PK KPiG AM
Nieprawidłowości
II i III
trymestru ciąży
Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii
Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu
PK KPiG AM
Nieprawidłowości
II i III
trymestru ciąży
Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii
Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu
PK KPiG AM
Nieprawidłowy przebieg
ciąży może charakteryzować
Nieprawidłowy czas trwania ciąży
( poronienie, poród przedwczesny, ciąża po terminie)
Nieprawidłowe miejsce rozwoju ciąży ( np. ciąża ektopowa)
Nieprawidłowy wzrost płodu ( hipo lub hypertrofia)
Nieprawidłowości dotyczące łożyska
- łożysko przodujące,
- przedwczesne oddzielenie łożyska,
- ciążowa choroba trofoblastyczna
Nieprawidłowa ilość płynu owodniowego ( mało lub wielowodzie)
Nieprawidłowe reakcje organizmu matki związane z ciążą
- niepowściągliwe wymioty ciężarnych
- koagulopatie położnicze
- niewydolność cieśniowo - szyjkowa
PK KPiG AM
Nieprawidłowy przebieg
ciąży może charakteryzować
Choroby współistniejące z ciążą
- nadćiśnienie
- cukrzyca
- choroby układu krwiotwórczego
moczowego
sercowo naczyniowego
oddechowego
choroby wątroby
gruczołów dokrewnych
immunologiczne
nowotworowe
Zakażenia i zarażenia
PK KPiG AM
Nieprawidłowy
czas trwania ciąży
Poród przed 22- poronienie
Poród między 22-36 poród przedwczesny
Poród po 42 po terminie
Poród po terminie zwiększa ryzyko
krwotoku poporodowego,
porodu zabiegowego
cięcia cesarskiego
PK KPiG AM
Nieprawidłowy czas trwania
ciąży
poród po 42 (2%-5%)
powoduje:
Niedotlenienie płodu
Obecność smółki w płynie owodniowym
Zespół aspiracji smółki
Dystocję barkową
Wady rozwojowe
Urazy płodu
PK KPiG AM
Nieprawidłowy czas trwania
ciąży
wzrost ryzyka ciąży
przeterminowanej
z 10% do 27% po jednym porodzie po terminie
do 39% po 2 porodach po czasie
2-3 krotny wzrost ryzyka gdy kobiety same
urodziły się po terminie
Anencephalia
Trisomia chromosomów 16 i 18
Karłowatość Seckela
Zaburzenia układu nadnercza przysadka mózgowa
PK KPiG AM
Nieprawidłowy czas trwania
ciąży
wzrost ryzyka ciąży
przeterminowanej
Pierworodność
Złe warunki socjoekonomiczne
Słaby poziom edukacji
Zagrażające poronienie w wywiadzie
Zanieczyszczenie powietrza
Praca w warunkach zagrożenia tlenkiem
etylenu
Nawyki żywieniowe (podaż kw.tł. Omega –3)
PK KPiG AM
Nieprawidłowy czas trwania
ciąży
Profilaktyka w ciąży
przeterminowanej
Wczesne badanie USG celem
określenia dokładnego wieku
ciążowego
Wcześniejsza indukcja porodu
Kompleksowe monitorowanie stanu
płodu
PK KPiG AM
Nieprawidłowy wzrost
płodu
Hipotrofia (3%-10%)
SGA
- masa urodzeniowa poniżej 10 percentyla
określonego dla danej populacji
IUGR
- patologiczny proces
wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu
płodu
typ symetryczny
(25%) już w I trym. ciąży
typ asymetryczny
w II połowie ciąży
PK KPiG AM
Nieprawidłowy wzrost płodu
Etiopatogeneza hipotrofii
Palenie papierosów
Mały przyrost masy ciała
Mała masa ciała matki przed ciążą
Rasa czarna
Pierwsza ciąża
Noworodek płci żeńskiej
Niski wzrost matki i mała masa ciała
Poprzednia ciąża również hipotroficzna
Infekcje wewnątrzmaciczne
Zaburzenia metaboliczne
Zaburzenia genetyczne
PK KPiG AM
