Badanie podmiotowe

BADANIE PODMIOTOWE



Inaczej nazywamy wywiadem



Rozmowa z pacjentem, w niektórych
przypadkach z jego rodziną



Zawiera elementy badania lekarskiego i
badań społecznych



Uzupełnieniem badania podmiotowego są
dane zawarte w kartach informacyjnych,
książeczkach zdrowia, itp.

BADANIE PODMIOTOWE

W pierwszej kolejności dotyczy dysfunkcji:



Jej początek (kiedy, jak)



Przebieg



Objawy ze strony innych organów



Dotychczasowe leczenie

W zależności od rodzaju choroby, pytania szczegółowe
koncentrują się wokół objawów charakterystycznych dla
tej choroby.

Przykład:
przy chorobach układu oddechowego lub krążenia pytamy o kaszel,
odkrztuszanie, duszność, ból w obrębie klatki piersiowej.

BADANIE PODMIOTOWE

Ból:



Najbardziej powszechny objaw dysfunkcji
narządu ruchu



Wysoce subiektywny



Złożone i wielopłaszczyznowe odczucie

BADANIE PODMIOTOWE

W pytaniu o dolegliwości bólowe znaczenie mają:



Początek objawów bólowych



Pory dnia i okoliczności w jakich pojawia się ból i zmiany

dolegliwości w ciągu dnia (np. po przebudzeniu, po wstaniu,

wieczorem)



Lokalizacja bólu (pacjent pokazuje na sobie lub zaznacza na

schemacie)



Promieniowanie bólu



Charakter bólu (stały-zmieniający się, powierzchowny-głęboki,

lokalny-rozlany, ostry-tępy, świdrujący-piekący)



Intensywność i czas trwania



Czynniki zwiększające lub zmniejszające dolegliwości (np. ciepło,

zimno, określony ruch, bezruch, obciążenie, odciążenie,

określona pozycja, określone ruchy lokomocyjne, itd.)

BADANIE PODMIOTOWE

Obiektywna i wymierna ocena bólu jest bardzo

trudna lub niemożliwa, dlatego stosuje się

metody oceny subiektywnej, takie jak:



kwestionariusze oparte o subiektywne

informacje badanego odnośnie siły i

natężenia jego doznań bólowych



skale.

BADANIE PODMIOTOWE

Skale dzielimy na:



słowne (opisowe) – kolejnym cyfrom (od 0 do 5)

przyporządkowuje się odpowiednie cechy natężenia bólu,

a zadaniem pacjenta jest wybrać stopień najbardziej

odpowiadający jego subiektywnym odczuciom



numeryczne – pacjentowi pokazuje się ciąg liczb od 0 do

10, przy czym 0 oznacza brak doznań bólowych, a 10 –

ból nie do wytrzymania. Zadaniem badanego jest

wskazanie cyfry najbardziej odpowiadającej natężeniu

jego bólu



wzrokowo – analogowe – na odcinku długości 10 cm

chory wskazuje miejsce, mające w jego wyobrażeniu

odpowiadać wielkości natężenia swoich odczuć bólowych

BADANIE PODMIOTOWE – KROK PO
KROKU

KROK PO KROKU:
1. Przebieg obecnie występujących dolegliwości.
2. Oznaczenie dolegliwości na karcie schematu

ciała.

3. Przebyte choroby.
4. Wywiad rodzinny i socjalny.
5. Pytania dodatkowe.
6. Plan badania fizykalnego.

BADANIE PODMIOTOWE – KROK PO
KROKU

1. Przebieg obecnie występujących dolegliwości

Terapeuta powinien zdobyć informacje na temat:



kiedy pojawiły się objawy – w celu zweryfikowania

zależności między objawami, pytamy czy wszystkie z

nich pojawiły się w podobnym czasie



czy pojawienie się objawów było nagłe, czy powolne –

w przypadku, gdy pojawienie się objawów miało

charakter powolny, pytamy, czy w międzyczasie

nastąpiła istotna zmiana stylu życia pacjenta (np.

zmiana pracy)



czy znany jest czynnik, który po raz pierwszy wywołał

dolegliwości

BADANIE PODMIOTOWE – KROK PO
KROKU



Lokalizacja aktualnych objawów

– dokładne rozgraniczenie

obszarów, w których pojawiają się ból, parestezje (mrowienie),
sztywność lub osłabienie, pomaga w rozpoznaniu zależności
pomiędzy objawami. Czasem jednak lokalizacja nie pozwala na
rozpoznanie uszkodzonej struktury, ponieważ dolegliwości
mogą powstawać w jednym miejscu, a ich źródło znajdować
się gdzie indziej. Zjawisko to nazywamy bólem przeniesionym.

Terapeuta poszukuje również

informacji dotyczącej tego, który z objawów bólowych
jest najbardziej dotkliwy, co pozwoli na precyzyjniejsze
ukierunkowanie badania i leczenia.

Pacjent

może także wyrazić swoje podejrzenia na temat rejonu ciała, z
którego według niego pochodzą objawy.

