Slajd 1

Jednostka melanocytarno - naskórkowa

ang.

melanocyte-keratynocyte unit



Utworzona jest przez dojrzałe

melanocyty i zespolone z nimi

keratynocyty. Przez wypustki,

rozgałęziające się pomiędzy

keratynocytami, przenoszone są

ziarenka zsyntetyzowane melaniny.

Gdzie są gromadzone w postaci

nadjądrowych "czapeczek". Jest

ona następnie usuwana wraz ze

złuszczającym się naskórkiem. W

prawidłowych warunkach całość

wytworzonej melaniny jest

odprowadzana z melanocyta,

wskutek czego ma on jasną

cytoplazmę, pozbawioną barwnika.

Barwnik gromadzi się w

melanocytach w warunkach

patologicznych

, przy

upośledzeniu transportu melaniny.

Zmiany barwnikowe skóry -

odbarwnienia



Bielactwo nabyte (

vitiligo,lecodermia

acquisitum

). Związana jest ze spadkiem

liczby melanocytów, aż do całkowitego

zaniku. Etiologia:



prawdopodobnie autoimmunologiczna. Około

25% osób z bielactwem cierpi na choroby o

podłożu autoimmunologicznym (SLE.

Myastenia gravis, ch.Hashimoto, Sclerodermia i

inne). Występuje najczęściej na dłoniach, w

okolicy nadgarstków oraz w okolicy

nadoczodołowej i okołowargowej.

Zmiany barwnikowe skóry -

odbarwnienia



Bielactwo wrodzone

(

albinismus,lecodermia congenitum

Związane jest z zaburzeniem produkcji

melaniny uwarunkowanym genetycznie.

Najczęściej występuje albinizm oczno-

skórny uwarunkowany jedną z 10

enzymopatii dziedziczących się

autosomalnie recesywnie.



Bielactwo wrodzone predysponuje do

rozwoju raka płaskonabłonkowego skóry.

Łagodne zmiany melanocytarne



Klinicznie przyjmują postać brązowych plam, guzków lub brodawek.



Ich postanie wiąże się z jednym z dwóch procesów:

Nadmierna aktywności melanocytów bez towarzyszącego rozrostu

(przebarwienia).

Rozrost melanocytów

ad.1 Zmiany morfologiczne polegają na zwiększonej zawartości

melaniny w komórkach barwnikotwórczych, ich powiększeniu oraz

rozbudowie ich wypustek. Towarzyszące temu gromadzenie się

melaniny w keratynocytach w postaci powiększonych "czapeczek"

nadjądrowych. Przykładem tego rodzaju zmian są piegi (łac.

ephelides

, ang.

freckles

), ostudy (łac.

chloasmata

), plamy typu

"kawy z mlekiem" (franc.

café au lait

) w przebiegu

neurowłókniakowatości, przebarwienia skórne w przebiegu zespołu

Albrighta, przebarwienia pozapalne skóry i szereg innych.

Łagodne zmiany melanocytarne

ad.2 Łagodne rozrosty melanocytarne mogą

być:



rozrostami pierwotnymi, czyli znamionami

melanocytarnymi albo barwnikowymi (łac.

naevi melanocytici vel pigmentosi

) lub



rozrostami wtórnymi obserwowanymi w

obrębie innych zmian rozrostowych, np. w

brodawce łojotokowej (łac.

verruca

seborrhoica

), niektórych guzach

przydatkowych (łac.

adnexomata

), itp.

Melanocytozy skórne



Melanocytozy (łac.

melanocytoses

dermales

, ang.

dermal melanocytosis

)

Stanowią pośrednią grupą zmian i

dotyczą głębszych warstw skóry

właściwej. Nie obserwuje się wyraźnych

cech rozrostu melanocytów, ale jedynie

ich powiększenie i hiperpigmentację.

Należą do nich: znamię Ota, znamię Ito

oraz plama mongolska.

Przebarwienia – piegi –

ephelides-

frecle



Dobrze odgraniczona

owalna lub

nieregularna plamka

o jednorodnym

zabarwieniu związana

ze wzrostem

gromadzenia

meleniny w

keratynocytach.

