POZASZPITALNE ZAPALENIA PŁUC U DZIECI

POZASZPITALNE

ZAPALENIA PŁUC U

DZIECI

Ewa Głowacka

Joanna Gościńska

Karol Nowak

Anna Sagalara

Anna Śnieżko

Gr. 1, V lekarski

ZAPALENIE PŁUC



Ostra choroba miąższu płucnego i / lub tkanki
śródmiąższowej przebiegająca z
charakterystycznymi objawami klinicznymi i
radiologicznymi



Częsta choroba wieku dziecięcego



Główna przyczyna zgonów dzieci do 5 r.ż.

CZYNNIKI RYZYKA



Niedożywienie (w krajach rozwijających się 13
krotny wzrost ryzyka u dzieci z krzywicą)



Zakażenie wirusem HIV ( głównie
drobnoustroje oportunistyczne)



Niedobory odporności



Leczenie immunosupresyjne



Upośledzenie oczyszczającej funkcji nabłonka
rzęskowego (mukowiscydoza, pierwotna
dyskineza rzęsek)



Choroby nerwowomięśniowe

ETIOLOGIA



U dzieci trudno ustalić rodzaj
drobnoustroju, ponieważ w
przeciwieństwie do dorosłych nie
odksztuszają one plwociny



Pobranie materiału za pomocą biopsji
płuca jest najczulszą metodą
identyfikacji czynnika etiologicznego
( obecnie jest rzadko wykonywane)

ETIOLOGIA



KRAJE ROZWIJAJĄCE SIĘ – 2/3 zapaleń płuc



Streptococcus pneumoniae



Haemophilus influenzae



KRAJE ROZWINIĘTE przeważają

–

Wirusy (RNA ludzki metapneumowirus
(hMPV), wirus RS, rynowirusy, wirus grypy
typu A i B)

–

Drobnoustroje nietypowe

ETIOLOGIA A WIEK



Poniżej 6 m.ż.:

–

E.coli

–

Bakterie Gram – dodatnie np.. Paciorkowce grupy B

–

Krztusiec



Powyżej 6 m.ż. Bez współistniejących chorób

–

S. pneumoniae

–

M. pneumoniae



We wszystkich grupach wiekowych,

współistniejące choroby (np.. Mukowiscydoza,

niedobory odporności)

–

S. pneumoniae

–

M. Pneumoniae

–

Haemophilus spp

–

Pseudomonas aeruginosa

–

S. aureus

OBJAWY KLINICZNE



Gorączka



Kaszel (do 3 m.ż. Brak odruchu kaszlowego)

–

Suchy – wirusy

–

Produktywny – bakterie

–

Pienista wydzielina - mykoplazmy



Tachypnoe:

•

> 60 / min do 2 m.ż.

•

> 50 / min 2 – 12 m.ż.

•

> 40 / min do 5 r.ż.



Udział dodatkowych mięśni oddechowych, wciągani
przestrzeni międzyżebrowych, ruchy skrzydełek nosa

ROZPOZNANIE



Brak „złotego standardu” rozpoznawania
zapalenia płuc u dzieci



Kraje rozwijające się, gdzie dostęp do sprzętu
radiologicznego jest ograniczony - podstawę
rozpoznania stanowią opracowane przez WHO
objawy sugerujące zapalenie płuc :

–

Szybki oddech (do 2 m.ż. >60 / min, 2-12m.ż. >50 /
min, 1-5 lat >40 / min, >5 lat >30 / min)

–

Wciąganie ścian klatki piersiowej

ROZPOZNANIE



Kraje rozwinięte – „złoty standard” to RTG klatki
piersiowej



Brak zgodności co do rodzaju zmian
pozwalających postawić rozpoznanie



Definicja radiologicznego zapalenia płuc wg.
WHO:

–

Za dodatni obraz radiologiczny uznaje się obecność:

•

Wielu zagęszczeń pęcherzykowych
(konsolidacji)

lub

•

Niewielką konsolidację z wysiękiem w jamie
opłucnej

RTG a etiologia



Zagęszczenia pęcherzykowe stanowią wiarygodne
kryterium rozpoznania zapalenia płuc, ale nie można
zakładać że jest ono pochodzenia bakteryjnego



