Slajd 1

Lęk – „norma” czy

patologia?

•

lęk jest normalnym, naturalnym i koniecznym

elementem naszego życia. Jest taką samą emocją jak

radość czy gniew i stanowi składową naszych emocji.

•

lęk pojawia się zazwyczaj jako sygnał alarmowy w

związku z określonym zagrożeniem, na jakie

jesteśmy narażeni

•

lęk modyfikuje nasze zachowanie, reakcje naszego

organizmu, emocje, sprawność naszego intelektu

•

reakcje lękowe mogą mieć różnorodne nasilenie i

objawiać się na wiele sposobów

•

skrajnym przejawem lęku są napady paniki

(J. Krzyżowski, „Stany lękowe”)

Lęk – „norma” czy

patologia?

Lęk

– to nastrój, w którym dominuje odczucie silnego

zagrożenia lub

zatrważającej zmiany wywodzące się z nieznanego,

nierealnego

źródła (...); nastrojowi lęku towarzyszą objawy:

* wzbudzenia psychicznego – trudności skupienia,

rozluźnienia, zaśnięcia, wzmożona czujność, drażliwość;

* wzbudzenia ruchowego – wzmożenie napięcia mięśni,

niepokój, drżenie, dygotanie, męczliwość, „miękkie nogi”;

* wzbudzenia autonomicznego – tachykardia, hypertonia,

zasłabnięcie, zawroty głowy, trudności przełykania, suchość

śluzówek, nudności, parcie na mocz i stolec, wzmożenie

perystaltyki jelit, pocenie się, mrowienie, uderzenie gorąca,

przyspieszenie oddechu

* wyobrażenia poznawcze – związane z przeżywanym

zagrożeniem (bliskość śmierci, choroba, psychiczny rozpad,

utrata kontroli nad świadomością lub zachowaniem, stan

„na krawędzi”) lub zmianą (niejasną, zaskakującą,

przerażającą – własnej osoby lub otoczenia)

(Psychiatria, t. I – Psychopatologia, J. Wciórka; Psychiatria – podręcznik pod red. T.

Bilikiewicza)

Aspekty psychologiczne (1)

Czynniki psychologiczne a choroba nowotworowa

* uwarunkowania temperamentalno – osobowościowe

(tzn. „osobowość typu C” – tłumienie emocji i niezdolność

do ich ekspresji, brak umiejętności radzenia sobie ze

stresem społecznym prowadzący do poczucia

beznadziejności i bezradności (Temshok, 1993r.))

* uwarunkowania emocjonalne (depresja, aleksytymia, wzór

reakcji emocjonalnej wywołanej chorobą nowotworową)

Związek pomiędzy układem immunologicznym,

hormonalnym, nerwowym i procesami

psychicznymi (liczne dowody empiryczne)

Choroba nowotworowa jako

źródło stresu - adaptacja

•

Rozpoznanie choroby nowotworowej jest sytuacją znacznie

obciążającą psychikę. Lęk jest częścią procesu adaptacji do

choroby. Jest ujawniany przez chorych w różnych okresach

trwania choroby – w czasie badań przesiewowych, diagnostyki,

intensywnego leczenia, fazie terminalnej, okresie

rekonwalescencji. W wielu przypadkach czas ogranicza nasilenie

reakcji (np. chorzy na raka krtani lub płuca – największy poziom

lęku i relatywnie niski poziom nadziei po rozpoznaniu, z

upływem czasu redukcja lęku i wzrost nadziei, Heszen-Niejodek,

1999r.), w innych zmusza pacjenta lub jego rodzinę do szukania

pomocy celem redukcji objawów. Zależnie od dynamiki procesu

chorobowego, efektywności i intensywności leczenia,

związanych z nimi skutków ubocznych zmienia się

intensywność lęku. Stopniowa kumulacja niekorzystnych

bodźców powodujących stopniowy wzrost napięcia, doprowadza

je do wartości zbliżonych bądź przewyższających efektywność

wewnętrznych mechanizmów obronnych. W tej sytuacji kolejne,

nawet w niewielkim stopniu obciążające zdarzenia (sytuacje)

prowadzą do powstania lub nasilenia zaburzenia lękowego

(adaptacyjnego).

Choroba nowotworowa jako

źródło stresu - adaptacja

•

Fazy reakcji stresowej (eksperymentalne); fazy mogą

występować naprzemiennie, z możliwością powrotu do faz

poprzedzających

–

faza krzyku (strach, lęk, złość)

–

faza zaprzeczania (może nastąpić napływ niechcianych skojarzeń,

fantazji oraz odsuwania się (wypierania z pamięci) od świadomej

analizy zagrażającego bodźca, a nawet fizyczne i psychiczne

odrętwienie)

–

faza intruzji (wdzierania się) (nadmierna czujność na bodźce,

nawracanie myśli dotyczących traumy oraz zachowania paniczne

związane z walką lub ucieczką, często zachowania kompulsyjne i

agresja)

–

przepracowania (stopniowa odbudowa wewnętrznej równowagi

poprzez „uspokojenie” emocji i „urealnienie” zachowania,

zwłaszcza w kontaktach z innymi ludźmi; w fazie tej stopniowo

wraca się do wcześniejszych schematów emocjonalnych i

behawioralnych odpowiednio je modyfikując, albo tworzy nowe)

–

zakończenia (względna, traumatyczny uraz ma tendencję do

ujawniania się w formie wspomnień i schematów zachowania aż

do końca życia)

(wg. Psychiatria t.II; J. Heitzman, Reakcja na ciężki stres...)

