Nietrzymanie moczu

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i

Toksykologii Klinicznej AMG

Nietrzymanie moczu i

stolca

Dr n. med. Robert Ciechanowicz

Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Zbigniew Zdrojewski

Nietrzymanie moczu-

definicja

Stan, w którym niezależna od woli

i wykazana w sposób obiektywny
utrata moczu przez cewkę stanowi
problem socjalny bądź też higieniczny
(def. Międzynarodowej Organizacji
Zdrowia i Międzynarodowego
Towarzystwa Kontynencji).

Nietrzymanie moczu-

definicja wg International

Continence Society z 2002 r.

Epizod niekontrolowanej utraty

moczu

Nietrzymanie moczu jest poważnym
problemem społecznym i
psychologicznym. Występuje częściej u
osób starszych, kobiety chorują częściej
niż mężczyźni. Dane dotyczące częstości
występowania nietrzymania moczu są
zróżnicowane i wahają się w granicach 5-
60% w zależności od badanej populacji,
definicji nietrzymania moczu i sposobu
gromadzenia danych.

Nietrzymanie moczu- podział

• wysiłkowe nietrzymanie moczu
• nietrzymanie moczu z parć naglących
• nietrzymanie moczu z przepełnienia
• nietrzymanie pozazwieraczowe
• postacie mieszane

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (stress

incontinence)

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

występuje gdy w wyniku wzrostu

ciśnienia śródbrzusznego (wysiłek

fizyczny, kaszel, śmiech) dochodzi do

mimowolnej utraty moczu, bez

skurczu wypieracza. Oznacza to, że w

trakcie utraty moczu ciśnienie

cewkowe jest niższe od ciśnienia

pęcherzowego

Podział wysiłkowego nietrzymania

moczu wg Blaivas’a i Olssona (1988 r.)

• Typ 0- szyja pęcherza moczowego jest

otwarta, ale brak jest utraty moczu

• Typ 1- w czasie wysiłku następuje utrata

moczu, szyja pęcherza obniża się nie więcej

niż 2 cm w stosunku do spojenia łonowego

• Typ II- utrata moczu w czasie wysiłku, szyja

pęcherza obniża się więcej niż 2 cm w

stosunku do spojenia łonowego

• TypIII- szyja pęcherza jest rozwarta w czasie

spoczynku i wysiłku, utrata moczu

występuje zarówno przy wysiłku i w

spoczynku

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

• najczęstsza postać nietrzymania moczu
• częstość występowania jest szacowana na
25-45%
• częstsza u kobiet
• objawy mają tendencję do pogarszania się

z wiekiem

• objawy są zaostrzane przez otyłość
• w najbardziej zaawansowanym stopniu

wyciek moczu przez cewkę występuje w

ciągu dnia oraz nocy

Przyczyny wysiłkowego nietrzymania

moczu u kobiet

• Niedobory hormonalne związane z

okresem przekwitania

• Poród
• Wrodzona wada tkanki łącznej
• Przebyte operacje cewki moczowej
• Radioterapia
• Wady wrodzone

Przyczyny wysiłkowego

nietrzymania moczu u mężczyzn

• Uszkodzenie zwieraczy w trakcie

operacji gruczołu krokowego
(nowowotwór lub rzadziej łagodny
rozrost) lub odbytnicy

• Radioterapia
• Urazy miednicy mniejszej

Typy I i II odpowiadają tzw.
nadmiernej ruchomości pęcherza i
cewki moczowej (urethral
hypermobility) tj. nietrzymaniu
anatomicznemu, związanemu z
osłabieniem mięśni dna miednicy.

Typ III jest równoważny
niewydolności zwieraczowej (ISD-
intrinsic sphincter deficiency).

Nietrzymanie moczu z parcia- pęcherz

nadreaktywny, nadreaktywność

pęcherza

Nietrzymanie moczu z parcia charakteryzuje się

utratą moczu powstałą w czasie nagłego,
niemożliwego do powstrzymania parcia na mocz,
które jest wywołane mimowolnym skurczem
wypieracza i patalogiczną aktywacją odruchu mikcji.
Skurcze mięśnia wypieracza- wzrost ciśnienia
śrópęcherzowego o min. 15 cm H

O w cystometrii są

określone jako niestabilność (przyczyna idiopatyczna)
lub hiperrefleksja (przy rozpoznanym schorzeniu
neurologicznym np..: stwardnienie rozsiane, ch.
Parkinsona, uraz kręgosłupa).