Zagęszczenia miąższowe tradycyjnie wiązane z
bakteryjnym zapaleniem płuc stwierdza się też w
zapaleniu płuc o etiologii wirusowej



Zmiany śródmiąższowe częściej są związane z
zapaleniami wirusowymi, ale stwierdza się je też w
bakteryjnych



Wirusowe zapalenie płuc nie można odróżnic od
bakteryjnych na podstawie RTG



RTG może być prawidłowe we wczesnym okresie
choroby



Wysięk opłucnowy.
Zdjęcie klatki
piersiowej
ujawniające obecność
wysięku opłucnowego.
Strzałka A wskazuje
poziom płynów w
prawej części klatki
piersiowej. Objętość
płuca jest zmniejszona
z powodu ucisku
wywołanego prze płyn
wokół płuca.



Przed leczeniem – w
górnych płatach
widoczne linijne
cienie , zmiany
dominują po stronie
prawej czemu
towarzyszą plamiste
cienie, które mogą
występować w
płucach lub
odpowiadać
zalegającej
wydzielinie w
poszerzonych
oskrzelach



Po leczeniu

- niemal

całkowita
regresja
zagęszczeń w
obu górnych
płatach.
Widoczne linijne
dyskretne cienie
w górze płuca
prawego

BADANIE FIZYKALNE



Wzmożone drżenie głosowe



Stłumienie odgłosu opukowego



Zaostrzenie szmeru
pęcherzykowego



Szmer oskrzelowy



Trzeszczenia



Rzężenia drobnobańkowe

BADANIA LABORATORYJNE



Na podstawie wskaźników zapalnych ( białko C –
reaktywne, liczba leukocytów we krwi) nie można
odróżnić wirusowego zapalenia płuc od
bakteryjnego



Czułość stężenia prokalcytoniny w rozpoznawaniu
bakteryjnego zapalenia płuc wynosi zaledwie 50%



Badanie wydzieliny z dróg oddechowych metodą
immunofluorescencyjną charakteryzują się dużą
swoistością w poszukiwaniu wirusów układu
oddechowego



Posiewy krwi tylko w 5% pozwalają wykryć
bakterię, a wyniki uzyskuje się zbyt późno aby na
ich podstawie wybrać antybiotyk

LECZENIE



Prawdopodobnie najważniejszym lekiem jest tlen



Należy zastanowić się:

–

Jaki antybiotyk wybrać – o wąskim czy szerokim

spektrum

–

W jaki sposób podać – doustnie czy dożylnie

–

Jak długo powinno trwać leczenie



Nowy schemat - penicylina benzylowa, a w

przypadku braku poprawy po 48h dołączyć

makrolid i rozważyć hospitalizację



Zaleca się leczenie doustne przez 5 –7 dni , w

ciężkich postaciach przez 10 dni

LECZENIE EMPIRYCZNE



Dzieci < 6 miesięcy

–

Cefalosporyny o szerokim spektrum i.v. Np..
Cefuroksym 20 mg/kg m.c. Co 8 h

–

Ciężkie zakażenie – zwiększyć do 50 – 60 mg/kg m.c
co 6 h (max. 1,5 g)



Dzieci > 6 miesięcy, bez współistniejących
chorób

–

Amoksycylina w dużych dawkach (80 –90 mg/kg
m.c./d) co 8 h p.o.

–

Penicylina benzylowa i.v. 25 mg/kg m.c. Co 6 h,
zwiększyć do 50 mg/kg m.c (max 2,4 g) co 4 h w
ciężkim zakażeniu

–

Brak poprawy po 24h – dodać makrolid p.o.

