Żylna Choroba Zakrzepowo –

Zatorowa

Rozpoznawanie i leczenie

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa:
bardzo częste schorzenie

• w USA roczna częstość zakrzepicy

żylnej
wynosi około 0,1% populacji
ogólnej

NIH Consensus Statements 1986; 6:1-8.

• żylna choroba zakrzepowo-

zatorowa
jest odpowiedzialna każdego roku
za 300 000 – 600 000 hospitalizacji

Silverstein MD, et al. Arch. Int. Med. 1998; 158:585-593.

Polska

Zakrzepica żył głębokich

50 000/rok

Zator tętnicy płucnej - 20

000/rok

Nieleczony ZTP - śmiertelność

- 30%

Leczony ZTP

śmiertelność - 2 - 8%

S. Łopaciuk "Zatory i Zakrzepy", 2002

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa:
cichy morderca

• < 50% wszystkich przypadków śmiertelnego

zatoru
tętnicy płucnej jest rozpoznane przed śmiercią

Goldhaber SZ, et al. Am. J. Med. 1982; 73:822-826.

• < 30% przypadków z podejrzeniem zakrzepicy

żył głębokich
może być potwierdzonych metodami
obiektywnymi

Lensing AWA, et al. Lancet 1999; 353:479-485.

• ~ 80% przypadków zakrzepicy żył głębokich

pozostaje bezobjawowe

Lethen H, et al. Am. J. Cardiol. 1997; 80:1066-1069. Girard P, et al. Chest 1999;
116:903-908.

W większości przypadków żylna choroba

zakrzepowo-zatorowa

przebiega bezobjawowo i większość

przypadków jest nierozpoznana.

Zator tętnicy płucnej i zakrzepica żył
głębokich:
ta sama choroba

Związek pomiędzy
zatorem tętnicy
płucnej i zakrzepicą żył
głębokich

Częste źródła zatoru

tętnicy płucnej

stanowią:

• proksymalna zakrzepica żył

głębokich

• zakrzepica żył miednicy

mniejszej

• zakrzepica żył nerkowych

(żyły głównej
dolnej)

• zakrzep/skrzep przy

cewniku
w żyłach centralnych

Około 50% pacjentów
z proksymalną

zakrzepicą żył

głębokich kończyn

dolnych ma

bezobjawowy zator

tętnicy płucnej.

Pesavento R, et al. Minerva

Cardioangiol. 1997;

45:369-375.

Zakrzepica żył głębokich

(zwykle

bezobjawowa) jest

diagnozowana

u ok. 70% pacjentów z

potwierdzonym,

objawowym zatorem

tętnicy płucnej.

Hirsh J, et al. Circulation 1996; 93:2212-

2245.

Girard P, et al. Chest 1999; 116:903-908.

Perrier A, et al. Arch. Int. Med. 1996: 156:531-536. Partsch H, et al. J. Vasc. Surg. 1996; 24:774-782.
Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:1386-1389. Stein PD, et al. Chest 1999: 116:909-913. Rosendaal FR. Lancet 1999; 353:1167-1173.

Zakrzepy zlokalizowane w żyłach

pod powięzią głęboką

oraz w żyłach przeszywających

i w żyłach biodrowych.

Zakrzepica żył głębokich (ZŻG)
kończyn dolnych -definicja

Triada Virchowa

• zwolnienie przepływu krwi

• uszkodzenie ściany naczynia

• zmiany w składzie krwi

Zakrzepica żylna:
tworzenie skrzepliny w świetle żyły

1. Powolny przepływ

turbulentny

+ uszkodzenie błony

wewnętrznej

w świetle żyły wywołuje

zakrzepicę

2. Polimeryzacja fibryny stabilizuje

skrzeplinę

3. Powiększanie się skrzepliny

Układ żył głębokich kończyn dolnych

Dystalny

• żyły głębokie

podudzia

Proksymalny

• żyła

podkolanowa

• żyły udowe
• żyły biodrowe

Zakrzepica żylna – umiejscowienie:

Zakrzepica dystalna

60 - 70%

Zakrzepica proksymalna

20%

ZTP – pochodzenie materiału

zatorowego:

żyły głębokie kończyn dolnych -

80 - 90%

Naturalny przebieg zakrzepicy żył
głębokich:

• w 20% przypadków – całkowite

rozpuszczenie zakrzepu

• oderwane fragmenty skrzepliny mogą

powodować zatorowość płucną

• w większości przypadków – włóknienie

skrzepliny
i przyrośnięcie do ściany naczynia

• rekanalizacja żyły

Zakrzepica żył głębokich - objawy

• ból (spoczynkowy, uciskowy)
• tkliwość uciskowa

• Objaw Homasa (ból podudzia przy zgięciu

grzbietowym stopy)

• Objaw Mozesa (zwiększenie napięcia tkanek pod

powięzią goleni)

• Objaw Payera (bolesność przyśrodkowej krawędzi

sklepienia stopy)

• obrzęk
• rozszerzenie żył powierzchownych
• gorączka
• objawy zatorowości płucnej

Techniki diagnostyczne w zakrzepicy
żył głębokich (1)

• badanie ultrasonograficzne (usg)

• oznaczenie D-dimeru

• flebografia kontrastowa

Taktyka rozpoznawania zakrzepicy
żył głębokich
w gabinecie Lekarza Pierwszego
Kontaktu

• pierwsze badanie

• czteropunktowa próba uciskowa
• badanie duplex-Doppler

• niewykrycie ZŻG przy utrzymywaniu się

objawów klinicznych

• powtórzenie diagnostyki po tygodniu

Schemat czteropunktowej próby
uciskowej

Żyła udowa wspólna
- wynik prawidłowy.

