Etiologia, klinika zaburzeń
afektywnych
Klinika Psychiatrii Collegium
Medicum
Etiologia, klinika zaburzeń
afektywnych
Klinika Psychiatrii Collegium
Medicum
Etiologia, klinika zaburzeń
afektywnych
Klinika Psychiatrii Collegium
Medicum
Etiologia, klinika zaburzeń
afektywnych
Klinika Psychiatrii Collegium
Medicum
Depresja - narastający
problem
Depresja - narastający
problem
Murray, Lopez (WHO Bank, Harvard School of Public Health)
Przyczyny niepełnosprawności na
świecie
Przyczyny niepełnosprawności na
świecie
1.Choroba niedokrwienna serca
2.
Depresja
3.Wypadki drogowe
4.Choroby naczyniowe mózgu
5.Przewlekła obturacyjna
choroba płuc
Rok 1990
Rok 2020 - przewidywania
1.Infekcje dolnych dróg
oddechowych
2.Biegunki
3.Powikłania okołoporodowe
4.
Depresja
5.Choroba niedokrwienna serca
ZABURZENIA NASTROJU w DSM-IV
ZABURZENIA NASTROJU w DSM-IV
ZABURZENIA NASTROJU w DSM-IV
ZABURZENIA NASTROJU w DSM-IV
ZABURZENIA
DEPRESYJNE
DEPRESJA
DUŻA
EPIZOD
POJEDYNCZY
DEPRESJA
DUŻA
NAWRACAJĄCA
DYSTYMIA
ZABURZENIA
DWUBIEGUNOWE
TYPU I
T YPU II
CYKLOTYMIA
Zaburzenia nastroju (afektywne): F30 - F39
Zaburzenia nastroju (afektywne): F30 - F39
Kod Nazwa choroby
F30 Epizod maniakalny
F30.0Hipomania
F30.1Mania bez objawów psychotycznych
F30.2Mania z objawami psychotycznymi
F30.8Inne epizody maniakalne
F30.9Epizod maniakalny nieokreślony
F31
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe
F31.0Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie - epizod hipomanii
F31.1Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie - epizod maniakalny bez
objawów psychotycznych
F31.2Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie - epizod maniakalny z objawami
psychotycznymi
F31.3Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie - epizod depresji o łagodnym lub
umiarkowanym nasileniu
F31.4Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie - epizod ciężkiej depresji bez
objawów psychotycznych
F31.5Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie - epizod ciężkiej depresji z
objawami psychotycznymi
F31.6Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie - epizod mieszany
F31.7Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie - remisja
F31.8Inne zaburzenia afektywne dwubiegunowe
F31.9Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, nie określone
Zaburzenia nastroju (afektywne): F30 - F39
Zaburzenia nastroju (afektywne): F30 - F39
F32Epizod depresyjny
F32.0Epizod depresji łagodny
F32.1Epizod depresji umiarkowany
F32.2Epizod depresji ciężki, bez objawów psychotycznych
F32.3Epizod ciężkiej depresji z objawami psychotycznymi
F32.8Inne epizody depresyjne
F32.9Epizod depresyjny, nieokreślony
F33Zaburzenia depresyjne nawracające
F33.0Zaburzenie depresyjne nawracające, obecnie - epizod depresyjny łagodny
F33.1Zaburzenie depresyjne nawracające, obecnie - epizod depresyjny
umiarkowany
F33.2Zaburzenie depresyjne nawracające, obecnie - epizod depresji ciężkiej bez
objawów psychotycznych
F33.3Zaburzenie depresyjne nawracające, obecnie - ciężka depresja z objawami
psychotycznymi
F33.4Zaburzenie depresyjne nawracające, obecnie - stan remisji
F33.8Inne nawracające zaburzenia depresyjne
F33.9Nawracające zaburzenia depresyjne, nieokreślone
Zaburzenia nastroju (afektywne): F30 - F39
Zaburzenia nastroju (afektywne): F30 - F39
F34Uporczywe zaburzenia nastroju (afektywne)
