Ciąża o przebieg fizjologicznym

Rozpoznanie wczesnej

ciąży

• Domyślne objawy ciąży:
• nudności, skłonność do wymiotów

(szczególnie rano),

• wymioty poranne
• zmiany łaknienia (tzw. zachcianki),
• zawroty głowy, omdlenia,
• częste oddawanie moczu (we wczesnej ciąży),
• zaparcia,
• u kobiet palących niechęć do palenia

Rozpoznanie wczesnej

ciąży

• Prawdopodobne objawy ciąży:
• zatrzymanie miesiączki, powiększenie macicy,

rozpulchnienie macicy,

• powiększenie sutków (wyczuwane napięcie

sutków),

• zasinienie pochwy i przedsionka pochwy,
• nowe rozstępy ciążowe (striae), najwyraźniejsze

na brzuchu, na bocznych powierzchniach

pośladków i na zewnętrznych powierzchniach ud,

• pigmentacja linii białej (linia brązowa — linea

fusca) i otoczek brodawki sutka

Rozpoznanie wczesnej

ciąży

• Pewne objawy ciąży:

• wysłuchiwanie tętna płodu,
• wysłuchiwanie, wyczuwanie i oglądanie

ruchów

płodu,
• wyczuwanie części płodu

Rozpoznanie wczesnej

ciąży

• objawy pochwowe (cztery)

• zasinienie wejścia do pochwy
• zasinienie całej pochwy
• szorstkość powierzchni
• pochwa jest szersza i bardziej

rozciągliwa

Rozpoznanie wczesnej

ciąży

• objawy maciczne
• Powiększenie trzonu
• Zmiana konsystencji —

rozpulchnienie

• Objaw Holzapfela (z omacicza)
• Objaw Piskacka

Rozpoznanie wczesnej

ciąży

• Objawy z dolnego odcinka, szyjki

macicy

• Objaw Hegara — znaczna podatność

dolnego odcinka na uciskanie

• objaw Gaussa - szyjka ruchoma

względem trzonu

• Objaw Pschyrembla - „kij-ręcznik"
• Objaw Osiandera - tętniczy

Zapłodnienie

• Zapłodnienie – jest to zespolenie

komórki jajowej z plemnikiem przy
równoczesnym zlaniu się jąder obu
komórek rozrodczych, w wyniku
czego powstaje diploidalna zygota.

• Każda prawidłowa komórka u

człowieka ma 46 chromosomów.

Etapy rozwoju zygoty.

• Bruzdkowanie – powstają komórki

– blastomery

• Stadium moruli – 12-16

blastomerów

• Stadium blastocysty – ma dwa

rodzaje komórek – różnicujące się
w kierunku trofo- i embrioblastu

Etapy rozwoju płodu

• Od okresu drugiego miesiąca po

zapłodnieniu do końca ciąży ciężar
ciała powiększa się 800-krotnie, a
długość wzrasta 50-krotnie, wzrost
jest proporcjonalny do czasu
trwania ciąży.

Etapy rozwoju płodu

• W 8 t.c. na podstawie kształtu i cech

zewnętrznych można rozpoznać płód ludzki.

• Od 8 do 16 tygodnia ciąży następuje

ostateczne intensywne tworzenie się
narządów

• W trakcie trwania ciąży również zmienia się

proporcja poszczególnych odcinków ciała: w
trzecim miesiącu ciąży głowa stanowi ½
długości ciała, w połowie ciąży – 1/3, przy
porodzie – ¼.

Reguła Hasse.

• W pierwszej połowie ciąży do

końca 5-go miesiąca długość płodu
od wierzchołka główki do pięt
równa się kwadratowi liczby
ukończonych miesięcy.

• W drugiej połowie od 6 miesiąca

mnożymy odpowiedni miesiąc
trwania ciąży przez 5.

Zmiany w organizmie

kobiety

w ciąży fizjologicznej

•

Macica – ciężar wzrasta 20-krotnie, pod koniec ciąży

długość macicy wynosi ok. 30 cm, szerokość dna – ok.

25 cm, waga 1kg.