Nieprawidłowy wzrost płodu
Etiopatogeneza hipotrofii
Ekspozycja na promieniowanie X
Nieprawidłowa dieta
Choroby nerek u matki
Cukrzyca <100mg/100ml lub >150mg /100ml
Stan przedrzucawkowy
Przewlekłe choroby płuc (gruźlica, sarkoidoaz , astma
oskrzelowa
Czynnik immunologiczny
Zespół antyfosfolipidowy
Lupus erythematosus
PK KPiG AM
Nieprawidłowy wzrost płodu
Etiopatogeneza hipotrofii
Wcześniactwo
Ciąża wielopłodowa
Wady macicy
Macica dwurożna
Przegroda w macicy
PK KPiG AM
Nieprawidłowy wzrost płodu
Etiopatogeneza hipotrofii
Zakażenia krwiopochodne
Różyczka (60%)
Cytomegalia (35%)
Opryszczka
ospa wietrzna
WZW typu B
Toxoplazmoza
Malaria
Gruźlica
Listerioza
Kiła
Patologie w obrębie
łożyska
Nieprawidłowa
budowa
Przedwczesne
oddzielenie
łozyska
Łożysko
przodujące
Błoniasty przyczep
pępowiny
PK KPiG AM
Nieprawidłowy wzrost
płodu
Hypertrofia (10%)
LGA
- masa płodu przekracza 90 percentyl lub o
2SD masę należną dla danego wieku ciążowego
Hypertrofia związana jest ze
zwiększonym odsetkiem porodów
zabiegowych oraz urazów
okołoporodowych
PK KPiG AM
Nieprawidłowy wzrost płodu
Etiopatogeneza hypertrofii
Wiek >35lat
Rodność ( stare wieloródki )
Otyłość (>90 percentyla)
Znaczny przyrost masy ciała w czacie ciąży
Cukrzyca
Poprzedni poród dużego dziecka (> 4500g)
Ciąża przeterminowana
PK KPiG AM
Nieprawidłowy wzrost płodu
Powikłania hypertrofii u matki
Wydłużenie czasu trwania porodu
Wtórne zatrzymanie akcji porodowej
Wtórna atonia macicy
Zakażenia połogowe
Uszkodzenie kanału rodnego
Rozejście się spojenia łonowego
PK KPiG AM
Nieprawidłowy wzrost płodu
Powikłania hypertrofii u płodu
Uszkodzenie splotu nerwowego lub nerwów
Porażenie splotu barkowego typu Erba ( C5-C7)
Porażenie splotu typu Klumpke ( C7- Th 1)
Porażenie nerwu przeponowego
Złamanie obojczyka, kości ramiennej,
zwichnięcie stawu barkowego
Upośledzenie umysłowe
Zgon noworodka
PK KPiG AM
Nieprawidłowości dotyczące
łożyska oraz krwawienia w II i
III trymestrze ciąży
łożysko przodujące (22%)
przedwczesne oddzielenie
łożyska (31%)
Urazy dróg rodnych
Rozpoczynający się poród
Współistnienie z ciążą
nowotworu
PK KPiG AM
krwawienia w II i III trymestrze ciąży
Łożysko przodujące
Łożysko zagnieżdzone w obrębie
dolnego odcinaka lub jego okolicy
ponad ujściem wewnętrznym szyjki
macicy lub w jego sąsiedztwie
Częstość występowania
( 0,1%- 1.0%) u pierwiastek
( 5% ) u wielokrotnych wieloródek
PK KPiG AM
krwawienia w II i III trymestrze ciąży
Rodzaje
Łożyska przodującego
Łożysko przodujące całkowicie
- całkowicie pokrywa
ujście szyjki macicy
Łożysko centralnie przodujące
łożysko zagnieżdzone jest
koncentrycznie nad ujściem wewnętrznym szyjki macicy
Łożysko przodujące częściowo
- łożysko pokrywa czesć
ujścia wewnetrznego szyjki macicy
Łożysko przodujące brzeżnie
- najniżej położona część
łożyska ( jego brzeg) dochodzi dochodzi do ujscia
wewnętrznego
Łożysko przodujące bocznie
– łożysko usadowione jest w
obrębie dolnego odcinak lecz jego najnizej połozona część
znajduje się w pewnej odległości od ujścia szyjki macicy
PK KPiG AM
krwawienia w II i III trymestrze ciąży
Łożysko przodujące - objawy
Dominującym objawem jest nagłe krwawienie
najczęściej ok. 34 t.c.