Nietrzymanie moczu z parcia-

objawy

• parcie naglące z lub bez utraty

moczu

• częstomocz
• nykturia
• popuszczanie moczu w trakcie parcia
• niemożność dotarcia na czas do

toalety

Przyczyny parć naglących i/lub

nietrzymania moczu

• choroby neurologiczne- stwardnienie

rozsiane, choroba Parkinsona, udar
mózgu

• przerost gruczołu krokowego
• zabiegi operacyjne w obrębie

miednicy mniejszej

• postać idiopatyczna
• urazy- np. uraz rdzenia kręgowego

Nietrzymanie moczu z

przepełnienia (overflow

incontinence)

Występuje u obu płci i cechuje się kroplową

utratą moczu w przebiegu przepełnienia

pęcherza moczowego i znacznej dystensji

jego ścian. Ciśnienie w wypełnionym

moczem pęcherzu przekracza ciśnienie

zwieracza. Ten rodzaj nietrzymania moczu,

określany również mianem moczenia

paradoksalnego (ischuria paradoxa) jest

powiązany z utrudnieniem lub wręcz

niemożliwością prawidłowego oddania

moczu, w 30% towarzyszy mu uszkodzenie

nerek.

Przyczyny nietrzymania moczu z

przepełnienia

• Zaburzenia czynności mięśnia

pęcherza- cukrzyca, urazy, choroby

zapalne układu nerwowego, leki,

zabiegi operacyjne

• Utrudnienie w odpływie moczu z

pęcherza- zwężenie cewki, przerost

stercza, rak stercza, uchyłek

pochwowy pęcherza (cystocele),

wypadanie narządu rodnego

Inne rodzaje nietrzymania

moczu

• Nietrzymanie moczu pozazwieraczowe-

moczenie moczowodowe- ujście
moczowodu poniżej zwieracza, przetoki
moczowe

• Moczenie nocne
• Tzw. giggle incontinence- popuszczanie

moczu w trakcie śmiechu

Diagnostyka nietrzymania

moczu

• Wywiad
• Badanie neurologiczne, urologiczne,

ginekologiczne, w tym udokumentowanie
wycieku moczu

• Badanie usg narządów jamy brzusznej i

miednicy mniejszej

• Ocena zalegania w pęcherzu po oddaniu

moczu

• Badanie ogólne moczu oraz posiew
• Badania urodynamiczne

Badanie urodynamiczne jest testem
diagnostycznym pozwalającym ocenić
działanie dolnych dróg moczowych-
pęcherza moczowego, zwieracza, cewki
moczowej. Pod pojęciem ,,badanie
urodynamiczne” kryje się kilka różnych
testów, mierzą one:
- ilość oddawanego moczu
- czas oddawania moczu
- ciśnienie wewnątrz pęcherza i odbytnicy
- ciśnienie w cewce moczowej oraz jej
długość
- napięcie mięśni, których zadaniem jest
zatrzymanie moczu (zwieracze)

Wstępna diagnostyka opiera się na

określeniu

• Rodzaju dolegliwości
• Intensywności dolegliwości- wyznaczenie

częstotliwości incydentów moczenia, liczby

zużywanych wkładek higienicznych

• Zmienności dolegliwości- zależność od pory

dnia, aktywności, od szybkości napełniania

pęcherza (ilość i rodzaj przyjmowanych

płynów)

• Okoliczności w jakich dochodzi do wycieku-

wysiłek, parcie naglące, śmiech

• Stanu psychicznego

Badania urodynamiczne

• Uroflowmetria przepływowa
• Cystometria konwencjonalna i ciągła

ambulatoryjna

• Profilometria cewkowa
• Badania ciśnieniowo-przepływowe

+ testy prowokacyjne

Uroflowmetria i badania ciśnieniowo-
przepływowe służą do oceny fazy
opróżniania, najistotniejsze parametry
to:

• pojemność czynnościowa
• czas uzyskania najwyższego tempa

przepływu

• czas mikcji
• krzywa mikcyjna

Cystometria służy ocenie fazy napełniania i
magazynowania moczu. Najistotniejsze
parametry cystometryczne:

• FS (pierwsze odczucie), FD (pierwsza potrzeba oddania

moczu), SD (silna potrzeba oddania moczu)- określają

pojemność (ml), przy których badany informuje o

swoich potrzebach, jeżeli ma zachowane czucie

• pojemność cystometryczna (Cys Cap max, ml)

• aktywność wypieracza (cm H

• podatność (cm H

O) wyrażana stosunkiem przyrostu

objętości do zmiany ciśnienia, jest miarą elastyczności

pęcherza- jego zdolności do rozciągania

• LPP- najniższe ciśnienie, podczas którego dochodzi do

wycieku

• ciśnienie izometryczne wypieracza (P

iso

)- w trakcie stop

testu (pod koniec mikcji polecamy jej wstrzymanie)

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

• prawidłowe czucie pęcherzowe
• prawidłowa pojemność czynnościowa i

cystometryczna pęcherza

• prawidłowa podatność
• obecność wycieku moczu w czasie testu

wysiłkowego, bez zmian w ciśnieniu

wypieracza (SLPP)

• stabilna cewka moczowa

Nadreaktywność pęcherza

• nadwrażliwość czuciowa
• zmniejszona pojemność czynnościowa i

cystometryczna

• zwiększone napięcie wypieracza w fazie

napełniania pęcherza

• zmniejszona podatność
• wyższa wartość P

ISO

,o ile badany jest w

trakcie dobrowolnie wstrzymać mikcję

Nietrzymanie moczu z

przepełnienia

• czucie pęcherzowe osłabione lub jego brak
• zwiększona pojemność czynnościowa i

cystometryczna

• duże zaleganie moczu po mikcji
• zwiększona podatność
• niedoczynny wypieracz w fazie opróżniania

Profilometria cewkowa również ocenia fazę
napełniania i magazynowania moczu. Służy
ona do wyznaczenia

• maksymalnego ciśnienia śródcewkowego
• ciśnienia zamykającego cewkę moczową
• wyznaczenia długości profilu cewkowego

Profilometria cewkowa:
• pozwala na zróżnicowanie niestabilności

cewki moczowej z nadreaktywnym

wypieraczem

• odgrywa rolę w przewidywaniu wyników

leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu

Leczenie zachowawcze (wysiłkowe

nietrzymanie moczu, pęcherz

nadreaktywny)

• ćwiczenia mięśni dna miednicy- 8-12

wolnych skurczów mięśni dna
miednicy, trwających kilka sekund
każdy, 3-4xdz, przez 15-20 tygodni

• terapia behawioralna: trening pęcherza

moczowego,biofeedback (zasada
biologicznego sprzężenia zwrotnego)

Leczenie zachowawcze (wysiłkowe

nietrzymanie moczu, pęcherz

nadreaktywny)

• elektrostymulacja- polega na wywoływaniu

mimowolnego skurczu mięśni pod wpływem
odpowiedniego bodźca elekrycznego,
stymulacja elektryczna działa poprzez
bezpośrednią stymulację włókien
wstępujących nerwu sromowego i aktywację
łuku odruchowego, którego skutkiem jest
pobudzenie mięśni dna miednicy

Leczenie zachowawcze (wysiłkowe

nietrzymanie moczu, pęcherz

nadreaktywny)

• Stymulacja magnetyczna- nowatorska metoda, zyskująca

coraz więcej zwolenników. Pozaustrojowa stymulacja
magnetyczna (Extracorporal Magnetic Innervation –
ExMI) opiera się na klasycznej zasadzie indukcji
magnetycznej. Dzięki działaniu pulsacyjnego pola
magnetycznego uzyskuje się aktywację gałęzi nerwów
zewnętrznych narządów płciowych oraz trzewnych.
Zmienne czasowo pole magnetyczne wytwarza potencjał
elektryczny, który powoduje bądź przepływ jonów, bądź
wirowe strumienie w tkance miękkiej dna miednicy.