F34.0Cyklotymia
F34.1Dystymia
F34.8Inne uporczywe zaburzenia nastroju (afektywne)
F34.9Uporczywe zaburzenia nastroju (afektywne), nie określone
F38Inne zaburzenia nastroju (afektywne)
F38.0Inne występujące pojedynczo zaburzenia nastroju
(afektywne)
F38.1Inne nawracające zaburzenia nastroju (afektywne)
F38.8Inne określone zaburzenia nastroju (afektywne)
F39Zaburzenia nastroju (afektywne), nie określone
Najczęstsze postacie depresji
Najczęstsze postacie depresji
•
Epizod depresyjny
•
Zaburzenia lękowo-depresyjne
mieszane
•
Zaburzenia depresyjne nawracające
•
Dystymia
Depresja – rozpowszechnienie
Depresja – rozpowszechnienie
1. Najczęstsza choroba przewlekła w populacji ogólnej
2. Ryzyko zachorowania na depresję
15% dorosłych kobiet
10% mężczyzn
3. Rozpowszechnienie "punktowe" depresji (w danym przedziale czasowym,
np. miesięcznym)
w populacji ogólnej około 5%
4. Roczna chorobowość (prevalence) z powodu depresji na 3%-4%
5. Wśród osób z określonymi schorzeniami somatycznymi
> 20%
6. Wśród chorych na depresję tylko u połowy rozpoznaje się jakiekolwiek
zaburzenia czynności psychicznych, a spośród tych ostatnich tylko u
połowy – depresję
7. Tylko jeden spośród 5 chorych na depresję korzysta z pomocy
specjalistycznej
8. Nawet przy prawidłowym rozpoznaniu większość chorych na depresję jest
leczona w sposób niedostateczny
- otrzymują za małe dawki leków przeciwdepresyjnych
- stosują je przez zbyt krótki okres
Wyraźnie większe wskaźniki rozpowszechnienia depresji i
zaburzeń afektywnych
Przyczyny
Wyraźnie większe wskaźniki rozpowszechnienia depresji i
zaburzeń afektywnych
Przyczyny
•
Zmiany kryteriów diagnostycznych (głównie ich poszerzenia)
•
Wzmożonego zainteresowania zaburzeniami depresyjnymi
wśród społeczeństwa i ogółu lekarzy
•
Większej wykrywalności stanów depresyjnych, większa
dostępność lecznictwa psychiatrycznego
•
Skutek rzeczywistego wzrostu liczby zachorowań :
1.
wydłużenie średniego okresu życia populacji (w krajach
rozwiniętych o 10-20 lat, w krajach rozwijających się o 15-30
lat)
2.
rozpowszechnienie środowiskowych czynników patogennych:
duże migracje ludności, izolację, osamotnienie, brak poczucia
bezpieczeństwa dużych grup społecznych
1.
wzrost ilości związków chemicznych obarczonych wpływem
depresjogennym (w tym niektórych leków)
Depresja - śmiertelność
Depresja - śmiertelność
•
Ponad 20% pacjentów z depresją ginie śmiercią
samobójczą
•
Mimo postępów w leczeniu depresji i wdrożenia metod
zapobiegania nawrotom, wskażnik samobójstw chorych
depresyjnych nie ulega istotnej zmianie
•
Rocznie 820 000 zgonów na świecie spowodowanych
samobójstwami
•
Odsetek chorych depresyjnych we wskaźnikach
wszystkich samobójstw dokonanych 32-64 %
•
Depresja pogarsza rokowanie w chorobach
somatycznych
Skłonnośc genetyczna
Skłonnośc genetyczna
•
choroby poligeniczne, czyli za ich występowanie
jest
odpowiedzialna kombinacja kilkunastu czy nawet
kilkudziesięciu genów, które w odpowiedniej
konfiguracji mogą taką predyspozycję powodować
•
większy udział czynników genetycznych w chad
•
czynników środowiskowych w chaj
Etiologia
Etiologia
•
trudne wydarzenia życiowe w dzieciństwie
, zwłaszcza
wydarzenia powtarzające się i o znacznej sile, powodujące
przewlekły stres, czego wynikiem, u części przynajmniej
osób jest przetrwała nadreaktywność biologicznych
mechanizmów stresu.
