Dr n.med. Iwona Bednarz

Wskazania do konsultacji

z lekarzami innych

specjalności przed

planowym zabiegiem

z zakresu chirurgii

stomatologicznej.

Dr n. med. Iwona Bednarz

Zasady postępowania u chorych, w

przypadku konieczności wykonania

stomatologicznych zabiegów

chirurgicznych:



1. dokładnie zebrać wywiad,



2. zbadać chorego,



3. nie ograniczać się tylko do badania stanu

miejscowego,



4. właściwie ocenić stan ogólny chorego,



5. pamiętać, że przeciwwskazania do

chirurgicznych zabiegów

stomatologicznych są względne lub

czasowe,



U chorych z chorobami ogólnymi

wskazania i p/wskazania do zabiegów

chirurgicznych muszą być szczególnie

wnikliwie rozpatrzone.



Postępowanie u tych chorych zależy

od:

–

1.stanu miejscowego ( przewlekły, ostry )

–

2.współistniejącej choroby ogólnej

–

3.stanu ogólnego chorego

–

4.przygotowania farmakologicznego

(osłona)

–

5.decyzji konsultantów (warunki

ambulatoryjne czy szpitalne)

I. Choroba reumatyczna-

morbus rheumaticus



Powstaje na podłożu infekcji

paciorkowcowej.



Rozpoczyna się ostrą gorączką.



Występuje obrzęk i

zaczerwienienie dużych stawów z

ograniczeniem ruchomości.



W jej przebiegu mogą występować

następujące powikłania:

1.Reumatyczna choroba

serca-cor rheumaticum



1.zapalenie mięśnia serca-myocarditis

rheumaticum,



2.zapalenie wsierdzia-endocarditis

rheumatica,



3.zapalenie osierdzia suche-pericarditis

rheumatica sicca lub z wysiękiem w

worku osierdziowym-pericarditis

rheumatica exudativa,



4.zapalenie naczyń wieńcowych-

coronaritis rheumatica,



5.zapalenie całego serca-pancarditis

Uwaga !



Jeżeli z wywiadu lub z objawów wynika, że

mamy do czynienia ze zmianami w sercu w

przebiegu choroby reumatycznej, to przed

wykonaniem zabiegu konieczna jest

konsultacja internistyczna lub kardiologiczna.



Specjalistyczne przygotowanie

farmakologiczne.



Decyzja czy zabieg może odbyć się w

warunkach ambulatoryjnych czy szpitalnych.

2. Ostre kłębkowe

zapalenie nerek-

glomerulonephritis acuta



Bóle w okolicy lędźwiowej.



Nadciśnienie.



Obrzęki powiek i twarzy.



Choroba ta może przebiegać skrycie,

rozpoznanie opiera się o badania

dodatkowe.



W moczu – białko, wałeczki ziarniste,

krwinki czerwone,



Konieczna konsultacja internistyczna.

3.Zaburzenia krzepnięcia

krwi



- na skutek uszkodzenia przez proces

chorobowy komórek wątrobowych,



-dochodzi do zmniejszenia poziomu

protrombiny i innych czynników

krzepnięcia, powstających w

wątrobie,



-czas krwawienia wydłużony,



- opóźniony czas krzepnięcia,



-zaburzenia krzepnięcia mogą być

wywołane długotrwałym

podawaniem salicylanów,



-występuje skłonność do krwawień

po zabiegu !



-wskazana konsultacja

internistyczna

i przygotowanie farmakologiczne,

4.Zmiany skórne



-liczne i wielopostaciowe,



-charakterystyczny rumień obrączkowaty-

erythema annulars „pełzający” na tułowiu,



-rumień guzowaty-erythema nodosum na

kończynach,



-wskazane są badania dodatkowe,



-w przypadku odchyleń od normy -

konsultacja internistyczna i przygotowanie

do zabiegu.