Leczenie farmakologiczne

• Hormonalna terapia zastępcza (hormony)

• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

(TLPD)

• Leki działające na mięsień zwieracza-

duloksetyna zwiększa napięcie mięśnia

zwieracza

• Leki antycholinergiczne

• Neurotoksyny

• Blokery kanału wapniowego

Trójpierścieniowe leki

przeciwdepresyjne (TLPD)

• Zmniejszają siłę skurczów pęcherza oraz

zwiększają napięcie mięśnia zwieracza

• Stosowane są w łagodnych postaciach

mieszanego nietrzymania moczu

• Imipramina (Imipramina, draż. 10 i 25 mg-

10-50 mg/dobę w dawkach podzielonych

lub jednorazowo na noc)

• Doxepina (Doxepin kaps. 10 i 25 mg- 2x10

mg lub jednorazowo 25 mg/noc)

Leki antycholinergiczne

• Hamują czynność skurczową pęcherza

moczowego

• Stosowane w leczeniu nadreaktywności pęcherza
• Skuteczność leczenia- do 90% wyleczeń
• Czas trwania leczenia- min. 3 miesiące, gdy po

miesiącu brak poprawy, należy pacjenta

skierować do urologa

• Przeciwwskazania- jaskra z wąskim kątem

przesączania, myastenia gravis, znaczna

przeszkoda podpęcherzowa z zaleganiem moczu

ponad 50 ml

Leki antycholinergiczne- leczenie

pęcherza nadreaktywnego

• Chlorowodorek oxybutyniny (tabl. po

5mg), objawy uboczne- suchość w jamie
ustnej, zaburzenia widzenia, senność, zab.
żołądkowo-jelitowe - nudności, zaparcia,
retencja moczu i zaburzenia pracy serca

• Tolterodyna (tabl. po 1, 2 i 4 mg), bardziej

selektywna wobec pęcherza moczowego

Leki antycholinergiczne- leczenie

pęcherza nadreaktywnego

• Solifenacyna (tabl. po 5 i 10 mg)- w porównaniu

z tolterodyną i oksybutyniną wykazuje większą
selektywność wobec pęcherza moczowego zarówno
in vitro jak i in vivo, będąc równocześnie bardziej
selektywna wobec receptorów M3 niż M2, ze względu
na długi okres półtrwania wynoszący 52 godz. i czas
osiągnięcia maksymalnego stężenia w surowicy krwi
wynoszący 3-8 godz. Solifenacyna jest stosowana w
jednorazowej dawce dziennej. Satysfakcja pacjentów
z terapii solifenacyną jest oceniana bardzo wysoko i
wynosi w aspekcie tolerancji 85%, a w aspekcie
skuteczności 74%.

Leki antycholinergiczne- leczenie

pęcherza nadreaktywnego

• Darifenacyna (tabl. po 7,5 i 15 mg)- jest 59 razy

bardziej selektywna w stosunku do receptora M3
w porównaniu z receptorem M2, wykazuje szybki
początek działania, osiągając najwyższe stężenie
w surowicy po 7 godz. Jest lekiem bezpiecznym i
dobrze tolerowanym, spośród objawów ubocznych
do najczęstszych należała niewielka do
umiarkowanej suchość w jamie ustnej i zaparcia,
nie zaobserwowano zaburzeń widzenia, a
częstość epizodów sercowo-naczyniowych była
porównywalna do grupy chorych przyjmujących
placebo.

Leczenie pęcherza

nadreaktywnego-

perspektywy

• Fesoterodyna- aktywny metabolit tolterodyny,

specyficzny dla pęcherza moczowego, ale

nieselektywny antagonista receptorów

muskarynowych; wyniki badań III fazy wykazały jej

skuteczność i bezpieczeństwo w dawkach

4 i 8 mg oraz większą skuteczność w porównaniu z

tolterodyną 4 mg ER

• Cytrynian cizorlityny – lek w fazie prób klinicznych,

jego mechanizm działania polega na modulacji

stężeń CGRP/SP we włóknach aferentnych na

poziomie rdzenia kręgowego

Leczenie pęcherza

nadreaktywnego-

perspektywy

• Kromakalin i pinacidil – środki wpływające

bezpośrednio na mięśniówkę pęcherza, należą one do

substancji otwierających zależne od ATP kanały

potasowe, wywołują hiperpolaryzację błon

komórkowych i w ten sposób zmniejszają skurcze

izolowanych komórek mięśni gładkich pęcherza

moczowego. Podejrzewa się, że niektóre przypadki

nadreaktywności pęcherza mogą być tzw.

kanałopatiami wrodzonymi lub nabytymi, w których

dochodzi do zmian w ich podatności na otwieranie się

lub zamykanie.