•
pewien typ rozwoju osobowości
, formujący się być
może równolegle do niesprzyjających doświadczeń życia w
dzieciństwie i młodości
•
biologicznie uwarunkowana wrażliwość na sezonowy
deficyt światła
słonecznego
•
aktualny stres
("bezpośrednio przedchorobowy", często
przewlekły)
Odmienna reaktywność stresowa
Odmienna reaktywność stresowa
•
tzw. osi podwzgórze - przysadka – nadnercze :
•
U osób z depresją, a u części z nich jeszcze na długo przed
depresją, układ ten reaguje odmiennie, co polega na nadmiernym
wydzielaniu hormonów typowych dla stresu i braku fizjologicznego
hamowania.
•
Poziomy wielu substancji wydzielanych w stresie, m.in.
kortykoliberyny, niektórych prozapalnych cytokin są znacznie
wyższe. Prowadzi to do zmian w działaniu ośrodków regulujących
nastrój, napęd, emocjonalność, zakłócenia szeregu naturalnych
biorytmów oraz mechanizmów pamięci
•
W depresji dochodzi też do zmian morfologicznych komórek
mózgowych, choć możliwe, że odwracalnych.
•
Zmniejszania się całkowitego rozmiaru ważnego jądra
podkorowego, hipokampa, zmniejszenia się liczby jego komórek.
•
Zmiany polegające na zubożeniu wypustek neuronalnych oraz
odmienności synaptycznych połączeń
Patogeneza zaburzeń
nastroju
Patogeneza zaburzeń
nastroju
•
Podstawowe znaczenie przypisywane jest
zaburzeniom neuroprzekaźnictwa w OUN
•
noradrenergicznego
•
serotoninergicznego
•
innych układów neurotransmisyjnych
Objawy osiowe depresji
Objawy osiowe depresji
Obniżenie
nastroju
Depresja – smutek, przygnębienie,
przykre przeżywanie ogółu wydarzeń
Anhedonia – niemożność przeżywania radości,
szczęścia, satysfakcji
Zobojętnienie depresyjne
Obniżenie napędu
psychoruchowego
Spowolnienie myślenia, tempa wypowiedzi
Poczucie obniżonej sprawności pamięci, intelektu
Abulia
Spowolnienie ruchowe (aż do zahamowania)
Utrata energii, siły, poczucie ciągłego zmęczenia fiz.
Zaburzenia
rytmu
okołodobowego
i obj. somatyczne
Hiposomnia (wczesne budzenie się, sen płytki,
przerywany) lub hipersomnia (z sennością w ciągu dnia)
Zab. rytmu okołodob. – „rano gorzej, wieczorem lepiej”
Bóle głowy, wysychanie w jamie ustnej, zaparcia
Brak apetytu, utrata masy ciała
Lęk
Poczucie napięcia, zagrożenia, trwożliwe oczekiwanie
Niepokój manipulacyjny, podniecenie ruchowe
Objawy wtórne depresji
Objawy wtórne depresji
Obniżenie
nastroju
Depresja – smutek, przygnębienie,
przykre przeżywanie ogółu wydarzeń
Anhedonia – niemożność przeżywania radości,
szczęścia, satysfakcji
Zobojętnienie depresyjne
Obniżenie napędu
psychoruchowego
Spowolnienie myślenia, tempa wypowiedzi
Poczucie obniżonej sprawności pamięci, intelektu
Abulia
Spowolnienie ruchowe (aż do zahamowania)
Utrata energii, siły, poczucie ciągłego zmęczenia fiz.