Liczba melanocytów

pozostaje bez zmian

Przebarwienia – cd.



Ostudy (chloasmata). Występujące

głównie na twarzy jako nieostro-

odgraniczone przebarwienia w okresie

ciąży. Związane są z nadmierną

produkcją melaniany. Światło

słoneczne pogłębia ich natężenie.

Związane z nadmierną produkcją

melaniny, zanikają po porodzie.

Przebarwienia –Caf

-au-lait macule



Dobrze odgraniczona

jednolicie zabarwiona

plama śr.>1,5cm związana

z nadmiernym

gromadzeniem melaniny w

warstwie podstawnej.

Powstają w dzieciństwie i

rosną wraz z organizmem.



Występuje:



samoistnie u około 5%-

10% populacji.



Ch. Recklinghausena

(zwykle >6 śr. 15mm)



W zespole Albrighta

(Polyostic fibrous

dysplasia)

Znamiona barwnikowe -

klasyfikacja

Z punktu widzenia morfologicznego można je

klasyfikować pod względem:

Okresu powstania, wyróżniając:



znamię wrodzone albo matczyne (łac.

naevus

congenitalis seu maternalis

; ang.

congenital

melanocytic naevus

)



znamię nabyte (łac.

naevus accquisitus

; ang.

acquired melanocytic naevus

)

Głębokości rozrostu i okresu rozwoju, określając je jako:



znamię brzeżne albo łączące (łac.

naevus marginalis

seu iunctionalis

; ang.

junctional

)



znamię śródskórne (łac.

naevus dermalis;

ang.dermal ).



znamię złożone (łac.

naevus compositus

; ang.

compound

Znamiona – klasyfikacja cd.

Typu histologicznego, z następującymi rodzajami:



plama soczewicowata zwykła (łac., ang.

lentigo simplex

)



plama soczewicowata słoneczna albo starcza (łac.

lentigo solaris seu

senilis

; ang.

solar or actinic lentigo

) - nie jest rozrostem nowotworowym



znamię uwypuklone typu Mieschera (łac.

naevus typus Miescher

;

ang.

naevus of Miescher

)



znamię brodawkowate typu Unny (łac.

naevus typus Unna

; ang.

naevus of Unna

)



znamię płaskie typu Clarka (łac.

naevus typus Clark

; ang.

naevus

of Clark

)



znamię wrzecionowato- i nabłonkowatokomórkowe typu Spitz (łac.

naevus fusocellularis et/aut epithelioides typus Spitz

; ang.

spindle

and epithelioid cell naevus of Spitz

)



znamię desmoplastyczne (łac.

naevus desmoplasticus

; ang.

desmoplastic naevus

)



znamię wrzecionowatokomórkowe przebarwione Reeda (łac.

naevus fusocellularis hiperpigmentosus Reed

; ang.

pigmented

spindle cell naevus of Reed

)

Znamiona – klasyfikacja cd.



znamię obwódkowe Suttona (łac.

naevus circumferentiatus,

naevus Sutton

; ang.

halo naevus

;

naevus of Sutton

)



znamiona błękitne (łac.

naevi coerulei

; ang.

blue naevi

)



znamię błękitne zwyczajne (łac.

naevus coerulens

; ang.

common blue naevus

)



znamię błękitne bogatokomórkowe (łac.

naevus coeruleus

cellularis

; ang.

cellular blue naevus

)



znamię błękitne złośliwe (łac.

naevus coeruleus malignus

; ang.

malignant blue naevus

)



znamię błękitne nabłonkowato-komórkowe (łac.

naevus

coeruleus epitheliodes

; ang.

epithelioid blue naevus

)



znamię głęboko penetrujące (łac.

naevus cum penetratione

profunda

; ang.

deep penetrating naevus

)



znamię klonalne (łac.

naevus clonalis

; ang.

clonal naevus

)



znamię melanocytarne dwu/wielo/składnikowe lub mieszane

(łac.

nevus bi/multi/phasicus seu mixtus

; ang.