Neurotoksyny

• Leki drugiego rzutu stosowane w terapii pęcherza

nadreaktywnego opornego na klasyczne leki

antycholinergiczne, bądź gdy istnieją przeciwwskazania

do podawania leków antycholinergicznych

• Toksyna botulinowa A- jej działanie polega na

hamowaniu uwalniania acetylocholiny w obrębie

cholinergicznej synapsy nerwowo- mięśniowej. BTX-A

podawana jest w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym

w formie iniekcji do pęcherza lub zwieracza. Efekty

pojawiają się po kilku dniach, skuteczność leczenia

ocenia się na 60-75%.

Neurotoksyny

• Waniloidy - resiniferatoksyna, kapsaicyna-

powodują selektywne, odwracalne porażenie

aferentnych włókien nerwowych typu C

odpowiedzialnych za czucie w pęcherzu.

Resiniferatoksyna znalazła zastosowanie w

leczeniu neurogennej i nieneurogennej

nadreaktywności pęcherza moczowego, a także w

leczeniu śródmiąższowego zapalenia pęcherza.

Podawana jest w postaci wlewki dopęcherzowej w

znieczuleniu iejscowym, na efekt jej działania

trzeba poczekać kilka dni, skuteczność zabiegu

ocenia się na 45-66%.

Terapia estrogenowa

Terapia estrogenowa jest pomocna w łagodzeniu

objawów wysiłkowej i mieszanej postaci

nietrzymania moczu u kobiet w okresie menopauzy

lub u pacjentek ze stwierdzonymi niedoborami

estrogenów. Stosowanie estrogenów jest także

korzystne w łagodzeniu objawów pęcherza

nadreaktywnego u kobiet w okresie

pomenopauzalnym, wpływając na obniżenie takich

parametrów jak częstomocz dzienny i nocny,

częstość występowania epizodów parć naglących,

nietrzymanie moczu z parcia.

Terapia estrogenowa

• wpływa na mechanizm trzymania moczu poprzez

podwyższenie oporu cewkowego, podwyższenie progu

wrażliwości pęcherza

• powoduje wzrost wrażliwości alfa-receptorów

mięśniówki gładkiej pęcherza i cewki moczowej na

działanie noradrenaliny

• poprawia ukrwienie tkanek i stan błon śluzowych

narządu rodnego, pęcherza moczowego i cewki

moczowej

• łagodzi objawy dysuryczne i uczucie parcia na mocz,

wywołane zmianami zanikowymi pochwy

• poprawia jakość życia i ogólne samopoczucie

pacjentek

Leki działające na ośrodkowy układ

nerwowy - duloksetyna

Duloksetyna jest zrównoważonym i silnym inhibitorem
zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny w
synapsach nerwowych. Słabo hamuje zwrotny wychwyt
dopaminy i nie wykazuje istotnego powinowactwa do
receptorów histaminergicznych, dopaminergicznych,
cholinergicznych, ani adrenergicznych. Ze względu na
skuteczność i bezpieczeństwo stosowania duloksetyna
otrzymała poziom referencyjności A (podczas III WHO
International Consultation on Incontinence, Monaco 2004
r.)

Leki działające na ośrodkowy układ

nerwowy - duloksetyna

• Prowadzi do wzrostu napięcia i siły skurczu zwieracza

cewki moczowej, zapobiegając popuszczaniu moczu

podczas wysiłku, związanego z kaszlem, kichaniem,

śmiechem, podnoszeniem przedmiotów i ćwiczeniami

fizycznymi

• Prowadzi do zwiększenia pojemności pęcherza

moczowego

• U połowy pacjentek leczonych duloksetyna

odnotowano zmniejszenie liczby epizodów

nietrzymania moczu o 50-58% w stosunku do wartości

wyjściowej, dochodzi również do wydłużenia okresów

między mikcjami

• Istotnie poprawia jakość życia leczonych kobiet

Leczenie wysiłkowego

nietrzymania moczu - perspektywy

Komórki macierzyste

Na Kongresie Europejskiego Towarzystwa Urologicznego
w Paryżu w 2006 r. naukowcy z Uniwersytetu w
Innsbrucku przedstawili wyniki zastosowania
autologicznych mioblastów
w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u 111 kobiet
i 45 mężczyzn; wyleczenie uzyskano u 71% pacjentów.
Dostępność tego typu zabiegów jest jednak w chwili
obecnej bardzo ograniczona (kilka ośrodków na świecie),
a ich koszt wysoki (ok. 8 tys. euro).