Zaburzenia
rytmu
okołodobowego
i obj. somatyczne
Hiposomnia (wczesne budzenie się, sen płytki,
przerywany) lub hipersomnia (z sennością w ciągu dnia)
Zab. rytmu okołodob. – „rano gorzej, wieczorem lepiej”
Bóle głowy, wysychanie w jamie ustnej, zaparcia
Brak apetytu, utrata masy ciała
Lęk
Poczucie napięcia, zagrożenia, trwożliwe oczekiwanie
Niepokój manipulacyjny, podniecenie ruchowe
Objawy epizodu depresyjnego wg
ICD-10
Objawy epizodu depresyjnego wg
ICD-10
•
Czas trwania: co najmniej 2 tygodnie
•
Co najmniej 2
OBJAWY PODSTAWOWE
1. Obniżenie nastroju (przez większość dnia i
codziennie)
2. Utrata zainteresowań i/lub odczuwania radości
3. Spadek energii, nadmierne zmęczenie
•
Co najmniej 2
OBJAWY DODATKOWE
Objawy epizodu depresyjnego wg
ICD-10
Objawy epizodu depresyjnego wg
ICD-10
1. Utrata wiary w siebie i poczucia własnej
wartości
2. Nieracjonalne poczucie winy
3. Nawracające myśli o śmierci i samobójstwie
4. Skargi na problemy z pamięcią i koncentracją
uwagi
5. Zmiana aktywności (spowolnienie lub
niepokój)
6. Zaburzenia snu
7. Zmiana apetytu (utrata łaknienia)
Depresja - stopnie nasilenia
Depresja - stopnie nasilenia
Depresja łagodna, depresja poronna
Subdepresja
•
- podstawowe objawy i cechy depresji o łagodnym nasileniu
•
- mogą występować pojedyncze charakterystyczne cechy depresji (zmęczenie,
zniechęcenie, złe samopoczucie, brak zadowolenia, pogorszenie snu, gorszy apetyt)
Depresja maskowana
•
w obrazie klinicznym zwykle dominuje jeden z objawów, bez wyrażniejszych
psychopatologicznych objawów zespołu, zwłaszcza smutku, zniechęcenia, anhedonii.
Depresja o średnim nasileniu, depresja umiarkowana
•
Podstawowe objawy i cechy depresji wykazują średnie nasilenie, zniechęcenie do
życia,
•
Wyrażne obniżenie funkcjonowania społecznego, zawodowego
Depresja o dużym nasileniu, depresja ciężka
•
Depresja ciężka bez objawów psychotycznych
•
dominuje smutek lub zobojętnienie, spowolnienie psychoruchowe, niekiedy lęk,
niepokój, myśli samobójcze występują często, bardzo silne zaburzenia
funkcjonowania społecznego, niezdolność do pracy zawodowej
•
Depresja ciężka z objawami psychotycznymi
•
objawy jw.. oraz:
•
- urojenia winy, kary, hipochondryczne
•
- zahamowanie ruchowe, niekiedy osłupienie depresyjne (stupor)
•
- podniecenie ruchowe (depresja "agitowana")
Rozpoznanie depresji
Rozpoznanie depresji
•
Kryteria diagnostyczne ICD-10
•
Kwestionariusze samooceny dla pacjenta
(np. Skala Depresji Becka) i ustrukturowane
wywiady dla lekarza (np. MINI)
•
Nastrój depresyjny - nie zawsze widoczny
Rozpoznanie depresji
Rozpoznanie depresji
•
Kontakt wzrokowy
•
Smutny wyraz twarzy, uboga mimika, cichy
głos
•
Wygląd, ubranie, zaniedbanie higieny
•
Spowolnienie lub niepokój w ruchach,
mowie
•
Wzdychanie, płacz
Obserwacja wyglądu i zachowania
Obserwacja wyglądu i zachowania
Rozpoznanie depresji
Rozpoznanie depresji
Nastrój
Nastrój
Nastrój
Nastrój
Niepokój
manipulacyjny
Rozpoznanie depresji
Rozpoznanie depresji
Zgłaszane
dolegliwości
Zgłaszane
dolegliwości
•
Smutek, „nic nie cieszy”, „nic nie interesuje”
•
Poczucie stałego zmęczenia, ociężałości
•
Niechęć do pracy, wykonywania codziennych
czynności
•
Poczucie winy
•
Brak satysfakcji z życia, niechęć do życia,
poczucie beznadziejności, myśli o śmierci
•
Ciągłe martwienie się (o dzień dzisiejszy, o jutro)
•
Poczucie wewnętrznego napięcia, niepokoju
Zgłaszane dolegliwości
c.d.