combined

melanocytic naevus

)

lokalizacji anatomicznej i/lub innych cech szczególnych,

jak np.:



znamię dysplastyczne (łac.

naevus dysplasticus

; ang.

dysplastic naevus

)



znamię narządów płciowych (łac.

naevus genitalis

; ang.

genital naevus

)



znamiona dłoni i stóp (łac.

naevi acrales

; ang.

acral naevus

)



znamię błękitne typu Ito (łac.

naevus typus Ito

; ang.

naevus

of Ito

)



znamię błękitne typu Ota (łac.

naevus typus Ota

; ang.

naevus of Ota

)



plama mongolska (łac.

macula mongolica

; ang.

Mongolian

spot

)



znamię owłosione (łac.

naevus pilosus

; ang.

hairy naevus

)



wrodzone (łac.

congentails

; ang.

congenital

)



typu Beckera (nie jest to znaminiem

sensu stricto

Lentigo simplex



Silnie wybarwiona okrągła

lub owalna plamka śr.

zwykle mniejszej niż

5mm.niezmieniająca

zabarwienia w zależności

od nasłonecznienia.

Występuje zarówno w

skórze jak na błonach

śluzowych. Obserwuje się

wzrost liczby

melanocytów, wydłużenie

sopli

międzybrodawkowych i

zwiększenie gromadzenia

melaniny.

Lentigo senile (solaris) –

old age

spot



Dobrze odgraniczona

plamka o

nierównomiernym

zabarwieniu. Powstają

u ludzi starszych w

skórze narażonej na

nasłonecznienie. Nie

zanikają.

Histopatologicznie jak

lentigo simpex plus

nietrzymanie barwnika

i elastoza warstwy

brodawkowatej.

Znamię błękitne –

naevus

coeruleus

– Blue nevus.



Błękitno-czarne, dobrze

odgraniczone wypukłe

znamię. Powierzchnia

znamienia gładka

pozbawiona

siateczkowatości skóry.

Pojawia się zwykle u

dzieci i w okresie

dojrzewania częściej u

kobiet i najczęściej na

kończynach. W skórze

widoczny guzkowy

rozrost melanocytów

intensywnie

gromadzących barwnik.

Znamię błękitne –

odmiany

Poniższe trzy zmiany bedąc odmianami znamienia

błękitnego są zaliczane do melanocytoz skórnych:



Plama mongolska

(macula mongolica). Okolica

krzyżowa, zanika po urodzeniu.



Znamię Oty

(

naevus fusocellularis ophtalmo-

maxillaris

). Pojawia się po urodzeniu. Wrodzona

zmiana barwnikowa na twarzy, w obszarze

unerwienia nerwu trójdzielnego (okolice oka), barwy

brunatno-błękitnej, spotykana najczęściej u

przedstawicieli rasy żółtej (80% u kobiet). Nie ma

tendencji do samoistnej regresji.



Znamię Ito

(

naevus Ito

). Wrodzona zmiana

barwnikowa w okolicy ramion, barwy brunatno-

błękitnej, spotykana najczęściej u przedstawicieli rasy

żółtej, zwykle nie znikająca w dzieciństwie.

Halo nevus –Sutton nevus.



Nabyte znamię

charakteryzujące się

odbarwioną otoczką.

Zmiana grudkowa

Głównie u dzieci do 12

r.ż. na plecach.

Mikroskopowo znamię

ma charakter łączący

lub skórny i towarzyszy

mu intensywny naciek

limfoidalny. Widoczne są

liczne malanofagi, a

melanocyty w

otaczającej skórze

ulegają zanikowi.

Znamię barwnikowe typu Spitz

Znamię to znane jest także pod nazwą łacińską

melanoma iuvenile

(nadaną przez Sophie Spitz w 1947

r). Występuje (75% przypadków przed 30 r.ż.: u dzieci

– głównie na twarzy, u mężczyzn na klatce piersiowej,

a u kobiet na udach). Makroskopowo jako wypukły,

brązowy guzek przypomina naczyniaka lub czerniaka

zwłaszcza z uwagi na szybki wzrost. Cechuje się ono

ponadto bogactwem strukturalnym, dającym się

porównać z czerniakiem złośliwym. Znamię to zwykle

zbudowane jest albo z komórek nabłonkowatych albo

z komórek wrzecionowatych, choć postacie mieszane

są nie rzadkie. Znamiona Spitz mogą mieć postać

sródnaskórkową, śródskórną i złożoną.