Choroba nowotworowa jako

źródło stresu - adaptacja

•

Reakcje psychologiczne u pacjentów z rozpoznaniem choroby

nowotworowej:

zaprzeczanie

– pozornie aktywne odrzucanie każdego dowodu

potwierdzającego diagnozę; pacjenci tacy zaprzeczają nawet

ciężkości przeprowadzonego zabiegu operacyjnego; unikają

rozmowy na temat swojego stanu zdrowia; często nie wykazują

obniżenia nastroju;

duch walki

– nastawienie wyjątkowo optymistyczne, któremu

towarzyszy poszukiwanie informacji na temat choroby; często pytają

o rozpoznanie, rokowanie, czytają na temat choroby, wypytują o nią

znajomych; robią wszystko co w ich mocy, by zwalczyć raka;

optymistycznie i z nadzieją oceniają przyszłość; nie mówią o

cierpieniu czy zmianach nastroju;

stoicka akceptacja

– potwierdzenie diagnozy bez pytań o dalsze

informacje, chyba że wykryto nowe objawy; osoby takie ignorują

zazwyczaj fakt zachorowania i jakiekolwiek objawy tak długo, jak to

tylko możliwe i starają się prowadzić normalne życie – „wiem, co to

jest rak, ale muszę żyć normalnie”; rozpoznanie raka wywołuje

cierpienie, łagodzone stopniowo przez przyjętą postawę z upływem

czasu;

poczucie bezradności / beznadziejności

– całkowite

pochłonięcie przez diagnozę; przekonanie o ciężkiej chorobie, często

przekonanie o umieraniu; zaburzenie funkcjonowania związane z

myślami o chorobie i nadchodzącej śmierci; „tu nie można już nic

zrobić – to już jest koniec”; wyraźne obniżenie nastroju

Aspekty psychologiczne

adaptacji

•

Zmiany w osobowości osób chorych

na nowotwory:

•

zmiany w obrazie samego siebie

(obniżenie samooceny)

•

zmiany postaw wobec innych ludzi

(introwertyzacja, postawy zależnościowe)

•

zmiany w systemie wartości

(zdrowie – wartością naczelną)

•

zmiana stosunku do przyszłości i przeszłości

(pesymizm, minimalizacja planów)

Lęk a choroba nowotworowa

(1)

•

około 44% pacjentów z nowotworami cierpi na zaburzenia lękowe,

u 23% - osiągają one znaczne nasilenie;

wśród pacjentów z rakiem płuca – u 47% rozpoznaje się zaburzenia

lękowe, depresyjne lub mieszane zaburzenia lękowo-depresyjne

(Montazeri, 1998r.)

•

lęk u pacjentów w zaawansowanym stadium choroby związany jest

zazwyczaj z obawami o utratę kontroli nad bólem, izolacją,

poczuciem odrzucenia, uzależnieniem od pomocy innych osób

•

cechy pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju zaburzeń lękowych:

–

dodatni wywiad

–

nagłe wystąpienie bólu

–

duże nasilenie lęku w okresie badań diagnostycznych

–

upośledzenie funkcjonowania (inwalidztwo)

–

brak opieki socjalnej

–

znaczny stopień zaawansowania choroby w chwili jej zdiagnozowania

–

przeżycie ciężkiej traumy w przeszłości

–

młody wiek pacjenta

–

wcześniejsze doświadczenie choroby nowotworowej lub innej choroby

somatycznej

–

problemy z komunikacją z rodziną, opiekunami, terapeutami

–

czynniki medyczne – ogniska meta w OUN, pierwotny rak płuca,

sterydoterapia...

Lęk a choroba nowotworowa

(2)

•

Lękotwórcze sytuacje związane z zaburzeniami somatycznymi lub

ogólnym stanem zdrowia:

–

niewystarczająca lub utrata kontroli nad bólem nowotworowym; lęk

może potencjalizować odczuwanie bólu

–

zaburzenia metaboliczne – niedotlenienie, duszność, skrócenie

oddechu, zatorowość płucna, zapalenie płuc, sepsa, zaburzenia

świadomości, hipoglikemia, hiperkalcemia, choroba serca

–

guzy hormonalnie czynne – pheochromocytoma, gruczolak lub rak

tarczycy, gruczolak przytarczyc, guzy wydzielające ACTH, insulinoma

–

niektóre lokalizacje nowotworu – głowa, szyja, płuco, trzustka

(pierwotne lub meta)

–

niektóre leki – kortykosteroidy (niepokój ruchowy, pobudzenie,

zaburzenia nastroju – mania lub depresja, myśli samobójcze),

neuroleptyki stosowane przeciwwymiotnie (akatyzja, objawy

pozapiramidowe), tyroksyna, betamimetyki, bronchodilatatory, leki

antyhistaminowe, benzodiazepiny (reakcja paradoksalna lub przy

organicznych zmianach w OUN)

–

uzależnienia – obecne lub w wywiadzie – alkohol, narkotyki,

barbiturany, BDA, nikotyna – obecność uzależnienia często ogranicza

skuteczność terapii

–

leczenie ambulatoryjne (wyższe wskaźniki lęku i depresji u kobiet z

rakiem piersi leczonych ambulatoryjnie; Payne, 1999r.)

