Slajd 1

Zasady stosowania

przymusu

bezpośredniego

Postępowanie z pacjentem

w stanach nagłych jest

szczególnie trudnym

problemem, gdyż wymaga

często podejmowania decyzji

wbrew woli pacjenta, w tym

stosowania wobec niego

środków przymusu

bezpośredniego, czasowo

ograniczających wolność

chorego.

Do stanów nagłych zalicza się w psychiatrii:

- tendencje i próby samobójcze,

-zachowania agresywne i autoagresywne ,

- silne pobudzenie ze

zdezorganizowanym zachowaniem;

- nagłe stany lęku,

- stany, w których objawy

psychopatologiczne są przejawem

zagrażającego pacjentowi schorzenia.

Ratownicy muszą wówczas

podejmować trudne decyzje

dotyczące hospitalizacji, czy

ewentualnej konieczności

siłowego zabezpieczenia pacjenta

przed wyrządzeniem sobie

krzywdy, opuszczeniem

pomieszczenia, czy przed

stosowaniem przemocy w

stosunku do badającego lub

innych osób.

W zakresie ochrony praw pacjentów

poddawanych przymusowemu postępowaniu

ustawa przewiduje odstępstwo od

„

zasady

świadomej zgody” tylko wyjątkowo, w razie

nieodzownej konieczności.

Przymus

bezpośredni, przymusowe badanie

i przyjęcie do szpitala psychiatrycznego na

obserwację lub leczenie

można zastosować

tylko wtedy, gdy powstaje bezpośrednie zagrożenie

szczególnie cennych dóbr i zachodzi

potrzeba

podporządkowania autonomii pacjenta dobrom

wyższego rzędu.

Zasada „świadomej zgody” pacjenta

jest pojmowana na użytek Ustawy o

o.z.p. jako swobodny wybór lub

decyzja osoby z zaburzeniami

psychicznymi, która jest rzeczywiście

zdolna do zrozumienia przekazywanej

w przystępny sposób informacji o celu

przyjęcia do szpitala, stanie zdrowia,

proponowanych czynnościach

diagnostycznych i leczniczych oraz

dających się przewidzieć skutkach

tych działań lub ich zaniechania.

Na podstawie art.18 ust.7

Ustawy z o ochronie zdrowia

psychicznego Rozporządzenie

Ministra Zdrowia i Opieki

Społecznej określa sposób

stosowania przymusu

bezpośredniego wobec osoby z

zaburzeniami psychicznymi

polegający na przytrzymaniu,

przymusowym zastosowaniu

leków, unieruchomieniu i izolacji.

Zastosowanie przymusu

bezpośredniego może nastąpić z

użyciem więcej niż jednego środka

spośród wymienionych .

Przytrzymanie jest doraźnym,

krótkotrwałym unieruchomieniem

osoby z użyciem siły fizycznej.

Izolacja polega na umieszczeniu

osoby, pojedynczo, w zamkniętym

pomieszczeniu, odpowiednio

przygotowanym

Przymusowe zastosowanie leków

jest doraźnym lub przewidzianym w

planie postępowania leczniczego

wprowadzeniem leków do organizmu

osoby –bez jej zgody.

Unieruchomienie jest dłużej

trwającym obezwładnieniem osoby z

użyciem pasów, uchwytów,

prześcieradeł lub kaftana

bezpieczeństwa.

Inne środki nie mogą być

stosowane.

Pojęcie przymus bezpośredni obejmuje

izolację (seclusion), ponieważ: a) jest ona

rodzajem przymusu bezpośredniego,

sposobem ograniczenia możliwości

poruszania się pacjenta; b) umieszczenie

pacjenta w izolatce odbywa się

najczęściej z zastosowaniem siły fizycznej;

c) wobec braku w naszych szpitalach

specjalnie wyposażonych, miękko

wyściełanych pomieszczeń (padded room)

izolacja łączy się często z zastosowaniem

różnych form unieruchomienia (przymusu

mechanicznego).