Znamię Reeda -

naevus

pigmentosus fusocellularis

–

pigmented spindle cell naevus



Znamię występujące gł.

u dzieci i osób około

30r.ż., częściej u kobiet

w proksymalnych

częściach kończyn,

głównie na udach.



Makroskopowo silnie

wybarwiona, dobrze

odgraniczone

uniesienie.



Powstaje szybko, stąd

często mylone z

czerniakiem

Znamię barwnikowe wrodzone –

naevus

pigmentosus congenitus

– congenital

melanocytic nevus.



Znamię jest duże, o

nierównej „brukowanej”

lub brodawkowatej

powierzchni i

intensywnie

wybarwione. Gniazda

melanocytów głównie w

skórze tworzą gniazda i

pasma wnikające

głęboko wzdłuż włosów

w skórę właściwą aż do

tkanki podskórnej.

Znamię dysplastyczne –

naevus

dysplasticus.



W 1978r. Clark opisał u osób z rodzin ze

zwiększonym ryzykiem rozwoju czerniaka

(heritable melanoma syndrom) znamię będące

prekursorem dla rozwoju czerniaka – BK mole

syndrom (Dysplastic Nevus syndrom).



ND jest zasadniczo pojęciem klinicznym i jako

takie występuje u około u 5%-20% populacji.

Nie zawsze

klinicznie zdefiowanemu znamieniu

dysplastycznemu odpowiada histopatologicznie

określone znamię dysplastyczne. To drugie może

występuję znacznie częściej u około 50%

populacji.

Znamię dysplastyczne –

naevus

dysplasticus.



Zespół ten dziedziczy się autosomalnie w sposób

dominujący z cechami genetycznej heterogenności.

Manifestuje się on w młodym wieku u osób rasy

białej. Patogeneza związana jest z genami

zlokalizowanym na chromosomach 1p36, 9p21.



Ryzyko przekształcenia się jednego ze znamion

"dysplastycznych" w czerniaka złośliwego jest

znacząco większe niż u osób nie obciążonych tym

zespołem (wg niektórych 11-krotnie większe) i

pojawia się on w młodszym wieku (przeciętnie ok. 40

r.ż). Według danych amerykańskich ok. 4 do 10%

czerniaków powstaje na podłożu tego schorzenia.

Zasada "ABCD"

Określa cechy kliniczne zmiany barwnikowej podejrzanej o

rozrost złośliwy.



ASYMMETRY

: asymetria kształtu zmiany- jej obrys nie

jest okrągły ani owalny,

BORDER

: nieregularność granic polegająca na obecności

wcięć i obszarów niewyraźnego odgraniczenia od

otoczenia,

COLOR

: duże różnice w zabarwieniu zmiany,

DIAMETER

: średnica przekraczająca 5 mm.



Ponadto: obecność guzków satelitarnych, świąd,

owrzodzenie.

Znamię dysplastyczne –

naevus

dysplasticus.

Obraz kliniczny.



zwykle większe od

zwyczajnych znamion

nabytych, >5mm średnicy i

zwykle liczne,



płaskie lub lekko uniesione w

centrum,



nieregularne granice,



nieostro zarysowane granice,



nierównomiernie ubarwione

(zwykle ciemniejsze

centrum) lub nakrapiane),



występuje w miejscach

odsłoniętych często tułów.

Znamię dysplastyczne –

naevus

dysplasticus.

Cechy

histopatologiczne.