BADANIE PODMIOTOWE – KROK PO
KROKU



Obszary związane z badanym rejonem ciała

– w

trakcie badania ocenie poddaje się wszystkie obszary

ciała, które mogą mieć związek z rejonem, któremu

głównie poświęca się uwagę. Pacjent powinien

skoncentrować się na najpoważniejszych objawach.

Niekiedy chory może przejawiać nasilone zachowania

chorobowe. Zachowania te przybierają formę

zakreślania bardzo rozległych obszarów objętych

dolegliwościami. Szkic może być także bardzo gęsty i

zawierać nadmiar szczegółów oraz wychodzić poza

granice ciała. Jednak nasilenie zachowań chorobowych
nie musi oznaczać, że pacjent symuluje

BADANIE PODMIOTOWE – KROK PO
KROKU



Jakość bólu

– pytamy pacjenta, jak

opisałby własne dolegliwości bólowe.
Charakter bólu może wskazywać na
strukturę, jaka uległa uszkodzeniu.

BADANIE PODMIOTOWE – KROK PO
KROKU

Struktura

Ból

Kość

Głęboki, tępy, uporczywy

Mięsień

Tępy długotrwały

Korzeń nerwowy

Ostry, uderzający

Nerw

Ostry, przenikliwy,

piorunujący

Nerw współczulny

Palący, uciskający, kłujący,

długotrwały

Naczynia krwionośne

Tętniący, rozlany

BADANIE PODMIOTOWE – KROK PO
KROKU



Nasilenie bólu

– stopień nasilenia bólu określa

się, wykorzystując skale opisowe, numeryczne i
wzrokowo-analogowe

BADANIE PODMIOTOWE – KROK PO
KROKU



Głębokość bólu

– pytamy, czy dolegliwości są

zlokalizowane w głębi, czy na powierzchni ciała.
Często przyjmuje się, że mięśnie dają
dolegliwości zlokalizowane głęboko, a stawy –
na powierzchni.

BADANIE PODMIOTOWE – KROK PO
KROKU



Odczucia nietypowe

– pacjent ilustruje je na diagramie ciała.

Najczęściej zaliczamy tu:

•

Parestezje

– mrowienia, odczucie kłucia szpilkami, obrzęk

kończyny, obecność napiętych pasm tkanek wokół

symptomatycznej części ciała, wilgotność skóry

•

Anastezja

– całkowita utrata czucia

•

Hipestezja

– obniżenie wrażliwości dotykowej

•

Hiperstezja

– wygórowana wrażliwość na dotyk

•

Allodynia

– odczuwanie bólu w odpowiedzi na normalną

stymulację

•

Hipoalgezja

– zmniejszona wrażliwość bólowa

•

Hiperalgezja

– zwiększona wrażliwość bólowa

BADANIE PODMIOTOWE – KROK PO
KROKU



Objawy stałe lub przerywane

•

Ból ciągły

– dolegliwości odczuwalne bez żadnej przerwy 24h na

dobę

•

Ból przerywany

– wtedy, gdy następuje jakakolwiek ulga w bólu

Częstotliwość pojawiania się takich okresowych dolegliwości jest bardzo
ważna, ponieważ może się ona zmieniać w szerokim zakresie – od bólu
odczuwalnego raz w miesiącu do bólu odczuwalnego raz na godzinę.
W tej części badania wymagana jest precyzja.
Ciągły, niezmienny ból często towarzyszy nowotworom złośliwym. Ciągły
ból o zmiennym natężeniu pojawia się wraz z procesem zapalnym lub
zakażeniem, może też stanowić wynik chemicznego podrażnienia tkanek
po urazie. Ból przerywany najczęściej świadczy o zaburzeniu
mechanicznym, w którym pojawiają się siły zdolne wywołać stymulację
zakończeń bólowych, jednak po ich wyeliminowaniu dolegliwości zanikają.

BADANIE PODMIOTOWE – KROK PO
KROKU

3. Przebyte choroby

Informacje o przebytych chorobach można uzyskać od pacjenta

lub

z rejestrów lekarskich. Zwracamy uwagę na:



szczegóły każdego, istotnego przebytego wcześniej problemu



historię każdego z przebytych epizodów bólowych. Jeśli

pacjent nie informuje o żadnym wcześniejszym problemie

bólowym, należy sprawdzić, czy nie cierpiał on w przeszłości z

powodu ograniczeń ruchomości lub nie pojawiło się u niego

odczucie sztywności



efekty wszelkich form wcześniejszego leczenia problemu o

takim samym lub zbliżonym charakterze.

BADANIE PODMIOTOWE – KROK PO
KROKU

4. Wywiad rodzinny i socjalny

Rejestruje się te informacje z wywiadu rodzinnego i

socjalnego, które będą przydatne w analizie procesu powstania

dysfunkcji lub zmian stanu pacjenta. Pytamy o perspektywy,

doświadczenia i oczekiwania, wiek, sytuację domową oraz

zawodową i aktywność w wolnym czasie. Jest to bardzo istotne,

ponieważ proces usprawniania powinien być prowadzony w

kontekście najbliższego otoczenia w domu i pracy.

