Urazy wieku podeszłego.

Małgorzata Zając

Katedra Anestezjologii i 

Intensywnej Terapii

 

 

Wstęp:

     „Starzenie się” jest określane jako postępujący, 

progresywny proces patofizjologiczny związany ze 
strukturalnymi i funkcjonalnymi zmianami degeneracyjnymi 
organów i tkanek od momentu osiągnięcia pełnej dojrzałości 
w czwartej dekadzie życia, aż do śmierci. Od 65 roku życia 
procesy te ulegają znacznemu nasileniu, rok ten rozpoczyna 
grupę chorych tzw. „wieku podeszłego”. 

     Proces „starzenia” przebiega z różnym nasileniem, w różny 

sposób, modyfikowany jest dodatkowo przez warunki 
wewnętrzne – genetyczne, oraz zewnętrzne – 
socjoekonomiczne, akumulację czynników związanych z 
poprzednimi schorzeniami, urazami, sposobem ich leczenia. 
Stąd w grupie tych chorych wyróżnia się tzw.: młodych – 
starych i starych – starych.

 

 

Wstęp, cd:

•

Wraz z narastaniem wieku podeszłego zmniejsza się tzw. 

„funkcjonal-na rezerwa” ustroju będąca różnicą między 

podstawowym funkcjono-waniem organizmu w warunkach 

codziennych, a jego maksymalnymi możliwościami w 

ekstremalnych warunkach włącznie ze stresem choroby.

•

„Rezerwa funkcjonalna” stanowi obraz bezpiecznego marginesu 

zdolności istotnych życiowo narządów do zabezpieczenia 

dodatko-wych potrzeb ustroju w specyficznych warunkach 

urazu, choroby, zabiegu operacyjnego i procesu 

rekonwalescencji, np. w postaci zwiększenia rzutu serca, 

zwiększonej produkcji białka.  „Rezerwę funkcjonalną” można 

określić w postaci testów (próba wysiłkowa, testy 

spirometryczne, itd.).

•

Im mniejsza jest ta rezerwa, tym trudniejszy jest jest proces 

zdrowienia po zabiegu, większe powikłania, do śmiertelnych 

włącznie.  

 

 

Wstęp, cd.:

•

Stąd fizjologiczny proces „starzenia się” różny u 
różnych osób daje różną, nie zawsze możliwą do 
przewidzenia reakcję na chorobę i od-powiedź na 
zaplanowaną operację ze znieczuleniem.

•

Okres ten wiąże się również z używaniem dużej ilości 
leków dla leczenia współistniejących schorzeń, stąd 
nieraz mogą być opaczne reakcje na leki związane z 
anestezją i intensywną terapią.

 

 

Ocena przedoperacyjna chorego 
w podeszłym wieku:

Ocena przedoperacyjna stanu chorego, w wieku podeszłym 

obejmuje:

-

wywiad uzyskany od chorego, często od rodziny, opiekunów, w 

przypadku trudności w porozumieniu się, o zakresie 

współistniejących chorób, stosowanego ich leczenia,

-

wykonanie badań dodatkowych, laboratoryjnych w szerszym 

zakresie niż standardowo u chorych w wieku młodym i dojrzałym 

(poziom hematokrytu, hemoglobiny, leukocytozy, kreatyniny, 

mocznika, glukozy, albumin oraz rozmaz krwi, rtg.kl.p., zapis ekg) 

uzupełniony badaniami, które wynikają ze schorzeń 

towarzyszących.

-

Pozwoli to ocenić zakres „starzenia się” istotnych życiowo 

układów  i współistnienie zmian patofizjologicznych tych układów.

-

Pozwoli to dobrać odpowiednią technikę anestezji, oraz środki w 

niej stosowane, aby maksymalnie ograniczyć powikłania i ryzyko 

śmiertelność okołooperacyjnej.

 

 

Ryzyko okołooperacyjne w 
podeszłym wieku, cd.:

Na przebieg okołooperacyjny ma wpływ:

•

stan ogólny chorego, współistnienie dodatkowych 
schorzeń, technika chirurgiczna, anestezja, zastosowanie 
maksymalnego monitorowania szczególnie w zakresie 
krążeniowo-oddechowym, błyskawiczna korekcja 
rozpoznanych zaburzeń podczas operacji i znieczulenia

•

nie ma zasadniczej różnicy między technikami 
znieczulenia na stan pooperacyjny pacjenta w wieku 
starszym, bezpieczniejsze jest nawet znieczulenia ogólne, 
od regionalnego i łączonego ogólnego z regionalnym, 
jedynie znieczulenie tzw.rdzeniowe, bez sedacji, najmniej 
ingeruje w stan ogólny, neurologiczny operowanego 
pacjenta

 

 

Powikłania po znieczuleniu:

     Wraz z wzrastaniem wieku operowanych chorych i 

kwalifikacją do zabiegu chorych ze znacznymi 
obciążeniami wynikającymi z towarzyszących schorzeń 
rośnie ryzyko anestezji z powodu powikłań 
pooperacyjnych. Pacjent w podeszłym wieku jest mniej 
zdolny do kompensacji zaburzeń w funkcjonowaniu 
istotnych  życiowo układów wskutek niewielkiej 
„rezerwy funkcjonalnej” prowadząc do licznych, 
zagrażających życiu powikłań.