Stosowanie przymusu

bezpośredniego – najbardziej

drastycznej formy naruszenia

nietykalności osobistej i

cielesnej pacjentów z

zaburzeniami psychicznymi -

reguluje art.18 Ustawy o

ochronie zdrowia psychicznego.

rzymus bezpośredni w formie :

przymusowego zastosowania leków,

unieruchomienia i izolacji wobec osób

zaburzeniami psychicznymi

można stosować tylko wtedy, gdy

przepis niniejszej ustawy do tego

upoważnia albo osoby te :

1.dopuszczają się zamachu

przeciwko:

a) życiu lub zdrowiu własnemu lub

innej osoby,

b)bezpieczeństwu powszechnemu,

lub

) w sposób gwałtowny niszczą lub

uszkadzają przedmioty znajdujące

się w ich otoczeniu, lub

3) poważnie zakłócają lub

uniemożliwiają funkcjonowanie

zakładu psychiatrycznej

opieki zdrowotnej lub jednostki

organizacyjnej pomocy

społecznej.

Przymus bezpośredni można

zastosować w określonych

okolicznościach wobec każdej osoby z

zaburzeniami psychicznymi,

(wykazującej zaburzenia psychotyczne)

i upośledzonej umysłowo, jak i

wykazującej inne zakłócenia czynności

psychicznych, które zgodnie ze stanem

wiedzy medycznej zaliczane są do

zaburzeń psychicznych, a osoba ta

wymaga świadczeń zdrowotnych lub

innych form pomocy i opieki

niezbędnych do życia w środowisku

rodzinnym lub społecznym

Ponadto może być stosowany

zarówno w szpitalu

psychiatrycznym i domu pomocy

społecznej, jak i poza tymi

zakładami, m.in. w izbie

wytrzeźwień, innym szpitalu.

Art.18 dotyczy także oddziałów

psychiatrycznych przy aresztach

śledczych i zakładach karnych.

Sama choroba psychiczna nie może

być wystarczającym powodem

przymusowej hospitalizacji w trybie

nagłym.

Przyjęcie osoby chorej psychicznie

do szpitala psychiatrycznego w

trybie nagłym bez jej zgody, jest

możliwe wtedy, w ocenianym

zachowaniu występują przejawy

rzeczywistego i bezpośredniego

zagrożenia dla zdrowia i życia

własnego albo życia lub zdrowia

innych

W grę wchodzą tu następujące

zagrożenia:

a) akty dokonanej już agresji wobec

siebie lub innych (np. skok przez okno,

wbicie noża w brzuch, w szyję i inne

części ciała, połknięcie trującej

substancji, wyrzucanie ciężkiego

przedmiotu na ulicę, uderzenie kogoś

ciężkim przedmiotem w głowę, poważne

uszkodzenie ciała i inne,)

b) akty rzeczywistej agresji

usiłowanej, lecz powstrzymanej

wobec siebie lub innych ,

c) akty agresji dopiero

przygotowywane w ten sposób, że

same czynności zawierają w sobie

rzeczywisty i poważny stopień

zagrożenia (zbieranie materiałów

wybuchowych, czy łatwopalnych albo

trucizn, zaopatrywanie się w broń

lub inne przedmioty, które mogą

służyć do zamachu na siebie i

innych),

d) werbalne groźby dokonania

zamachu samobójczego lub

zamachu na inne osoby, jeśli groźba

ta wyrażona jest w sposób i

okolicznościach uzasadniających

obawę, że zostanie spełniona,

e) ostre zespoły (stany

psychotyczne), wiążące się z

„biernym” ryzykiem

bezpośredniego zagrożenia życia

pacjenta, rzadziej życia innych osób.

Do ostrych stanów psychotycznych należą

szybko rozwijające się zespoły zaburzeń

świadomości (deliryjny, zamroczeniowy),

głębokie zespoły otępienne z

dezorientacją, zespoły katatoniczne z

gwałtownym pobudzeniem lub znacznym

zahamowaniem ruchowym(osłupienie)-dla

bezpieczeństwa chorego wskazane jest

unieruchomienie chorego w łóżku;

rzadziej głębokie stany depresyjne lub

ostre pobudzenia maniakalne .

