Choroby wątroby i dróg żółciowych

Zewnątrz i

wewnątrzwydzielnicze

funkcje wątroby

wytwarzanie żółci w ilości około 800 – 1000

ml dziennie

synteza białek i peptydów ( albuminy,

czynniki krzepnięcia ,

giotensynogen,

somatomedyny)

udział w metabolizmie węglowodanów i

lipidów

odtruwanie organizmu

udział w cyklu mocznikowym

Badania diagnostyczne

wątroby

oznaczanie : bilirubiny,

transaminaz,

cholesterolu,

glukozy,

fosfatazy alkalicznej,

czasu

protrombinowego,

alfafetoproteiny,

próby

tymolowej,

proteinogramu

ultrasonografia

tomografia komputerowa

arteriografia

rezonans magnetyczny

portografia

laparoskopia zwiadowcza i diagnostyczna

cienkoiglowa biopsja wątroby

ierwotnych,

złośliw

nowotwor

y wątroby

rak wątrobowokomórkowy

( carcinoma hepatocellulare) –85 %

rak z komórek nabłonka przewodów

żółciowych (cholangiocarcinoma)-12%

raki wewnątrzawątrobowego układu

naczyniowego

(hemangioendothelioma,

hemangioblastoma,

angiosarcoma)

pierwotne,

niezróżnicowane mięsaki

Rak

wątrobowokomórkowy

częściej występuje w Afryce i Azji

niż w Europie i Ameryce

80 % pacjentów ze stwierdzonym

rakiem choruje na marskość

wątroby

Polsce na 100 tys. mieszkańców

rocznie na raka wątroby zapada

10,2 kobiet i 8,3 mężczyzn

Rak

wątrobowokomórkowy

-postacie

włóknisto-blaszkowat

–

najlepiej nadaje się do leczenia

operacyjnego

–

stwierdza się u około 10% chorych

guzkow

rozsian

Rak

wątrobowokomórkowy

- rozpoznanie

podwyższone stęż

e AFP (

80-90 %

chorych

)

obecnoś

guza w

ultrasonograf

tomograf

komputerowej

arteriograf

Rak

wątrobowokomórkowy

- leczenie chirurgiczne

do radykalnego leczenia chirurgicznego

kwalifikuje się 10% chorych

u których:

guz nie przekracza średnicy 10-15 cm

guz

zlokalizowane

jest

w jednym płacie w

troby

guz

nie powoduje

ółtaczki ani wodobrzusza

ajlepsze wyniki

guzy do 2 cm

redni czas przeżycia po resekcji z

powodu raka wynosi 2 lata

Rak

wątrobowokomórkowy

- leczenie inne

ajęcie obu płatów wątroby albo guzkowa

lub rozsiana postać raka s

kazaniem

do lokalnej chemioterapi

dotętniczej

eżeli przyczyną dyskwalifikacji od

zabiegu resekcyjnego –

nawet przy

stosunkowo niewielkim guzie

- jest

współistniejące uszkodzenie miąższu, to

właściwym postępowaniem jest

wstrz

kiwanie alkoholu do wnętrza guza

Nowotwory przerzutowe

- leczenie chirurgiczne

przerzut

pojedy

rzerzut

mnogi

ale zlokalizowanymi w

jednym płacie

wycięcia guza przerzutowego jest celowe

tylko po radykalnym usunięciu ogniska

pierwotnego

Nowotwory przerzutowe

- wyniki leczenia

chirurgicznego

ajlepsze wyniki dają operacje przerzutów w

raku jelita grubego

10-30% chorych ogniska przerzutowe stwierdza

się w czasie operacji (tzw. guz synchroniczny

)