(na podst: Massie, Holland (1989r., 1998r.)

Lęk a choroba nowotworowa

(3)

•

Wskazania do konsultacji psychiatrycznej lub interwencji

psychofarmakologicznej w przypadku zaburzeń lękowych:

–

przedłużona reakcja lękowa lub o znacznym nasileniu

–

negatywny wpływ na jakość życia

–

zaburzenie funkcjonowania społecznego i emocjonalnego

albo stwierdzamy:

- objawy spełniające kryteria diagnostyczne zaburzeń lękowych

wg ICD-10

- stany lękowe osiągają nasilenie chorobowe,tj:

- występują często lub trwają zbyt długo

- są silnym obciążeniem psychicznym lub wywołują silne

cierpienie (utrata kontroli nad własnym zachowaniem lub poczuciem

czasu)

- prowadzą do unikania ważnych czynności

- we wszystkich zaburzeniach lękowych decydującą rolę mogą

odgrywać

określone wydarzenia, stres i przeciążenie o krótkim lub

długotrwałym

działaniu

- niektóre zaburzenia lękowe mogą doprowadzić do powikłań takich jak:

depresja, nadużywanie alkoholu, leków itd.

(wg: H.U. Wittchen, 1995r.)

Zaburzenia lękowe (stany

lękowe) u chorych w stanie

terminalnym

•

stany lękowe są częstą formą zespołu dezadaptacyjnego u

chorych w stanie terminalnym

•

zespół lękowy rozpoznajemy, gdy objawy utrzymują się przez

ponad połowę czasu nie przeznaczonego na sen, zmienia się

zachowanie chorego i jest to widoczne dla otoczenia, a

jednocześnie sam chory, mimo wysiłków nie potrafi nad tym

zapanować oraz spełnione są co najmniej 4 kryteria spośród:

*zaburzenia snu (trudności w zasypianiu lub sen płytki,

przerywany, z obecnością treści koszmarnych), * irytacja, *

zmęczenie, * trudności w skupieniu uwagi, * objawy

wegetatywne lęku

•

formy kliniczne:

•

zespół lęku przewlekłego

•

zaburzenia paniczne

•

lękowa koncentracja na chorobie (starszy wiek pacjentów, lęk

dotyczący dolegliwości somatycznych, koncentracja na chorobie i jej

różnych objawach; wyrażają liczne pretensje, często związane z

poczuciem braku wystarczającego zainteresowania ze strony

otoczenia)

•

fobie

(wg K. de Walden-Gałuszko, Zespół lękowy u chorych w stanie terminalnym)

Kategorie diagnostyczne wg

ICD-10

F 40

Zaburzenia lękowe w postaci fobii

F 40.0

Agorafobia

. 00 Bez napadów paniki

. 01 Z napadami paniki

F 40.1

Fobie społeczne

F 40.2

Specyficzne (izolowane) postacie fobii

F 40.8

Inne zaburzenia lękowe w postaci fobii

F 40.9

Zaburzenia lękowe w postaci fobii BNO

F 41

Inne zaburzenia lękowe

F 41.0

Zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny)

[epizodyczny lęk napadowy]

F 41.1

Zaburzenia lękowe uogólnione

F 41.2

Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane

F 41.3

Inne mieszane zaburzenia lękowe

F 41.8

Inne określone zaburzenia lękowe

F 41.9

Zaburzenia lękowe, nie określone

F 42

Zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne (nerwica natręctw)

42.0

Zaburzenie z przewagą myśli czy ruminacji natrętnych

F 42.1

Zaburzenia z przewagą czynności natrętnych

F 42.2

Myśli i czynności natrętne mieszane

F 42.8

Inne zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne

F42.9

Zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne nieokreślone

Kategorie diagnostyczne wg

ICD-10

F 43

Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne

F 43.0

Ostra reakcaja na stres

F 43.1

Zaburzenie stresowe pourazowe

F 43.2

Zaburzenia adaptacyjne

.20

Krótka reakcja depresyjna

.21

Reakcja depresyjna przedłużona

.22

Reakcja mieszana depresyjno – lękowa

.23

Głównie z zaburzeniami innych emocji

.24

Głównie z zaburzeniami zachowania

.25

Z mieszanymi zaburzeniami zachowania i emocji

.28

Z innymi określonymi objawami dominującymi

F 45.0

Zaburzenia somatyczne (z somatyzacją)