BADANIE PODMIOTOWE – KROK PO
KROKU

5. Pytania dodatkowe



Ogólny stan zdrowia

Słaba kondycja zdrowotna, złe samopoczucie, zmęczenie, gorączka,

nudności, wymioty, niepokój lub depresja sugerują obecność chorób

systemowych u pacjenta.
Ciągłe złe samopoczucie i zmęczenie sugerują choroby systemowe,

metaboliczne, lub nowotworowe.
Apatia, zmęczenie i depresja związane są z reumatoidalnym zapaleniem

stawów.
Choroby nowotworowe pozostające w fazie remisji nie są

przeciwwskazaniem do przeprowadzenia badania fizykalnego. W

przypadku nowotworu aktywnego najpierw należy ustalić, czy wszystkie

objawy są jego skutkiem, czy też istnieje odrębny problem układu

ruchu. Gdy zostanie zidentyfikowana dysfunkcja układu mięśniowo-

szkieletowego dalsze leczenie i badanie nie są przeciwwskazane, choć

w przypadku nowotworu należy zrezygnować z badania i leczenia

manualnego. Można jednak stosować łagodne ćwiczenia ogólne.

W przypadku cukrzycy mamy do czynienia ze spowolnionymi procesami

regeneracji tkanek, co wpływa na prognozy dotyczące stanu pacjenta.

BADANIE PODMIOTOWE – KROK PO
KROKU



Spadek masy ciała

– należy dowiedzieć się, czy pacjent zauważył

ostatnio niewytłumaczalne zmniejszenie masy ciała. Spadek taki

może świadczyć o chorobie nowotworowej lub systemowej



Zapalenie reumatoidalne

– pytamy u pacjenta ta choroba została

zdiagnozowana. Schorzenie wykazuje tendencje dziedziczne,

więc należy się dowiedzieć, czy w rodzinie chorego były takie

przypadki. Typowe objawy reumatoidalnego zapalenia stawów to

zaczerwienione obrzękłe stawy, poranne dolegliwości bólowe

i objawy systemowe.



Leczenie farmakologiczne

– istotne kwestie w tej części badania

to:

1. Jakiemu leczeniu farmakologicznemu poddawano

pacjenta?

2. Czy kiedykolwiek pacjenta poddano długoterminowej

terapii sterydowej?

3. Czy pacjent zażywał ostatnio środki zmniejszające

krzepliwość krwi?

BADANIE PODMIOTOWE – KROK PO
KROKU



Badanie rentgenowskie i obrazowanie medyczne

–

technika rentgenowska przydatna jest w diagnostyce

złamań, zwyrodnieniowych chorób kości, infekcji kości,

osteoporozy. Inne przydatne badania to m.in. tomografia

komputerowa, rezonans magnetyczny.



Objawy neurologiczne

– w przypadku problemów z

kręgosłupem sprawdzamy, czy pacjent odczuwał

mrowienie w rejonie rąk i stóp lub zaburzenia chodu, a

także zaburzenia czucia w okolicy krocza i zaburzenia

funkcji zwieraczy cewki moczowej i odbytu.



Niewydolność tętnic kręgowych

– badanie dotyczące

tego problemu jest istotne, gdy ból i dyskomfort mają

źródło w szyjnym odcinku kręgosłupa. Do objawów

należą m.in. zawroty głowy, zaburzenia widzenia,

nudności, trudności w mówieniu i przełykaniu, połowicza

utrata czucia.

BADANIE PODMIOTOWE – KROK PO
KROKU

6. Plan badania fizykalnego



Które stawy, mięśnie i nerwy powinno się zbadać jako potencjalne

źródła odczuwalnych objawów?



Jakie inne istotne czynniki należy poddać badaniu?



W jaki sposób przeprowadza się testy fizykalne?

BADANIE PODMIOTOWE

Pod koniec badania podmiotowego terapeuta
tworzy hipotezy kliniczne, dotyczące:



możliwości i ograniczeń funkcjonalnych



przyczyn powstawania objawów



czynników wpływających na rozwój i długotrwałe

utrzymywanie się dysfunkcji



środków ostrożności i przeciwwskazań do rozpoczęcia

postępowania leczniczego



strategii postępowania i planowania terapii



prognozy



oczekiwań pacjenta

BADANIE PODMIOTOWE

Terapeuta powinien:



zrozumieć sposób postrzegania problemu przez pacjenta



uzyskać dokładne i wiarygodne informacje subiektywne



uzyskać szczegółowe informacje o ruchach i pozycjach, które

wpływają na każdy z objawów pacjenta (zaostrzają lub

zmniejszają)



wypytać chorego, jak wykonuje proste ruchy objętych

dysfunkcją obszarów ciała, by jeszcze przed ich wykonaniem w

ramach badania fizykalnego wiedzieć, które przetestować



zaznaczyć subiektywne informacje, aby właściwie je

podsumować i wykorzystać w dalszym planowaniu leczenia

Document Outline