Zdzisław Wójcik, Bohdan
Zdzisław Wójcik, Bohdan
Dąbrowski
Dąbrowski
URAZY TKANEK
URAZY TKANEK
MIĘKKICH*
MIĘKKICH*
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej,
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej,
Gastroenterologicznej i Żywienia
Gastroenterologicznej i Żywienia
AM w Warszawie
AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Ireneusz
Kierownik: prof. dr hab. med. Ireneusz
W. Krasnodębski
W. Krasnodębski
*Opracowane wg: Chirurgia dla Pielęgniarek. Pod red.
*Opracowane wg: Chirurgia dla Pielęgniarek. Pod red.
W.Rowińskiego
W.Rowińskiego
i A.Dziaka, PZWL, 1999
i A.Dziaka, PZWL, 1999
STŁUCZENIA
STŁUCZENIA
OBJAWY:
OBJAWY:
- miejscowa bolesność
- miejscowa bolesność
- upośledzenie funkcji stłuczonej
- upośledzenie funkcji stłuczonej
okolicy
okolicy
- wynaczynienie krwi (
- wynaczynienie krwi (
krwiak
krwiak
)
)
LECZENIE:
LECZENIE:
- unieruchomienie stłuczonej okolicy
- unieruchomienie stłuczonej okolicy
- kompresowanie
- kompresowanie
- ewakuacja krwiaka (
- ewakuacja krwiaka (
nakłucie
nakłucie
)
)
RANY
RANY
DEFINICJA:
DEFINICJA:
- przerwanie struktury lub ciągłości
- przerwanie struktury lub ciągłości
tkanek w wyniku urazu mechanicznego
tkanek w wyniku urazu mechanicznego
RODZAJE RAN (
RODZAJE RAN (
wg mechanizmu
wg mechanizmu
powstania
powstania
):
):
- cięte
- cięte
- kłute (
- kłute (
ten rodzaj ran może penetrować
ten rodzaj ran może penetrować
jamy ciała
jamy ciała
)
)
- tłuczone
- tłuczone
- szarpane
- szarpane
PODZIAŁ RAN (
PODZIAŁ RAN (
wg stopnia
wg stopnia
skażenia
skażenia
)
)
1.
1.
RANY CZYSTE
RANY CZYSTE
(bez- lub z nieistotną klinicznie
(bez- lub z nieistotną klinicznie
liczbą drobnoustrojów – gojenie przez rychłozrost)
liczbą drobnoustrojów – gojenie przez rychłozrost)
2.
2.
RANY SKAŻONE
RANY SKAŻONE
(z istotną klinicznie liczbą
(z istotną klinicznie liczbą
drobnoustrojów; rany wypadkowe, po operacjach w
drobnoustrojów; rany wypadkowe, po operacjach w
polu
polu
zakażonym – mogą goić się przez zrost opóźniony,
zakażonym – mogą goić się przez zrost opóźniony,
czyli
czyli
ziarninowanie)
ziarninowanie)
3.
3.
RANY ZAKAŻONE
RANY ZAKAŻONE
(kilkunastogodzinne
(kilkunastogodzinne
powypadkowe rany ze zmiażdżeniem tkanek, rany po
powypadkowe rany ze zmiażdżeniem tkanek, rany po
nacięciu ropnia/ropowicy, rany po laparotomii z
nacięciu ropnia/ropowicy, rany po laparotomii z
powodu ropnego/kałowego zapalenia otrzewnej)
powodu ropnego/kałowego zapalenia otrzewnej)
FAZY PROCESU GOJENIA
FAZY PROCESU GOJENIA
RAN
RAN
1.
1.
OKRES WYSIĘKOWY – przekrwienie tkanek,
OKRES WYSIĘKOWY – przekrwienie tkanek,
wysięk leukocytarny, eliminacja martwych
wysięk leukocytarny, eliminacja martwych
tkanek
tkanek
(
(
makrofagi
makrofagi
)
)
2.
2.