F 45.1

Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, niezróżnicowane

F 45.2

Zaburzenie hipochondryczne

F 45.3

Zaburzenia autonomiczne występujące pod postacią somatyczną

.30 Serce i układ krążenia

.31 Górny odcinek przewodu pokarmowego

.32 Dolny odcinek przewodu pokarmowego

.33 Układ oddechowy

.34 Układ moczowo-płciowy

.38 Inny narząd lub układ

F 45.4 Uporczywe bóle psychogenne

F 45.8

Inne zaburzenia występujące pod postacią somatyczną

F 45.9

Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, nie określone

F 48.0

Neurastenia

F 48.1

Zespół depersonalizacji - derealizacji

F 48.8

Inne określone zaburzenia nerwicowe

F 48.9

Zaburzenia nerwicowe, nie określone

Ostra reakcja na ciężki stres i

zaburzenia adaptacyjne, PTSD

•

Kryteria :

•

jako reakcja na „wyjątkowo stresujące wydarzenie życiowe” –

ostra reakcja na stres

•

jako reakcja na istotną zmianę życiową – zaburzenie

adaptacyjne

•

jako opóźniona i/lub przedłużona reakcja na stresujące

wydarzenie lub sytuację (krótko- lub długotrwałe) o

charakterze wyjątkowo zagrażającym lub katastrofalnym, które

dla każdego mogłoby stanowić głęboko przerażające

nieszczęście – zaburzenie stresowe pourazowe

•

Stanowią dezadaptacyjne reakcje na ciężki, ostry

lub przewlekły stres, które uniemożliwiają skuteczne

radzenie sobie i w konsekwencji prowadzą do

trudności w funkcjonowaniu społecznym.

Zaburzenia adaptacyjne

•

Cechy:

•

stan subiektywnego distresu i zaburzeń emocjonalnych zwykle

przeszkadzający w społecznym funkcjonowaniu i działaniu w wyniku

zadziałania czynnika wywołującego zmiany w postaci

–

sytuacji życiowej

–

następstw stresującego wydarzenia (np. choroba)

–

zaburzenia integralności społecznego usytuowania (osierocenie lub

separacja) lub szerszego społecznego systemu oparcia (migracja,

bezrobocie)

•

indywidualne predyspozycje

•

objawy: * depresyjny nastrój * lęk * zamartwianie się * poczucie

niemożności poradzenia sobie, zaplanowania, pozostawania w

obecnej sytuacji * ograniczenie zdolności wykonywania

codziennych obowiązków * czasem towarzyszą zaburzenia

zachowania (młodzież – np. zachowania agresywne lub dyssocjalne;

dzieci – regresja np. moczenie nocne, powrót do zachowań z

wcześniejszego okresu rozwoju)

•

objawy rozpoczynają się w ciągu miesiąca od zadziałania czynnika

lub zmiany i nie przekraczają 6 miesięcy (z wyjątkiem przedłużonej

reakcji depresyjnej)

•

reakcje żałoby powyżej 6 miesięcy – traktujemy jako przedłużoną

reakcję depresyjną

•

Wskazówki diagnostyczne:

•

ocena związku pomiędzy:

–

formą, treścią i nasileniem objawów

–

poprzedzającą historią życia i osobowością oraz

–

wydarzeniem stresowym, sytuacją lub kryzysem życiowym

Zaburzenia adaptacyjne i PTSD

a choroba nowotworowa

•

zaburzenia adaptacyjne stanowią najczęstszą (obok depresji) postać

zaburzeń psychicznych związanych z lękiem u pacjentów z chorobą

nowotworową; przebieg zaburzenia w chorobie nowotworowej ma

bardziej skomplikowany przebieg ze względu na charakter i długi

czas oddziaływania stresora

•

pacjenci z zaburzeniami adaptacyjnymi w przebiegu nowotworu nie

mają z reguły obciążonego w kierunku zaburzeń psychicznych

wywiadu

•

wysokie ryzyko zaburzeń adaptacyjnych stwierdza się u pacjentów

po przebytym leczeniu nowotworu – powrót do „normalnego” życia

jest utrudniony – zwłaszcza gdy obecna: zmiana wyglądu, dysfunkcje

seksualne, utrata zdolności rozrodu; źródłem lęku jest także powrót

do pracy, obawy przed rozmowami o chorobie z pracownikami,

problemy z ubezpieczeniem, obawy przed dyskryminacją

•

rozpoznanie choroby nowotworowej może u pacjentów z dodatnim

wywiadem PTSD, u których doszło wcześniej do remisji objawów,

wyzwolić nawrót zaburzeń; poza tym są oni bardziej podatni na

wystąpienie PTSD w przyszłości

•

spośród pacjentów, którzy przeżywają chorobę nowotworową –

3-5% choruje na PTSD (w zależności od rodzaju i nasilenia następstw

oraz intensywności leczenia)

Zaburzenia lękowe w postaci

fobii

•

Lęk jest ograniczony jedynie do obecności

specyficznego przedmiotu fobii lub sytuacji

fobicznej; nasilenie od lekkiego niepokoju

do pełnego przerażenia;