LECZENIE EMPIRYCZNE



We wszystkich grupach wiekowych,
współwystępujące choroby (np..
Mukowiscydoza, niedobory odporności)

–

Amoksycylina z klawulanianem p.o. Co 8 h , 125/31
mg/5 ml :1- 12 m.ż. 0,5 ml/kg m.c., 1-6 r.ż. 10 ml, 7
–12 r.ż. 10 ml (250/62 mg/5 ml), 12 –18 r.ż. 1 tabl
(500/125mg)

–

Cefalosporyny i.v. Np.. Cefuroksym, 50 –60 mg /kg
m.c. Co 6 h

–

Podejrzenie zakażenia P.aeruginosa np. ceftazydym
50 mg/ kg m.c./dawkę co 8h

POWIKŁANIA



Ropniak i ropień opłucnej najczęściej o
etiologii S.pneumoniae typu 1



Wysięk w jamie opłucnej



Niewydolność oddechowa



Zgon

ZAPOBIEGANIE



S.pneumoniae



Szczepionka skoniugowana (PCV):

–

Od 2 m.ż do 2 r.ż

–

2 –5 r.ż dzieci z grupy ryzyka inwazyjnych
zakażeń pneumokokowych np. Uczęszczające
do żłobka lub przedszkola, przewlekle chore



Szcepionka polisacharydowa (PPV):

–

Dzieci > 2 r.ż z grupy zwiększonego ryzyka
zakażeń pneumokokowych – przewlekłe choroby
serca i płuc, niedobory odporności, cukrzyca,
po splenektomii

ZAPAMIĘTAJ !!!!!



Zagęszczenia pęcherzykowe ani zmiany
sródmiąższowe na RTG klatki piersiowej nie
pozwalają wiarygodnie odróżnić bakteryjnego
i wirusowego zapalenia płuc



We wczesnym okresie zapalenia płuc RTG
może być prawidłowe



U dzieci > 6 m.ż. Antybiotykiem z wyboru jest
amoksycylina w dużych dawkach

ZAPAMIĘTAJ !!!!!



Leczenia nie należy rozpoczynać od podania
makrolidu, należy go dołączyć gdy po 48 h nie
nastąpi poprawa



U dzieci przyjmowanych do szpitala ( z wyjątkiem
najcięższych postaci choroby) antybiotykoterapia
doustna jest tak samo skuteczna jak dożylna



Rutynowo zaleca się doustne leczenie przez 5-7
dni, a w cięższych przypadkach przez 10 dni

ATYPOWE ZAPALENIE PŁUC

Etiologia:



Mycoplasma pneumoniae



Chlamydia trachomatis



Legionella pneumohilia

MYKOPLAZMATYCZNE

ZAPALENIE PŁUC

Etiologia:



Mycoplasma pneumoniae

Epidemiologia:



Najczęstsza przyczyna zapaleń płuc u dzieci w

wieku szkolnym (30% - 5-9 lat, 70% - 9-15 lat)



Zakażenie przekazywane drogą kropelkową



Występuje endemicznie w skupiskach dzieci



Epidemie występują co 4-7 lat



Wzrost zachorowalności sezonowo – późne lato,

jesień

Patogeneza:



Mycoplasma pneumoniae po wniknięciu do dróg

oddechowych wiąże się głównie z nabłonkiem rzęskowym,

co powoduje jego złuszczenie, a następnie upośledzenie

transportu śluzowo-rzęskowego

Objawy kliniczne:



Zakażenie dolnych dróg oddechowych – zakażenie

tchawicy, oskrzeli, najczęściej odoskrzelowe zapalenie płuc



Złe samopoczucie



Ból gardła



Ból głowy



Umiarkowany wzrost temperatury ciała



Bardzo nasilony, suchy, napadowy kaszel

MYKOPLAZMATYCZNE

ZAPALENIE PŁUC

MYKOPLAZMATYCZNE

ZAPALENIE PŁUC

Badanie przedmiotowe:



Zaleganie wydzielny w oskrzelach



Objawy przypominające astmę oskrzelową i
zapalenie oskrzelików



Czasem osłabienie szmerów oddechowych



Czasem brak objawów przedmiotowych

Pozapłucne umiejscowienie zakażenia:



Inne odcinki dróg oddechowych – zapalenie
krtani, gardła, oskrzeli



Zmiany skórne – rumień wielopostaciowy,
choroba Schonleina-Henocha, wysypki



Trombocytopenia i niedokrwistość
hemolityczna



Zapalenie mięśnia sercowego



Zapalenie stawów



Zespół Guillaina-Barrego

MYKOPLAZMATYCZNE

ZAPALENIE PŁUC

Rozpoznanie:



Zmiany osłuchowe w późniejszej fazie choroby,

nieadekwatne do obrazu radiologicznego



Badania laboratoryjne – leukocytoza, rozmaz krwi

obwodowej w granicach normy



Odczyn wiązania dopełniacza (miano powyżej 1:160) z

antygenem Mycoplasma pneumoniae lub oznaczenie

miana zimnych aglutynin (1:64)



Przeciwciała w klasie IgG i IgM przeciw Mycoplasma

pneumoniae – metoda ELISA



Aglutynacyjny test lateksowy – swoiste przeciwciała

IgG i IgM



Posiew wymazów z gardła lub plwociny na

specjalnych podłożach (tydzień)

MYKOPLAZMATYCZNE

ZAPALENIE PŁUC



Badanie radiologiczne – zmiany śródmiąższowe,

nacieczenie płatów, wysięk w jamach opłucnowych,

powiększenie węzłów chłonnych wnęk

Leczenie:



Antybiotyki z grupy makrolidów i tetracyklin (2

tygodnie) – wpływają na poprawę stanu klinicznego,

ale nie eliminują drobnoustroju z organizmu



Rzadko hospitalizacja



Mycoplasma pneumoniae jest niewrażliwa na

działanie antybiotyków ß-laktamowych (nie ma

ściany komórkowej)

MYKOPLAZMATYCZNE

ZAPALENIE PŁUC

WYWOŁANE PRZEZ

CHLAMYDIA

TRACHOMATIS

Etiologia:



Chlamydia trachomatis

Epidemiologia:



Występuje u noworodków w pierwszych
tygodniach życia w wyniku zakażenia w czasie
porodu

Objawy kliniczne:



Zapalenie spojówek



Nieżyt nosa



Męczący kaszel



Wymioty

Leczenie:



Antybiotyki makrolidowe

ZAPALENIE PŁUC

WYWOŁANE PRZEZ

CHLAMYDIA

TRACHOMATIS

ZAPALENIE PŁUC

WYWOŁANE PRZEZ

CHLAMYDIA PSITTACI

Etiologia:



Chlamydia psittaci

Epidemiologia:



Występuje u starszych dzieci mających
kontakt z ptakami

Objawy kliniczne:



Wysoka gorączka



Kaszel z odpluwaniem krwistej plwociny

Badania dodatkowe:



Obraz radiologiczny nie jest

charakterystyczny

Leczenie:



Antybiotyki makrolidowe

ZAPALENIE PŁUC WYWOŁANE

PRZEZ CHLAMYDIA PSITTACI

PNEUMOCYSTOZOWE

ZAPALENIE PŁUC

Etiologia:



Pneumocystis jiroveci (carinii)



Grzyb

Epidemiologia:



Wcześniaki



Dzieci ze zmniejszoną odpornością w przebiegu

przewlekłych chorób, z wrodzonym lub nabytym

zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS)



Dzieci chore leczone lekami immunosupresyjnymi,

długotrwale otrzymujące antybiotyki i kortykosteroidy



Występuje wysoka zaraźliwość wewnątrzszpitalna

wśród noworodków i niemowląt

Patomorfologia:



Wysięk śródpęcherzykowy zawierający
limfocyty, komórki plazmatyczne i cysty
Pneumocystis carinii



Przegrody międzypęcherzykowe wykazują
obrzęk i nacieki zapalne

PNEUMOCYSTOZOWE

ZAPALENIE PŁUC

Objawy kliniczne:



Przewlekły przebieg



Osłabienie



Brak przyrostu masy ciała



Męczliwość



Suchy kaszel



Pienista wydzielina w ustach



Duszność



Hipoksemia

PNEUMOCYSTOZOWE

ZAPALENIE PŁUC

Badanie przedmiotowe:



Skąpe objawy



Rzężenia drobnobańkowe i trzeszczenia



Osłabienie szmeru oddechowego



Gorączka

PNEUMOCYSTOZOWE

ZAPALENIE PŁUC

Badania rentgenowskie:



Obwodowe rozdęcie płuc, które może być
maskowane zagęszczeniami śródmiąższowymi
o charakterze wzmożenia rysunki zrębowego i
drobnoogniskowych rozsianych nacieków
zapalnych, dających obraz przymglenia
przywnękowych obszarów płuc