Leczenie operacyjne-

wskazania

1. Kobiety z wysiłkowym (lub mieszanym-

wysiłkowym i z parcia) nietrzymaniem

moczu w przypadku jego dużego

nasilenia tj. gubienia moczu w czasie

chodzenia lub bez wysiłku (np. wyciek

moczu w nocy).

2. Kobiety z wysiłkowym (lub mieszanym)

nietrzymaniem moczu po niepowodzeniu

leczenia zachowaczego

Leczenie operacyjne-

wskazania

3. Niektórzy chorzy z nietrzymaniem moczu w

przebiegu chorób neurologicznych- zawsze
w oparciu o badania urodynamiczne

4. Chorzy po niepowodzeniu leczenia

nietrzymania moczu z parć wszystkimi
metodami zachowawczymi

5. Mężczyźni z wysiłkowym nietrzymaniem

moczu po zabiegach na gruczole krokowym

Leczenie operacyjne wysiłkowego

nietrzymania moczu- typ anatomiczny

1. Operacje wzmacniające przednią ścianę pochwy

(plikacje, ,,plastyki przednie”), niska skuteczność

2. Załonowe podwieszenia szyi pęcherza- operacja

Burcha, operacja Marschall- Marchetti- Krantz
(MMK)- polegaja one na przyszyciu tkanek sklepień
pochwy do więzadeł nad spojeniem łonowym (op.
Burcha) lub tkanek okołocewkowych (MMK) do
spojenia łonowego na drodze otwartej operacji

Leczenie operacyjne wysiłkowego

nietrzymania moczu- typ anatomiczny

Przepochwowe igłowe podwieszenia szyi
pęcherza- polegają na podwieszeniu tkanek
okolicy szyi pęcherz na szwach do mięśni brzucha,
niska skuteczność w średnio odległych i odległych
obserwacjach- operacje Stameya, Gittesa i Raza

Operacja sposobem Burcha- wykonywana
techniką laparoskopową od 1990 roku, wyniki
wczesne są równie dobre jak po operacji otwartej
(ok. 95%), jednak skuteczność tego zabiegu po
ponad 2 latach jest bardzo zmienna (30-90%)

Leczenie operacyjne nietrzymania

moczu- typ anatomiczny

5. Operacje pętlowe (ang. sling)- najskuteczniejsze i

najbardziej uniwersalne- 85-95% wyleczeń, ideą
zabiegu jest wytworzenie podparcia szyi i cewki a
nie ucisk cewki, polegają one na przeprowadzeniu
pod szyją pęcherza paska 1-2 cm szerokości z
materiału naturalnego bądź syntetycznego,
stosowane dojście operacyjne może być otwarte
załonowe, przezpochwowe lub łączone. Operacja ta
charakteryzuje się najwyższym odsetkiem
powikłań, z których najpoważniejsze to utrudnienie
oddawania moczu (przeszkoda podpęcherzowa)

Leczenie operacyjne nietrzymania

moczu- typ anatomiczny

6. TVT (ang. tension free vaginal tape)- nowoczesna

metoda slingu syntetycznego- taśma z siatki
prolenowej zakładana na drodze przepochwowej,
tasma zakłada jest jednak nie na szyję pęcherza, a na
środkowy odcinek cewki moczowej, metoda ta daje ok.
95% wyleczeń wczesnych i ok. 85% po 5 latach

7. TOT (ang. trans obturator tape) to także taśma

syntetyczna wprowadzona pod środkowy odcinek
cewki moczowej, ale nie ku górze, za spojeniem
łonowym czyli drogą załonową, a pomiędzy otworami
zasłonionymi

Leczenie operacyjne wysiłkowego

nietrzymania moczu- niedomoga

zwieraczowa

Operacje pętlowe (sling)

