Choroby dróg żółciowych
V rok Wydz. Lek.
Choroby dróg żółciowych
V rok Wydz. Lek.
Kamica pęcherzyka
żółciowego
• Jedna z najczęstszych przyczyn
interwencji chirurgicznej
• Częstość wiąże się z
– płcią (K:M --- 2:1)
– wiekiem
– rasą
– otyłością
– innymi czynnikami
Kamica pęcherzyka
żółciowego
• Krystalizacja składników tzw. żółci
litogennej w pęcherzyku (po
zagęszczeniu)
• W zależności od składu złogi cholestero-
lowe lub barwnikowe uwapnione lub
nie.
• Skład żółci w dużej mierze
uwarunkowany genetycznie – trudny do
zmiany.
Patogeneza
Kamica pęcherzyka
żółciowego
• WYWIAD
– Bóle w nadbrzuszu o charakterze kolkowym
wywołane zaklinowaniem złogu w szyi
pęcherzyka
– Mogą im towarzyszyć wymioty
– Pobolewania w prawym podżebrzu, nawet
po stwierdzeniu obecności złogów w
pęcherzyku żółciowym w badaniach
dodatkowych, mogą być brane pod uwagę
jako spowodowane k.p.ż. jedynie po
wykluczeniu innych chorób
Diagnostyka
Kamica pęcherzyka
żółciowego
• Badanie przedmiotowe (nie powikłana k.p.ż.)
– W czasie napadu kolkowego chory zwykle
niespokojny, kręci się w łóżku próbując przyjąć
dogodną pozycję
– Bez gorączki, dreszczy
– W badaniu brzuch miękki, tkliwy, szczególnie w
rzucie pęcherzyka, perystaltyka obecna.
– Leki p/bólowe i rozkurczowe przynoszą szybką
ulgę
Diagnostyka
Kamica pęcherzyka
żółciowego
• USG – podstawowa metoda badania
–
Potwierdza obecność złogów w pęcherzyku
–
Pozwala ustalić ich rozmiar i położenie (w
tym zaklinowanie w szyi)
–
Pozwala na ustalenie wielkości pęcherzyka,
grubości jego ścian i ew. obecności
zbiorników płynowych w okolicy
Diagnostyka
Kamica pęcherzyka
żółciowego
• Inne metody diagnostyczne mają
znaczenie incydentalne lub
historyczne
– Rtg przeglądowe j.brzusznej
– Cholecystografia
– Cholangiografia dożylna
– Tomografia komputerowa
– ERCP (ECPW)
Diagnostyka
Kamica pęcherzyka
żółciowego
• Podstawową metodą leczenia k.p.ż.
jest usunięcie pęcherzyka żółciowego
wraz ze złogami (cholecystektomia)
• W przypadkach nie powikłanych jest
to operacja planowa i może być
wykonana w dowolnym terminie po
ustaleniu wskazań.
• Może być wykonana laparoskopowo
lub klasycznie (laparotomia)
Leczenie
Kamica pęcherzyka
żółciowego
• WSKAZANIEM do leczenia operacyjnego
jest OBJAWOWA lub POWIKŁANA postać
kamicy pęcherzyka żółciowego.
• OBJAWOWA to znaczy po co najmniej
jednym ataku kolkowym
• W wyjątkowych sytuacjach (np.
przygotowanie do przeszczepu, operacji na
otwartym sercu) można rozważyć
(ostrożnie) cholecystektomię w kamicy
bezobjawowej.
Leczenie - wskazania
Kamica pęcherzyka
żółciowego
• Powikłania dot. pęcherzyka
– Zapalenie pęcherzyka żółciowego (uwaga! może
przebiegać bez kamicy)
– Wodniak pęcherzyka żółciowego
– Ropniak pęcherzyka żółciowego
– Przedziurawienie pęcherzyka (do 30% śmiertelności)
• Powikłania inne
– Kamica przewodowa
– Zapalenie trzustki
– Niedrożność j. cienkiego spowodowana kamieniem
(musi być przetoka)
Leczenie - wskazania
Kamica pęcherzyka
żółciowego
• Cholecystostomia
(przetoka
między pęcherzykiem żółciowym a
powłokami) jest zarezerwowana
dla najciężej chorych (z dużym
ryzykiem operacyjnym) u których
zabieg musi być wykonany ze
wskazań życiowych
Leczenie - inne
Kamica pęcherzyka
żółciowego
• Podejmowane są próby leczenia kamicy bez
usuwania pęcherzyka (usunięcie złogów,
rozpusz-czanie złogów wewnątrz p.ż.) lub w
ogóle nieoperacyjne (np. litotrypsja falą
uderzeniową lub ultradźwiękami).
• Ze względu na patogenezę leczenie takie
musi być kontynuowane poprzez wieloletnie
przyjmowanie leków zmieniających skład
żółci (np. kwasu chenodezoksycholowego)
gdyż w innym przypadku dochodzi do
nawrotów kamicy
Leczenie - inne
Litotrypsja
• Sprawdzona w leczeniu kamicy nerkowej
napotyka na problemy w leczeniu k.p.ż.