Żyła podkolanowa
- wynik nieprawidłowy.

Prawidłowy wynik próby uciskowej
na poziomie żyły udowej

Badanie usg w

prezentacji B.

(żyła poniżej tętnicy, na

lewo

przed uciskiem głowicy,
na prawo po ucisku).

Nieprawidłowy wynik próby
uciskowej
na poziomie żyły udowej

Badanie usg w

prezentacji B.

(żyła poniżej tętnicy, na

lewo

przed uciskiem głowicy,
na prawo po ucisku).

D-dimer:

Największa skuteczność – pierwszy epizod

zakrzepicy

Normalizacja poziomu po 3 miesiącach

leczenia

Wzrost poziomu – nawrót zakrzepicy

Ujemny – wykluczenie zakrzepicy

(immunoenzymatycznie, lateks, aglutynacja w pełnej

krwi)

Rozpoznawanie różnicowe

Najczęściej mylimy z następującymi

schorzeniami:

• przewlekła niewydolność żylna
• zespół pozakrzepowy
• róża/infekcja
• obrzęk limfatyczny
• urazy
• krwiak
• niewydolność krążenia
• zwyrodnienie kolana, biodra
• torbiel Bakera
• zapalenie nerwu kulszowego

Diagnostyka chorób żył

O rozpoznawaniu różnicującym decydują

objawy kliniczne:

• przewlekła niewydolność żylna: zmiany skórne,

przewlekłe obrzęki

• zakrzepica żylna: nagłe wystąpienie obrzęku,

ból kończyny

Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych w

ponad

50% przypadków przebiega bezobjawowo!

Cele leczenia zakrzepicy żył
głębokich

• zapobieganie wydłużaniu się skrzepliny w

kierunku proksymalnym

• zapobieganie ostrym powikłaniom –

zatorowość płucna

• zapobieganie późnym powikłaniom –

zespół
pozakrzepowy

• leczenie objawowe (ból, obrzęk)

Partsch VASA-Suppl 1996, 46:5-53

Zakrzepica żył głębokich – leczenie

• nie każdy chory z zakrzepicą żył

głębokich wymaga
leczenia szpitalnego!!!

• nie każdy chory kierowany z powodu ZŻG

do szpitala
musi leżeć na chirurgii

• znaczna część chorych z ZŻG może być

bezpiecznie
i skutecznie leczona w domu

Zakrzepica żył głębokich w gabinecie

Lekarza Pierwszego Kontaktu -
leczenie!!!

• potwierdzenie zakrzepicy i jej lokalizacja
• dokładne poinformowanie chorego
• rozważenie możliwości leczenia w domu:

•

stopień nasilenia dolegliwości

•

ryzyko powikłań (ZTP, powikłania krwotoczne)

•

czy pacjent wymaga unieruchomienia

•

możliwość podawania leków

•

właściwa opieka w miejscu zamieszkania

•

możliwość monitorowania choroby i efektów

leczenia

Leczenie ambulatoryjne zakrzepicy
żył głębokich

• stabilny chory
• niskie ryzyko krwawienia
• brak niewydolności nerek
• możliwość podawania leków (i

monitorowania)

• dostęp do opieki specjalistycznej w

przypadku powikłań

• współpraca z chorym

Leczenie

• uniesienie kończyny
• nawodnienie
• leki:

heparyna niefrakcjonowana

heparyna drobnocząsteczkowa
doustne antykoagulanty
leki fibrynolityczne

• terapia uciskowa
• implantacja filtra do żyły głównej
• leczenie chirurgiczne
• hospitalizacja

Czynniki warunkujące wybór
sposobów leczenia:

• rozległość zakrzepicy

zakrzepica dystalna, proksymalna

• czas trwania zakrzepicy
• przeciwwskazania do leczenia

trombolitycznego
lub antykoagulacyjnego

• stan chorego

Zakrzepica dystalna (żyły podudzia)

• heparyna drobnocząsteczkowa
• kompresoterapia
• wczesne uruchomienie

• leczenie ambulatoryjne

(w przypadku braku nasilonych
dolegliwości
bólowych oraz ZTP)

zawsze konieczne potwierdzenie rozległości i lokalizacji
zakrzepicy*

*Pediatria Polska 2003, LXXVIII, 3 (173-180).

