilis)

•

Kiła jest chorobą o bogatej

symptomatologii klinicznej dlatego

wyniki badań laboratoryjnych, poza

podmiotowym i przedmiotowym

badaniem chorego odgrywają

decydującą rolę w rozpoznaniu.

Kiła

(Lues, Syphilis)

Diagnostyka kiły

•

Badania bezpośrednie-

umożliwiają

wykazanie obecności

Treponema

pallidum

w skórze lub w innych

tkankach

•

Badania pośrednie-

celem jest wykrycie

przeciwciał przeciwko krętkom bladym w

surowicy oraz płynie mózgowo-

rdzeniowym

Badania bezpośrednie

•

Bezpośrednią metoda identyfikacji krętków

bladych z wyboru jest

badanie w ciemnym

polu widzenia

mikroskopu świetlnego.

Materiał badany stanowi wydzielina

surowicza z sączacych zmian chorobowych

(np. owrzodzenie pierwotne, bioptat węzła

chłonnego)

•

Metody immunofluorescencyjne do

wykrywania krętków bladych w tkankach

(większa czułość i swoistość)

•

Badanie histologiczne wycinków metodą

impregnacji srebrem lub z użyciem

mikroskopii fluorescencyjnej

•

Test zakażenia dojądrowego królika-RIT

(rapid infectivity testing)

badanie zakaźności

materiału pobranego od chorego dla królika

doświadczalnego

•

Metody amplifikacji kwasów nukleinowych

(PCR)

Badania bezpośrednie

Klasyczne odczyny kiłowe

•

Oparte na zastosowaniu jako antygenu

kardiolipiny

(z dodatkiem lecytyny i cholesterolu) która

wykazuje duże pokrewieństwo immunologiczne z

lipidami krętka bladego

Odczytywane mikroskopowo:

•

VDRL

(

Veneral Disease Research Laboratory

szkiełkowy odczyn kłaczkujący

•

USR

(

unheated serum reagin test

)- szybki odczyn

kłaczkujący

Odczytywane gołym okiem ze względu na obecność

kolorowej substancji w antygenie:

•

RPR

(

rapid plasma reagin

) preferowany w USA

•

Dodatnie wyniki odczynów kłaczkujących pojawiają się w kile

I okresu w 5-6 tygodniu zakażenia,a ich miano szybko

wzrasta.

•

Wysokie miano VDRL(powyżej 1:16) przemawia za czynną

postacią zakażenia, niskie (poniżej 1:8) może utrzymywać

się przez wiele lat po leczeniu kiły późnej.

•

Klasyczne odczyny kiłowe pozwalają także na

monitorowanie skuteczności leczenia.

•

W przypadkach, w których miano tych odczynów nie obniża

się, należy podejrzewać kiłę układu nerwowego.

•

Czterokrotny wzrost miana sugeruje reinfekcję lub

niepowodzenie lecznicze.

•

Po leczeniu kiły wczesnej objawowej miano VDRL spada w

czasie trzech miesicy, po leczeniu kiły utajonej wczesnej po

okresie 6-12 miesięcy.

Klasyczne odczyny kiłowe

•

Czułość dla kiły I okresu wynosi 80% (74-

87%)

•

Czułość dla kiły II okresu i utajonej wczesnej

100%

•

Czułość dla kiły utajonej oraz objawowej

późnej 71% (34-94%)

•

Swoistość wynosi 98% i różni się zależnie od

częstości występowania odczynów

biologicznie mylnych w populacji.

Klasyczne odczyny kiłowe

Typu ostrego

(utrzymujące się do 6 miesięcy)

•

Choroby wirusowe

•

Ciąża

•

Malaria

•

Odczyny poszczepienne, iniekcje leków

Typu przewlekłego

(utrzymujące się powyżej 6 miesięcy)

•

Kolagenozy

•

Nowotwory złośliwe

•

Uzależnienia od narkotyków

Dodatnie i wątpliwe wyniki klasycznych odczynów kiłowych

muszą być weryfikowane za pomocą odczynów swoistych.

Nieswoiście dodatnie klasyczne

odczyny kiłowe

Odczyny krętkowe

•

Polegają na zastosowaniu jako antygenu

całych komórek krętków bladych (żywe lub

utrwalone) lub fragmentów krętków

rozbitych za pomocą ultradźwięków.

•

FTA

•

FTA-ABS

•

IgM-FTA-ABS

•

TPHA

•

TPI

•

FTA

(

fluorescent treponemal antibody test

odczyn immunofluorescencji krętków

Oparty na metodzie immunoflorescencji pośredniej, I etap-

antygen: utrwalone krętki blade uzyskane przez

pasażowanie na jądrach króliczych, antygen-przeciwciało, II

etap-znakowana izotiocjanem fluoresceiny surowica

antygammaglobulinowa, połączenie powstałego kompleksu.

Ze względu na niedostateczną swoistość tego odczynu nie

jest on stosowany do diagnostyki ale do oceny dynamiki

procesu chorobowegoi kontroli wyników leczenia.

Do diagnostyki wykorzystuję się modyfikacje absorbcyjną

odczynu immunoflorescencji krętków FTA-ABS.