Wstrzyknięcia i implanty okołocewkowe

uszczelniające szyję pęcherza i cewkę

bliższą- kolagen wołowy, własny tłuszcz,

teflon, mikroimplanty silikonowe,

mikropaciorki węglowe, hydroksyapatyt

weglowy, mikrobalony o regulowanej

objętości

Sztuczny zwieracz- metoda bardzo skuteczna

lecz kosztowna (koszt zwieracza to około

5000$)

Leczenie chirurgiczne

nietrzymania moczu z parć

Stosowane są tylko w przypadkach

niepowodzenia wszystkich metod
leczenia zachowawczego.

1. Operacyjne powiększenie pęcherza
2. Nadpęcherzowe odprowadzenie

moczu- operacja Brickera

Leczenie chirurgiczne

nietrzymania moczu z

przepełnienia

1. Operacja przerostu lub raka gruczołu

krokowego

2. Operacja zwężenia cewki moczowej
3. Operacja cystocele
4. Operacja wypadania narządu rodnego
5. Uwolnienie cewki moczowej ze zrostów

(uretroliza)

Neuromodulacja (SANS, TENS)

• Wskazania- nieskuteczność leczenia

farmakologicznego

• Stymulacja prądem elektrycznym nerwów

unerwiających pęcherz moczowy dzięki

czemu dochodzi do zablokowania impulsów

nerwowych wywołujących skurcze pęcherza

• Wiąże się z koniecznością wszczepienia

elektrod do rdzenia kręgowego

• Metoda nie jest stosowana w Polsce

Produkty absorbcyjne- środki

pomocnicze w leczeniu nietrzymania

moczu

1. Pieluchomajtki
2. Pieluchy anatomiczne
3. Wkłady anatomiczne
4. Produkty uzupełniające- majtki chłonne,

podkłady, produkty kosmetyczne, środki
mocowania np. majtki elastyczne

Zmiany obserwowane w procesie

starzenia w przewodzie pokarmowym

• Mniejsze napięcie mięśni okrężnych ust, z

niedomknięciem ust i ślinieniem się

• Osłabienie żucia prowadzące do połykania

większych kęsów

• Zmniejsza się powonienie i zdolność odczuwania

smaków

• Zwolnienie fali wewnętrznej w przełyku i obniżenie

jej amplitudy- wydłużenie fazy połykania

• Obniżenie ciśnienia w zwieraczu połączenia

przełykowo-żołądkowego co sprzyja zarzucaniu

treści pokarmowej

• Zmniejszenie wydzielania kwasu solnego w żołądku,

wzrost sekrecji gastryny

Zmiany obserwowane w procesie

starzenia w przewodzie pokarmowym

• Spadek napięcia mięśniówki i siły zwieraczy w

jelitach i prostnicy

• Nietolerancja laktozy spowodowana spadkiem

aktywności laktazy

• Atrofia śluzówki i warstwy mięśniowej, głównie

okrężnej, zwiększenie zawartości tkanki łącznej,

pogrubienie taśm podłużnych okrężnicy, co

powoduje zwiększenie wymiarów okrężnicy i

sprzyja zaparciom

• Czas pasażu treści pokarmowej w okrężnicy ulega

zwolnieniu u osób o zmniejszonej mobilności

powstaje stan określany jako ,,terminal reservoir

syndrome” (zespół końcowego zbiornika)