– Liczne złogi utrudniają zabieg
– Charakter złogów powoduje, że nie zawsze
są podatne na działanie czynników
fizycznych
– Drobne odłamki po przejściu przez przewód
pęcherzykowy mogą powodować ostre
zapalenie trzustki lub utknąć w głównej
drodze żółciowej
Cholecystektomia
• Wycięcie pęcherzyka żółciowego w
całości wraz z zawartością
• Dostęp klasyczny (laparotomia)
poprzez cięcie Kochera lub
przezprostne prawe górne dł. 6-15
cm
• Dostęp laparoskopowy przez 3-4
wkłucia 1 i 0,5 cm
Będzie pokazana w sesji wideo
Cholecystektomia
• Operacja rutynowa obarczona niewielką
śmiertelnością i liczbą powikłań
– Uszkodzenie dróg żółciowych (0,2-0,4%)
• b. ciężkie powikłanie wymaga operacji naprawczych i
czasami kończy się marskością wątroby a nawet zgonem
• częściej przy dostępie laparoskopowym
– Zaciek żółci i ew. zbiornik treści żółciowej (tzw.
biloma) zwykle na skutek wycieku żółci z łożyska
pęcherzyka
– Zropienie rany i inne typowe dla zabiegów
otwartych i laparoskopowych
Powikłania
Cholecystektomia
• Niepoprawna kwalifikacja do zabiegu może spowodo-
wać opóźnienie leczenia właściwej przyczyny dolegli-
wości chorych.
Sama obecność złogów w pęcherzyku
zwykle nie jest wskazaniem do jego wycięcia.
• Cholecystektomia łagodzi ok. 15% dolegliwości o typie
pobolewań w prawym nadbrzuszu. Ich przyczyną
może być (nie musi!) rak jelita grubego lub zarzucanie
dwunastniczo-żołądkowe nie do wychwycenia przez
chirurga, szczególnie w czasie operacji
laparoskopowej.
• Wciąż zdarza się, że w kontrolnym USG kilka miesięcy
po operacji w miejsce kamicy są przerzuty
Zżółkłem/am a mam
kamicę
• Z zazdrości tylko w romansach
• Po długotrwałych bólach zespół
Mirizzi
• Po silnym, krótkim epizodzie bólowym
OK, pewnie kamica przewodowa
• Bez żadnych bólów niedobrze, guz
trzustki ?
• Po operacji (6-32 tyg.) te zarazy
wszczepiły mi WZW – idę do sądu
Kamica przewodowa
• Określenie dotyczy stanu, w którym
dochodzi do obecności złogów w zewnątrz-
lub wewnątrzwątrobowych drogach
żółciowych.
• Często współistnieje z kamicą pęcherzyka
żółciowego
– złogi mogą przedostawać się do głównej drogi
żółciowej przez przewód pęcherzykowy
– żółć litogenna
– bakterie jako ośrodki krystalizacji
Kamica przewodowa
• Panuje rozbieżność dotycząca konieczności
leczenia bezobjawowej kamicy
przewodowej, szczególnie po
cholecystektomii, przeważa jednak pogląd
o korzyściach wynikających z podjęcia
terapii
• Leczenie mało inwazyjne (ERCP,
sfinkterotomia, litotrypsja mechaniczna i
usunięcie złogów „koszyczkiem Dormia”,
choledochoskopia)
Kamica przewodowa
• Taktyka w przypadku współistnienia kamicy
pęcherzyka i dróg żółciowych polega na
endoskopowym usunięciu złogów z dróg
żółciowych z następową elektywną
cholecystektomią
• Niepowodzenie leczenia endoskopowego
powoduje konieczność operacyjnego otwarcia
PŻW (choledochotomia). Jest to związane z
większą śmiertelnością okołooperacyjną i
dłuższym pobytem w szpitalu (obecność drenu
Kehra [T-tube])
Kamica
wewnątrzwątrobowa
• Szczególnie trudna do leczenia jeśli daje
objawy
• Powoduje stany zapalne wątroby i dróg
żółciowych (cholangiohepatitis) będące nawet
bezpośrednim zagrożeniem życia
• W przypadku występowania jednostronnie
bywa wskazaniem do wycięcia połowy wątroby
• Niektórzy chorzy byli leczeni transplantacją
wątroby – jest to problematyczne ze względu
na przetrwałe zakażenie wewnątrz dróg
żółciowych.
Torbiele
zewnątrzwątrobowych dróg
żółciowych
•
Zmiany o charakterze zwykle workowatego
poszerzenia zewnątrzwątrobowych dróg
żółciowych.
•
Dają objawy zapalenia wątroby i dróg
żółciowych (cholangiohepatitis) i są zwykle
identyfikowane w dzieciństwie
•
Są uznawane za zagrożone przemianą
nowotworową
•
Leczenie operacyjne polega na wycięciu
torbieli i zespoleniu drogi żółciowej z jelitem
(hepaticojejunostomia)
Nowotwory
•
Rak pęcherzyka żółciowego
– Jeden z bardziej agresywnych biologicznie
nowotworów
– Szybko daje przerzuty drogą chłonną, nerwową
krwionośną i bezpośrednio naciekając wątrobę
– Rokowanie dobre gdy znaleziony przypadkowo w
preparacie po cholecystektomii z powodu kamicy i
nie przekracza poziomu błony podśluzowej –
bardziej zaawansowany rokuje źle
– Brak skutecznego leczenia radio- i chemioterapią
Nowotwory
• Cholangiocarcinoma (CCC)
– Nowotwór pochodzący z nabłonka
dróg żółciowych, mogący rozwijać się
zarówno wewnątrz, jak i na zewnątrz
wątroby
– Umiejscowiony we wnęce wątroby
nazywany jest guzem Klatskina
– Rokowanie złe