Odczyny krętkowe

•

FTA-ABS

(

fluorescent treponemal antibody

absorption test

) modyfikacje absorbcyjną odczynu

immunoflorescencji krętków.

Wstępna absorbcja badanej surowicy za pomoca

ultrasonatu uzyskiwanego z krętków

hodowlanych, co znacznie zwiększa swoistość

metody.

Wyniki fałszywie dodatnie mogą występować w

boreliozie i kolagenozach, chorobach

autoimmunologicznych, w czasie ciąży, HIV.

•

IgM-FTA-ABS

modyfikacja odczynu FTA-

ABS

w której używa się monowalentnej surowicy

przeciw immunoglobulinom IgM. Stosowany jest

do diagnostyki kiły wrodzonej i najwcześnejszych

okresów kiły nabytej.

Może dawać wyniki fałszywie dodatnie

spowodowane obecnością czynnika

reumatoidalnego.

Wynik fałszywie ujemne mogą wynikać z

konkurencyjnego blokowania antygenu przez IgG.

19S-IgM FTA-ABS –wyłącznie IgM badanej surowicy.

Odczyny krętkowe

•

TPHA

(

treponema pallidum hemaglutination

assay

)

odczyn biernej hemaglutynacji

krętków

Polega na aglutynacji krwinek, opłaszczonych

ultrasonatem patogennych krętków bladych pod

wpływem przeciwciał zawartych w surowicy kiłowej.

Wyniki odczynu jakościowego odczytuje się w

zależności od stopnia aglutynacji oznaczeniami od 1+

do 4+. Rzadziej używana jest metoda ilościowa którą

stosuję się do diagnostyki kiły układu nerwowego.

Odczyny krętkowe

•

Czułość odczynu TPHA, z wyjątkiem wczesnego

okresu zakażenia przewyższa czułość wszystkich

innych odczynów kiłowych a swoistość nie różni się

istotnie od swoistości FTA-ABS.

•

Jest powszechnie stosowany w diagnostyce kiły

szczególnie w przypadku wątpliwości

diagnostycznych.

•

Modyfikacjami odczynu TPHA są: odczyn

mikrohemaglutynacji krętków (MHA-TP) i

Treponema pallium particle agglutination assay

(TPPA)

Odczyny krętkowe

•

TPI

(

treponema pallidum immobilization test

) odczyn

Nelsona i Mayera-unieruchamiania krętków.

•

Zasada odczynu polega na zjawisku unieruchamiania

krętków w obecności czynnego dopełniacza.

•

Technika tego odczynu jest pracochłonna i kosztowna,

wymaga stałego pasażowania patogennych krętków

na królikach. Wskazania do stosowania tego odczynu

zostały bardzo ograniczone, chociaż w Polsce w wielu

przypadkach pozostaje rozstrzygajacym kryterium

weryfikacji serologicznej rozpoznania kiły.

Odczyny krętkowe

•

Odczyny immunofluorescencyjne wypadają

dodatnio już w pierwszym tygodniu trwania

objawu pierwotnego.

•

Odczyn hemaglutynacji pozytywizuje się

nieco później w 5-6 tygodniu zakażenia.

•

Odczyn unieruchamiania krętków staje się

dodatni dopiero pod koniec I-go okresu kiły.

•

Po leczeniu miano odczynów spada , chociaż

mogą one pozostawać trwale dodatnie.

Odczyny krętkowe

Metoda immunoenzymatyczna

(

enzyme-linked immunosorbent assay

)

ELISA

•

Umożliwia automatyzacje odczynów. Zasada tej

metody polega na wykazaniu reakcji antygen-

przeciwciało droga inkubacji kompleksu z surowicą

odpornościową sprzężoną z enzymem.

•

Opisano wiele modyfikacji tej metody w zależności

od użytego antygenu (flagellina T.phagedenis,

frakcje białkowe T.pallidum, białka błonowe krętka

bladego TpN15, TpN17, Tp0453, Tp92 lub antygen

VDRL).

•

Wysoka cena testów pomimo ich wysokiej czułości i

swoistości ogranicza możliwości stosowania tej

metody w Polsce.

Technika

Western Blot

•

Technika immunoblotingu pozwala wykryć

swoiste przeciwciała przeciwko ponad 20

białkom

T.pallidum.

•

Obecność przeciwciał przeciwko białkom o

ciężarze cząsteczkowym 15,5; 17; 44,5;

47kD stanowi kryterium potwierdzenia kiły.

•

Rodzaje swoistych przeciwciał, ich miano

oraz natężenie reakcji odzwierciedlają czas

trwania i przebieg zakażenia kiłowego.

Odczyny serologiczne stosowane w

diagnostyce kiły

ZASTOSOWANIE

ODCZYNY

Badania przesiewowe

VDRL

RPR

TPHA

Badania potwierdzające

IgG FTA-ABS

TPHA

Monitorowanie leczenia

19S-IgM-FTA-ABS

IgM ELISA

Miano VDRL

Źródło: Braun-Falco, Dermatologia

Zalecenia Międzynarodowej Unii Zwalczania

Zakażeń Przenoszonych drogą płciową IUSTI oraz

Światowej Organizacji zdrowia WHO

•

Należy posługiwać się przynajmiej dwoma odczynami –

przesiewowym oraz weryfikacyjnym.

