Gazometria &
Równowaga Kwasowo-
Zasadowa
Szymon Brzósko
Klinika Nefrologii i Transplantologii
z Ośrodkiem Dializ AM w Białymstoku
Gazometria &
Równowaga Kwasowo-
Zasadowa
Szymon Brzósko
Klinika Nefrologii i Transplantologii
z Ośrodkiem Dializ AM w Białymstoku
8 reguł:
• reguła #1
– znane pH; pH określa czy podstawową
zmianą jest kwasica czy zasadowica
• reguła #2
– znane PaCO
2
i HCO
3-
• reguła #3
– Czy posiadane dane (pH, PaCO
2
i
HCO
3-
) są spójne
Czy wyniki są spójne?
• równanie Hendersona-
Haselbaha :
3
2
24
HCO
PaCO
H
Zamiana [H
+
] na pH:
• Odejmij wyliczone [H
+
] od 80; wynik to
ostatnie dwie cyfry pH zaczynając od 7
– np.: wyliczone [H
+
] 24 przekłada się na
pH (80-24) ~7.56
– np.: wyliczone [H
+
] 53 przekłada się na
pH (80-53) ~7.27
• Tabela 1: precyzyjna konwersja, i gdy
wyliczone [H
+
] przekracza 80
Zależność między [H
+
] &
pH
pH
[H
+
]
pH
[H
+
]
7.80
7.75
16
18
7.30
7.25
50
56
7.70
7.65
20
22
7.20
7.15
63
71
7.60
7.55
25
28
7.10
7.00
79
89
7.50
7.45
32
35
6.95
6.90
100
112
7.40
7.35
40
45
6.85
6.80
141
159
Proste zaburzenia RKZ:
Type of Disorder
pH PaCO
2
[HCO
3
]
Metabolic Acidosis
Metabolic Alkalosis
Acute Respiratory Acidosis
Chronic Respiratory Acidosis
Acute Respiratory Alkalosis
Chronic Respiratory Alkalosis
Type of Disorder
pH PaCO
2
[HCO
3
]
Metabolic Acidosis
Metabolic Alkalosis
Acute Respiratory Acidosis
Chronic Respiratory Acidosis
Acute Respiratory Alkalosis
Chronic Respiratory Alkalosis
Proste zaburzenia RKZ:
Type of Disorder
pH PaCO
2
[HCO
3
]
Metabolic Acidosis
Metabolic Alkalosis
Acute Respiratory Acidosis
Chronic Respiratory Acidosis
Acute Respiratory Alkalosis
Chronic Respiratory Alkalosis
Proste zaburzenia RKZ:
Type of Disorder
pH PaCO
2
[HCO
3
]
Metabolic Acidosis
Metabolic Alkalosis
Acute Respiratory Acidosis
Chronic Respiratory Acidosis
Acute Respiratory Alkalosis
Chronic Respiratory Alkalosis
Type of Disorder
pH PaCO
2
[HCO
3
]
Metabolic Acidosis
Metabolic Alkalosis
Acute Respiratory Acidosis
Chronic Respiratory Acidosis
Acute Respiratory Alkalosis
Chronic Respiratory Alkalosis
Proste zaburzenia RKZ:
Type of Disorder
pH PaCO
2
[HCO
3
]
Metabolic Acidosis
Metabolic Alkalosis
Acute Respiratory Acidosis
Chronic Respiratory Acidosis
Acute Respiratory Alkalosis
Chronic Respiratory Alkalosis
Proste zaburzenia RKZ:
Type of Disorder
pH PaCO
2
[HCO
3
]
Metabolic Acidosis
Metabolic Alkalosis
Acute Respiratory Acidosis
Chronic Respiratory Acidosis
Acute Respiratory Alkalosis
Chronic Respiratory Alkalosis