Zgłaszane dolegliwości
c.d.
•
Stronienie od kolegów, od znajomych
•
Gorsza pamięć, trudności ze skupieniem
uwagi
przy czytaniu, oglądaniu telewizji
•
Płytki, przerywany sen, wczesne budzenie się
•
Złe samopoczucie rano
•
Utrata apetytu, chudnięcie
•
Spadek libido
•
Różnorodne dolegliwości somatyczne
Rozpoznanie depresji
Rozpoznanie depresji
Niespecyficzne dolegliwości somatyczne w
depresji
Niespecyficzne dolegliwości somatyczne w
depresji
Układ krążenia (ból i niepokój
w okolicy przedsercowej)
Układ oddechowy
(np. płytki oddech)
Przewód pokarmowy
(np. zaparcia)
Układ moczowo-płciowy
(np. impotencja)
Układ mięśniowo-szkieletowy
(np. zmęczenie)
Skóra i błony śluzowe
(np. suchość w ustach)
Inne (np. bóle głowy)
W badaniu:
tachykardia, zwyżki ciśnienia tętniczego
Nietypowe problemy sugerujące
obecność depresji
Nietypowe problemy sugerujące
obecność depresji
•
Częste wizyty u lekarza
•
Powtarzające się niejasne dolegliwości somatyczne
•
Problemy z pamięcią, koncentracją uwagi
•
Niespodziewane i nadmierne zamartwianie się
problemami swoich bliskich
•
Objawy lęku
Depresja a zaburzenia lękowe
Depresja a zaburzenia lękowe
•
Obawy o przyszłość, stan zdrowia,
poczucie, że „stanie się coś złego”
•
Brak zdolności do relaksu (nawet
długi i głęboki sen nie przynosi
odpoczynku)
•
Napięcie mięśniowe, trudności
w znalezieniu sobie miejsca
•
Nadmierne pobudzenie układu
wegetatywnego
•
Smutek, przygnębienie, „nic nie
cieszy”
•
Utrata energii, zmęczenie; sen
płytki, przerywany, wczesne
budzenie się
•
Spowolnienie ruchowe, brak
aktywności, trudności w
mobilizacji
•
Zaparcia, suchość w ustach, bóle
w klatce piersiowej, bóle głowy
Zaburzenia lękowe (nerwice)
Depresja
Objawy osiowe zespołu maniakalnego
Objawy osiowe zespołu maniakalnego
Nastrój
maniakalny
Stałe wzmożenie samopoczucia, stałe zadowolenie, uczucie
radości, szczęścia – beztroska, skłonność do żartów,
brak adekwatnych reakcji na wydarzenia
W nasilonej manii – nastrój gniewliwy (dysforia)
Przyspieszone
tempo myślenia
Tok myślenia wydatnie przyspieszony, może dochodzić
do gonitwy myśli, do porozrywania wątków myślowych
Przyspieszone kojarzenie, brak precyzji myślenia –
wielomówność, z przyspieszeniem tempa wypowiedzi
słownych, niekiedy bardzo dużym (słowotok)
Duża odwracalność uwagi; pamięć zwykle sprawna
Wzmożona
aktywność
ruchowa
Aktywność ruchowa – niemal zawsze wzmożona
z poczuciem niespożytej energii i brakiem męczliwości
Nadmierna ruchliwość, wszędobylstwo, aż do
gwałtownego, bezładnego podniecenia
Zaburzenia
rytmów
biologicznych
Zaburzenia rytmu snu i czuwania – zmniejszenie ilości snu,
wczesne budzenie się
Dobowe wahania – nasilenie objawów wieczorem i rano
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe- grupa
schorzeń
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe- grupa
schorzeń
•
typu I (BP I) - zespoły depresyjne i maniakalne, osiągające pełne nasilenie
kliniczne
•
typu II (BP II) - oprócz dużej depresji występują stany hipomanii,
niewymagające hospitalizacji.