•

Objawy psychiczne czy autonomiczne są

pierwotnym przejawem lęku;

•

Unikanie sytuacji fobicznych jest cechą

dominującą; obecność lęku

antycypacyjnego

Zaburzenia lękowe w postaci

fobii

•

Specyficzne postacie fobii

–

ograniczone do specyficznych sytuacji

•

akrofobia (wysokość)

•

klaustrofobia (zamknięcie, małe pomieszczenia)

•

algofobia (ból)

•

nyktofobia (noc, ciemność)

•

tanatofobia (śmierć)

•

zoofobia (zwierzęta)

•

hematofobia (krew) – często pobraniu krwi

towarzyszy bradykardia i omdlenie

•

cancerofobia (choroba nowotworowa)

Zaburzenia lękowe w postaci

fobii

•

Fobie a choroba nowotworowa

–

występowanie fobii zazwyczaj poprzedza zachorowanie na

nowotwór; stwierdzenie choroby nowotworowej może

spowodować jej nawrót lub zaostrzenie przebiegu

–

obecność nasilonych cech fobii społecznej zaburza

funkcjonowanie pacjentów w codziennym życiu; może

wpływać zatem na unikanie bądź opóźnienie zgłaszania

się pacjentów czy zwrócenie się po pomoc do lekarza

nawet w przypadku zauważenia niepokojących zmian

stanu zdrowia

–

cancerofobia – lęk przed rakiem, pacjenci poszukują

kolejnych dowodów wykluczających chorobę; często z

tego powodu wysokie koszty ponoszone przez system

opieki zdrowotnej (Makowska, Szczurowicz, 2001r.)

–

agorafobia, klaustrofobia – może w znacznym stopniu

utrudniać proces diagnostyczno-terapeutyczny (KT, MRI,

RT okolic głowy i szyi)

–

needlepfobia – lęk przed ukłuciem i innymi procedurami

związanymi z naruszeniem struktury tkanek – potęguje lęk

związany z koniecznością wykonywania niezbędnych

zabiegów

Inne zaburzenia lękowe

•

Zaburzenie lękowe z napadami lęku –

cechy:

–

wystąpienie kilku ciężkich napadów lęku z

objawami wegetatywnymi

w okresie około 1 miesiąca, gdy:

•

brak jest okoliczności obiektywnego zagrożenia

•

pojawiają się bez związku ze znaną czy

przewidywalną przyczyną

•

pomiędzy napadami paniki następuje względne

uwolnienie od objawów lęku (chociaż pospolity

jest lęk oczekiwania)

Inne zaburzenia lękowe

•

Zaburzenie lękowe z napadami lęku

(lęk paniczny, zespół lęku napadowego)

–

Napad paniki - obraz kliniczny



składnik emocjonalny

obezwładniające uczucie zagrożenia, przerażenia,

depersonalizacja



składnik somatyczny

reakcja alarmowa:

przyspieszenie akcji serca, wzrost lub

spadek ciśnienia tętniczego krwi, uczucie duszności i inne

objawy wzbudzenia układu wegetatywnego



składnik poznawczy

„stanie się coś strasznego”, przeżycie nagłej śmierci,

„szaleństwa”, „ataku choroby psychicznej”, utraty kontroli



składnik behawioralny

unikanie lub wycofanie, pobudzenie psychoruchowe, krzyk,

ucieczka

Inne zaburzenia lękowe

•

Występowanie lęku napadowego:

Występuje:



w zespole lęku napadowego (panic disorder)

Może wystąpić:



w zespołach somatycznych panikopodobnych (panic-like

disorders)



w ostrej niealergicznej reakcji na penicylinę prokainową (zespół

Hoigne)



przy stosowaniu miejscowych analgetyków (lignokaina,

prokaina, kokaina)



w innych zaburzeniach lękowych (fobie, zespół obsesyjno-

kompulsywny, zespół lęku uogólnionego)



w zespole wypadania płatka zastawki dwudzielnej



w padaczce



w guzach mózgu



w depresji



w schizofrenii

Inne zaburzenia lękowe

Stany panikopodobne

(panic like disorders)



Fizyczne wyczerpanie



sytuacje poważnie

zagrażające życiu



nadczynność tarczycy



hipoglikemia



pheochromocytoma



zespoły odstawienia



intoksykacje: kofeiną,

amfetaminą,

yohimbiną, mleczanem

sodu, tetrapeptydem

cholecystokininy,

inhalacje CO



Wielka depresja



schizofrenia



zaburzenia

somatyzacyjne



nadczynność

przytarczyc



zespół Cushinga



napadowy częstoskurcz

nadkomorowy



choroba niedokrwienna

serca



astma i inne spastyczne

stany oskrzeli

Inne zaburzenia lękowe

•

Zaburzenie lękowe uogólnione (GAD, wg. ICD-10)

–

zespół lęku uogólnionego to przewlekłe, częste i

znacznie zaburzające funkcjonowanie zaburzenie

psychiczne. Istotną cechą jest lęk uogólniony, lecz

występujący niezależnie od jakichkolwiek szczególnych

okoliczności zewnętrznych ani nawet nasilający się pod

ich wpływem /tzn. jest „wolnopłynący”/

–

Pierwotne objawy lęku dominują przez większość dni w okresie

co najmniej kilku tygodni, a zazwyczaj – kilku miesięcy.