Proste zaburzenia RKZ:
Type of Disorder
pH PaCO
2
[HCO
3
]
Metabolic Acidosis
Metabolic Alkalosis
Acute Respiratory Acidosis
Chronic Respiratory Acidosis
Acute Respiratory Alkalosis
Chronic Respiratory Alkalosis
Proste zaburzenia RKZ:
Type of Disorder
pH PaCO
2
[HCO
3
]
Metabolic Acidosis
Metabolic Alkalosis
Acute Respiratory Acidosis
Chronic Respiratory Acidosis
Acute Respiratory Alkalosis
Chronic Respiratory Alkalosis
Proste zaburzenia RKZ:
Type of Disorder
pH PaCO
2
[HCO
3
]
Metabolic Acidosis
Metabolic Alkalosis
Acute Respiratory Acidosis
Chronic Respiratory Acidosis
Acute Respiratory Alkalosis
Chronic Respiratory Alkalosis
Proste zaburzenia RKZ:
• Kompensacja zawsze w TYM
SAMYM KIERUNKU co pierwotne
zaburzenie
• Kompensacja zawsze bardziej
wyrażona w PRZEWLEKŁYCH
ODDECHOWYCH zaburzeniach
niż ostrych
Proste zaburzenia RKZ:
• reguła #4:
– Czy kompensacja prawidłowa
– Kompensacja nigdy nie
„przesadza”
8 reguł:
Zasady kompensacji:
• KM (nieoddechowa)
– PaCO
2
obniża się o 1- 1.5 mm Hg
x spadek [HCO
3
]
• ZM (nieoddechowa)
– PaCO
2
wzrasta o 0.25- 1 mm Hg x
wzrost [HCO
3
]
• Ostra KO
– [HCO
3
] wzrasta o ~1mmol/l na każde
10 mm Hg wzrostu PaCO
2
• Przewlekła KO
– [HCO
3
] wzrasta o ~4mmol/l na każde
10 mm Hg wzrostu PaCO
2
Zasady kompensacji:
• Ostra ZO
– [HCO
3
] obniża się o ~1-3 mmol/l na
10 mm Hg spadku PaCO
2
, zwykle nie
mniej niż do 18 mmol/l
• Przewlekła ZO
– [HCO
3
] obniża się o ~2-5 mmol/l na
10 mm Hg spadku PaCO
2
, zwykle nie
mniej niż do 14 mmol/l
Zasady kompensacji:
Przypadek #1:
• 24-letni mężczyzna z PNN zgłosił
się do IP z wywiadem narastającej
azotemii, osłabienia i ospałości.
Bad: RR, tachypnoe. Lab:
BUN=100 i Crea=8.
• Czy są obecne zaburzenia RKZ?
Przypadek #1:
• Reguła 1&2: pH, PaCO
2
, HCO
3
• pH=7.37, PaCO
2
=22, HCO
3
=12
• Reguła 3: spójność wyników?
3
2
24
HCO
PaCO
H
Przypadek #1:
• [H+]=44, = pH~7.36; wyniki- OK.!
• Co jest podstawowym zaburzeniem?
• „kwasica ________”
• Która zmienna (PaCO
2
, HCO
3
)
odbiega w kierunku kwasicy?
• Pierwotnym zaburzeniem jest
“kwasica nieoddechowa
(metaboliczna)”
Czy kompensacja jest
odpowiednia?
• HCO
3
jest obniżone o 12 mmol/l
• PaCO
2
powinno obniżyć się o 1- 1.5 x
spadek HCO
3
; PaCO
2
powinno spaść
o 12-18 mm Hg czyli wynosić 22-28
mm Hg
• PaCO
2
- 22 mm Hg, kompensacja
odpowiednia, wyniki spójne, prosta
KM skompensowana oddechowo
8 reguł:
• reguła #5:
– Jeśli wyniki są spójne z prostym
zaburzeniem, to nie gwarantuje
jedynie prostego zaburzenia;
wywiad !!!