Pierwsze krwawienie jest niebolesne i mało obfite
pojawia się nieoczekiwanie podczas snu
Kolejne epizody krwawienia są barziej obfite i
bolesne najczesciej w III trymestrze ciąży
10 krotnie częściej stwierdza się poprzeczne lub
ukośne położenie płodu
5 x częściej położenie miednicowe
Rozpoznanie na podstawie USG i NMR
PK KPiG AM
krwawienia w II i III trymestrze ciąży
Łożysko przodujące - Leczenie
bezwzględna hospitalizacja
Ocena utraty krwi i wyrównanie
parametrów krążeniowch
Postepowaniem z wyboru
jest wykonanie cięcia
cesarskiego
PK KPiG AM
krwawienia w II i III trymestrze ciąży
Łożysko przodujące - powikłania
Łożysko wrośnięte
Naczynia przodujące
Wady rozwojowe płodu
Immunizacja matki
IUGR
PK KPiG AM
krwawienia w II i III trymestrze ciąży
Przedwczesne oddzielenie się
łożyska
częściowe lub całkowite oddzielenie
się od ściany macicy prawidłowo
usadowionego łożyska
Częstość występowania
( 0,5%- 1.5%) u pierwiastek
( 4,5% ) przebiega bezobjawowo
PK KPiG AM
krwawienia w II i III trymestrze ciąży
Przyczyny przedwczesnego
oddzielenia łożyska
nadciśnienie tętnicze
Krótka pępowina
nieprawidłowości w budowie miednicy
Palenie tytoniu
Urazy komunikacyjne
Niedobór kwasu foliowego
Wiek > 35r.ź.
Używanie kokainy
PK KPiG AM
krwawienia w II i III trymestrze ciąży
Rozpoznanie przedwczesnego
oddzielenia łożyska
Bolesność i wzmożone napięcie
Bóle brzucha podczas skurczów
macicy
(przemijające, tępe, z uczuciem
drętwienia)
W ostrych przypadkach ostry
nagły ból w podbrzuszu oraz w
okolicy krzyżowej z nudnościami
i wymiotami
PK KPiG AM
krwawienia w II i III trymestrze ciąży
Leczenie przedwczesnego
oddzielenia łożyska
Hospitalizacja
Ocena stanu ogólnego
Profilaktyka wstrząsu
Ocena stanu płodu
PK KPiG AM
krwawienia w II i III trymestrze ciąży
Zagrożenia przedwczesnego
oddzielenia łożyska
Wstrząs hipowolemiczny
Zaburzenia krzepnięcia krwi ( DIC)
Udar maciczno łożyskowy
Zator płynem owodniowym
Niedokrwienna martwica
Nerek
Wątroby
Nadnerczy
Przysadki mózgowej
PK KPiG AM
Nieprawidłowe ilości płynu
owodniowego
WIELOWODZIE ( POLIHYDRAMNION)
MAŁOWODZIE ( 0LIGOHYDRAMNION)
BEZWODZIE ( ANHYDRAMNION)
PK KPiG AM
Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego
WIELOWODZIE
(OLIHYDRAMNION)
>2000ml w III tr.c. Lub AFI> 18-25cm wg
Phelana
Jest to nadmierne nagromadzenie płynu
owodniowego związane z
nieprawidłowymi zmianami rozwojowymi
płodu lub chorobami matki
Zwiększa wystąpienie powikłań w czasie
ciąży i porodu oraz wpływa na
umieralność okołoporodową noworodków
PK KPiG AM
Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego
WIELOWODZIE
(OLIHYDRAMNION)
>2000ml w III tr.c. Lub AFI> 18-25cm wg
Phelana
Czestosc występowania ok. 1.5%
W
50% jest idiopatyczne
, występuje głównie w
trymestrze ciąży
Pozostałe
50% to wady płodu i schorzenia matki
Atrezja przełyku lub innego odcinka przewodu
pokarmowego
Wady ośrodkowego układu nerwowego
Zaburzenia układu moczowo płciowego