OKRES PROLIFERACYJNY – wypełnianie
OKRES PROLIFERACYJNY – wypełnianie
ubytku przez fibroblasty i naczynia krwionośne
ubytku przez fibroblasty i naczynia krwionośne
(
(
ziarnina
ziarnina
)
)
3. OKRES REGENERACJI – pojawianie się
3. OKRES REGENERACJI – pojawianie się
włókien
włókien
kolagenowych, a następnie tkanki łącznej
kolagenowych, a następnie tkanki łącznej
(
(
blizna
blizna
)
)
CZYNNIKI OPÓŹNIAJĄCE
CZYNNIKI OPÓŹNIAJĄCE
GOJENIE RAN
GOJENIE RAN
CZYNNIKI
CZYNNIKI
MIEJSCOWE:
MIEJSCOWE:
- ciało obce
- ciało obce
- tkanki martwicze
- tkanki martwicze
- złe unaczynienie
- złe unaczynienie
- napięcie i obrzęk
- napięcie i obrzęk
- zakażenie
- zakażenie
bakteryjne
bakteryjne
CZYNNIKI
CZYNNIKI
OGÓLNOUSTROJOWE:
OGÓLNOUSTROJOWE:
- podeszły wiek
- podeszły wiek
- niedożywienie
- niedożywienie
- sterydoterapia
- sterydoterapia
- niewyrównana cukrzyca
- niewyrównana cukrzyca
-
-
chemioterapia/radiotera
chemioterapia/radiotera
pia
pia
ZASADY LECZENIA RAN
ZASADY LECZENIA RAN
1.
1.
CHIRURGICZNE OPRACOWANIE RANY –
CHIRURGICZNE OPRACOWANIE RANY –
opanowanie krwawienia, oczyszczenie rany
opanowanie krwawienia, oczyszczenie rany
(
(
usunięcie ciał
usunięcie ciał
obcych i martwych tkanek
obcych i martwych tkanek
), zeszycie rany:
), zeszycie rany:
a) szew pierwotny
a) szew pierwotny
b) szew pierwotny, odroczony
b) szew pierwotny, odroczony
c) szew wtórny
c) szew wtórny
2
2
UNIERUCHOMIENIE ZRANIONEJ
UNIERUCHOMIENIE ZRANIONEJ
OKOLICY
OKOLICY
ZASADY LECZENIA RAN
ZASADY LECZENIA RAN
c.d.
c.d.
3.
3.
ANTYBIOTYKI (
ANTYBIOTYKI (
profilaktyka, terapia
profilaktyka, terapia
)
)
- rany powypadkowe, ze zmiażdżeniem
- rany powypadkowe, ze zmiażdżeniem
tkanek
tkanek
(
(
rany skażone
rany skażone
)
)
- rany zakażone (
- rany zakażone (
objawy zakażenia
objawy zakażenia
)
)
- penicyliny z inhibitorem B-laktamaz
- penicyliny z inhibitorem B-laktamaz
(
(
augmentin, piperacylina, tazobaktam
augmentin, piperacylina, tazobaktam
)
)
4.
4.
PROFILAKTYKA TĘŻCA
PROFILAKTYKA TĘŻCA
- anatoksyna tężcowa
- anatoksyna tężcowa
- surowica przeciwtężcowa (
- surowica przeciwtężcowa (
rany
rany
wypadkowe
wypadkowe
)
)
OPARZENIA - PODZIAŁ
OPARZENIA - PODZIAŁ
I stopnia
I stopnia
odczyn zapalny naskórka (
odczyn zapalny naskórka (
przeczulica
przeczulica
)
)
II stopnia
II stopnia
częściowe
częściowe
zniszczenie skóry:
zniszczenie skóry:
II a –
II a –
zniszczenie naskórka (
zniszczenie naskórka (
oparzenie
oparzenie
powierzchowne
powierzchowne
)
)
II b –
II b –
zniszczenie sięga dolnych warstw skóry
zniszczenie sięga dolnych warstw skóry
właściwej (
właściwej (
oparzenie głębokie
oparzenie głębokie
)
)
III stopnia
III stopnia
zniszczenie całej grubości skóry
zniszczenie całej grubości skóry
(
(
powierzchnia oparzenia jest blada,
powierzchnia oparzenia jest blada,
sucha,
sucha,
niebolesna
niebolesna
!)
!)
OCENA ROZLEGŁOŚCI
OCENA ROZLEGŁOŚCI
OPARZENIA c.d.
OPARZENIA c.d.
REGUŁA „9”:
REGUŁA „9”:
głowa i szyja - 9% powierzchni ciała
głowa i szyja - 9% powierzchni ciała
kończyna górna - 9% „
kończyna górna - 9% „
przód tułowia - 18% „
przód tułowia - 18% „
tył tułowia - 18% „
tył tułowia - 18% „
kończyna dolna - 18% „
kończyna dolna - 18% „
krocze - 1% „
krocze - 1% „
Ocena ryzyka:
Ocena ryzyka:
wiek + % oparzonej powierzchni
wiek + % oparzonej powierzchni
ciała =
ciała =
> 80 = duże ryzyko ciężkich
> 80 = duże ryzyko ciężkich
powikłań !
powikłań !
> 100 = rokowanie niepomyślne !!!
> 100 = rokowanie niepomyślne !!!