Korzyści LMWH

• łatwość stosowania
• bezpieczeństwo
• skuteczność
• mniejsze koszty leczenia

Użycie heparyn drobnocząsteczkowych jest

metodą z wyboru

w leczeniu ZŻG kończyn dolnych.

w leczeniu ŻChZZ

w warunkach domowych

• wysoka skuteczność terapeutyczna
• bezpieczeństwo
• bardzo dobra tolerancja
• komfort dla chorego
• korzyści ekonomiczne

(zmniejszone całkowite koszty leczenia)

Stopniowany ucisk zewnętrzny
kończyn dolnych

• opaski elastyczne

• pończochy o stopniowanym

ucisku

Stopniowany ucisk zewnętrzny
kończyn dolnych - wskazania

• stosowany w trakcie uruchomienia

chorego z ŻChZZ

(poprawa odpływu krwi z kończyny, zapobieganie
narastaniu
skrzeplin, przyspieszenie rekanalizacji,
zmniejszenie obrzęku
i dolegliwości bólowych, zmniejszenie częstości
występowania
zespołu pozakrzepowego)

• obrzęk i związane z jego obecnością

dolegliwości
(uczucie zmęczenia i rozpierania, bóle)
nasilające się podczas chodzenia czy
stania

• zmiany troficzne skóry z owrzodzeniami

podudzi włącznie

Wtórna profilaktyka
przeciwzakrzepowa
- dlaczego stosujemy?

• nawroty zakrzepicy proksymalnej

występują
u 25 – 50% chorych

• nawrót zakrzepicy żylnej zwiększa ryzyko

wystąpienia
zatoru tętnicy płucnej

• po trzymiesięcznym stosowaniu DA

ryzyko ŻChZZ zmniejsza się do 5 – 10%

Wtórna profilaktyka
przeciwzakrzepowa - kiedy?

• u każdego chorego z przebytym zatorem

tętnicy płucnej

• u każdego chorego z przebytą zakrzepicą

żył głębokich

Co stosujemy:

• antykoagulanty doustne - INR: 2 - 3

• heparynę drobnocząsteczkową
• stopniowany ucisk
• wszczepienie filtra

Heparyny drobnocząsteczkowe

• w profilaktyce wtórnej w przypadku

przeciwwskazań
do terapii DA

(udokumentowane badania - można je stosować
także jako
profilaktykę wtórną z wyboru - równie skuteczne,
mniej epizodów krwawień)

• ryzyko odwapnienia kości
• stosowane także w przypadku trudności

w utrzymaniu stabilnego INR

• u chorych prowadzących aktywny tryb

życia

• przy uciążliwości oznaczania INR

Dawkowanie LMWH
we wtórnej profilaktyce
przeciwzakrzepowej

0,1ml/10 kg masy ciała 1

raz dziennie

dalteparyna ? - brak danych

enoksaparyna ? - brak danych

S. Łopaciuk, Thromb Haemost 1999; 81: 26-31

masa ciała

w kg

dawka
jednorazowa

Dawkowanie we
wtórnej profilaktyce żylnej choroby
zakrzepowo-zatorowej

< 50 kg

0,4 ml

50 - 59 kg

0,5 ml

60 - 69 kg

0,6 ml

70 - 79 kg

0,7 ml

80 - 89 kg

0,8 ml

90 - 99 kg

0,9 ml

> 100 kg

1,0 ml

Wskazania do wtórnej profilaktyki
heparynami drobnocząsteczkowymi
(1)

• ciąża
• uszkodzenie wątroby
• nadużywanie alkoholu
• zabieg operacyjny
• brak współpracy chorego

Wskazania do wtórnej profilaktyki
heparynami drobnocząsteczkowymi
(2)

• aktywna choroba wrzodowa
• ŻChZZ u chorych z nowotworami lub

zespołem antyfosfolipidowym

• nawrót ŻChZZ pomimo odpowiedniego

stosowania DA

• martwica skóry wywołana przez DA

Heparyny drobnocząsteczkowe

• przy stosowaniu powyżej 3 - 6

miesięcy
wskazane jest wdrożenie
profilaktyki osteoporozy
(szczególnie u kobiet w okresie
mezopauzy)

Doustne leki przeciwzakrzepowe

• obecnie na świecie używa się

międzynarodowego wskaźnika INR

- zalecany poziom INR wynosi: 2,0 – 3,0

• dawka zawsze jest dobierana

indywidualnie

Pochodne hydroksykumaryny

Acenokumarol

Acenocumarol tabl.

4mg
Sintrom tabl. 1 i
4mg
Syncumar tabl.
4mg

INR = 2,0 -

3,0

Doustne leki przeciwzakrzepowe -
interakcje

Leki nasilające działanie DA

• silne - erytromycyna, propanolol, omeprazol,

klofibrat, kotrimoksazol, metronidazol,
mikonazol,
izoniazyd, piroxicam, fenylbutazon

• słabsze - chinidyna, tamoksyfen, tetracykliny,

cymetydyna, steroidy, tyroksyna, naproksen

Doustne leki przeciwzakrzepowe -
interakcje

Leki nasilające działanie DA (cd)

• Aspiryna, salicylany, sulfonamidy, fluorouracyl,

ketoprofen, sulindak, cefamandol, cefazolin,
heparyna, indometacyna, pochodne
sulfonylomocznika, trójcykliczne
antydepresanty, neomycyna