–

Objawy te zwykle obejmują:

Zaburzenia snu – głównie zasypiania, częste budzenie się

w nocy

Obawy (martwienie się przyszłymi niepowodzeniami,

uczucie napięcia, trudności w koncentracji, itp.)

Napięcie ruchowe (niemożność spokojnego siedzenia, bóle

napięciowe głowy, drżenie, niemożność odprężenia się)

Wzmożona aktywność układu autonomicznego (zawroty

głowy, pocenie się, tachykardia, przyspieszenie oddechu,

“niepokój” w nadbrzuszu, suchość w ustach itp.)

U dzieci mogą dominować: częsta potrzeba rozpraszania

obaw i nawracające skargi somatyczne

Inne zaburzenia lękowe

•

Zaburzenia lękowe (PD, GAD) a choroba nowotworowa

–

niektóre objawy somatyczne choroby nowotworowej (np.

skrócenie oddechu, duszność, kołatania serca) mogą

potencjalizować objawy lęku

–

objawy lęku podobne do objawów chorób somatycznych

wymagają ich wykluczenia (różnicowania); dodatni wywiad

chorobowy w kierunku lęku napadowego oraz możliwość

uzyskania kontroli farmakologicznej (BDA, leki

przeciwdepresyjne) zwiększa prawdopodobieństwo podłoża

psychicznego

–

objawy uogólnionych zaburzeń lękowych często stwierdza się u

osób, które w przeszłości chorowały na zaburzenia depresyjne;

towarzyszący często nastrój drażliwy, uczucie podminowania,

nadwrażliwość na bodźce są efektem utrzymywania się stanu

lęku i zwiększenia wewnętrznego napięcia, które są objawem

chorobowym i nie wynikają z rzeczywistej zmiany uczuć

pacjenta wobec otoczenia

–

objawy lękowe utrudniają możliwości uczestniczenia pacjentów

w procedurach diagnostyczno-leczniczych

–

wyższy poziom lęku stwierdzany u pacjentów przed zabiegami

operacyjnymi z przyczyn onkologicznych, zwiększa wrażliwość

na ból pooperacyjny; BDA redukują znacząco percepcję bólu

pooperacyjnego (Majewska i wsp. 1999r.)

Leczenie zaburzeń lękowych

•

Główne założenia:

–

farmakoterapia – jako oddziaływanie na

transmisję neuroprzekaźników odpowiedzialnych

za powstawanie zaburzeń lękowych

–

odpowiednio dobrane do charakteru i podłoża

zaburzeń oddziaływanie psychoterapeutyczne

uwzględniające rolę czynników behawioralnych,

poznawczych i psychodynamicznych

•

Algorytmy farmakoterapeutyczne zależą od:

•

rodzaju zaburzeń lękowych

•

koincydencji z innymi zaburzeniami

psychicznymi i somatycznymi

•

Leczenie powinno trwać 1 rok od remisji objawów

W przypadku nawrotu objawów ponowne włączenie

odpowiedniego leczenia.

( Lippincott Williams& Wilkins,

2000 )

Zespół lęku napadowego

•

Leki stosowane do przerwania napadów paniki:

•

alprazolam ( rekomendowana dawka 5-6mg/dobę ) -

skuteczność do 70% (Burrows, 1993)

•

klonazepam (rekomendowana dawka 2mg/dobę)-

skuteczność kliniczna przez 2 i więcej lat, bez

konieczności zwiększania dawki (Rosenbaum, 1997)

•

lub inne - estazolam, lorazepam, medazepam,

temazepam

•

dobra tolerancja

–

u niektórych chorych nadmierna sedacja,

zaburzenia koordynacji, zaburzenia pamięci przy

dłuższym stosowaniu, możliwość wystąpienia

objawów uzależnienia

–

konieczność indywidualnego doboru dawki u pacjentów z chorobą

nowotworową; efekt i działania uboczne zależne od stosowanej

dawki

* alternatywą dla BDA może być stosowanie hydroksyzyny

Zespół lęku napadowego

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny

Nazwa leku Dawka dobowa Uwagi

Citalopram

20-60 mg u większości leczonych wystarcza 20 mg

w wieku podeszłym 20 mg

Fluoksetyna

20 mg przy dawkach większych - wzrost

objawów niepożądanych

Fluwoksamina

100-300 mg leczenie zaczynać od 100 mg

Paroksetyna

20-50 mg leczenie zaczynać od dawki 20 mg,

w wieku podeszłym nie przekraczać 20

Sertralina

50-200 mg przy dawkach większych wyraźny

wzrost

objawów niepożądanych

Zespół lęku napadowego

•

Leki przeciwdepresyjne

•

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne ( TLPD )