5.Pląsawica-chorea minor



-powikłanie choroby reumatycznej dotyczące

mózgu,



-rozpoznanie nie sprawia trudności,



-występują szbkie ruchy pląsawicze,

nieskoordynowane i bezcelowe,



-wady wymowy,



-grymasy twarzy,



-wstrząsanie głową,



-nasilone tiki,

6. Upośledzenie procesów

odpornościowych

organizmu



- występują w wyniku długotrwałego

podawania hormonów kory nadnerczy,



- po zabiegu chirurgicznym może

dojść do zaburzeń w gojeniu ran,



- powikłań zapalnych,



- posocznicy,



- konieczne odpowiednie

przygotowanie farmakologiczne,

7.Hypowitaminozy



-zmniejszenie poziomu witaminy C i

D ma duże znaczenie dla ważnych

procesów życiowych organizmu,



-wit. D jest konieczna dla

prawidłowego wchłaniania wapnia,

a tym samym ma wpływ na serce,



-vit B,C,D i K biorą udział w

prawidłowym procesie gojenia się

rany kostnej,



-wchłanianie i wyzyskiwanie tych

witamin w chorobie reumatycznej

jest upośledzone w znacznym

stopniu,

Uwaga !



W ostrym stanie choroby reumatycznej lub w

krótkim czasie po jej przebyciu,wykonanie zabiegu

chirurgicznego jest ryzykowne.



Może dojść do bakteriemii,posocznicy i powikłań

mogących zagrażać życiu chorego.



W chorobie reumatycznej (po ustąpieniu ostrych

objawów) są bezwzględne wskazania do usuwania

ognisk zakażenia.

Uwaga !



Zabieg chirurgiczny często powinien być

wykonywany w warunkach szpitalnych,



Wskazania i przygotowanie do zabiegu

wymaga współpracy z internistą,



Zawsze trzeba się liczyć z możliwością

zaostrzenia choroby zasadniczej,

Podsumowanie



Wskazania dotyczące postępowania

lekarza stomatologa:



-zebrać dokładnie wywiad,



-zbadać chorego,



-wykonać podstawowe badania

dodatkowe (morfologia krwi z

rozmazem, czas krwawienia i

krzepnięcia, ogólne moczu),

Podsumowanie c.d.



- skonsultować pacjenta

internistycznie,



- zastosować antybiotyk, jako

osłonę do każdego zabiegu

chirurgicznego w jamie ustnej,



- podać witaminy: B, C, D i K,

Podsumowanie c.d.



-zeszyć ranę po zabiegu, żeby zapobiec

krwawieniom,



-jeżeli konsultant nie zleci hospitalizacji

lub stan chorego nie będzie wymagał

specjalistycznego postępowania – zabiegi

u tych chorych można wykonywać

ambulatoryjnie,

II. Niedokrwistości-układ

białokrwinkowy



-lekarz stomatolog jest często

pierwszym lekarzem,który spostrzega

zmiany w jamie ustnej sugerujące ostre

choroby układu białokrwinkowego,



-dokładny wywiad, badanie chorego,

badania dodatkowe pozwalają uniknąć

poważnych błędów w postępowaniu tj.

wykonanie zabiegu chirurgicznego bez

odpowiedniego przygotowania.

Białaczki

Do chorób o dość

charakterystycznych objawach w

jamie ustnej należą ostre białaczki:



- mielo- i paramieloblastyczna,



- limfoblastyczna,



- monocytowa,



- niezróżnicowanokomórkowa,



- hemocytoblastyczna,



- ostra granulocytopenia,

Białaczki - objawy ogólne:



- gorączka,



- niedokrwistość,



- skaza krwotoczna

Zmiany w jamie ustnej:



-ostre zapalenie błony śluzowej

jamy ustnej

i dziąseł,



-przerost brzegów dziąseł,



- krwawienia,

Zmiany w jamie ustnej:



-zmiany martwicze i owrzodzenia

na migdałkach i dziąsłach,



-bladość błon śluzowych,



-powiększenie węzłów chłonnych

podżuchwowych,



Przewlekłe białaczki,osteomieloskleroza,

czy chłoniaki złośliwe nie mają tak

charakterystycznego, ostrego początku,



- zwykle lekarz stomatolog ma do

czynienia z chorym o ustalonym już

wcześniej rozpoznaniu,



- należy zwracać uwagę na powiększone

węzły chłonne – co wymaga zawsze

wyjaśnienia.