Doustne leki przeciwzakrzepowe -
interakcje

Leki hamujące działanie DA

• barbiturany, carbamazepin, cholestyramina,

rifampicyna, sukralfat, diuretyki,
kortykosterydy,
leki antykoncepcyjne, cyklosporyna, leki
antyhistaminowe,
duża ilość witaminy K w pożywieniu

Doustne leki przeciwzakrzepowe -
dieta

Produkty o dużej zawartości wit. K

• wątróbka, kapusta, kalafior, ziarno soi, sałata,

szpinak, brokuły

Produkty o małej zawartości wit. K

• mleko, jabłka, pomarańcze, wołowina,

marchew,
groch, ziemniaki, szparagi, otręby pszenne

Doustne leki przeciwzakrzepowe
- przeciwwskazania

Przeciwwskazania do stosowania DA

• ciąża, ostra lub przewlekła niewydolność

wątroby,
alkoholizm, niekontrolowane nadciśnienie,
skaza krwotoczna, choroba wrzodowa,
aktywne krwawienie, nawrót ŻChZZ
mino stosowania DA, brak współpracy ze
strony chorego

Doustne leki przeciwzakrzepowe
- monitorowanie leczenia

• Początek leczenia - codzienna kontrola INR

- po uzyskaniu wartości terapeutycznych 2 x

w tygodniu

• Jeśli INR utrzymuje się w gr. 2,5 oznaczenia

wykonujemy

co 2 - 4 tygodnie

• Wskazane wykonywanie badania w tym

samym laboratorium

• Okresowa kontrola moczu na obecność

erytrocytów

• Preparat DA powinien być stale ten sam

Doustne leki przeciwzakrzepowe
a zabieg chirurgiczny

Wykonywanie drobnych zabiegów

jest bezpieczne

przy INR < 1,5

• odstawić DA na 2 – 3 dni przed zabiegiem

(podać heparynę drobnocząsteczkową)

• odstawić DA i podać 1 – 2,5 mg wit. K

doustnie, zabieg można wykonywać po 24
godzinach od podania wit. K

Doustne leki przeciwzakrzepowe -
powikłania

• krwawienia: najczęściej siniaki,

krwawienia z nosa
i dziąseł, rzadziej przedłużone miesiączki
i krwiomocz
(duże krwawienia u 1 - 8% chorych)

• wypadanie włosów - nie ma konieczności

przerwania profilaktyki

• wybroczyny i wykwity (świąd) - zmiana

preparatu DA

• zespół purpurowych stóp i martwica

skóry
- wskazana zmiana leku

Schemat stosowania doustnych
antykoagulantów (DA) we wtórnej
profilaktyce przeciwzakrzepowej
prowadzonej uprzednio przy użyciu

0,1 ml/10kg 1 raz dziennie

(3)

0,1 ml/10kg 2 x

na dobę

doustny antykoagulant

D100

D1 D2 D3 D4 D5

lub

Profilaktyka wtórna

Leczenie

dostosować
dawkę
DA do INR

jeśli 2<INR<3
odstawić
stosować doustny antykolaguant

włąc
zyć
DA

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa:

odległe powikłania

Powikłania odległe po pierwszym epizodzie zakrzepicy żylnej

Częstość skumulowana

Nawrotowa

zakrzepica

Zespół

pozakrze

powy

Wskaźnik

przeżywal

ności

2 lata

5 lat

8 lat

17%

24%

30%

25%

30%

80%

74%

69%

Prandoni P, et al. Haematologica 1997, 82:423-428.

Długość wtórnej profilaktyki
przeciwzakrzepowej

• od 3 - 6 miesięcy

• pierwszy epizod ŻChZZ

• od 6 miesięcy do usunięcia czynników

ryzyka

• chorzy unieruchomieni
• chorzy z opatrunkiem gipsowym kończyny

dolnej

• chorzy z zastoinową niewydolnością

krążenia

• nieograniczenie długo

• chorzy z zaawansowanym zespołem

pozakrzepowym
albo nadciśnieniem płucnym w przebiegu
ZTP

Zatorowość płucna

Źródła zatorowości płucnej

w 90% przypadków stanowi

zakrzepica żył głębokich

Zakrzepica żylna stanowi istotną
przyczynę
zgonów chorych hospitalizowanych

• zatorowość płucna jest przyczyną około

10% zgonów na oddziałach
internistycznych
(na podstawie autopsji)

Sadler i Martin, 1989

• spośród wszystkich zgonów

spowodowanych
zatorowością płucną 80% stanowią zgony
pacjentów internistycznych

Sadler i Martin, 1989

Zatorowość płucna – kto choruje?