8-10% przerzuty wyst

pują do kilku lat po

operacji ( tzw.guz metachroniczny)

horzy nie lecz

eni – nie przeżywają roku

chorzy leczeni -

żyją średnio do 18-22

miesięcy , a 5

lat przeżywa od 15 do 35 %

Nowotwory łagodne

wyst

pują rzadko

przebiegają bezobjawowo

wykrywane s

przypadkowo

ogą powodować

niecharakterystyczne bóle

badaniach czynnościowych wątroby

oraz w oznaczeniach A

P i CEA

brak

odchyleń od normy

Nowotwory łagodne

ajczęściej

naczyniak jamisty

(hemangioma

cavernosum)

rednica większości naczyniaków

2 cm

10% chorych stwierdza się mnogie naczyniaki

akroskopowo

szar

elastyczn

odgraniczon

od otoczenia guz

ciśnięcie naczyniaka podczas ultrasonografi

powoduje zmianę jego wielkości i kształtu

odanie kontrastu podczas

wzmacnia obraz

naczyniaka

eczeni

operacyjne

–

naczyniaki

duże i

zagrażąją

pęknięciem lub gdy występuje

podejrzenie raka.

Nowotwory łagodne

najczę

stsze

nowotwory łagodne wątroby

pochodzenia nabłonkowego

ruczolak z komórek wątrobowych(adenoma

hepatogenes)

ogniskowy rozrost guzkowy (focal nodular

hyperplasis)

czę

ciej u kobiet używaj

cych doustnych

środków antykoncepcyjnych

ze względu na możliw

ść krwawienia

oraz zezłośliwienia gruczolaki usuwa się

przez lokalne wycięcie

Torbiele wątroby

rodzone

pojedyńcze torbiele wątroby

wielotorbielowatość wątroby

owotworowe

torbielakogruczolak wątroby

gruczolakorak torbielowaty

ourazowe

ąblowca

Torbiele wątroby

wrodzone

ojedy

cze

mogą wyst

powa

dowolnej części wątroby

osi

ągają

wymiary od kilku mm do ponad 20 cm

eczenie

przezskórn

punkcj

,drenaż oraz podawani

antybi

tyku

ielotorbielowatość

może towarzyszy

wielotorbielowatości nerek

eczenie operacyjne

–

tylko

przypadki,

gdy bardzo duże powi

kszenie wątroby znacznie

pogarsza stan chorego

–

dy wyst

puj

powikłania

ię

cie

zakażenie

krwo

ok.

Torbiele wątroby

nowotworowe

5% wszystkich torbieli wątroby

80% chorych to kobiety

leczenie

orbielakogruczolaki usuwa się

oprzez

wyłuszczenie

gruczolakoraki torbielowate traktowane są

jako pierwotne nowotwory wątroby

resekcj

miąższu wątroby

Torbiele wątroby

pourazowe

0,5% torbieli wątroby

ymagają obserwacji

ajczęściej po 6-12 miesiącach

ulegają wch

onięciu

Torbiel

bąblowcowa

wątroby

choroba pasożytnicz

(

tasiem

c psi

)

torbiel jednokomorow

a -

powi

ksza się

powoli osiągając duże rozmiary po kilku

lub kilkunastu latach

powikłania

ękanie torbieli do jamy otrzewnej

ostre

zapaleni

e otrzewnej

i ciężki wstrząs

anaflaktyczny

rzebicie do dróg żółciowych

–

żółtaczk

rzadko -

przebi

cie

jamy op

ucnowej

zakażeni

Torbiel

bąblowcowa

wątroby

rozpoznanie

części chorych

eozynofilia

USG -

pogrubiałe

ściany torbieli z

występuj

cymi często ogniskami zwapnienia

eczenie chirurgiczne

oprzedz

a je

kuracj

mebendazolem przez 7

dni

(

powoduje zabicie około 95%

pasożytów

)

wyłuszczeniu torbieli lub resekcj

wraz z

częścią w

troby

Ropień wątroby

Polsce jest najczęściej pochodzenia

bakteryjnego

krajach o ciep

ym klimacie często

przyczyną ropni są pierwotniaki

(Entameba)

Ropień wątroby

przyczyny

niedrożn

ść i zapalenie dróg żółciowych

bakteriemia lub zapalenie żyły wrotnej np.

zapaleniu wyrostka robaczkowego

bakteriemia tętnicy w

trobowej np.

w zapaleniu

wsierdzia

bezpośrednie szerzenie się zakażenia np.

