Inwazyjna diagnostyka i leczenie
choroby wieńcowej
Inwazyjna diagnostyka i leczenie
choroby wieńcowej
Promieniowanie X
Promienie gamma - fotony
Energia fotonu 65-125 kev
W 90% absorbowane przez 0,5mm
warstwę ołowiu
Kształtują obrazy na wzmacniaczu z
uwagi zmienną absorpcję różnych tkanek
Mogą uszkadzać tkankę przez jonizację
atomów w cząsteczce
Charakterystyka promieni X
Szczytowe napięcie (kV) - określa
zdolność penetracji promieni -
kontrast obrazu
Natężenie (ma) - określa liczbę
promieni wytwarzanych w jednostce
czasu
Szerokość impulsu (msec) - jego czas
trwania określa ostrość obrazu
Zdrowotne następstwa
ekspozycji na promienie X
Przewidywalne, zależne od dawki:
uszkodzenie skóry, zaćma, supresja
szpiku, zaniki narządowe,
niepłodność.
Nieprzewidywalne, w niewielkim
stopniu zależne od dawki:
nowotwory, uszkodzenia materiału
genetycznego
Ryzyko chorób personelu przy
ekspozycji na promienie X
Nowotwory: tarczycy, szpiku
kostnego - białaczka
Rak piersi
Zaćma - przy ekspozycji ponad 5 Gy
Zmiany zapalno-zanikowe skóry dłoni
Mutacje genetyczne
Anatomia prawej tętnicy
wieńcowej
Odchodzi z prawej zatoki wieńcowej
Biegnie ku dołowi i w prawo w bruździe
przedsionkowo-komorowej do crux cordis
-oddaje gałąź międzykomorową tylną i
gałąź tylno-boczną
Zaopatruje głównie prawą komorę oraz
25-35% masy mięśnia lewj komory
Anatomia lewej tętnicy
wieńcowej
Odchodzi z górnej części lewej zatoki
wieńcowej
Pień lewej tętnicy wieńcowej długości ok. 10
- 15 mm dzieli się na gałąź międzykomorową
przednią (LAD) i gałąź okalającą (LCX)
LAD - zaopatruje 45-55% mięśnia lewej
komory
LCX - zaopatruje 25-40% mięśnia lewej
komory
Pomosty wieńcowe
Pomosty żylne aortalno-wieńcowe
Tętnica piersiowa wewnętrzna prawa
i lewa
Tętnica żołądkowo-sieciowa
Tętnica promieniowa
Zwężenia tętnic wieńcowych
Nieistotne hemodynamicznie: poniżej
50% średnicy naczynia
Graniczne: 50% - 70% średnicy naczynia
Istotne: powyżej 70% średnicy naczynia
Zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej -
istotne powyżej 50% średnicy naczynia
Mostek mięśniowy tętnicy
wieńcowej
Najczęstszy w obrębie gałęzi
międzykomorowej przedniej -
przebieg śródścienny
Częstość występowania 5-12%
populacji
Zwykle nieistotny hemodynamicznie
Przetoki tętnic wieńcowych
Początek najczęściej - 50% w prawej
tętnicy wieńcowej, rzadziej w LAD i
LCX
Objawy kliniczne: kardiomiopatia
rozstrzeniowa, infekcyjne zapalenie
wsierdzia, pęknięcie przetoki
Ujście przetoki : RV-41%, RA-26%, PA-
17%, LV-3%, SVC - 1%
Anomalie odejścia lewej tętnicy
wieńcowej
LCA od tętnicy płucnej (zespół White-Bland-
Garland) - ciężkie objawy niedokrwiennej
dysfunkcji lewej komory w okresie
noworodkowym i niemowlęcym
Tylko 25% dożywa wieku dorosłego
Angiograficznie uwidacznia się olbrzymią RCA z
kolateralami do LCA
LCA z prawej zatoki wieńcowej - możliwość
zaciskania światła pomiędzy tętnicą główną i
płucną
Anomalie odejścia RCA i LCX
Rzadkie (0,5% - 1%)
Odejście RCA z lewej zatoki
wieńcowej oraz LCX z prawej zatoki
wieńcowej
Łagodne klinicznie
Dostęp naczyniowy do koronarografii
i angioplastyki wieńcowej
Tętnica udowa
Tętnica ramienna
Tętnica promieniowa
Koszulka naczyniowa 5- 8 F
(1,8mm- 2,66mm)
Znieczulenie miejscowe
1,0% Lignocainą 2-8 ml
Cewniki wieńcowe
Dostęp udowy- cewniki typu: Judkins
prawy, Judkins lewy, Amplatz prawy,
Amplatz lewy, Pigtail (komorowy)
Dostęp ramienny i promieniowy -
cewniki typu Sones
Cewniki do pomostów aortalno-
wieńcowych- by-passograficzne:
lewy i prawy, LIMA.