Bezpośrednie zagrożenie może wynikać z

natury tych zespołów psychotycznych,

jeśli przebiegają w warunkach

pozaszpitalnych.

Stopień i rzeczywistość

bezpośredniego zagrożenia ze strony

osoby chorej psychicznie należy oceniać

także w kontekście poprzednio

występujących zachowań zagrażających.

Chodzi tu o takie przejawy

zagrażającego zachowania, które miały

miejsce w ciągu względnie krótkiego

czasu - dziś, wczoraj - najwyżej kilku

poprzedzających dni, co wiąże się z

celem przyjęcia w trybie nagłym, tj.

szybką interwencją leczniczą i

zapobieżeniem powtórzeniu się

zagrażającego zachowania

Inną cechą bezpośredniego

zagrożenia są jego poważne

aktualne lub potencjalne skutki

(śmierć, ciężkie uszkodzenia ciała).

Skutki te można

przewidzieć przez ocenę

sposobów i środków użytych

podczas zagrażającego

zachowania, np. wyrzucenie przez

okno na ulicę ciężkiego krzesła,

czy lekkiej poduszki

Prawdopodobieństwo powtórzenia

zagrażającego zachowania wobec

innych zależy od dotychczasowej

częstotliwości takiego zachowania,

im częściej pojawiało się

zachowanie zagrażające sobie lub

innym, tym większe

prawdopodobieństwo jego

wystąpienia w przyszłości

Ust.1 Art.18 Ustawy o

ochronie zdrowia psychicznego

przewiduje, że przymus

bezpośredni można stosować

również wtedy, gdy „przepis

niniejszej Ustawy do tego

upoważnia”.

Chodzi tu o takie sytuacje, jak:

1.przeprowadzenie badania bez

zgody, jeśli zachowanie osoby

wskazuje na to, że z powodu

zaburzeń psychicznych może

zagrażać własnemu życiu albo

życiu i zdrowiu innych osób bądź

nie jest zdolna do zaspokajania

podstawowych potrzeb

życiowych.

- konieczność „dokonania

niezbędnych czynności

leczniczych” wobec osoby

przyjętej bez jej zgody do

szpitala psychiatrycznego,

mających na celu usunięcie

przyczyn przyjęcia bez

zgody,

-zapobieżenia samowolnemu

opuszczeniu” szpitala

psychiatrycznego i domu

pomocy społecznej (w

przypadku mieszkańca

umieszczonego tam bez jego

zgody,

- przyjęcie do domu pomocy

społecznej bez

zgody - wykonywanie orzeczenia

sądu opiekuńczego

-przyjęcie osoby chorej psychicznie

do szpitala psychiatrycznego bez

wymaganej zgody, jeśli jej

zachowanie wskazuje na to, że z

powodu tej choroby zagraża

własnemu życiu lub zdrowiu i życiu

innych osób ,

przyjęcie do szpitala na

obserwację bez wymaganej zgody

osoby, której dotychczasowe

zachowanie wskazuje, że zagraża

bezpośrednio swojemu życiu lub

zdrowiu i życiu innych osób, a

zachodzą wątpliwości, czy jest

chora psychicznie.

Obserwacja ma wyjaśnić te

wątpliwości ,jej czas trwania nie

może przekraczać 10 dni.

O zastosowaniu przymusu

bezpośredniego decyduje lekarz,

który określa rodzaj przymusu oraz

osobiście nadzoruje jego

wykonanie .

Każdy przypadek zastosowania

przymusu bezpośredniego i

uprzedzenia, o możliwości jego

zastosowania, odnotowuje się w

dokumentacji medycznej.

W tych sytuacjach konieczności

zastosowania przymusu

bezpośredniego, zespoły

ratownictwa medycznego, policja

oraz straż pożarna są obowiązane

do udzielania lekarzowi pomocy na

jego żądanie.

Według nowelizacji ustawy o ochronie

zdrowia psychicznego z dn.29.10.2010r

do osób uprawnionych należy

dyspozytor medyczny, kierujący akcją

prowadzenia medycznych czynności

ratunkowych i zespół ratownictwa

medycznego, w rozumieniu ustawy z

dnia 8 września 2006 r. o Państwowym

Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr

191, poz. 1410, z późn. zm.2)).