• osoby po zabiegach operacyjnych
• chorzy „przykuci do łóżka”
• chorzy z przebytym zakrzepowym

zapaleniem żył

• kobiety w ciąży i połogu
• kobiety przyjmujące doustne środki

antykoncepcyjne

• chorzy z niektórymi chorobami serca

(wady, arytmie)

• osoby otyłe
• chorzy z nowotworem

Podejrzenie ZTP

Badanie fizykalne kończyn dolnych

+ ultrasonograficzne badanie żył

kończyn dolnych

objawy ZŻG

stwierdzenie świeżej skrzepliny w układzie

żylnym jest wskazaniem do leczenia

przeciwzakrzepowego

Główne objawy zatorowości płucnej

• duszność wysiłkowa i spoczynkowa
• bóle w klatce piersiowej
• przyśpieszenie oddechu (powyżej 20/min)
• omdlenia (negatywne znaczenie rokownicze)

występują u 97% z zatorowością płucną!

Objawy masywnego zatoru tętnicy
płucnej

• nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania (NZKO)
• wstrząs lub znaczny spadek ciśnienia
• oziębienie dystalnych części ciała i zimny pot
• ostre serce płucne

Techniki diagnostyczne ZTP (1)

• rtg klatki piersiowej (poszerzenie wnęk, powiększenie

prawego przedsionka, poszerzenie cienia górnego
śródpiersia)

• scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna
• arteriografia tętnicy płucnej
• gazometria z krwi tętniczej (spadek p0

poniżej 80 mmHg)

Leczenie zatorowości płucnej

leczenie przeciwzakrzepowe zmniejsza

śmiertelność w przebiegu tej choroby

o 75% - 85%

Leczenie zatorowości płucnej

• heparyny:

• heparyna standardowa (UFH)
• heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH)

• leki fibrynolityczne
• doustne antykoagulanty (DA) stosowane łącznie z

heparynami w początkowej terapii ZTP, a
następnie we wtórnej profilaktyce
przeciwzakrzepowej

• leczenie operacyjne

ESC Guidelines, Eur Heart J 2000; 21: 1301-1336

Chory z ZTP bez spadku RR i/lub
wstrząsu

w dawce 0,1 ml/10 kg masy ciała

1 x dziennie przez 5 – 10 dni

dalteparyna – 100 j.m./kg masy ciała 2 razy dziennie

przez 5 – 10 dni

enoksaparyna – 1 mg/kg masy ciała 2 razy dziennie

przez 5 – 10 dni

Przy rozpoczynaniu leczenia należy
oznaczyć wyjściowe wartości:

• pełnej morfologii z uwzględnieniem liczby płytek krwi
• po 7 dniach oznaczyć po raz kolejny liczbę płytek krwi,

a następnie powtarzać to oznaczenie raz w miesiącu w
trakcie stosowania LMWH w profilaktyce wtórnej

PIERWOTNA PROFILAKTYKA

PRZECIWZAKRZEPOWA

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa:
definicja grup ryzyka – ACCP
Consensus 1998

ACCP: American College of Chest Physicians
Clagett GP, et al. Chest 1999 (Suppl. 5): 531S-560S

Grupa

Zakrzepi

ca
żył

goleni

Proksyma

lna

zakrzepic

a żył

Śmiertelny zator
tętnicy płucnej

B wysokie ryzyko

Wysokie ryzyko

Umiarkowane

ryzyko

Niskie ryzyko

40 - 80%

20 - 40%

10 - 20%

<
10%

10 - 20%

4 - 8%

2 - 4%

<
2%

1 - 5%

0,4 - 1%

0,1 -
0,4%

0,02
%

Profilaktyka pierwotna – czynniki
ryzyka ŻChZZ!

• wiek powyżej 40 lat
• unieruchomienie > 3

dni

• paraplegia, tetraplegia
• udar mózgu
• przebyty epizod ŻChZZ
• choroba nowotworowa
• chemioterapia
• zabieg operacyjny
• otyłość
• trombofilie

• żylaki kończyn dolnych
• przewlekła

niewydolność żylna

• zastoinowa

niewydolność krążenia

• zawał serca
• załamania miednicy,

biodra, kości kończyn

• ciąża i połóg
• stosowanie estrogenów
• długie podróże

Ryzyko wystąpienia zakrzepicy

• chorzy z uszkodzeniem rdzenia kręgowego 75 - 80%
• chorzy leczeni z powodu złamania szyjki

kości udowej lub złamania przezkrętarzowego
75%

• chorzy z zawałem mięśnia sercowego 20 - 40%
• operacje jamy brzusznej

25 - 29%

ortopedia

50 - 80%

urologia

20 - 50%

chirurgia ogólna 10 - 33%

Wskazania do profilaktyki
przeciwzakrzepowej
w gabinecie Lekarza Pierwszego
Kontaktu (1)

• zaostrzenie ciężkiej niewydolności krążenia pozostające w

trzeciej lub czwartej klasie czynnościowej wg NYHA

• ostra infekcja
• ostre schorzenia reumatyczne
• ostry zespół bólów korzeniowych
• złamania kompresyjne kręgów spowodowane osteoporozą

Ze względu na zagrożenie zakrzepowe wymienione

wskazania

związane są z umiarkowanym lub wysokim ryzykiem

ŻChZZ.