Klasyfikacja TIMI przepływu w
tętnicy wieńcowej
TIMI 0 - brak przepływu
TIMI 1 - przepływ poza zwężenie nie
kontrastuje dystalnego odcinka naczynia
TIMI 2 - przepływ poza zwężenie
kontrastuje z opóźnieniem dystalny
odcinek naczynia
TIMI 3 - przepływ fizjologiczny- szybko
kontrastuje dystalny odcinek naczynia
Powikłania diagnostyki
inwazyjnej
Zgon - 0,01%
Zawał serca < 1%
Udar mózgu <0,05%
Zaburzenia rytmu
Pogorszenie funkcji lewej komory
Niewydolność nerek (nefropatia indukowana
kontrastem)
Powikłania miejscowe (krwiak, tętniak
rzekomy) do 5%
Farmakoterapia przed i po zabiegu
angioplastyki wieńcowej
Kwas acetylosalicylowy 75mg-150mg
Clopidogrel 1x75mg lub Tiklopidyna
2x250mg (4 tyg. do 12 miesięcy zależnie
od rodzaju implantowanego stentu)
Heparyna i.v. podczas zabiegu
Statyna
ACE-inhibitor
Beta-adrenolityk
Endowaskularne zabiegi terapeutyczne na
naczyniach wieńcowych
Angioplastyka balonowa
Angioplastyka z implantacją stentu BMS
Angioplastyka z implantacją stentu DES
Rotablacja
Laser excimer
Aterektomia kierunkowa
Protekcja dystalna - pomosty żylne
Protekcja proksymalna - pomosty żylne
Kwalifikacja chorych do zabiegów
koronarografii
Stabilna choroba wieńcowa oporna na
farmakoterapię
Wada serca do leczenia operacyjnego po 35 roku
życia
Kardiomiopatia o nieznanej etiologii
Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) do 12
godzin od początku dolegliwości stenokardialnych
Zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)
Wstrząs zawałowy w ciągu 36 godzin od początku
stenokardii
Kwalifikacja chorych do
zabiegów angioplastyki
Zwężenie > 50% w nasierdziowym odcinku
tętnicy wieńcoiwej
Stabilna choroba wieńcowa w klasie co najmniej
III CCS - pomimo farmakoterapii
Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) do
12 godzin od początku dolegliwości
stenokardialnych
Zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)
Wstrząs zawałowy w ciągu 36 godzin od początku
stenokardii
Stenty wieńcowe
Stenty stalowe samorozprężalne np..
Gianturco-Rubin, Wallstent.
Stenty stalowe typu slotted tube na balonie
Stenty kob
Stenty pokrywane lekiem (DES):
rapamycyna, paclitaxel
Stent wchłanialne
Stenty typu stentgraft
Ocena morfologii i funkcjii zwężenia
tętnicy wieńcowej
Jakościowy pomiar zwężenia QCA
Ultrasonografia wewnątrzwieńcowa
IVUS
Ultrasonografia wewnątrzwieńcowa -
wirtualna histologia
FFR
Ocena przepływu metodą Dopplera
Restenoza w stencie - klasyfikacja
angiograficzna
Ogniskowa <10mm
W obrębie lub na
granicy stentu
Kilka ognisk
Brzeżna
Najczęstsza
przyczyna -
niedoprężony stent
Rozlana >10mm
Charakter
proliferacyjny -
sięga poza granice
stentu
Całkowite
zamknięcie światłą
naczynia
Leczenie restenozy w stencie
Angioplastyka balonowa w tym
balony tnące
Modyfikacja światła naczynia:
rotablacja, aterektomia kierunkowa
Stenty DES
Napromienianie
wewnątrznaczyniowe - brachyterapia
Dostęp udowy - powikłania
Krwiak, krwawienie i przetoczenia krwi
Tętniak rzekomy
Krwawnienie do przestrzeni
pozaotrzewnowej
Przetoka tętniczo-żylna
Zakrzepica
Zakażenie
Czynniki ryzyka powikłań
miejscowych
Płeć żeńska
Otyłość i niska waga ciała
Nadciśnienie tętnicze
Stosowanie blokerów IIb/IIIa
Stan po trombolizie
Niewydolność nerek
Czynniki ryzyka powikłań
miejscowych
Duży rozmiar koszulki naczyniowej
Długie utrzymywanie koszulki w tętnicy
Starszy wiek
Małopłytkowość
IABP
Reinterwencja
Dodatkowa koszulka żylna