OPARZENIA – KWALIFIKACJA
OPARZENIA – KWALIFIKACJA
DO LECZENIA
DO LECZENIA
AMBULATORYJNEGO
AMBULATORYJNEGO
1)
1)
Jeżeli oparzenie nie obejmuje pełnej
Jeżeli oparzenie nie obejmuje pełnej
grubości skóry, a jego powierzchnia
grubości skóry, a jego powierzchnia
wynosi < 15% powierzchni ciała u
wynosi < 15% powierzchni ciała u
dorosłych
dorosłych
i < 10% u dzieci
i < 10% u dzieci
2)
2)
Jeżeli oparzenie obejmuje pełną
Jeżeli oparzenie obejmuje pełną
grubość skóry, ale jego powierzchnia
grubość skóry, ale jego powierzchnia
wynosi < 2% powierzchni ciała (
wynosi < 2% powierzchni ciała (
nie
nie
dotyczy twarzy i krocza
dotyczy twarzy i krocza
)
)
OPARZENIA –
OPARZENIA –
ZASADY POSTĘPOWANIA
ZASADY POSTĘPOWANIA
1.
1.
SCHŁODZENIE OPARZENIA
SCHŁODZENIE OPARZENIA
2.
2.
LEKI PRZECIWBÓLOWE
LEKI PRZECIWBÓLOWE
3. DOSTĘP DO UKŁADU NACZYNIOWEGO
3. DOSTĘP DO UKŁADU NACZYNIOWEGO
a) krew do oznaczenia grupy, morfologii,
a) krew do oznaczenia grupy, morfologii,
elektrolitów,
elektrolitów,
glukozy, mocznika, kreatyniny, gazometrii,
glukozy, mocznika, kreatyniny, gazometrii,
białka
białka
i albumin
i albumin
b) leczenie płynami i.v. (
b) leczenie płynami i.v. (
zalecana objętość i szybkość
zalecana objętość i szybkość
toczenia wynosi 3-5 ml/kg m.c./godz
toczenia wynosi 3-5 ml/kg m.c./godz
.) pod kontrolą
.) pod kontrolą
diurezy i OCŻ
diurezy i OCŻ
OPARZENIA-
OPARZENIA-
ZASADY POSTĘPOWANIA
ZASADY POSTĘPOWANIA
4.
ANATOKSYNA TĘŻCOWA I SUROWICA
PRZECIWTĘŻCOWA
5. CEWNIK DO PĘCHERZA MOCZOWEGO
(zwykle przy oparzeniu > 25% powierzchni
ciała oraz przy oparzeniach krocza)
6. OCENA ROZLEGŁOŚCI OPARZENIA
7. ANTYBIOTYKOTERAPIA
OPARZENIA –
OPARZENIA –
ZASADY POSTĘPOWANIA
ZASADY POSTĘPOWANIA
8.
LECZENIE MIEJSCOWE:
LECZENIE MIEJSCOWE:
- oczyszczenie powierzchni oparzenia (mydło + chłodna
- oczyszczenie powierzchni oparzenia (mydło + chłodna
woda, w znieczuleniu !!!)
woda, w znieczuleniu !!!)
- nakłucie dużych pęcherzy
- nakłucie dużych pęcherzy
- leczenie pod opatrunkiem (opatrunek Kocha – gaza z
- leczenie pod opatrunkiem (opatrunek Kocha – gaza z
silikonem, gaza z 0,5%
silikonem, gaza z 0,5%
argentum nitricum
argentum nitricum
)
)
- leczenie metodą otwartą (szczególnie oparzenie
- leczenie metodą otwartą (szczególnie oparzenie
tułowia,
tułowia,
głowy, krocza)
głowy, krocza)
- opatrunek biologiczny (skóra liofilizowana; ludzka lub
- opatrunek biologiczny (skóra liofilizowana; ludzka lub
świńska)
świńska)
- przeszczepianie skóry autogennej
- przeszczepianie skóry autogennej
OPARZENIA-
OPARZENIA-
ZASADY POSTĘPOWANIA
ZASADY POSTĘPOWANIA
9. PLAN PRZETACZANIA PŁYNÓW:
9. PLAN PRZETACZANIA PŁYNÓW:
- zwykle 2-3 ml/kg m.c. x % powierzchni oparzonej
- zwykle 2-3 ml/kg m.c. x % powierzchni oparzonej
(
(
połowa w czasie pierwszych 8 godzin
połowa w czasie pierwszych 8 godzin
)
)
-
-
roztwory koloidowe
roztwory koloidowe
(
(
dekstran,osocze
dekstran,osocze
): 0,5 ml/kg
): 0,5 ml/kg
m.c. x
m.c. x
% powierzchni oparzonej
% powierzchni oparzonej
-
-
roztwory elektrolitowe
roztwory elektrolitowe
(
(
pł. Ringera
pł. Ringera
): 1,5 ml/kg m.c.