• reguła #6:
– Jeśli kompensacja nie jest w
oczekiwanym zakresie, to z definicji
zaburzenie jest złożone.
Przypadek #2:
• 15-letnia dziewczyna przywieziona
do IP w stanie zamroczenia. Z
wywiadu od rodziny: narastające
osłabienie/“symulacja” od 2 m-cy.
Bad: symetrycznie osłabione
odruchy ścięgniste, płytki,
przyspieszony oddech (zaznaczona
praca mięśni oddechowych).
przypadek #2: reguła 1,
2, 3
• Co potrzebujemy?
• PaCO
2
=40 mm Hg, HCO
3
=7,
pH=6.88
• Czy wyniki są spójne?
3
2
24
HCO
PaCO
H
Przypadek #2:
• [H
+
]~140 = pH~6.85, więc OK. !
• podstawowym zaburzeniem jest ?
• “kwasica ___________”
• Która zmienna odbiega w kierunku
kwasicy?
• PaCO
2
(n), więc “KM”
Czy kompensacja
prawidłowa?
• KM
– PaCO
2
powinno obniżyć się o 1- 1.5
mm Hg x spadek [HCO
3
]
• HCO
3
obniżone o 17, oczekiwany
spadek PaCO
2
o 17-26
• PaCO
2
(n); PaCO
2
jest nieprawidłowo
wysokie, złożona KM i KO
Przypadek #3:
• 26-letni mężczyzna z niedokrwistością
sierpowatokrwinkową (SCD),
hemochromatozą, & marskością
wątroby, zgłosił się z wywiadem
wymiotów od wielu dni. W IP, niskie RR,
(ortostatyczne obniżenie), zamroczony.
• Jakich zaburzeń w RKZ można
oczekiwać?
Przypadek #3:
• 26-letni mężczyzna z niedokrwistością
sierpowatokrwinkową, hemochromatozą, &
wtórną marskością, wymiotujący od kilku
dni.
• wymioty-utrata H
+
(HCl)-ZM
• SCD-zmniejszona „dystrybucja” O
2
-?kwasica
mleczanowa
• marskość-upośledzony metabolizm mleczanu
Przypadek #3:
• Jakie informacje podstawowe?
• pH=7.55, PaCO
2
=66, HCO
3
=56
• elektrolity: Na
+
=166, K
+
=3.0, Cl
-
=90,
• Czy wyniki spójne?
3
2
24
HCO
PaCO
H
Przypadek #3:
• [H+]~28, = pH~7.55; OK.!
• Jakie jest podstawowe zaburzenie?
• “Zasadowica _________”
• PaCO
2
, HCO
3
, więc …….
• “Z M” prawdopodobnie z powodu
wymiotów
• Czy odpowiednio skompensowana?
Przypadek #3:
• ZM
– PaCO
2
powinno wzrosnąć o 0.25- 1
mm Hg x wzrost [HCO
3
]
• HCO
3
o 32; PaCO
2
powinno o 8-32
• PaCO
2
o 26, więc kompensacja
prawidłowa
• Co w związku z wieloma czynnikami
ryzyka kwasicy mleczanowej?
Przypadek #3:
• Czy może być ukryta kwasica
mleczanowa?
• Jaka jest luka anionowa (LA)?