Wskazania do profilaktyki
przeciwzakrzepowej
w gabinecie Lekarza Pierwszego
Kontaktu (2)

•

przerzuty nowotworów do kręgosłupa

•

ostra choroba zapalenia jelit

•

udar skrzeplinowy mózgu

•

choroba nowotworowa

•

wykonana implantacja stawu biodrowego lub
kolanowego
w sytuacji, gdy pacjent po powrocie do domu nie
otrzymuje LMWH (należy je podawać do 35 dnia od
zabiegu operacyjnego)

•

kobiety w ciąży (np. ze sztuczną zastawką serca, z
zakrzepicą żylną w wywiadzie, rozpoznaną trombofilią)

Profilaktyka przeciwzakrzepowa
w gabinecie Lekarza Pierwszego
Kontaktu

Planowana długa podróż:

• pończochy o stopniowanym ucisku lub

heparyna drobnocząsteczkowa (np.

0,3 ml jeden raz na dobę, podskórnie)

Czas trwania pierwotnej profilaktyki
przeciwzakrzepowej

U pacjentów z wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem

wystąpienia

ŻChZZ profilaktyka powinna być przedłużona do kilku

tygodni

np. po operacjach wymiany stawu biodrowego

Profilaktyka pierwotna
miejsce Lekarza Pierwszego
Kontaktu

•

kierując chorego do zabiegu operacyjnego ocenić
czynniki ŻChZZ u pacjenta i umieścić je na
skierowaniu

•

zaproponować choremu zakup profilaktycznych
pończoch przeciwzakrzepowych (dokonać pomiarów)

•

odpowiednio prowadzić chorych z czynnikami ryzyka
ŻChZZ po operacjach

•

pamiętać o ŻChZZ u wszystkich leczonych chorych,
a szczególnie chorych wymagających długotrwałej
hospitalizacji lub leczenia poszpitalnego!!!

Profilaktyka pierwotna
w gabinecie Lekarza Pierwszego
Kontaktu

•

0,3 ml jeden raz na dobę, bez względu na

stopień ryzyka s.c.

– dalteparyna - w zależności od stopnia ryzyka

zakrzepicy żylnej:

umiarkowane ryzyko – 2500 j.m. raz dziennie, s.c.;

wysokie ryzyko: 5000 j.m. raz dziennie, s.c.;

– enoksaparyna - w zależności od stopnia ryzyka

zakrzepicy żylnej:

umiarkowane ryzyko – 20 mg raz dziennie,

s.c.;

wysokie ryzyko: 40 mg raz dziennie, s.c.;

Profilaktyka

• chorzy z małym ryzykiem

(poniżej 40 roku życia, małe zabiegi chirurgiczne)

–

wczesne uruchamianie

–

kompresoterapia w okresie
okołooperacyjnym (stopniowy ucisk)

–

LMWH (w zależności od współistnienia
jednego lub więcej czynników ryzyka w
przypadku rozległego unieruchomienia
kończyny)

Profilaktyka

• chorzy średniego ryzyka

(powyżej 40 roku życia, duże zabiegi operacyjne –
tj. powyżej 45 minut lub każdy zabieg na jamie
brzusznej, dłuższe unieruchomienie chorych
internistycznych i urazowych, opatrunek gipsowy,
artroskopia)

– Heparyna niefrakcjonowana

– podskórnie 5000 j.m. co 12 h

– LMWH – np.:

0,3 ml s.c. 1 x na

dobę

Profilaktyka

• chorzy z dużym ryzykiem

(przebyta zakrzepica żylna lub zator tętnicy płucnej duży

zabieg, zabieg u pacjenta z nowotworem złośliwym,

operacje ortopedyczne kończyn dolnych, alloplastyka

stawu biodrowego
i kolanowego, udar mózgu, zastoinowa niewydolność

krążenia)

– Heparyna drobnocząsteczkowa
– Doustne antykoagulanty
– Heparyna (s.c.)
– Terapia uciskowa / przerywany ucisk pneumatyczny

Zakrzepica żylna – uraz kończyny
dolnej

Złamanie kości piszczelowej

- 45 - 57%

Rozległy uraz kończyny dolnej
- 69%

Proteza stawu biodrowego – brak
profilaktyki częstość ŻChZZ (ACCP
CONSENSUS 2001)

Zakrzepica żył głębokich

– 45 -

57%
Proksymalna ZŻG

– 69%

Zator tętnicy płucnej

–

6,7 - 30%
Śmiertelny zator tętnicy płucnej

–

3,4 - 6%

Druga kończyna dolna – 20% ZŻG

Uraz, złamanie, unieruchomienie

Heparyna drobnocząsteczkowa

1 x dziennie do pełnego uruchomienia

Profilaktyka przeciwzakrzepowa
w gabinecie Lekarza Pierwszego
Kontaktu

U pacjentów z wysokim lub bardzo
wysokim ryzykiem
wystąpienia ŻChZZ profilaktyka pierwotna
powinna
być przedłużona do kilku tygodni – np.
unieruchomienie
gipsowe, po operacjach wymiany stawu
biodrowego, choroba nowotworowa

PRZEGLĄD PRZYPADKÓW

M. R., lat 55,
sprzedawczyni w małym sklepie
osiedlowym

• objawy:

– narastający od 2 dni ból prawego podudzia

• wywiad:

– 4 ciąże, zakrzepica żylna podczas II-giej ciąży 20 lat temu leczona

heparyną standardową bez następczej terapii antykoagulantami

– bez operacji
– początek menopauzy 2 lata temu
– nadciśnienie tętnicze leczone diuretykami od 2 lat

• badania:

– 72 kg, 160/100 mmHg, HR=110/min, temp. 37,9°C
– osłuchowo serce i płuca bz
– zwiększone ucieplenie skóry prawego podudzia w porównaniu z

lewym

– ból spoczynkowy i lekki obrzęk prawego podudzia, objaw Homasa +
– obustronne żylaki podudzi

M. R., lat 55,
sprzedawczyni w małym sklepie
osiedlowym

• twoja diagnoza:

obrzęk limfatyczny
odczyn alergiczny na ukąszenie
owada
zakrzepica żył głębokich
zwichnięcie stawu skokowego

M. R., lat 55,
sprzedawczyni w małym sklepie
osiedlowym

• twoja diagnoza:

obrzęk limfatyczny
odczyn alergiczny na ukąszenie
owada
zakrzepica żył głębokich
zwichnięcie stawu skokowego

M. R., lat 55,
sprzedawczyni w małym sklepie
osiedlowym

• obecne czynniki ryzyka:

nadciśnienie
zakrzepica żylna w
wywiadzie
wiek 41 lat

nadwaga
menopauza
żylaki kończyn dolnych

M. R., lat 55,
sprzedawczyni w małym sklepie
osiedlowym

• obecne czynniki ryzyka:

nadciśnienie
zakrzepica żylna w
wywiadzie
wiek 41 lat

nadwaga
menopauza
żylaki kończyn dolnych

M. R., lat 55,
sprzedawczyni w małym sklepie
osiedlowym

• wstępne zalecenia diagnostyczne:

test D–dimerów
flebografia
gazometria
ultrasonografia układu
żylnego
scyntygrafia perfuzyjna
płuc

M. R., lat 55,
sprzedawczyni w małym sklepie
osiedlowym

• wstępne zalecenia diagnostyczne:

test D–dimerów
flebografia
gazometria
ultrasonografia układu
żylnego
scyntygrafia perfuzyjna płuc

M. R., lat 55,
sprzedawczyni w małym sklepie
osiedlowym

• zalecenia terapeutyczne:

heparyna standardowa we wlewie ciągłym
LMWH np. raz dziennie 0,7 ml przez
10 dni
od 6 doby doustny antykoagulant przez co
najmniej 3 m-ce
pończochy o stopniowanym ucisku
niesterydowe leki przeciwzapalne
bez leczenia

M. R., lat 55,
sprzedawczyni w małym sklepie
osiedlowym

• zalecenia terapeutyczne:

S. Z., 63 lata,
emerytowany pracownik banku

• objawy:

– ból lewej nogi, który pojawił się dzień wcześniej podczas długiej

jazdy samochodem

• wywiad:

– nowotwór przewodu pokarmowego wykryty przed 3 tygodniami;

zabieg chirurgiczny umówiony za 3 tygodnie

– umiarkowane nadciśnienie tętnicze leczone od 5 lat

• badania:

– 85 kg, 135/85 mmHg, HR=110/min, temp. 37,8C
– osłuchowo serce i płuca bz
– miernie zwiększone ucieplenie skóry lewego podudzia w

porównaniu
z prawym

– ból spoczynkowy lewej nogi, objaw Homasa +
– lekki obrzęk lewej kostki

S. Z., 63 lata,
emerytowany pracownik banku

• twoja diagnoza:

zakrzepica żylna lewej
kończyny dolnej
PAD
zapalenie ścięgien

S. Z., 63 lata,
emerytowany pracownik banku

• twoja diagnoza:

zakrzepica żylna lewej
kończyny dolnej
PAD
zapalenie ścięgien

S. Z., 63 lata,
emerytowany pracownik banku

• obecne czynniki ryzyka:

nadciśnienie
wiek 40 lat

długa podróż w pozycji siedzącej
nowotwór
żylaki kończyn dolnych i ZŻ w
wywiadzie

S. Z., 63 lata,
emerytowany pracownik banku

• obecne czynniki ryzyka:

nadciśnienie
wiek 40 lat

długa podróż w pozycji siedzącej
nowotwór
żylaki kończyn dolnych i ZŻ w
wywiadzie

S. Z., 63 lata,
emerytowany pracownik banku

• wstępne zalecenia diagnostyczne:

test D–dimerów
flebografia
gazometria
ultrasonografia układu żylnego
scyntygrafia perfuzyjna płuc
rtg płuc
ekg

S. Z., 63 lata,
emerytowany pracownik banku

• wstępne zalecenia diagnostyczne:

test D–dimerów
flebografia
gazometria
ultrasonografia układu
żylnego
scyntygrafia perfuzyjna płuc
rtg płuc
ekg