Przymus będzie można zastosować do

czasu uzyskania pomocy przez lekarza

lub w trakcie przewożenia pacjenta.

Jeśli osobie, o której mowa w art.18

ust.1 pomocy udziela zespół

ratownictwa medycznego, o

zastosowaniu przymusu bezpośredniego

wobec niej, decyduje i nadzoruje

osobiście kierujący akcją prowadzenia

medycznych czynności ratunkowych,

który jest obowiązany niezwłocznie

zawiadomić o tym dyspozytora

medycznego.

Każdy przypadek zastosowania

przymusu bezpośredniego i uprzedzenia

o możliwości jego zastosowania

odnotowuje się w

dokumentacji medycznej.

Przed zastosowaniem przymusu

bezpośredniego uprzedza się o tym

osobę, wobec której środek ten ma

być podjęty.

Przy wyborze środka przymusu

należy wybierać środek możliwie

dla tej osoby najmniej uciążliwy, a

przy stosowaniu przymusu należy

zachować szczególną ostrożność i

dbałość o dobro tej osoby

Zastosowanie przymusu bezpośredniego

wobec osób,które:

1.dopuszczają się zamachu przeciwko:

a)życiu lub zdrowiu własnemu lub innej

osoby, lub

b) bezpieczeństwu powszechnemu, lub

2) w sposób gwałtowny niszczą lub

uszkadzają przedmioty znajdujące się

w ich otoczeniu polega na :

przytrzymywaniu, przymusowym

podaniu

leków, unieruchomieniu lub izolacji,

Zastosowanie przymusu

bezpośredniego

wobec osób , które:

poważnie zakłócają lub

uniemożliwiają

funkcjonowanie zakładu

psychiatrycznej opieki zdrowotnej

lub jednostki organizacyjnej pomocy

społecznej, polega na

przytrzymaniu lub przymusowym

podaniu leku.

W szpitalach psychiatrycznych oraz

jednostkach organizacyjnych pomocy

społecznej, jeżeli nie jest możliwe

uzyskanie natychmiastowej decyzji

lekarza, o zastosowaniu przymusu

bezpośredniego decyduje i nadzoruje

osobiście jego wykonanie pielęgniarka,

która jest obowiązana niezwłocznie

zawiadomić o tym lekarza.

Zastosowani

przymusu

bezpośredniego w celu

przywiezienia osoby skierowanej do

szpitala psychiatrycznego odbywa

się na zlecenie lekarza

w myśl art.11

lub art.21 ustawy o ochronie zdrowia

psychicznego- gdy z powodu zaburzeń

psychicznych może zagrażać

bezpośrednio własnemu życiu albo

zdrowiu innych osób, bądź nie jest zdolna

do zaspakajania podstawowych potrzeb

życiowych;

Zasadność zastosowania przymusu

bezpośredniego:

) przez lekarza zakładu opieki zdrowotnej -

ocenia, w terminie 3 dni, kierownik

tego zakładu, jeżeli jest lekarzem lub

lekarz przez niego upoważniony,

2) przez pielęgniarkę jednostki organizacyjnej

pomocy społecznej lub innego lekarza –ocenia,

w terminie 3 dni, upoważniony przez

marszałka województwa lekarz specjalista

w dziedzinie psychiatrii.

Warunki zastosowania przymusu

bezpośredniego

Zorganizowane

i sprawne stosowanie

środków przymusu wymagają:

1.właściwego zaplecza technicznego

2.wystarczającej liczby osób,

3.dostępności leków,

4.właściwych kwalifikacji.

Zasady unieruchamiania

1.Przed przystąpieniem do

unieruchomienia należy odebrać

przedmioty, które mogą być

niebezpieczne, a szczególnie

przedmioty ostre, okulary, protezy

zębowe, pas, szelki, zapałki.