Wykonywanie zabiegów

stomatologicznych u chorych z

chorobami układu

białokrwinkowego:



- uzębienie często w złym stanie,



- ropotok zębodołowy,



- zapalenia dziąseł,



- odleżyny i owrzodzenia,



- zabieg jest bardzo ryzykowny,



- wykonuje się go tylko ze wskazań

życiowych (w ostrych stanach

zapalnych),



- po specjalistycznym

przygotowaniu hematologicznym,



- najczęściej warunkach szpitalnych,

Podejmując zabieg

stomatologiczny u tych

chorych należy



-znać grupę krwi chorego,



- aktualny wynik morfologii krwi,



- podstawowe wyniki dotyczące

układu krzepnięcia,



-dbać o dobrą hemostazę, czyli

starannie zaopatrzyć ranę,



-kontrolować przebieg gojenia

rany,



-stosować leczenie ogólne zgodnie

z zaleceniami lekarza hematologa.

III. Niedokrwistości – układ

czerwonokrwinkowy



Anemia jest to zmniejszenie poziomu

hemoglobiny we krwi poniżej normalnych

wartości zależnych od płci i wieku chorego.



Podstawowym problemem jest, aby przed

podjęciem leczenia chirurgicznego

postawione było dokładne rozpoznanie.



Zabieg chirurgiczny u pacjentów z Hb<10g

% jest bardzo ryzykowny.

Morfologiczny podział

anemii:



mikrocytowa

: przewlekła pokrwotoczna, po

resekcji żołądka, niedobór żelaza w

pożywieniu, menstruacja,



-normocytowa

: ostra pokrwotoczna, anemia

hemolityczna, aplastyczna, ciąża (po

wykluczeniu ciąży pacjent wymaga badań

specjalistycznych),



makrocytowa

: niedobór vit.B 12 i/lub

niedobór folianów, nadużywaniu alkoholu,

chorobach jelit,

w chorobach skóry.

Objawy ogólne anemii:



-ogólne osłabienie, skłonność do

omdleń,



-niewydolność serca,



-wysiłkowy ból dławicowy,



-bladość (spojówki i fałdy dłoni),



-łatwe męczenie się, szum w uszach,

Objawy anemii w jamie

ustnej:



-bladość śluzówki jamy ustnej,



-wygładzenie języka,



-zmiany zanikowe błony śluzowej

(zespół Plummer-Winsona),



-owrzodzenia błon śluzowych jamy

ustnej dziąseł, języka i migdałków,



-pęknięcia i zapalenie kątów ust,

Uwaga !



-Objawy ogólne i występujące w

jamie ustnej u chorych na anemię

są podobne do innych schorzeń.



- Na ich podstawie nie można

postawić rozpoznania !

Uwaga !



-Tylko specjalistyczne badanie chorego

pozwala na postawienie właściwej

diagnozy hematologicznej.



-W chorobach układu

czerwonokrwinkowego mogą

występować trudności w gojeniu się ran,

krwawienia, zakażenia ogólne.



- Wskazania do zabiegu należy

stawiać rozważnie.



- Zawsze po konsultacji z lekarzem

hematologiem, od decyzji którego

uzależnione jest dalsze

postępowanie.



-Zabieg powinien być wykonany

atraumatycznie.



-Rana starannie zaopatrzona i

kontrolowana w czasie gojenia.



-Po zabiegu chory powinien

otrzymać leczenie

farmakologiczne, zgodnie z

zaleceniami lekarza hematologa.

IV. Zaburzenia krzepnięcia

krwi



Skazy krwotoczne,które lekarzowi

stomatologowi mogą stworzyć

problemy lecznicze mogą być

pochodzenia :



-płytkowego,



-osoczowego,



-naczyniowego,

Objawy skaz

krwotocznych:



-w skazach pochodzenia płytkowego

i naczyniowego występują:

krwawienia

z nosa, dziąseł, zasinienia,

wybroczyny,



-w skazach osoczowych (hemofilie):

duże wylewy śródskórne ,

krwawienia do stawów, krwotoki po

każdym zabiegu chirurgicznym,

Przy najmniejszych objawach

skazy krwotocznej konieczne

jest wykonanie następujących

badań:



- czasu krwawienia i krzepnięcia,



- liczby krwinek płytkowych,



- czasu protrombinowego

Kiedy należy spodziewać

się zaburzeń krzepnięcia ?



-samoistna plamica małopłytkowa,



-trombocytopenia wtórna w białaczce,



- plamica małopłytkowa związana z

zakażeniem wirusowym (szczególnie

HIV),

Kiedy należy spodziewać

się zaburzeń krzepnięcia ?