przebiegu zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka

żółciowego

wtórne zakażenie rozwijające się po tępym lub

penetrującym urazie wątroby

martwica guza nowotworowego wątroby

diopatyczne

Ropień wątroby

lokalizacja

50-60% przypadków ropnie występują

pojedy

czo

60% chorych zakażenie jest

ograniczone do prawego płata wątroby

10-15% chorych zakażenie jest

ograniczone do lewego

płata wątroby

Ropień wątroby

obraz kliniczny

jest

bardzo zróżnicowany

ypowe objawy

orączka

reszcze

ól zlokalizowany pod prawym

podżebrzem

ółtaczka

powiększenie wątroby

Ropień wątroby

leczenie

zachowawcze

przezskórn

nakłuci

ropnia pod

kontrolą ultrasonografi

założeni

drenu

leczeni

antybiotykiem

operacyjne

wskazane jest jedynie w przypadku

niepowodzenia leczenia

zachowawczego

Ropień wątroby

śmiertelność

ropni

pojedy

ncze

- ś

miertelność

10%

ropni

mnogi

miertelność do 40%

Urazy wątroby

o urazów wątroby najczęściej dochodzi

w obrażeniach wielonarządowych.

owarzyszyć im może zranienie

płuc

rzepony

nerki prawej

ołądka

dwunastnicy

zagięcia wątrobow

okrężnicy

pęcherzyka żółciowego

żyły głó

nej dolnej

żyły wrotnej

Urazy wątroby

śmiertelność

gólna śmiertelność w warunkach

cywilnych wynosi 10%

rzy wspó

istnieniu obrażeń 4-5 innych

narządów śmiertelność wynosi około

50%

ajmniejsza śmiertelno

ć jest w ranach

kłutych i wynosi 1 %,w ranach

postrzałowych 15% ,

a w tępych urazach

28%

Urazy wątroby

topnie uszkodzenia

wątroby

rwiak podtorebkowy zajmujący mniej niż 10% powierzchni

rozdarcie torebki oraz rozerwanie miąższu wątroby w głąb

mniejsze niż 1 cm

rwiak podtorebkowy na 10-50-% powierzchni, śródmią

szowy o

średnicy mniejszej niż 10 cm,

rozerwanie 1-3 cm w głąb miąższu

wątroby na długości mniejszej niż 10 cm

rwiak podtorebkow

zajmując

powyżej 50% powierzchni wątroby

lub narastający, pęknięty krwiak podtorebkowy lub

śródmiąższowy, krwiak śródmią

szowy o średnicy większej niż 10

cm lub narastający,

rozerwanie większe n

ż 3 cm w głąb miąższu

ozerwanie miąższu obejmujące 25-75% płata lub 1-3 segmenty w

obrębie jednego płata

ozerwanie miąższu obejmujące powyżej 75 % płata wątroby lub

więcej niż 3 segmenty w obrębie jednego płata, uszkodzenie żył

wątrobowych lub pozaw

trobowego odcinka żyły głównej dolnej

oderwanie wątroby

Urazy wątroby

diagnostyka

badani

kliniczn

wygląd chorego

rodzaj i lokalizacj

bólu

czynność serca

ciśnienie krwi

morfologi

bada

nia

diagnostyczn

SG oraz TK

(odgrywają największą rolę)