2.W akcji powinno brać udział

optymalnie 5 osób, a przynajmniej

cztery. Jedna osoba unieruchamia

jedną kończynę, a piąta osoba

kieruje akcją i chroni głowę pacjenta

przed urazem oraz przeciwdziała

próbom pogryzienia zespołu

interweniującego

3.Należy krótko wyjaśnić pacjentowi,

dlaczego używa się pasów,

umożliwiając mu podjęcie

współpracy, po czym w razie

odmowy, przystępuje się do

obezwładnienia bez dalszych

negocjacji. Na dany znak każda z

osób chwyta jedną kończynę,

następnie pacjentowi pozostającemu

już w pozycji poziomej nakłada się

pasy na kończyny, przymocowując je

do sztywnych części noszy lub

konstrukcji łóżka.

4.Nogi pacjenta powinny być

rozłożone, jedna ręka unieruchomiona

przy boku, a druga nad głową

pacjenta, ponieważ ułatwi to w razie

potrzeby położenie chorego na boku.

5.Należy usunąć wszelkie możliwe

niebezpieczne przedmioty z odzieży i

otoczenia pacjenta

6.Ułożenie pacjenta powinno

zezwalać na wykonanie dożylnej

iniekcji oraz na podanie kroplówki,

jeśli będzie to konieczne.

7.Głowa powinna być nieco

uniesiona, by zmniejszyć ryzyko

zachłyśnięcia oraz w celu

zmniejszenia poczucia dyskomfortu

pacjenta.

8.Po zabezpieczeniu chorego należy

podjąć próby nawiązania kontaktu

terapeutycznego oraz szybko

rozpocząć leczenie farmakologiczne.

9.Pasy z kończyn można zdejmować

co 5 minut, dwa ostatnie należy

zdjąć jednocześnie. Nigdy nie wolno

zostawić pacjenta z unieruchomioną

jedną kończyną, ponieważ w razie

nawrotu pobudzenia istnieje ryzyko

urazów przymocowanej do łóżka

kończyny.

Do poważnych nieprawidłowości w

stosowaniu przymusu

bezpośredniego należy

pozostawienie unieruchomionego

pacjenta przez dłuższy czas bez

nadzoru, co może doprowadzić do

nieodwracalnego kalectwa

(niedowład, martwica, porażenie,

wyłuszczenie gałek ocznych), a

nawet śmierci (martwica nerek,

samouszkodzenie, agresja innych

pacjentów wobec bezbronnej ofiary).

Przymus bezpośredni może trwać

tylko do czasu ustania przyczyn

jego zastosowania.

Lekarz zaleca zastosowanie

przymusu bezpośredniego w formie

unieruchomienia lub izolacji na

czas nie dłuższy 4 godziny.

W razie potrzeby lekarz , po

osobistym badaniu pacjenta, może

przedłużyć unieruchomienie na

następne okresy 6-godzinne

domu pomocy społecznej,

w przypadku braku możliwości

uzyskania zlecenia przez lekarza

unieruchomienia lub izolacji,

przedłużenie tych środków na

następne okresy 6 godzinne może

zlecić pielęgniarka.

Przedłużenie unieruchomienia lub

izolacji na okresy dłuższe niż 24

godziny jest dopuszczalne tylko w

warunkach szpitalnych.

Zlecenie zastosowania lub

przedłużenia przymusu

bezpośredniego lekarz

odnotowuje także w

dokumentacji medycznej osoby,

opisując przyczyny i okoliczności

zastosowania przymusu, jego

rodzaj i czas trwania.

Pielęgniarka dyżurna(pielęgniarka

w domu pomocy społecznej)

kontroluje stan fizyczny osoby

unieruchomionej lub izolowanej

nie rzadziej niż co 15 minut,

również w czasie snu tej osoby.

Adnotację o stanie osoby

zamieszcza bezzwłocznie w karcie.

Pielęgniarka w czasie kontroli

ocenia prawidłowość

unieruchomienia, a w szczególności

sprawdza , czy pasy, uchwyty,

prześcieradła kaftan bezpieczeństwa

nie są założone zbyt luźno lub zbyt

ciasno,.

W razie wystąpienia zagrożenia dla

zdrowia lub życia osoby jest

obowiązana natychmiast zawiadomić o

tym lekarza.

Document Outline