S. Z., 63 lata,
emerytowany pracownik banku

• wstępne zalecenia terapeutyczne:

heparyna standardowa we wlewie ciągłym
LMWH np. raz dziennie 0,8 ml
przez 10 dni
następnie

0,8 ml raz dziennie

przez co najmniej 6 m-cy
pończochy o stopniowanym ucisku
niesterydowe leki przeciwzapalne
trombolityk

S. Z., 63 lata,
emerytowany pracownik banku

• wstępne zalecenia terapeutyczne:

heparyna standardowa we wlewie ciągłym
LMWH np. raz dziennie 0,8 ml
przez 10 dni
następnie

0,8 ml raz dziennie

przez co najmniej 6 m-cy
pończochy o stopniowanym ucisku
niesterydowe leki przeciwzapalne
trombolityk

S. Z., 63 lata,
emerytowany pracownik banku

• zalecenia terapeutyczne

okołoopercyjne:

Zastąpić

0,8 ml raz dziennie dawką

profilaktyczną
na 4 dni przed zabiegiem i
kontynuować ją przez tydzień po zabiegu; następnie
wrócić do dawki 0,8 ml raz dziennie do czasu
zakończenia profilaktyki wtórnej, włączyć profilaktykę
osteoporozy

Zastąpić

0,8 ml raz dziennie

doustnym antykoagulantem
i kontynuować do czasu zakończenia profilaktyki
wtórnej

Kontynuować w dawce leczniczej przez cały
okres okołooperacyjny aż do czasu zakończenia
profilaktyki wtórnej

S. Z., 63 lata,
emerytowany pracownik banku

• zalecenia terapeutyczne

okołoopercyjne:

Zastąpić

0,8 ml raz dziennie dawką

Zastąpić

0,8 ml raz dziennie

doustnym antykoagulantem
i kontynuować do czasu zakończenia profilaktyki
wtórnej

Kontynuować w dawce leczniczej przez
cały okres okołooperacyjny aż do czasu zakończenia
profilaktyki wtórnej

S. Z., 63 lata,
emerytowany pracownik banku

• kontrola leczenia:

pomiar liczby płytek krwi
pomiar aPTT
pomiar D–dimerów
pomiar INR

S. Z., 63 lata,
emerytowany pracownik banku

• kontrola leczenia:

pomiar liczby płytek krwi
pomiar aPTT
pomiar D–dimerów
pomiar INR

H. C., 51 lat,
sekretarka

• objawy:

– niewielka duszność po pokonaniu kilku schodów
– krwioplucie
– zmęczenie
– ostry ból w plecach

• wywiad:

– 2 ciąże, podczas II-giej ciąży 2 m-ce spędzone w łóżku
– histerektomia przed 13 dniami, profilaktyka przeciwzakrzepowa

0,3 ml w pierwszej dobie po zabiegu kontynuowana raz dziennie do
5 doby; wypisana do domu w stanie dobrym w 6 dobie

• badania:

– 57 kg, hipotensja, temp. 37,5 °C
– tachykardia 130/min, płuca osłuchowo bz
– palpacyjnie obie kończyny dolne bz
– objaw niepokoju

H. C., 51 lat,
sekretarka

• twoja diagnoza:

zapalenie płuc
zatorowość płucna
niestabilna dławica piersiowa
nerwoból

H. C., 51 lat,
sekretarka

• twoja diagnoza:

zapalenie płuc
zatorowość płucna
niestabilna dławica piersiowa
nerwoból

H. C., 51 lat,
sekretarka

• obecne czynniki ryzyka:

powikłania II ciąży
zabieg operacyjny
wiek  41 lat

nadwaga
menopauza
nieprawidłowa przeciwzakrzepowa
profilaktyka
okołooperacyjna (za późno, zbyt krótko)

H. C., 51 lat,
sekretarka

• obecne czynniki ryzyka:

powikłania II ciąży
zabieg operacyjny
wiek  41 lat

nadwaga
menopauza
nieprawidłowa przeciwzakrzepowa
profilaktyka
okołooperacyjna (za późno, zbyt krótko)

H. C., 51 lat,
sekretarka

• wstępne zalecenia terapeutyczne:

test D–dimerów
flebografia
gazometria
ultrasonografia układu żylnego
scyntygrafia perfuzyjna płuc
rtg płuc
ekg

H. C., 51 lat,
sekretarka

• wstępne zalecenia terapeutyczne:

test D–dimerów
flebografia
gazometria
ultrasonografia układu żylnego
scyntygrafia perfuzyjna płuc
rtg płuc
ekg

H. C., 51 lat,
sekretarka

• wstępne zalecenia terapeutyczne:

heparyna standardowa we wlewie
ciągłym
LMWH np. raz dziennie 0,6 ml
tylko doustny antykoagulant
pończochy o stopniowanym ucisku
niesterydowe leki przeciwzapalne
hospitalizacja

H. C., 51 lat,
sekretarka

• wstępne zalecenia terapeutyczne:

heparyna standardowa we wlewie ciągłym
LMWH np. raz dziennie 0,6 ml
tylko doustny antykoagulant
pończochy o stopniowanym ucisku
niesterydowe leki przeciwzapalne
hospitalizacja