-leki cytotoksyczne,



-aspiryna i chloramfenikol,



-anemia złośliwa,



-przewlekła niewydolność nerek,

Kiedy należy spodziewać

się zaburzeń krzepnięcia ?



- szpiczak,



- układowy toczeń rumieniowaty,



- rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe,



- w chorobach wątroby,



- u chorych przyjmujących antykoagulanty,

Hemofilia A (niedobór czynnika

VIII)



- najgroźniejsza dla chorego

podczas zabiegu chirurgicznego,



- dziedziczenie recesywne

związane z płcią,



- skłonność do przedłużających się

krwotoków,

W badaniach dodatkowych:



- obniżone stężenie lub brak czynnika VIII



- wydłużony lub prawidłowy czas

krzepnięcia,



- prawidłowy czas doświadczalnego

krwawienia,



- prawidłowa liczba płytek,



- upośledzone zużycie protrombiny ( brak

tromboplastyny osoczowej),

Hemofilia B (niedobór czynnika

IX)



-choroba Christmasa,



-klinicznie podobna do hemofilii A,

Choroba von Willebranda



-połączona skaza płytek i niedoboru

czynnika VIII



-występuje niezależnie od płci



-wybroczyny na błonie śluzowej



-poprawa z wiekiem i/lub po ciąży

Uwaga !



Hemofilia, jak i choroba von Willebranda

powinny być leczone wyłącznie przez

specjalistów.



Chory wymaga specjalnego przygotowania

przed każdym zabiegiem, również

stomatologicznym (osocze mrożone,

krioprecypitat, koncentrat czynnika VIII).



Zabiegi te wykonuje się wyłącznie w

warunkach szpitalnych, gdyż mogą

zagrażać życiu chorego.

V. Układ krążenia



Wywiad

: bóle dławicowe, zaburzenia

rytmu, przebyty zawał (nieodległy),



Objawy

: duszność, sinica warg,

koniuszka nosa, płatków usznych,

obrzęki i zastoje żylne,

Wszystkie te objawy powinny stanowić o

konsultacji internisty lub kardiologa !



Konsultant przygotowuje chorego

farmakologicznie do zabiegu (odstawia

antykoagulanty i/lub podaje antybiotyk).



Decyduje, czy zabieg może odbyć się w

warunkach ambulatoryjnych czy

stacjonarnych.

VI. Nadciśnienie tętnicze



- stan chorobowy związany z przewlekle

podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi

Etiopatogeneza



- pierwotne (ok. 90% przypadków)



- wtórne, występujące w przebiegu ściśle

określonego procesu chorobowego (ok.

10% przypadków)

Ciśnienie optymalne



- skurczowe <120 mm Hg



- rozkurczowe <80 mm Hg

Ciśnienie prawidłowe



- skurczowe <130 mm Hg



- rozkurczowe <90 mm Hg

Chirurgiczne zabiegi

stomatologiczne odroczone

do czasu normalizacji

ciśnienia !



Pacjenci z ciśnieniem skurczowym >170mm Hg



Pacjenci z ciśnieniem rozkurczowym >110mm



Pacjenci z niedostatecznie kontrolowanym

nadciśnieniem tętniczym

Pacjenci z nadciśnieniem

tętniczym



- dokładny wywiad,



- rozpoczęcie leczenia w pełnej kontroli

nadciśnienia,



- współpraca z lekarzem prowadzącym,



- zniesienie czucia bólu,



- niestosowanie preparatów znieczulających

z dodatkiem środków obkurczających

naczynia,



- monitorowanie ciśnienia w trakcie zabiegu,



- pomiar ciśnienia przed każdym zabiegiem,

VII. Astma oskrzelowa



- nadreaktywność oskrzeli na bodźce,

czasem nawet fizjologiczne,



- występuje nadmierny skurcz mięśni

gładkich dróg oddechowych,



- różnego stopnia ograniczenie przepływu

powietrza,



- atopowa – alergiczna, zewnątrzpochodna,



- nieatopowa – niealergiczna,

wewnątrzpochodna,

Pacjenci z astmą.