Kryteria główne:



rozrost zatypizowanych melanocytów w przypodstawnych warstwach

naskórka, obejmujący co najmniej trzy wpuklenia międzybrodawkowe;



rozrost zatypizowanych melanocytów typu nabłonkowatego w

naskórku (w warstwie podstawnej lub nieco ponad nią). Kryteria

uzupełniające:



fibroplazja blaszkowa (ang.

lamellar fibroplasia

)



koncentryczna fibroplazja eozynochłonna (ang.

concentric eosinophilic

fibroplasia

)



rozrosty naczyń włosowatych (

neovasularisation

);



obfite nacieki limfoidalne w podścielisku;



łączenie się wpukleń naskórkowych (podobnie jak w znamieniu Clarka)

(ang.

bridging of rete ridges



Kryteria pomocnicze



rozmiary zwykle większe niż 5 mm;



przekrój płaski lub z uwypukleniem w części centralnej



nierównomierna pigmentacja, często nieostre granice makroskopowe.

Znamię dysplastyczne –

naevus

dysplasticus - znaczenie



Znamiona dysplastyczne:



stanowią potencjale podłoże dla rozwoju czerniaka

szczególnie u osób obciążonych genetycznie.



większość pozostaje niezmienna w ciągu życia



występują u osób nieobciążonych genetycznie

jako zmiany pojedyncze.



Mikroskopowo znamię dysplastyczne jest

najczęściej znamieniem złożonym o

architektonicznych i cytologicznych cechach

atypii.

Lentigo maligna



Postać czerniaka

in situ

występująca na odsłoniętej

skórze u osób starych.



Mkroskopowo nieregularna

ograniczona i zabarwiona

plama.



Mikroskopowo widoczne

atypowe melanocyty w

warstwie podstawnej, również

przydatków skórnych. W

skórze obecne skąpe nacieki

limfocytarne i cechy

nietrzymania pigmentu. Skóra

ma cechy uszkodzenia

słonecznego (zanik naskórka

oraz elastoza).



Leczenie usunięcie w

granicach tkanek zdrowych.



Jest prekursorem dla

lentigo

maligna melanoma

Melanoma malignum – postacie

kliniczne



Lentigo maligna melanoma



powstaje jako postać inwazyjna lentigo maligna i

ma względnie dobre rokowanie.



Superficial spreading melanoma



najczęstsza postać MM u rasy kaukaskiej.



Nodular malignant melanoma



szybko rosnące guzki łatwo ulegające krwawieniu i

owrzodzeniu. Najzłośliwsza postać czerniaka.



Acral lentiginous melanoma



postać czerniaka powstająca na stopach i dłoniach

u rasy czarnej.

Melanoma malignum – fazy

wzrostu



W rozwoju histopatologicznym większość

czerniaków daje się zauważyć następujące

po sobie fazy wzrost.

Radial growth phase - RGF (faza wzrostu

poziomego). Komórki nowotworowe obecne

są w naskórku i rzadko w warstwie

brodawkowatej. W tej ostatniej nie mają

zdolności do wzrostu i przerzutowania)

Vertical growth phase (faza wzrostu

pionowego). Jeśli przebiega bez RGF to

przyjmuje postać guzkową (nodular

melanoma).

Melanoma malignum – ocena

stopania zaawansowania wg.Clarka



Skala Clarka opera się na ocenie nacieku w

odniesieniu do warstw histologicznych skóry:



wg Clarka czerniak przedinwazyjny obejmujący

naskórek

wg Clarka naciek obejmuje warstwę

brodawkowatą skóry

III

wg Clarka naciek obejmuje pogranicze warstwy

brodawkowatej i siateczkowatej skóry

wg Clarka naciek obejmuje warstwę

siateczkowatą

wg Clarka naciek szerzy się do tkanki podskórnej

Melanoma malignum – ocena

stopania zaawansowania

wg.Breslowa



pT0 - nie stwierdza się guza pierwotnego



pTx - nie można ocenić guza pierwotnego



pTis - czerniak przedinwazyjny,



pT1 - grubość < 1,0 mm (a- bez

owrzodzenia, b- z owrzodzeniem),



pT2 - grubość 1,01 - 2,0 mm, (a- bez

owrzodzenia, b- z owrzodzeniem),



pT3 - grubość 2,01 – 4,0 mm (a- bez

owrzodzenia, b- z owrzodzeniem),



pT4 - grubość > 4,01 mm, (a- bez

owrzodzenia, b- z owrzodzeniem).