•

Skóra – zwiększa się uwodnienie, pigmentacja, jest

wzmożony porost włosów, pojawiają się rozstępy

skórne

•

Przemiana materii – przewaga procesów

anabolicznych nad procesami rozpadu

•

Przyrost ciężaru ciała mieszczący się w granicach 15-

20% wagi z okresu sprzed ciąży uważa się za

prawidłowy,

•

w ostatnich tygodniach ciąży nie powinien

przekraczać 0,5kg tygodniowo

Zmiany w organizmie

kobiety

w ciąży fizjologicznej

• Zagadnienia immunologiczne – w

ciąży istnieje tolerancja
immunologiczna matki w stosunku
do tkanek płodu, ta tolerancja jest
niezbędnym warunkiem
żyworództwa

Zmiany w organizmie

kobiety

w ciąży fizjologicznej -

krew

• zwiększenie o około 40% całkowitej objętości krwi

krążącej (TBV).

• Szczyt przypada na 26—32 tydzień ciąży, po czym

następuje nieznaczny spadek objętości krwi.

• Zwiększa się głównie objętość osocza.
• hematokryt

proporcjonalnie

zmniejsza

się

najmniejszy w okresie największego przyrostu

objętości krwi.

• Krwinki czerwone nie ulegają zmianie i przeważnie

zawierają nie zmienioną ilość hemoglobiny.

• Liczba krwinek białych zwiększa się. Może pojawić

się więcej komórek wielojądrzastych.

Zmiany w organizmie

kobiety

w ciąży fizjologicznej

• Stężenie jonów sodowych i potasowych w

osoczu nie ulega zmianie,

• zmniejsza się stężenie wodorowęglanów

oraz jonów wapniowych i magnezowych.

• Zmniejsza

się

zawartość

białka

całkowitego w osoczu oraz albumin, przy

zwiększeniu

β-globulin;

γ-globuliny

pozostają nie zmienione.

• Zwiększa się zawartość fibrynogenu.
• Pojawia się -fetoproteina pochodzenia

płodowego.

Zmiany w organizmie

kobiety

w ciąży fizjologicznej

• Występuje wyraźne zwiększenie zawartości w

osoczu

lipidów,

trójgliceroli,

cholesterolu,

fosfolipidów oraz wolnych kwasów tłuszczowych.

• Podczas ciąży obserwuje się systematyczne

zwiększenie fosfatazy zasadowej, zwłaszcza jej

termostabilnej postaci, która wytwarzana jest w

łożysku.

• Szczególne zwiększenie wykazują niektóre

peptydazy, a wśród nich oksytocynaza.

• Stężenie transaminaz w przebiegu ciąży

pozostaje nie zmienione.

Zmiany w organizmie

kobiety

w ciąży fizjologicznej -

krążenie

• zwiększa się objętość krwi krążącej,
• pojemność minutowa serca
• częstość skurczów serca o 10 cykli na

minutę.

• Wszystkie występują równolegle i osiągają

swój szczyt między 26 a 32 tygodniem ciąży.

• Częstość

skurczów

serca

pozostaje

przyspieszona aż do czasu porodu. W czasie

porodu, podczas skurczów mięśnia macicy,

częstość skurczów serca przyspiesza się

jeszcze bardziej i powraca do normy po

porodzie.

Zmiany w organizmie

kobiety

w ciąży fizjologicznej

• Objętość krwi krążącej zmniejsza się w

pierwszych tygodniach połogu.

• Przez pierwsze dwa trymestry ciąży obserwuje

się spadek ciśnienia tętniczego krwi, zwłaszcza

rozkurczowego,

jest

spowodowane

mniejszym obwodowym oporem naczyniowym.

• Najwyższe prawidłowe wartości ciśnienia

skurczowego wynoszą 17,32 kPa (130 mm Hg),

rozkurczowego — 10,64 kPa (80 mm Hg).

• Ośrodkowe ciśnienie żylne pozostaje nie

zmienione.

Zmiany w organizmie kobiety

w ciąży fizjologicznej -

oddychanie

• W ciąży obserwuje się hiperwentylację.
• Zużycie tlenu zwiększa się o 20%, wentylacja

pęcherzykowa aż o 60%.