- dokładny wywiad (typ, okres pojawienia się,

stosowane leki, czynniki wywołujące atak,



- zmniejszenie lęku (nie stosować

barbituranów i innych leków hamujących

ośrodek oddychania),



- niestosować ze znieczuleniem środków

obkurczających naczynia,



- unikać zabiegów elektywnych,



- p/wskazane leki z grupy niesterydowych

przeciwzapalnych,



- konsultacja z lekarzem prowadzącym,

VIII. Padaczka-epilepsja



- zaburzenie neurologiczne, z którym

najczęściej styka się lekarz stomatolog,



- chwilowa utrata funkcji mózgu

powodująca zaburzenia świadomości

oraz zaburzenia czuciowo-ruchowe,

WYWIAD:

jak często występują ataki i o jakim

nasileniu?

- czy jest pod stałą opieką lekarza

neurologa?

czy przyjmuje regularnie zlecone leki?



Jeśli chory nie przyjmuje leków,

względnie bierze je nieregularnie –

konieczna jest konsultacja lekarza

neurologa!

U chorych z padaczką, prawidłowo leczonych

nie ma p/wskazań do wykonania

ambulatoryjnie małych zabiegów

chirurgicznych.

Większe zabiegi należy wykonywać w

warunkach szpitalnych.

Na skutek stosowania leków p/padaczkowych,

może wystąpić krwawienie z rany.

Aby temu zapobiec, każdą ranę należy

dokładnie zeszyć.

IX. Cukrzyca-diabetes

mellitus



-choroba metaboliczna, o niejednorodnej

etiopatogenezie, spowodowana może być

bezwzględnym lub względnym niedoborem insuliny,



- bezwzględny niedobór – upośledzenie wytwarzania

insuliny przez komórki beta wysp trzustki,



- względny niedobór – zaburzenia wydzielania lub

zmniejszona reaktywność tkanek obwodowych na

insulinę



- w przebiegu cukrzycy dochodzi do

zaburzeń metabolizmu białek tłuszczów i

węglowodanów,



- cechę charakterystyczną jest przewlekła

hiperglikemia na czczo i/lub po posiłkach,



- na skutek zaburzeń metabolicznych

dochodzi do niewydolności różnych

narządów,



- charakterystyczne powikłania to:

makroangiopatia, mikroangiopatia,

niewydolność nerek, retinopatia

Objawy w jamie ustnej:



-cukrzycowe zapalenie błony

śluzowej,



- obniżone ph śliny,



-krwawienia z dziąseł,



-periodontopatie: powierzchowne i

głębokie,



-zmniejszone wydzielanie śliny,



-zapalenie ślinianek,



-kamica ślinianek,

Uwaga!



-chory z cukrzycą, który zgłosił się na

zabieg chirurgiczny musi posiadać

aktualne badanie poziomu cukru we

krwi i moczu,



-w razie odbiegnięć od normy w

wynikach badań , konieczna jest

konsultacja i przygotowanie do

zabiegu przez lekarza internistę

(diabetologa),

Uwaga!



- do znieczulenia nie stosować środków

obkurczających naczynia krwionośne,



-wskazane jest podanie antybiotyku na

dobę przed zabiegiem i stosowanie

przez 5-6 dni, a w razie powikłań

odpowiednio dłużej,



-w przypadku cukrzycy niewyrównanej

pilny zabieg stomatologiczny powinien

być przeprowadzony w warunkach

szpitalnych (możliwość wystąpienia

kwasicy metabolicznej),

Algorytm postępowania z

pacjentami chorymi na cukrzycę

w gabinecie stomatologicznym



- dokładny wywiad,



- dobrany czas i termin wizyty,



- skrócenie do niezbędnego minimum czasu

trwania wizyty,



- nie stosować środków obkurczających

naczynia,



- konsultacja z lekarzem prowadzącym przed

przeprowadzeniem zabiegu chirurgicznego,

Objawy hipoglikemii:



- uczucie zmęczenia,



- osłabienie,



- zaburzenia koncentracji,



- zimne poty,



- przyśpieszenie akcji serca,



- bladość,



- zaburzenia widzenia,



- hiperwentylacja

Jeśli wystąpią objawy zwiastujące

hipoglikemię:



- natychmiast przerwać zabieg,



- usunąć wszystkie ciała obce z jamy

ustnej,



- posadzić pacjenta w dogodnej pozycji,



- podać łatwo przyswajalne produkty

zawierające węglowodany,



- jeżeli nie występuje poprawa:

- dożylnie 50% roztwór glukozy, lub

- domięśniowo 0,5- 2,0 mg glukagonu,

X. Nadczynność tarczycy



-z tym problemem lekarz stomatolog

styka się częściej niż się przypuszcza,



- rozpoznanie typowej nadczynności jest

dość proste:

- ukierunkowany wywiad,

- objawy: wzmożona nadpobudliwość

nerwowa,

spadek wagi ciała, obecność wola, stały

częstoskurcz, wytrzeszcz, wilgotność rąk,

Uwaga !