•
typu III (BP III) gdy mania jest wyzwolona przez leki przeciwdepresyjne u
chorych z jednobiegunowym dotychczas przebiegiem choroby
•
Koncepcja spektrum zaburzeń dwubiegunowych
•
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe typ I (BPI) - dwie podgrupy
•
o wczesnym początku
•
o późnym początku
Cięższy obraz kliniczny, przebieg zaburzeń o wczesnym początku (<18.
roku życia)
większa częstość objawów psychotycznych w czasie nawrotów
większa liczba hospitalizacji
gorsza skuteczność profilaktyczna węglanu litu
Ryzyko występowania zaburzeń afektywnych u krewnych I stopnia tej grupy
chorych jest znacznie większe niż u krewnych osób z późnym początkiem
choroby (>40. roku życia)
Zaburzenia dwubiegunowe typu rapid
cycling
Zaburzenia dwubiegunowe typu rapid
cycling
•
liczba nawrotów w ciągu jednego roku wynosi 4 lub więcej
•
ultra-rapid cycling, a nawet ultra-ultra-rapid cycling (kilka epizodów
podczas jednej doby)
•
U części chorych pojawia się przebieg naprzemienny ciągły, bez
okresów remisji
•
Przebieg rapid cycling występuje u ok. 15–20 % osób z zaburzeniami
dwubiegunowymi zarówno typu I i II
•
istotnie częściej u kobiet ( K:M = 4:1)
•
Osobowość jest często cyklotymiczna
•
wśród krewnych I stopnia często występują zaburzenia afektywne (u
30–40 %)
Zaburzenia afektywne sezonowe
SAD
(depresja sezonowa, depresja zimowa)
Zaburzenia afektywne sezonowe
SAD
(
depresja sezonowa, depresja zimowa)
•
pojawianie się epizodów depresji głównie zimą (u części
osób na przełomie jesieni i zimy, u niektórych – na
przełomie zimy i wiosny)
•
U wielu chorych występują stany hipomanii wiosną, u części
pojawiają się epizody afektywne również w innych porach
roku
•
Pozycja nozologiczna zaburzeń jest sporna - jako szczególny
wariant przebiegu zaburzeń afektywnych, głównie
dwubiegunowych
•
Zaburzenia występują często u osób młodych
•
wyraźnie częściej u kobiet (60–90 proc. chorych to kobiety)
•
głównie (ale nie wyłącznie) w rejonach, w których
występuje zimą duży niedobór światła słonecznego
Czy leczyć depresję?
Tak, bo:
Czy leczyć depresję?
Tak
, bo:
•
Jest
Jest
najczęstszą
najczęstszą
chorobą przewlekłą -
chorobą przewlekłą -
50 mln ludzi chorych na świecie
50 mln ludzi chorych na świecie
•
W 2020 r. będzie
W 2020 r. będzie
najczęstszą
najczęstszą
przyczyną
przyczyną
przedwczesnych zgonów
przedwczesnych zgonów
•
Efektywność terapii antydepresyjnej
Efektywność terapii antydepresyjnej
jest
jest
najlepsza
najlepsza
z wszystkich
z wszystkich
przewlekłych zaburzeń psychicznych
przewlekłych zaburzeń psychicznych
Kiedy można leczyć depresję w
POZ?
Kiedy można leczyć depresję w
POZ?
•
Rozpoznanie depresji
•
Łagodne lub umiarkowane nasilenie
objawów
•
Dobra reakcja na leki przeciwdepresyjne
w przeszłości
•
Na życzenie pacjenta
Około 85% pacjentów z
depresją
Około 85% pacjentów z
depresją
SERVIER
Kiedy kierować pacjenta do
psychiatry?
Kiedy kierować pacjenta do
psychiatry?
•
Myśli lub tendencje samobójcze
•
Urojenia (winy, kary, itp.) lub
halucynacje
•
Głęboka depresja
•
Brak reakcji na stosowane leki
•
Kłopot z doborem leku
przeciwdepresyjnego
Kiedy kierować pacjenta do
szpitala?
Kiedy kierować pacjenta do
szpitala?
•
Po próbie samobójczej lub wysokie ryzyko
„S”
•
Głębokie spowolnienie (stupor), odmowa
picia i/lub jedzenia
•
Nasilone urojenia lub omamy, pobudzenie