 

 

Wiek a uraz.

•

Urazy z powodu upadku są znacznie częstsze u osób powyżej 

75 roku życia, niż w grupie wieku  65 do 75 lat.

•

Tachykardia w odpowiedzi na ból, hipowolemię, oraz 

niepokój mogą nie wystąpić u zranionych chorych w 

podeszłym wieku jak zawsze występują u mlodszych.

•

Przed badaniem kontrastowym w TC należy nawodnić 

właściwie chorego i uruchomić funkcję nerek.

•

Pacjent wieku podeszłego z chorobą wieńcową i 

zaburzeniami krążenia mózgowego są bardziej narażeni na 

konsekwencje niedotlenienia wskutek wykrwawienia i 

hipotensji.

•

Wykrycie wstrząsu jest trudniejsze u osób starszych, musi 

być wdrożone wcześnie inwazyjne monitorowanie 

hemodynamiczne, co ogranicza hipoperfuzję narządową z 

rozwojem niewydolności wielonarządowej. 

 

 

Epidemiologia.

•

Urazy wieku podeszłego stanowią 8 – 12%  
urazów całej populacji

•

Jeśli w wieku młodym przeważają mężczyźni, 
to w wieku podeszłym kobiety

•

Udział chorych w podeszłym wieku w kosztach 
leczenia po urazach stanowi 25%

•

Śmiertelność chorych z urazem w wieku 
podeszłym wynosi 28%

 

 

Patofizjologia. Mechanizm 

urazu.

•

Upadek ( nieraz wielokrotny) najczęstszą przyczyną 

urazów w wieku powyżej 75 lat, i drugą w grupie 65 

– 75 lat 

•

Zderzenie pieszego w wieku podeszłym z pojazdem 

mechanicznym na drugim miejscu po dzieciach

•

Pacjenci wieku podeszłego stanowią 13 – 20% w 

grupie oparzeń

•

Urazy wynikają ze zmian w stabilności postawy, 

zaburzeń równowagi, spowolnieniu w ruchach, 

zaburzeniach w koordynacji ruchów, zaburzeniach 

słuchu, widzenia, oceny krytycznej sytuacji wokół

•

Schorzenia współistniejące (zaburzenia krążenia 

mózgowego, niewydolność krążenia, zaburzenia 

rytmu serca, cukrzyca, itd.) sprzyjają utracie 

przytomności

 

 

Patofizjologia. Objawy 

kliniczne.

•

Jak najwcześniejsze monitorowanie funkcji 
życiowych

•

Fizjologiczne obniżenie rzutu serca, objętości krwi 
krążącej

•

Mniejsza wrażliwość m.sercowego na katecholaminy 
egzo- i endogenne, brak normalnej odpowiedzi na 
ból, objawy wstrząsu w postaci np. tachykardii

•

Zaburzenia przewodnictwa sercowego, pobierane 
leki (beta-blokery)

•

Tzw. normalne ciśnienie tętnicze z reguły jest 
niedociśnieniem

 

 

Patofizjologia. Objawy 

kliniczne, cd.:

•

Trudności w uzyskaniu drożności górnych 
dróg oddechowych ( z przyczyn deformacji 
kręgosłupa szyjnego, zesztywnienia stawów 
żuchwowo-skroniowych, zmian w uzębieniu

•

Kumulowanie się wielu małych urazów  
prowadzi do złego rokowania co do życia, z 
powodu zmniejszonej rezerwy fizjologicznej

 

 

Zasady specjalnego 

monitorowania .

•

Wczesne wdrożenie technik inwazyjnego monitorowania w celu 

określenia objętości krwi krążącej i rzutu serca, pomaga to 

zidentyfikować wstrząs, ograniczyć zaburzenia perfuzji 

narządowej, ograniczyć powstanie zespołu niewydolności 

wielonarządowej, poprawić przeżycie chorych

•

Monitorowanie takie rzadko udaje się wdrożyć w oddziale 

ratunkowym, z przyczyn wyposażenia, umiejętności personelu.