Ekstracja zęba jest klasycznym

zabiegiem pozatarczycowym, który

w stanie niewyrównanej

tyreotoksykozy może wywołać

przełom tarczycowy.



Zasadniczą rolę w wystąpieniu

przełomu odgrywa zwiększona ilość

krążących hormonów tarczycy.



Dodatkowo niekorzystnie wpływają

używane podczas znieczulenia miejscowego

aminy katecholowe – adrenalina i

noradrenalina.



Układ krążenia jest miejscem największej

aktywności HT z bezpośrednim działaniem

na serce.



Nadmiar HT powoduje wzrost zawartości

katecholamin w mięśniu serca.



Synergistyczne działanie HT i katecholamin

jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do

ich stosowania u tych chorych



-Przełom tyreotoksyczny jest zespołem

zaburzeń wielonarządowych, które

prowadzą do ciężkiego upośledzenia wielu

czynności ustroju, załamania się tych

czynności a nawet zgonu.



-Prawdopodobnie ma na to wpływ

pobudzenie kory nadnerczy wywołane

stresem, co doprowadza do podwyższenia

zawartości w surowicy krwi

17-hydroksykortykosteroidów.

W przypadku podejrzenia

nadczynności tarczycy,

konieczna jest konsultacja

lekarza endokrynologa,

celem przygotowania

chorego do zabiegu.

XI. Ciąża.



- u kobiet ciężarnych występuje szereg zmian

szczególnie w układzie endokrynnym,



- zmiany w układzie sercowo-naczyniowym,

krwiotwórczym i oddechowym:



–

przyspieszenie akcji serca,



- wzrost objętości minutowej,



- zwiększenie objętości wyrzutowej,



- niewielkiego stopnia spadek ciśnienia krwi –

(zmniejszenie oporu naczyń obwodowych),



- zwiększenie objętości krwi krążącej (30-

40%),



- zwiększenie objętości osocza zachodzi

szybciej, niż zwiększenie się liczby

krwinek czerwonych,



- „fizjologiczna” niedokrwistość ciężarnych,



- wzrost wentylacji minutowej,



- o 20% wzrost zużycia tlenu,



- minimalnego stopnia wyrównana

zasadowica oddechowa,



U kobiet w ciąży zmianie ulegają

granice wartości referencyjnych w

badaniach laboratoryjnych.



Interpretując wyniki badań

dodatkowych trzeba brać pod

uwagę wartości referencyjne

odpowiadające okresowi ciąży.



- u niektórych kobiet może wystąpić tzw.

„

zespół żyły głównej dolnej”,



- jest to spadek ciśnienia krwi w pozycji

leżącej na plecach, który spowodowany

jest zmniejszeniem powrotu krwi żylnej

do serca,



- dlatego pozycji tej należy unikać,



jest p/wskazaniem do znieczulenia

ogólnego,



- do środków znieczulających nie

należy dodawać leków obkurczających

naczynia krwionośne,



- stosowanie większości leków powinno

być ograniczone do niezbędnego

minimum,



- podanie określonego leku zawsze

powinno być konsultowane z lekarzem

prowadzącym



- najbezpieczniejszym okresem do

przeprowadzenia zabiegów

stomatologicznych jest II trymestr

ciąży,



- zabiegów elektywnych,

niekoniecznych do utrzymania

prawidłowego stanu jamy ustnej należy

unikać,



- zdjęć rtg nie wykonywać przez okres

pierwszych 14 tygodni ciąży,

Lekarz prowadzący

KONSULTACJA



- ciąża wysokiego ryzyka



- występowanie chorób

ogólnoustrojowych



- obciążające zabiegi stomatologiczne



- zabiegi w I trymestrze ciąży



- podawanie leków

Document Outline