iagnostyczne płukanie otrzewnej

omimo sięgaj

cej 97% dokładności TK

badanie

to nie jest niezawodne i nie może zastąpić ciągłej

kontroli stanu chorego dokonywanej najlepiej

przez ten sam zespó

Urazy wątroby

ryteria kwalifikacji do

leczenia

zachowawczego

tabilność układu krąż

nia

cena uszkodzenia za pomocą TK

otwierdzony przez TK brak

wspó

istniejących uszkodzeń jelit i

narządów przestrzeni zaotrzewnowej,

wymagających pilnej operacji

rak objawów otrzewnowych

rak konieczności przetaczania dużej

jętości krwi

Urazy wątroby

leczenie operacyjne

utrzymujący się wstrząs mimo intensywnego leczenia

przeciwwstrząsowego

– w

skazanie

do pilnej operacji

amę otrzewnej otwieramy z cięcia pośrodkowego lub

przezprostnego prawego

ciskamy wątrobę w miejscu uszkodzenia hamując

krwawienie

przypadku trudnego do opanowania krwawienia z

uszkodzonej wątroby

tamponad

okołowątrobow

o hamowania krwawienia w ranach kłutych lub

postrzałowych

tamponad

balonem

amponadę okolowatrobową można wykonać

kompresami lub specjalnymi wchłanialnymi siatkami

Podstawowe wiadomości o

resekcji wątroby

1898 roku w USA wykonano pierwsza

anatomiczną resekcję wątroby

1908 roku w Wielkiej Brytanii Pringle

opisał sposób czasowego zamknięcia

napływu krwi do wątroby

1958 roku Lin z Tajwanu opisał

technikę rozdzielania miąższu wątroby

palcami

Wskazania do leczenia

operacyjnego guzów

wątroby

nowotwor

złośliw

guz

objawow

lub

5 cm

guz

powiększając

się 5 mm w

ciągu roku

Przyjmuje się, że 20 – 25 %

zdrowego miąższu wystarczy do

przeżycia chorego i prawidłowej

regeneracji. Po wycięciu połowy

zdrowej wątroby już po 6 - 9

tygodniach wielkość narządu

wraca do wielkości

przedoperacyjnej. Przed

resekcją zmian w wątrobie

marskiej lub w przewlekłym

zapaleniu konieczna jest ocena

jej czynności .

Resekcja wątroby

etapy

cięcie brzuszne

uruchomienie i przesunięcie wątroby

czasowe zatrzymanie dopływu krwi do wątroby

oddzielenie usuwanej części wątroby (odcięcie)

podwiązanie odsłoniętych wewnątrzwątrobowych

żył, tętnic i przewodów żółciowych

zaopatrzenie powierzchni pozostawionej wątroby

odtworzenie (otwarcie) dopływu krwi do wątrob

Do najważniejszych powikłań

śródoperacyjnych należą

krwotoki z miąższu wątroby

lub wynikające z uszkodzenia

żyły głównej dolnej albo żyły

wrotnej. Do powikłań

pooperacyjnych należy

przede wszystkim

niewydolność wątroby.

Często spotyka się wysięk do

jamy opłucnej lub ropnie

wątroby.

Zabiegi paliatywne

Kriochirurgia – mechanizm niszczenia

zmiany polega na miejscowym

wielokrotnym zamrażaniu i odmrażaniu

tkanki. Ograniczeniami kriochirurgii są

trudności w udokumentowaniu zniszczenia

z marginesem zdrowych tkanek. Innym

problemem jest położenie zmiany w pobliżu

głównych struktur naczyniowych wątroby,

będących rezerwuarem

ciepła

ograniczającym pełne zamrożenie

Przeszczep wątroby

Jest to złożony proces leczniczy

będący wynikiem wielu wspólnych

działań prowadzonych przez

gastroenterologa , anestezjologa i

chirurga, polegających na

przygotowaniu biorcy, pobraniu i

wszczepieniu wątroby oraz na opiece

pooperacyjnej.

Przeciwwskazania do

przeszczepu wątroby

guzy przerzutowe do wątroby ( z wyjątkiem

guzów wolno rozwijających się , np.

rakowiak,

uzy endokrynne )

poważne i nieodwracalne uszkodzenie innych

podstawowych organów (serce, płuca, mózg)

niewydolność immunologiczna wrodzona lub

abyta

czynna infekcja pochodzenia

pozawątrobowego

Wszczepienia wątroby

można dokonać

ortotropowo (w miejsce własnej wątroby)

heterotropowo (poza tym miejscem)

eśli wątroba własna biorcy jest zdrowa i

w pełni funkcjonalna z wyjątkiem

pojedynczego defektu metabolicznego,

to wykonuje się tzw. przeszczep

dodatkowy orto-

lub heterotropowy z

pozostawieniem części lub całej wątroby

biorcy

Document Outline