• Częstość oddechów na minutę nie zmienia się.
• Zwiększa

się

objętość

oddechowa

(TV),

zmniejsza

się

pojemność

zalegająca

czynnościowa (FRC).

• W wyniku hiperwentylacji powstaje hipokapnia:

pCO

; obniża się z 5,32 kPa (40 mm Hg) do 4,25

—4 kPa (32—30 mm Hg).

• wynika to z działania progesteronu na ośrodki

oddechowe. Jest ono korzystne dla płodu.

Zmiany w organizmie

kobiety

w ciąży fizjologicznej -

nerki

•

Przepływ przez nerki zwiększa się o 25—30%.

•

Filtracja kłębuszkowa w nerkach zwiększa się

proporcjonalnie do przepływu krwi.

•

Wartość klirensu kreatyniny wynosi 150—200

mmol/min/1,75 m

powierzchni ciała.

•

Stężenie kreatyniny w osoczu, mocznika i

kwasu moczowego nieznacznie się zmniejsza.

•

Obniża się próg wydalania aminokwasów i

glukozy.

•

Zwiększenie masy ciała nie powinno

przekraczać 8—10 kg

Zmiany w organizmie

kobiety

w ciąży fizjologicznej

• W pierwszych miesiącach ciąży

stężenie glukozy w osoczu
zmniejsza się od 10 tygodnia ciąży,

• nieznacznie zwiększa się stężenie

insuliny we krwi, pod wpływem
działania estrogenów i
progesteronu.

Zmiany w organizmie

kobiety

w ciąży fizjologicznej -

hormony

•

Czynność gruczołu tarczowego. Zwiększenie

stężenia globuliny wiążącej tyroksynę (TBG)

jest odpowiedzialne za zwiększenie ogólnej

ilości tyroksyny (T

) w osoczu, ale tyroksyna

wolna ma prawidłowe stężenie.

•

Czynność kory nadnerczy. Od początku

zwiększa się stężenia kortyzolu w osoczu.

Osiąga pewne stałe stężenie w drugim

trymestrze ciąży.

•

wydzielanie 17-hydroksykortykosteroidów

zmniejsza się.

Zmiany w organizmie

kobiety

w ciąży fizjologicznej

• Czynność przysadki.
• Stężenie we krwi gonadotropin

przysadkowych nie ulega istotnym
zmianom

•

Nieznacznie

zwiększa

się

wydzielanie hormonu tyreotropowego

• stopniowo zwiększa się stężenie

prolaktyny

Higiena i żywienie kobiety

ciężarnej

• Dzienne zapotrzebowanie

kaloryczne w pierwszej połowie
ciąży wzrasta o 100-150 kalorii, a
w drugiej połowie ciąży o 300-400
kalorii, czyli w pierwszej połowie
ciąży kobieta powinna otrzymać
2700-2950, a w drugiej – 2900-
3200 kalorii

Higiena i żywienie kobiety

ciężarnej

• Zapotrzebowanie na białko 1,5 -2g

dziennie na 1kg masy ciała

• Tłuszcze – 1g na 1kg masy ciała
• Węglowodany – dawka

wystarczająca wynosi 500g

Organizacja opieki

przedporodowej

• Skierowana jest na obniżenie

liczby przypadków patologii ciąży,
zmniejszenie częstości
występowania porodów
przedwczesnych oraz zmniejszenie
umieralności okołoporodowej

• Powinna być zapewniona ciągłość

obserwacji nad ciężarną .

Organizacja opieki

przedporodowej

• Wykładniki opieki nad ciężarną:
- Wskaźnik opieki nad ciężarnymi określa

odsetkowy stosunek kobiet w ciąży

znajdujących się pod opieką poradni do

ogólnej liczby ciężarnych

- Wskaźnik umieralności okołoporodowej

kobiet określa stosunek liczby kobiet

zmarłych w związku z ciąża, porodem i

połogiem do liczby porodów.

- Wskaźnik umieralności płodów i

noworodków określa liczbę zgonów płodów

i noworodków na 1000 żywo urodzonych.