• Na
+
- (Cl
-
+ HCO
3
), norma 12-14
• LA wynosi 166 - (90 + 56) = 20
LA sugeruje istnienie KM
• Złożona ZM & KM jest zatem obecna
8 reguł:
• reguła #7: zawsze oblicz LA
• Często jest jedyną oznaką „ukrytej”
KM:
– „kwaśny” pacjent leczony HCO
3
– „kwaśny” pacjent - wymiotujący
• Może być jedyną oznaką KM
“ukrytej” przez współistniejące
zaburzenia RKZ
Przyczyny kwasicy z
LA:
• Kwasica „endogenna”
– mocznica (kwasy organiczne i retencja PO
4
)
– ketonowa, mleczanowa (zwiększona
produkcja kwasów organicznych),
rabdomioliza
• Kwasica „egzogenna”
– zatrucia: salicylanami, paraaldehydem,
żelazem
• Inne:
– metanol, glikol etylenowy
Przyczyny kwasicy z = LA:
• Utrata HCO
3
z przewodu
pokarmowego:
– biegunki
– przetoki
• Utrata „nerkowa”
– RTA, acetozalamid
• Inne:
– NH4Cl, rozcieńczenie
Luka anionowa:
• Oparta jest o założenie
elektroobojętności; założenie, że suma
kationów= sumie anionów. Więc:
• Na
+
+ niezmierzone kationy (NK) = Cl
-
+ HCO
3-
+ niezmierzone aniony (NA);
• Na
+
-(Cl
-
+HCO
3
)=NA-NK=LA=12 - 14
LA:
• Na
+
-(Cl
-
+HCO
3
)=NA-NK
• Albuminy osocza ~1/2 całej puli “NA”.
Zakładając prawdł. st. elektrolitów,
zmniejszenie st. Alb. o 1 g/dl faktycznie
„obniża” LA o 3 mEq/L. LA - 12 mEq/L należy
skorygować na 17-18 mEq/L gdy Alb. są w
połowie normy;
• Bardzo ważny czynnik który należy
uwzględnić w chorobach przewlekłych i u
niedożywionych pacjentów.
KM po leczeniu:
Norma
Kw. ketono. Po lecz.
Na
+
140
140
148
Cl
-
105
105
98
HCO
3
25
10
25
ketony
0
15
15
AG
10
25
25
pH
PaCO
2
7.40
40
7.30
31
7.40
40
AG HCO3 Dgn.
18 ( 6)
18 ( 6)
OK; kwasica +LA
18 ( 6) 22 ( 2)
HCO
3
za mało niż powinno
więc HCO
3
za wysokie;
+LA kwasica i zasadowica
nieodd.
18 ( 6) 12 ( 12) HCO3 za dużo niż powinno
więc HCO
3
za niskie;
+LA kwasica i =LA kwasica
Przypadek #4:
• 5-letni chłopczyk przywieziony do
IP o ~3 w nocy, zamroczony/
podsypiający i z przyspieszonym
oddechem. Wywiad: rodzice tego
dnia czyścili szafkę z lekami. RKZ i
elektrolity zostały pobrane i:
Przypadek #4:
• pH=7.53, PaCO
2
=12 , HCO
3
=10;
Na
+
=140, K
+
=3.0, Cl
-
=106,
• Czy wyniki są spójne?
3
2
24
HCO
PaCO
H
Przypadek #4:
• [H+]~29, więc pH~7.51; OK
• Co jest podstawowym zaburzeniem?
• “Zasadowica __________”
• Która zmienna (PaCO
2
, HCO
3
)
zaburzona w kierunku zasadowicy?
PaCO
2
, HCO
3
; więc “zasadowica
oddechowa”
Przypadek #4:
• Czy kompensacja prawidłowa?
• Ostra ZO:
– [HCO
3
] powinno się zmniejszyć o ~1-3
mmol/l na każde 10 mm Hg spadku
PaCO
2
, zwykle nie niżej od 18 mmol/l
• PaCO
2
o ~30 mm Hg; HCO
3
powinno się obniżyć o 3-9 mmol/l;
HCO
3
za dużo, więc nałożona KM
Przypadek #4:
• Jaka jest LA?
• 140 - (106 + 10) = 24; zwiększona
LA co sugeruje KM
• Rozpoznanie różnicowe?
• Złożona ZO i KM spotykane w
zatruciu salicylanami albo
sepsie
Przypadek #5:
• 10-letnia dziewczynka z zespołem
Bartter’a przywieziona do IP, w
zapaści krążeniowej. Niedawno
gorączkowała, poza tym bez
istotnych wydarzeń.