Konflikt serologiczny
cukrzyca matki
PK KPiG AM
Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego
WIELOWODZIE- objawy
Zwiekszona ilość płynu owodniowego
AFI>25 cm wg Phelana
Powiększenie obwodu brzucha
Dyskomfort w jamie brzusznej
Utrudnione oddychanie
Niewydolność nerek
Nadmierna aktywność skurczowa macicy
PK KPiG AM
Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego
WIELOWODZIE- leczenie
Leczenie zależy od etiologii
Wyrównanie glikemii
przeciwdziałanie anemii
Odbarczenie nadmiaru płynu – amniopunkcja
Terapia indametacyną < wytwarzania moczu w nerkach płodu
Stymulacja dojrzałości płuc płodu
Rozwiązanie ciąży w zależności od warunków – możliwy jest
poród drogami naturalnymi
konieczny stały intensywny nadzór
Aktywne prowadzenie III okresu porodu
Umieralność okołoporodowa płodów i noworodków z
powodu powikłanego porodu oraz częstych wad
rozwojowych wynosi około 60%
PK KPiG AM
Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego
WIELOWODZIE- powikłania
Poród przedwczesny
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Wypadnięcie części drobnych
Poprzeczne ułożenie płodu
Krwotok spowodowany atonią macicy
PK KPiG AM
Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego
MAŁOWODZIE (OLIGOHYDRAMNION)
Płyn owodniowy <200ml lub AFI <
5cm
BEZWODZIE (ANHYDRAMNION)
Małowodzie spowodowane jest:
Metaplazją nabłonka owodnii oraz zmiany
zwyrodnieniowe łożyska
Zaburzenia w odżywianiu jaja płodowego
Czynnikami genetycznymi- wady płodu
Czynnikami egzogennymi – PROM
Ciężką postacią gestozy
Małowodzie we wczesnej ciąży współistnieje z wadami
płodu i źle rokuje
W późniejszym okresie współistnieje hypotrofia płodu,
lub niedotlenienie
PK KPiG AM
Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego
MAŁOWODZIE- obraz kliniczny
Mała objętość macicy
Brak swobody ruchów płodu
Mały obwód brzucha ciężarnej
Mała przyrost masy ciała
Łatwo wyczuwalne części płodu
Trudności w przemieszczaniu cz.
przodującej płodu
PK KPiG AM
Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego
ULTRASONOGRAFICZNE CECHY
MAŁOWODZIA
AFI < 5 cm
Małe wartości profilu biofizycznego płodu
Brak swobody ruchów płodu
Anatomia płodu trudna do oceny
Kompresja płodu – nieprawidłowa
biometria
PK KPiG AM
Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego
Powikłania związane z
MAŁOWODZIEM
Hipotrofia płodu
Hipoplazja płuc płodu
Zespół zniekształceń płodu
Zespół taśm owodniowych
Infekcja wewnątrzmaciczna
Ciężki stan ogólny płodu
Obumarcie wewnątrzmaciczne lub śmierć
okołoporodowa
PK KPiG AM
Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego
LECZENIE
MAŁOWODZIA
Zapobieganie nasileniu choroby
Wczesne wykrywanie wad wrodzonych
Właściwa terapia nadciśnienia, cukrzycy,
przewlekłych chorób nerek
Zapobieganie i leczenie zakażeń
wewnatrzmacicznych
Objawowe leczenie małowodzia:
Zachowawcze tj dieta leczenie spoczynkowe ß-
mimetyki.
Zabiegowe - amnioinfuzja