Nietrzymanie stolca (NS)-

definicja

• Niemożność kontrolowania wypróżnień
• Bezwiedne wydalanie stolca w

nieodpowiednim czasie lub miejscu
występujące co najmniej 2 razy w miesiącu

• Niezdolność do powstrzymywania się od

defekacji do momentu uznanego za
odpowiedni z punktu widzenia norm
społecznych

Nietrzymanie stolca- częstość

występowania

• 2,5-7% populacji dorosłych
• 9% starszych osób w warunkach

ambulatoryjnych

• 14-22% osób hospitalizowanych
• 17-95% chorych w domach opieki w

zależności od profilu przyjmowanych

pacjentów i standardu opieki

Przyczyny nietrzymania

stolca

• Zaburzenia funkcjonalne- biegunki lub chroniczne

zaparcia mogące być przyczyną tzw. ,,overflow

incontinence”, zespół jelita nadwrażliwego

• Choroby zapalne- choroba Leśniowskiego Crohna,

colitis ulcerosa, uchyłkowatość jelita grubego,

przetoki, uszkodzenie tkanek w następstwie

radioterapii

• Neurologiczne- uszkodzenie zakończeń

nerwowych w okolicy anorektum w przebiegu

cukrzycy, stwardnienia rozsianego; uszkodzenie

cun, zaburzenia pamięci, choroba Parkinsona

Przyczyny nietrzymania

stolca

• Upośledzenie funkcji zwieraczowych w trakcie

porodu, nacięcie krocza przy porodzie

• Chirurgiczne zabiegi proktologiczne- wycięcie

żylaków odbytu, leczenie szczeliny odbytu,
operacje onkologiczne w zakresie odbytu i
odbytnicy

• Praktyki seksualne, gwałt
• Urazy- rdzenia kręgowego, miednicy mniejszej

Przyczyny nietrzymania

stolca

•

Starcze zmiany patofizjologiczne w obrębie

przewodu pokarmowego:

1. Zaburzenia funkcji zwieracza odbytu oraz

mięśnia łonowo-odbytniczego

2. Mniejsza elastyczność odbytnicy
3. Zaburzenia mechanizmów rozróżniających

konsystencję stolca i odróżniających od gazów

•

Leki- nadużywanie środków przeczyszczających,

efekty uboczne leków np. preparaty żelaza

•

Inne choroby jelita grubego- nowotwory,

wypadanie odbytu, zzw, niedokrwienie j.

grubego

Nietrzymanie stolca- czynniki

ryzyka

• Wiek powyżej 70 r.ż.
• Płeć męska
• Ograniczenie sprawności ruchowej
• Nietrzymanie moczu
• Zaburzenia funkcji poznawczych (demencja)
• Schorzenia neurologiczne
• Luźne stolce
• Niska ocena stanu zdrowia

Nietrzymanie stolca-

diagnostyka

• wywiad (szczegółowy opis objawów z zastosowaniem

dziennika objawów) + badanie kliniczne

• badanie funkcji poznawczych i nastroju oraz

poszerzone badanie neurologiczne

• badanie palpacyjne podstawowe i zaciskającego

napięcia zwieracza

• badanie manometryczne, w tym ocena odruchów

anorektalnych

• badania biochemiczne- m.in. jonogram, badania

hormonalne

• badania endoskopowe- rektoskopia, kolonoskopia

• badanie usg przeodbytowe

• videoproktografia (defekografia)

Leczenie nietrzymania stolca

• wprowadzenie zmian w diecie- odpowiednia

podaż płynów, dieta bogatoresztkowa

• zwiększenie aktywności ruchowej
• leczenie choroby podstawowej
• leczenie farmakologiczne
- nietrzymanie stolca wtórne do zaparć i

zaklinowania stolca- środki
przeczyszczające- laktuloza codziennie, a
czopki i enema 1x w tygodniu

Leczenie nietrzymania stolca

- nietrzymanie stolca skojarzone z zaburzeniami

pamięci- kontrolowana ewakuacja stolca- kodeina

codziennie

i 2x w tygodniu enema, częste wyprowadzanie do

toalety z jednoczesnym raz dziennie zakładaniem

czopków przeczyszczających

- Loperamid u chorych z nietrzymaniem

anorektalnym lub neurogennym związanym z

dysfunkcją zwieracza bez towarzyszących zaparć

- hormonalna terapia zastępcza u kobiet w okresie

post-menopauzalnym u chorych z osłabieniem

zwieracza zewnętrznego

Leczenie nietrzymania stolca

• ćwiczenia zwieracza oraz mięśni dna miednicy-

metody terapii behawioralnej w tym metoda

biologicznego sprzężenia zwrotnego- biofeedback

(BF), skuteczność BF waha się w granicach 50-

90%

• leczenie skojarzone- biofeedback wraz z

elektrostymulacją

• leczenie chirurgiczne- zabiegi plastyczne

zwieraczy, zabieg gracilloplastyki dynamicznej

(wskazania- ubytek ponad 1/3 obwodu zwieraczy

lub przerwanie ich unerwienia

Document Outline