• RKZ i elektrolity : pH=6.9,
PaCO
2
=81, HCO
3
=16; Na
+
=142,
K
+
=2.8, Cl
-
=87,
Przypadek #5:
• Czy wyniki są spójne?
• [H
+
]=122, pH~6.9; OK. !
3
2
24
HCO
PaCO
H
Przypadek #5:
• podstawowe zaburzenie?
• “Kwasica _________ ”
• Która zmienna (PaCO
2
, HCO
3
) „odbiega”
w kierunku kwasicy?
• OBIE !!!; wybierz najbardziej
nieprawidłową-
• “Kwasica Oddechowa”
• Czy kompensacja jest odpowiednia?
Przypadek #5:
• Ostra KO:
– [HCO
3
] powinno wzrosnąć o ~1mmol/l na
każde 10 mm Hg wzrostu PaCO
2
• skoro HCO
3
nieprawidłowo niskie,
kompensacja nie jest odpowiednia,
współistnieje kwasica
nieoddechowa (KM)
• Jaka jest LA?
• LA=39, potwierdza KM
Przypadek #5:
• Złożona KO i KM; czy coś
jeszcze ???
• Co w związku z chorobą
podstawową- z. Barttera?
• Z. Barttera- ZM z hipokalemią.
• Czy pacjenta ma „ukrytą”
zasadowicę metaboliczną?
Przypadek #5:
• LA- 39 albo 25-27 ponad normę,
• Typowo, wzrostowi LA towarzyszy
ekwimolalne zmniejszenie stężenia
HCO
3
• Skoro LA wzrosło o 25, HCO
3
powinno obniżyć się o 25
• „wyjściowe” HCO
3
musiało wynosić
16 + 25 = 41
Przypadek #5:
• Zatem: „wyjściowe” HCO
3
wynosiło ~41 mmol/l, zgodnie z
oczekiwaniem- przewlekła ZM.
ZM była “ukryta” przez nałożoną
KM+O związaną z „załamaniem”
krążenia.
• Dgn: ZM, KM, & KO
Reguła #8
• #8: zaburzenia mieszane- bywają !
• KM i ZM mogą współistnieć.
• Zawsze sprawdź LA vs HCO
3
aby wykluczyć „ukryte”
zaburzenia metaboliczne.
W IP:, 30-letni mężczyzna z DM t.1, z
nudnościami i wymiotujący. Data urodzenia:
22.03.1976. Etanol we krwi 2,5%
0.
.
Stażysta
podpowiada, żeby sprawdzić jego wyniki
(które chyba są OK.) i w związku z tym
wysłać na Izbę Wytrzeźwień.
RKZ: pH 7,4; pCO2 40; HCO3 24; Na 140; K
3,0; Cl 84; cukier 160
Przypadek #6:
• Czy wyniki są spójne?
• [H
+
]=40, pH~7.4; OK. !
3
2
24
HCO
PaCO
H
Przypadek #6:
Przypadek #6:
• podstawowe zaburzenie?
• “Kwasica? Zasadowica? OK.??? ”
• Która zmienna (PaCO
2
, HCO
3
)
„odbiega” od normy?
• Żadna !!! Nie ma zaburzeń RKZ?
• Do Izby Wytrzeźwień?
• Czy kompensacja jest odpowiednia?
Ale czego?
Nie wyciągaj pochopnych wniosków...
•reguła #5:
–Jeśli wyniki są spójne z prostym zaburzeniem, to
nie gwarantuje jedynie prostego zaburzenia;
wywiad !!!
• Czego można oczekiwać? Wymiotuje- ZM,
nieprzytomny- KO, alkohol- KM
•LA = 32; więc KM +LA
LA = 32 (20); HCO
3
= 240);
więc HCO
3
za wysokie; musi być nałożona ZM
Dgn.: KM +LA i ZM