(

Donald

Klein, 1964

)

klomipramina (stopniowo od małych dawek np. 10 - 25mg/d)

–

wysoka skuteczność, ale niekorzystne objawy uboczne (Den

Boer, 1995): suchość w jamie ustnej, zaburzenia ostrości

widzenia, zatrzymanie moczu, zaostrzenie jaskry, czasami

niedrożność jelit, nasilenie jakościowych zaburzeń świadomości

•

Inhibitory monoaminooksydazy ( IMAO

)

moklobemid -

dawka rekomendowana

450mg/dobę(Tiller, 1998)

•

Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SSRI)

fluoksetyna

(Schneier, 1990)

citalopram

(Humble, 1992

)

sertralina (Duff, 1995)

paroksetyna (Lecrubier, 1997)

Zespół lęku napadowego

•

Leki przeciwdepresyjne cd.

•

SNRI

( inhibitory przekaźnictwa

noradrenergicznego i

serotoninergicznego)



wenlafaksyna (Wittchen, 2001)

•

Leki przeciwdrgawkowe – stosowane w przypadkach

organicznego uszkodzenia OUN (płat skroniowy,

struktury hipokampa)

–

karbamazepina (Mc Namara, 1992)

–

pochodne kwasu walproinowego (Keck, 1993)

•

Inne leki: beta-blokery (propranolol, metoprolol),

„słabe” neuroleptyki (chlorprotiksen, tiorydazyna,

sulpiryd))

•

Aktualnie leki z grupy SSRI stanowią

najbardziej zalecaną metodę

postępowania farmakoterapeutycznego

Objawy uboczne i powikłania w
trakcie leczenia SSRI

Objawy występujące często Objawy występujące
sporadycznie

•

Nudności, wymioty

•

utrata łaknienia

•

ubytek masy ciała

•

biegunka

•

dyskomfort w jamie brzusznej

•

bóle głowy

•

zaburzenia snu

•

lęk, niepokój

•

akatyzja

•

zaburzenia ostrości widzenia

•

osłabienie ejakulacji, orgazmu

•

objawy odstawienne

•

Zespół serotoninowy

•

bradykardia

•

parkinsonizm

•

dyskinezy, hiperkinezy

•

bruksizm

•

napady drgawkowe

•

krwawienia, sińce

•

leukopenia

•

trombocytopenia

•

hiponatrenia

•

zespół zaburzeń wydzielania ADH

•

wypadanie włosów

•

zmiany skórne

•

objawy psychotyczne

•

zmiana fazy depresyjnej na

maniakalną

Zespół lęku napadowego

•

Psychoterapia

•

metody behawioralne (systematyczna

desensytyzacja, techniki zanurzania,

ekspozycja na działanie bodźca lękowego

•

metody poznawczo-behawioralne (treningi

instruowania siebie, rozwiązywania

problemów, terapia racjonalno-emocyjna,

terapia poznawcza Becka)

Zespół lęku napadowego

•

Niektóre techniki psychoterapeutyczne:

–

trening instruowania siebie Meichenbauma

•

polega na uczeniu się zmiany myśli wywołujących lęk (przez

stosowanie stwierdzeń) na myśli dotyczące sposobów

radzenia sobie z lękiem

–

trening rozwiązywania problemów

•

polega na uczeniu pacjenta umiejętności rozwiązywania

sytuacji problemowych i zachowań asertywnych, sposobów

podejmowania decyzji w sprawach dla pacjenta trudnych i

wywołujących lęk

–

terapia racjonalno-emocyjna Ellisa

•

polega na uczeniu pacjenta sprawdzenia realności przekonań;

zadaniem terapeuty jest pomoc pacjentowi w identyfikowaniu

i przedyskutowanie irracjonalnych przekonań

–

terapia poznawcza Becka

•

polega na stymulowaniu pacjenta do sprawdzenia swoich

przekonań jako hipotez i traktowanie własnych zachowań jako

doświadczeń sprawdzających słuszność przekonań

Leczenie zespołu lęku

uogólnionego

•

Psychoterapia

–

behawioralno-poznawcza (CBT) – jedyna o

klinicznie potwierdzonej skuteczności w GAD;

w przypadku ok. 50% pacjentów istotna

odpowiedź na techniki relaksacyjne i

strukturalizowane rozwiązywanie problemów

–

jednak brak danych nt. skuteczności łączenia

CBT z lekami, poza tym CBT nie jest

powszechnie dostępna

–

tym niemniej psychoterapia na pewno ma

istotną, komplementarną rolę w leczeniu GAD

Leczenie zespołu lęku

uogólnionego

•

Benzodiazepiny

•

nie mają specyficznej rejestracji dla GAD

•

tylko w krótkoterminowym łagodzeniu lęku

•

błędem jest długotrwałe stosowanie w GAD

(uzależnienie!)