•

Każdy z nich należy do jednej z dwóch grup odczynów

kiłowych: niekrętkowych (nieswistych) lub krętkowych

(swoistych)

•

Do zalecanych badań przesiewowych należą EIA

(

Treponemal Enzyme Immunoassay

) oraz TPPA

(

Treponema Pallidum Particle Agglutination Assay

)

przedkładany nad TPHA

•

Odczyny VDRL oraz RPR nie są rekomendowane jako

główne badania przesiewowe mogą być jednak

zastosowane w celu szybkiego wykrycia objawowej kiły

wczesnej u zagrożonych pacjentów dodatkowo z

standardowo zalecanymi odczynami przesiewowymi.

•

Dodatni wynik testu przesiewowego wymaga potwierdzenia

za pomocą testu weryfikacyjnego, którym jest odczyn

krętkowy inny niż zastosowany w badaniu przesiewowym.

Gdy poprzednio wykonano EIA to potwierdza się go TPPA

(TPHA) i odwrotnie.

•

W razie podejrzenia wyniku fałszywie dodatniego zaleca się

krętkowy IgG immunoblot jako odczyn weryfikacyjny.

•

FTA-ABS nie jest zalecane jako standardowy test

potwierdzający ale może być wykonywany w pracowniach

mających duże doświadczenie w jego przeprowadzaniu.

Zalecenia Międzynarodowej Unii Zwalczania

Zakażeń Przenoszonych drogą płciową IUSTI oraz

Swiatowej Organizacji zdrowia WHO

•

Stulecie badań przyniosło szereg osiągnięć w

rozumieniu patogenezy zakażenia krętkiem

bladym oraz postępy w jego diagnostyce.

•

W związku z ograniczoną możliwością

zastosowania badań identyfikujących czynnik

etiologiczny (brak możliwości hodowli krętka na

sztucznym podłożu,

brak standaryzowanych metod amplifikacji jego

materiału genetycznego), tradycyjne odczyny

serologiczne pozostają wciąż podstawą

rozpoznania choroby.

GENOME SEQUENCE OF TREPONEMA
PALLIDUM

•

Współczesne badania nad poprawą

diagnostyki zmierzają z jednej strony

do uproszczenia i automatyzacji testów,

a z drugiej strony do ustalenia jak

najbardziej swoistych antygenów

krętkowych.

•

Praktyczne zastosowanie najnowszych

testów wymaga dalszych badań.

Piśmiennictwo

Brzezińska-Wcisło L, Lis A, Wyględowska-Kania M, Rogala-Poborska I. Choroby weneryczne i

dermatozy okolic narządów płciowych.

Mroczkowski T. Choroby przenoszone drogą płciową. Czelej 2006.

Jakubowicz O, Żaba R, Czarnecka-Operacz M. Badania serologiczne w kierunku kiły wykonywane w

Pracowni Diagnostyki Chorób Przenoszonych Drogą płciową w Poznaniu w latach 2005-2009.Postępy

Dermatologii i Alergologii XXVII;2010/4.

Braun-Falco-Dermatologia, Czelej, Lublin 2010.

European Guideline on the Management of Syphilis, 2008.

Serological diagnosis of syphilis SI Egglestone and AJL Turner for the PHLS Syphilis Serology Working

Group

Serwin A, Kohl P, Chodynicka B. Stulecie odczynu Wassermana-przyszłość serologicznej diagnostyki

kiły w świetle najnowszych badań. Przegl Epidemiol 2005 59:633-640

Young H. Syphilis serology. Dermatol Clin 1998; 16: 691-8.

World Health Organization. Treponemal infections. Technical reports series 674. Geneva: WHO.

10.

Young H, Moyes A, McMillan A, Robertson DHH. Screening for treponemal infection by a new enzyme

immunoassay. Genitourin Med 1989; 65: 72-8.

11.

Young H, Moyes A, McMillan A, Patterson J. Enzyme immunoassay for anti-treponemal IgG: screening

or
confirmatory test? J Clin Pathol 1992; 45: 37-41.

12. Young H, Moyes A, Ross JCD. Markers of past syphilis in HIV infection comparing Captia Syphilis G

anti-treponemal

13.

IgG enzyme immunoassay with other treponemal antigen tests. Int J STD AIDS 1995; 6: 101-4.

14.

13. Young H, Moyes A, Seagar L, McMillan A. Novel recombinantantigen enzyme immunoassay for the

serological diagnosis of syphilis. J Clin Microbiol 1998; 36: 913-7.

Badania serologiczne płynu mózgowo-

rdzeniowego

•

VDRL, TPHA, FTA-ABS

•

IgM-FTA-ABS

•

Wskaźnik TPHA

Wskaźnik TPHA=mianoTPHA m-r/wskaźnik

albuminowy

•

100-500 kiła OUN

prawdopodobna

•

>500 kiła OUN

pewna

Document Outline