Melanoma malignum – pozytywne

czynniki rokownicze



Grubość < 1,51mm,



Postać Superficial Spreading melanoma,



Młody wiek,



Płeć żeńska,



Inna lokalizacja niż tułów, dłonie i stopy,



Brak owrzodzenia,



Niski indeks mitotyczny

Superficial spreading melanoma



Najczęstsza postać

czerniaka

rosnącego

początkowo

bocznie, a

następnie w głąb.

Występuje na

skórze okresowo

nasłonecznianej,

często u osób

młodych.

Melenoma malignum -

epidemiologia



Dynamika zachorowalności



Od początku lat 70r. zaobserwowano na świecie znaczny wzrost

częstości zachorowań utrzymujący się w Australii, USA i północnej

Europie do połowy lat 90.



W Europie wschodniej i południowej tendencja wzrostowa nadal się

utrzymuje.



Rasa i płeć



MM pojawia się 10x częściej u rasy białej niż czarnej i żółtej. Wyjątek

stanowi czerniak dłoni i stóp, który jest najczęstszą postacią tego typu

nowotworu u przedstawicieli rasy czarnej.



Średnia zachorowalność na MM jest nieco wyższa u kobiet niż u

mężczyzn. W USA i krajach Unii Europejskiej proporcja współczynników

zachorowalności M:K wynosi ok. 1:1,3. Przewaga zapadalności kobiet

ujawnia się zwłaszcza w młodszych grupach wiekowych (<40 r.ż). Mimo

nieco wyższej zapadalności kobiet, umieralność i współczynnik

śmiertelności kobiet chorych na czerniaka złośliwego są statystycznie

znamiennie niższe niż u mężczyzn.

Melenoma malignum -

epidemiologia



W 2002 r. na świecie :



rozpoznano czerniaka u około 160 000 osób głównie białej populacji

Ameryki, Australi, Europy i Nowej Zelandii.



zmarło z powodu czerniaka ok. 41000 osób.



W epidemiologii MM nie częstość, a znaczne skrócenie przewidywalnego

czasu życia jest problemem. Jest to związane z występowaniem w

stosunkowo młodym wieku.



Najwyższe współczynniki zachorowalności na czerniaka skóry zanotowano

w Australii i Nowej Zelandii (

25,3 u kobiet i 28,9 u mężczyzn

) oraz w

Stanach Zjednoczonych (średnio 12,4). W Europie zachorowalność wynosiła

9,10 (u kobiet 10,26 i u mężczyzn 7,89). Spośród krajów europejskich,

najwyższa zachorowalność na czerniaka stwierdzana jest w krajach

skandynawskich i w Austrii (np. 17,2 w Szwecji), a najniższa w Grecji (2,7).



W Polsce w roku 1996 roku współczynnik zachorowalności u mężczyzn

wynosił

2,8

(605 nowych zachorowań), zaś u kobiet -

3,1

(820 nowych

zachorowań). Umiejscawiało to czerniaka na 16 miejscu zachorowań na

nowotwory złośliwe w Polsce zarówno u mężczyzn jak i u kobiet.

Melanoma malignum - umieralność



Współczynnik umieralności w 1996r:



W USA na czerniaka złośliwego wynosił 2,4.



Unii Europejskiej 2,26 (kobiety 2,12, mężczyźni 2,4) (najwyższy w

Danii - 3,65), a najniższy w Grecji - 0,79).



W Polsce u mężczyzn 1,8 (402 zgony) i u kobiet - 1,5 (409

zgonów). Wśród zgonów z powodu choroby nowotworowej 19

miejsce u mężczyzn i 20 miejsce u kobiet.



W okresie 1973-1992 wzrost umieralności w USA z powodu MM

wynosił 34%, średnio na rok o 4% (jest to trzeci w kolejności z

nowotworów złośliwych o najwyższej dynamice umieralności).



Przybliżony współczynnik śmiertelności z powodu MM w 1996

wynosił ok. 20% w USA, 25% w krajach Unii Europejskiej oraz

57% w Polsce.

Document Outline