•

nieskuteczne w leczeniu depresji

•

stosowane BDA słabo, średnio i długo działające:

chlordiazepoksyd (Elenium), temazepam

(Signopam), klorazepat (Tranxene), diazepam

(Relanium), medazepam (Rudotel), klonazepam

Leczenie zespołu lęku

uogólnionego

•

Buspiron

•

nie ma specyficznej rejestracji dla GAD

•

wskazany w zaburzeniach lękowych

•

badania wstępne wykazały, że ma skuteczność

porównywalną z benzodiazepinami, bez

ryzyka nadużywania i rozwoju uzależnienia

•

ostatnie badania kwestionują jego skuteczność

i sugerują, że konieczne są wyższe dawki

•

nieskuteczny wobec depresji i innych zaburzeń

Leczenie zespołu lęku

uogólnionego

•

Benzodiazepiny chociaż skuteczne w działaniu

doraźnym nie są odpowiednie jako leki

pierwszego rzutu w GAD (wysokie ryzyko

uzależnienia).

•

Leki przeciwdepresyjne (

SSRI, inhibitory

wychwytu zwrotnego NA, TLPD o słabym

działaniu sedacyjnym)

są najlepsze jako leki

pierwszego rzutu w GAD z powodu ich

skuteczności wobec współistniejących zaburzeń

psychicznych i możliwości ich zastosowania w

długotrwałym leczeniu.

( Ballenger, Davidson, 2001 )

Leczenie zespołu lęku

uogólnionego

•

Paroksetyna

•

Pierwszy i jedyny lek SSRI zarejestrowany dla GAD

•

Skuteczny i dobrze tolerowany zarówno krótko-,

jak i długoterminowo

•

Skuteczny w długoterminowej prewencji nawrotów

•

Inne leki

•

beta-blokery (efekt już w I tygodniu leczenia, konieczność

kojarzenia z BDA lub lekami przeciwdepresyjnymi)

•

słabe neuroleptyki (chlorprotiksen, sulpiryd, tiorydazyna)

Leczenie zaburzeń lękowych u

pacjentów w stanie

terminalnym

•

Lęk napadowy lub lęk wyzwolony przez fobię: doraźnie

lorazepam (0.5 – 1mg) lub midazolam (2.5 – 5mg) albo

alternatywnie hydroksyzyna (10 – 25mg) i włączenie leku

p/depresyjnego (SSRI)

•

Lęk przewlekły lub zespół lękowej koncentracji na chorobie: BDA

o dłuższym czasie działania – alprazolam SR (1mg),

bromazepam (2 x 3mg), chlordiazepoksyd (2 x 25mg),

klonazepam (2 x 0.5mg)

•

Lęk towarzyszący zespołowi depresyjnemu: moklobemid

300mg/d; taineptyna; mianseryna; TLPD

•

Stosowanie leków uzależnione od stanu somatycznego pacjenta;

u pacjentów z dysfunkcją wątroby – BDA krótkodziałające

metabolizowane pierwotnie przez sprzęganie i wydalane przez

nerki – oxazepam, temazepam, lorazepam; lorazepam –

pozbawiony aktywnych metabolitów; depresja oddechowa –

ostrożnie BDA lub nie podawać

•

Stany niepokoju, lęku lub w przypadku podejrzenia zmian

organicznych OUN (meta?) – dodanie neuroleptyku (np.

tiorydazyna 3 x 10mg albo olanzapina 2 x 2.5mg lub risperidon

2 x 1mg) często w połączeniu z BDA

Leczenie zaburzeń lękowych u

pacjentów w stanie

terminalnym

•

Psychoterapia, wsparcie

•

w każdym przypadku ujawnienia zaburzeń lękowych

•

działanie na sferę poznawczą (psychoedukacja,

informowanie o lekach, diecie, trybie życia, przebiegu

choroby, możliwościach zapobiegania objawom)

•

racjonalizacja z analizą i „rozbiorem” nieokreślonego

lęku na konkretne sytuacje i stresory, które chory sam

werbalizuje i przez to łatwiej sobie radzi

•

w sferze emocjonalnej – metoda katharsis –

skłaniająca pacjenta do wygadania się, wyrażenia

trapiących go problemów wraz z zapewnieniem

życzliwego i empatycznego wsparcia

•

inne: ćwiczenia relaksacyjne, wizualizacja, trening

głębokiego oddychania

(wg K. de Walden-Gałuszko, Zespół lękowy u chorych w stanie terminalnym)

Podsumowanie

•

lęk jest podstawową nieprzyjemną emocją

doznawaną przez chorych na nowotwory

•

obecność lęku pogłębia pierwotnie trudną sytuację

zdrowotną pacjentów

•

poziom lęku (jako stanu, objawu) negatywnie

wpływa na jakość życia pacjentów; stanowi

niekorzystny czynnik rokowniczy przebiegu choroby

•

obecność niektórych zaburzeń lękowych komplikuje

przebieg procedur diagnostyczno – leczniczych,

bywa nawet przyczyną odmowy uczestnictwa ze

strony pacjenta

•

włączenie leczenia i redukcja poziomu lęku

pozytywnie wpływa na jakość życia pacjentów a

także na obniżenie nasilenia przykrych objawów

towarzyszących leczeniu (ból pooperacyjny,

nasilenie nudności i wymiotów wtrakcie CTH)

Document Outline