Poród

• Według WHO za odbyty poród

uważa się zakończenie ciąży po 22
t.c.,w wyniku którego urodone
dziecka waży waży ponad 500g

• Ciąża donoszona – ciążą po

ukończonym 37 tygodniu z wagą
dziecka min. 2500g

Poród

Poród - to procesy prowadzące do

wydalenia z macicy płodu i popłodu.

Etapy porodu:
I – okres rozwierania szyjki macicy
II – okres wydalania płodu
III – okres łożyskowy
IV – okres wczesnego połogu - okres

bezpośredniej opieki poporodowej –

trwa ok. 2 godz.

Połóg prawidłowy

• Połogiem (puerperium) nazywamy ten

okres po porodzie, w czasie którego w
organizmie kobiety następuje cofanie
się zmian powstałych podczas ciąży i
porodu.

• Połóg rozpoczyna się z chwilą porodu

kompletnego popłodu. Procesy odnowy
i gojenia trwają około 6-8 tygodni.

Połóg prawidłowy

Z procesami tymi nierozerwalnie

związane są dwa dalsze:

• rozpoczyna się czynność gruczołu

piersiowego

• powraca czynność jajników

Połóg prawidłowy

Połóg zatem charakteryzują cztery

jednocześnie przebiegające procesy:

- cofanie się zmian ciążowych i

porodowych

- gojenie się ran porodowych
- rozpoczęcie się i utrzymywanie laktacji
- ponowne podjęcie czynności przez

jajniki

Połóg prawidłowy

• Drogi rodne, przy tym najwyraźniej macica.
• Okolice dróg rodnych: dno miednicy,

powłoki brzuszne, obręcz biodrowa, pęcherz

moczowy, odbytnica.

• Oprócz dróg rodnych
a) zwiększenie napięcia mięśni brzucha,
b) zmniejszenie uwodnienia organizmu,
c) w połogu do stanu pierwotnego powracają

wszystkie narządy organizmu kobiety,

których czynność była przestawiona na

potrzeby ciąży.

Połóg prawidłowy

• Znacznie ograniczony zostaje dopływ krwi

do macicy. Powodują to skurcze macicy

występujące podczas połogu — skurcze

połogowe.

• Po wydaleniu łożyska zupełnie ustępuje

działanie następujących hormonów:

a) gonadotropiny łożyskowej (HCG),
b) laktogenu łożyskowego (HPL),
c) progesteronu,
d) estrogenów.

Połóg prawidłowy

• Wyróżniamy trzy rodzaje skurczów

połogowych:

1) stałe zwiększone napięcie macicy -

skurcz toniczny,

2) samoistne rytmiczne skurcze —

skurcze poporodowe,

3) skurcze odruchowe (np.

występujące podczas karmienia)

Połóg prawidłowy

• Znacznego stopnia zmniejszenie

ukrwienia mięśnia macicy.
Skutek: niedokrwienie macicy
wskutek skurczu. Zmniejszone
ukrwienie powoduje zmiany
degeneracyjne i autolizę
włókien mięśniowych (rozpad
wskutek złego odżywiania).

Połóg prawidłowy

• Hamowanie krwawienia w obrębie

rany macicy. Ponieważ w ścianie
macicy naczynia krwionośne i włókna
mięśniowe krzyżują się ze sobą,
skurcze mięśni powodują zamknięcie i
załamanie znacznej części naczyń
krwionośnych, jest to tzw. żywa
podwiązka. Duże naczynia maciczno-
łożyskowe zamyka skrzep.

Połóg prawidłowy

• Gojenie się ran porodowych podczas

połogu

• Cała wewnętrzna powierzchnia macicy

w połogu stanowi jedną dużą zranioną
powierzchnię — duża rana we wnętrzu
jamy macicy

• urazy kanału rodnego, a więc drobne

pęknięcia, otarcia i zmiażdżenia
dotyczące ujścia szyjki, pochwy i krocza.