): 1,5 ml/kg m.c.
x
x
% powierzchni oparzonej
% powierzchni oparzonej
-
-
5% roztwór glukozy
5% roztwór glukozy
: około 2000 ml
: około 2000 ml
- w 2 dobie objętość płynów zmniejszamy o 50%
- w 2 dobie objętość płynów zmniejszamy o 50%
10. ODPOWIEDNIE ODŻYWIANIE (
10. ODPOWIEDNIE ODŻYWIANIE (
straty kaloryczne!
straty kaloryczne!
)
)
OCENA SKUTECZNOŚCI
OCENA SKUTECZNOŚCI
LECZENIA PŁYNAMI
LECZENIA PŁYNAMI
1.
1.
Ocena stanu klinicznego chorego
Ocena stanu klinicznego chorego
2.
2.
Pomiar ciśnienia tętniczego i ośrodkowego
Pomiar ciśnienia tętniczego i ośrodkowego
ciśnienia żylnego (
ciśnienia żylnego (
OCŻ
OCŻ
)
)
3.
3.
Kontrola wydzielania moczu (
Kontrola wydzielania moczu (
norma > 5 ml/10
norma > 5 ml/10
min
min
.) i stężenia sodu w moczu (
.) i stężenia sodu w moczu (
norma > 40
norma > 40
mmol/l
mmol/l
)
)
4.
4.
Oznaczanie hematokrytu (
Oznaczanie hematokrytu (
winien wynosić około 35-
winien wynosić około 35-
40%
40%
)
)
5.
5.
Kontrola masy ciała (
Kontrola masy ciała (
ocena ilości płynu
ocena ilości płynu
zatrzymywanego
zatrzymywanego
w tkankach
w tkankach
)
)
OPARZENIA CHEMICZNE
OPARZENIA CHEMICZNE
1.
1.
OPARZENIA KWASAMI –
OPARZENIA KWASAMI –
martwica skrzepowa
martwica skrzepowa
2.
2.
OPARZENIA ZASADAMI –
OPARZENIA ZASADAMI –
martwica rozpływna
martwica rozpływna
3.
3.
POSTĘPOWANIE:
POSTĘPOWANIE:
-
-
płukanie rany dużymi ilościami wody (z
płukanie rany dużymi ilościami wody (z
wyjątkiem
wyjątkiem
oparzenia wapnem niegaszonym !!!)
oparzenia wapnem niegaszonym !!!)
- na ranę gaziki z roztworami
- na ranę gaziki z roztworami
neutralizującymi:
neutralizującymi:
1% NaHCO3 (
1% NaHCO3 (
przy oparzeniu kwasem
przy oparzeniu kwasem
)
)
1% kwas octowy (
1% kwas octowy (
przy oparzeniu zasadą
przy oparzeniu zasadą
)
)
5% siarczan miedzi (
5% siarczan miedzi (
przy oparzeniu
przy oparzeniu
fosforem
fosforem
)
)
OPARZENIA ELEKTRYCZNE
OPARZENIA ELEKTRYCZNE
1.
1.
Mogą wywoływać znaczne uszkodzenia tkanki
Mogą wywoływać znaczne uszkodzenia tkanki
podskórnej, powięzi i mięśni, pomimo iż
podskórnej, powięzi i mięśni, pomimo iż
bezpośrednio po
bezpośrednio po
urazie skóra może być uszkodzona na niewielkim
urazie skóra może być uszkodzona na niewielkim
obszarze
obszarze
(
(
miejsce zadziałania prądu
miejsce zadziałania prądu
)
)
2.
2.
Chorzy wymagają monitorowania układu krążenia
Chorzy wymagają monitorowania układu krążenia
(
(
możliwość wystąpienia zaburzeń rytmu serca
możliwość wystąpienia zaburzeń rytmu serca
)
)
3.
3.
Postępowanie ogólne i miejscowe, jak w oparzeniu
Postępowanie ogólne i miejscowe, jak w oparzeniu
termicznym
termicznym
ODMROŻENIA
ODMROŻENIA
1.
1.
Podział uwzględniający głębokość
Podział uwzględniający głębokość
odmrożenia, jak
odmrożenia, jak
w oparzeniach termicznych
w oparzeniach termicznych
2.
2.
Leczenie:
Leczenie:
- ogrzanie odmrożonego miejsca
- ogrzanie odmrożonego miejsca
- postępowanie ogólne i miejscowe,
- postępowanie ogólne i miejscowe,
jak w
jak w
oparzeniach termicznych
oparzeniach termicznych
Document Outline