Rzadko zacienienie segmentowe lub
prawidłowy obraz rentgenowski

PNEUMOCYSTOZOWE

ZAPALENIE PŁUC

Rozpoznanie:



Znalezienie charakterystycznych cyst

Pneumocystis carinii w wymazie

nadgłośniowym, plwocinie, popłuczynach

oskrzelowych lub w biopsji płuca



Identyfikację cyst ułatwia metoda

immunofluorescencyjna z wykorzystaniem

przeciwciał monoklonalnych i technika PCR



Wykrycie przeciwciał przeciw Pneumocystis

carinii metodą ELISA lub aglutynacyjnym

testem lateksowym

PNEUMOCYSTOZOWE

ZAPALENIE PŁUC

Leczenie:



Choroba nieleczona, głównie u chorych z

zaburzeniami odporności, może prowadzić do

zgonu



Trymetoprym 20 mg/kg mc/d +

sulfametoksazol 100 mg/kg mc/d



W razie nieskuteczności Biseptolu –

pentamidyna 4 mg/kg mc/d i.m. przez 2

tygodnie

PNEUMOCYSTOZOWE

ZAPALENIE PŁUC

PRZYPADEK KLINICZNY



17-letniej dziewczyna, uprzednio

zdrowa



od tygodnia objawy zakażenia górnych

dróg oddechowych,



wystąpiły dreszcze, wysoka gorączka

(39,2°C), męczący kaszel i ból w klatce

piersiowej.



Po kilku godzinach od zgłoszenia się do

lekarza pojawiła się u niej duszność i

sinica, kaszel się nasilił i chora zaczęła

odkrztuszać ropną plwocinę.

PRZYPADEK KLINICZNY



wykonano radiogramy klatki piersiowej w

projekcji tylno-przedniej i bocznej , na których

stwierdzono:

- liczne zagęszczenia w dolnym i środkowym

polu prawego płuca, miejscami zlewające się w

zagęszczenia lite; na ich tle dodatkowo widoczne

owalne zagęszczenie z przejaśnieniem w środku;

- mniejsze zagęszczenia w polu górnym i

okolicy kąta przeponowo-żebrowego płuca

lewego;

- cechy płynu w jamie opłucnej po stronie

prawej.

ROZPOZNANIE –

gronkowcowe zapalenie

płuc



Gronkowiec złocisty (Staphylococcus
aureus) kolonizuje jamę nosową i
skórę u około 20% populacji.



Zakażenie może się rozwinąć w chwili
osłabienia odporności ustroju (w
przedstawianym przypadku przyczyną
mogła być infekcja wirusowa).



Dzięki wytwarzanej koagulazie i
innym toksynom zmiany chorobowe
niezwykle szybko się
rozprzestrzeniają w płucach



nacieki obejmują
płaty obu płuc
(strzałki A),
powstają ropnie (ok.
20% przypadków;
strzałki B) i
przetoki.



Opłucna zajęta jest
w połowie
przypadków, a
ropniaka opłucnej
spotyka się u 10%
chorych.



U przedstawionej

chorej rozpoznanie

potwierdzono w

bakteriologicznym

badaniu krwi.



Kontrolny

radiogram po

miesiącu celowanej

antybiotykoterapii

ujawnił wyraźną

regresję zagęszczeń

miąższowych i

opróżnienie

cienkościennej jamy

ropnia (fot. 3,

strzałki).

PODSUMOWANIE



Obraz radiologiczny gronkowcowego

zapalenia płuc nie jest w pełni

patognomoniczny, ale wraz z obrazem

klinicznym i wynikami innych podstawowych

badań pomocniczych umożliwia szybkie

rozpoznanie i wczesne wdrożenie właściwego

leczenia.



W różnicowaniu należy uwzględnić zapalenie

płuc wywołane przez inne drobnoustroje



Obraz ropnia - nacieku z rozpadem, wymaga

różnicowania z nowotworem



Przydatny w różnicowaniu jest fakt szybkiego

postępu zmian, nawet w ciągu jednego dnia;

dlatego bardzo ważne jest szybkie

zastosowanie odpowiedniego leczenia, aby
ograniczyć szkody w płucach

Document Outline