Połóg prawidłowy

• Doba 1.-6. Krwiste lochia rubra, cruenta,

hemostaza jeszcze niepełna

• Koniec l. Tygodnia - brunatnokrwiste,

brązowawe (półpłynne) lochia fusca stopniowe

zaciskanie naczyń w ścianie macicy, zamykanie

skrzeplinami światła naczyń rnaciczno-

łożyskowych; zmniejszanie się ilości odchodów,

pojawia się domieszka surowicy, chłonki i

krwinek białych

• Koniec 2. Tygodnia brudnożółte (śmietankowate)

lochia tiava wydalanie martwiczego, najczęściej

upłynnionego materiału komórkowego

Połóg prawidłowy

• Koniec 3. Tygodnia szarobiale

(surowiczo- wodniste) lochia alba

stopniowa epitelizacja rany, ilość

odchodów znacznie zmniejszona

• Po 4. tygodniach zanikanie

odchodów gojenie rany

zakończone

Połóg prawidłowy

• Laktacja Wyróżniamy 5 faz:
• mammogeneza — rozwój i tworzenie

gruczołu piersiowego do czynnościowo

sprawnego narządu

• laktogeneza — przygotowanie gruczołu

piersiowego do wydzielania mleka,

• galaktogeneza — wywołanie wytwarzania

mleka w komórkach wydzielniczych

• galaktopoeza — utrzymanie wytwarzania

mleka

• galaktokineza — wydalanie mleka

Połóg prawidłowy -

hormony

• Po wydaleniu łożyska zostaje przerwane

hamowanie wydzielania hormonów
gonadotropowych przysadki. Są one
wydzielane , dzięki czemu stopniowo
rozwija się czynność jajników.

• Po porodzie powrót cykli miesiączkowych

jest uzależniony od ponownego
uruchomienia sprzężenia zwrotnego
między przysadką i podwzgórzem a
jajnikami.

Połóg prawidłowy

• Wśród kobiet karmiących możemy wyróżnić

trzy grupy.

l. U większości cykle miesiączkowe pojawiają

się pod koniec okresu karmienia lub
dopiero po ustaniu karmienia.

2. U niewielkiej części kobiet karmiących

występuje około 6.-8. tygodnia po porodzie
jednorazowe krwawienie.

3. Dużo rzadziej zdarza się, aby u karmiącej

kobiety po trwającym 6-8 tygodni braku
miesiączki wystąpiły regularne,
pojawiające się co 4 tygodnie krwawienia

Połóg prawidłowy

• U ponad 80% położnic ma

prawidłową temperaturę ciała.

• Kontrola wysokości dna macicy
• Kontrola odchodów połogowych
• kontrola tętna
• Oddawanie moczu w połogu
• Zaparcia połogowe stanowią

przedłużenie zaparć ciążowych

Połóg prawidłowy

• Przyczyny połogowego zatrzymania moczu
• Głównymi przyczynami są śródporodowe

urazy dróg moczowych i pęcherza
moczowego.

• Odruchowy skurcz zwieracza cewki, gdy

położnice są stale nakłaniane do oddania
moczu oraz gdy mocz podrażnia ranę krocza.

• Ciążowe i połogowe zmniejszenie napięcia

ścian pęcherza moczowego.

• Wiele kobiet nie potrafi oddać moczu w

pozycji leżącej.

Połóg prawidłowy

• przed wypisem badanie:
• sutków (zawsze na początku!). Ocena

brodawek (pęknięcia) i całej piersi
(zaczerwienienie, obrzęk), następnie
palpacja piersi (bolesność)

• Ustalenie wysokości dna macicy za

pomocą badania zewnętrznego

• Oglądanie sromu i krocza — u położnic z

ranami po nacięciu lub pęknięciu krocza
podczas rutynowego badania przed
wypisem nie badamy przez pochwę.

Laktacja.

• Gruczoły mleczne dopiero w połogu

rozpoczynają swą czynność
wydzielniczą, 2-4 dnia u pierwiastek,
nieco wcześniej u wieloródek pod
wpływem prolaktyny wydzielają
najpierw młodziwo. Do wydzielania
właściwego mleka dochodzi 3-4 dnia.

• Pielęgnacja sutków w połogu polega

głównie na przestrzeganiu higieny.

Document Outline