•

Chorego w podeszłym wieku winno się jak najszybciej przyjąć na 

oddział po wykonaniu podstawowych badań radiologicznych, 

ultrasonograficznych. Obrażenia głowy, klatki piersiowej, jamy 

brzusznej z miednicą wymagają intensywnego monitorowania 

hemodynamicznego najczęściej w oddziałach intensywnej opieki 

medycznej, lub intensywnej terapii. 

•

W rozpoznaniu wstrząsu, niestabilności krążenia są pomocne 

badania laboratoryjne: gazometria, poziom mleczanów, niedobór 

zasad.

 

 

Zasady specjalnego 

monitorowania, cd.:

•

Pacjent wieku podeszłego bardzo wrażliwy jest na 

nadmierne przetoczenia płynów

•

Wcześniej przetacza się krew ze względu na 

uzupełnienie dostatecznego poziomu nośnika 

tlenu, co również ogranicza niedokrwienie tkanek

•

Uraz sprzyja ujawnieniu się lub pogorszeniu 

stanu współistniejących schorzeń, co przyczynia 

się do wzrostu śmiertelności

•

Po nawet banalnym urazie chory wieku 

podeszłego winien być hospitalizowany w celu 

nawet jednodniowej obserwacji, może wymagać 

rewizji pobieranych leków internistycznych

 

 

Urazy głowy.

•

Nawet niewielki uraz, jak upadek z pozycji stojącej może 

powodować znaczne obrażenia głowy u osób w 

podeszłym wieku.

•

Osoby w podeszłym wieku są predysponowane do upadku 

w warunkach normalnych ale i z przyczyn 

patofizjologicznych, i to upadek jest najczęstsza 

przyczyną obrażeń głowy.

•

Najczęściej jest to krwiak nadtwardówkowy.

•

Prognozy co do przeżycia są złe, jest wysoka śmiertelność 

w porównaniu z takimi samymi obrażeniami u osób 

młodych.

•

Po urazach głowy u osób w podeszłym wieku wzrasta 

częstość zaburzeń świadomości, oraz zmniejsza się 

funkcjonalność pacjenta.

 

 

Urazy klatki piersiowej i 

jamy brzusznej.

•

Wraz z wiekiem wzrasta rozmiar tylno-przedni klatki 

piersiowej, wzrasta kyfoza prowadzi to do 

zmniejszenia objętości klatki piersiowej oraz jej 

podatności.

•

Wielkość rzutu serca jest wydatnie mniejsza w 

podeszłym wieku, z konsekwencjami 

patofizjologicznymi.

•

W związku z kostozrostem żeber częściej dochodzi do 

złamań żeber, a one uszkadzają płuca.

•

Niestabilność układu krążenia musi budzić podejrzenie 

obrażeń piersiowo-brzusznych: pneumothorax, 

tamponada serca, uraz serca, hemothorax, pęknięcie 

aorty piersiowej, uszkodzenie narządów trzewnych.

 

 

Urazy ortopedyczne i 

kręgosłupa.

•

Osteoporoza często występuje w podeszłym 
wieku, łatwość złamań kości, jest jednym z 
ważnych czynników śmiertelności.

•

Złamanie biodra wiąże się z 15 do 25% 
śmiertelnością, .

•

Złamanie biodra uruchamia chorobę 
zakrzepową i zatorowość płucną.

•

Złamania nadgarstka to 15% wszystkich 
złamań wieku podeszłego.

 

 

Podsumowanie:

•

Nie można określić rodzaju anestezji dla chorych „wieku podeszłego”

•

Są pewne sytuacje chorobowe związane z wiekiem podeszłym, w 

których wybór pewnej metody znieczulenia obarczony jest mniejszymi 

powikłaniami, np. złamanie okolicy biodra najlepiej operować w 

znieczuleniu nardzeniowym, gdyż częstość wystąpienia powikłań 

krążeniowych, zakrzepicy żył głębokich i związanych z tym zatorów 

płucnych jest większa po znieczuleniu ogólnym niż w/w regionalnym

•

Część środków anestetycznych w wyniku zmian metabolicznych u 

chorych podeszłym wieku ma zmienione działanie, należy 

zmodyfikować znieczulenie, aby uzyskać gładki jego przebieg (niższe 

dawki anestetyków wziewnych, dożylnych, opioidów, benzodwuazepin, 

sukcynylocholiny, środków znieczulenia miejscowego)

•

Nie ma przeciwwskazań do znieczulenia i zabiegu operacyjnego 

tylko z powodu wieku. O kwalifikacji decyduje wyłącznie, jak w 

każdej grupie wiekowej stopień wydolności istotnych życiowo 

układów.