D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
CHOROBY WĄTROBY
i DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
CHOROBY WĄTROBY
i DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
CHOROBY WĄTROBY
i DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
CHOROBY WĄTROBY
Wywiady
Badanie fizykalne
Badania biochemiczne
Badania obrazowe
Diagnostyka inwazyjna
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
WYWIADY
Wywiady rodzinne i osobiste
- przetaczanie krwi
- wyjazdy za granicę
- alkohol
- leki
- kontakt z substancjami toksycznymi
CHOROBY WĄTROBY
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
KLINICZNE
CECHY
MARSKOŚCI
WĄTROBY
CHOROBY WĄTROBY
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
CHOROBY WĄTROBY
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
ŻYLAKI
PRZEŁYKU
CHOROBY WĄTROBY
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
SONDA SENGSTAKENA-BLAKEMORE’A
ŻYLAKI
PRZEŁYKU
CHOROBY WĄTROBY
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
BADANIA BIOCHEMICZNE
Ocena stanu biochemicznego stanu kki
wątrobowej
Ocena zdolności wątroby do syntezy
Amoniak
Enzymy wskaźnikowe cholestazy
Serologia wirusowa i diagnostyka
immunologiczna
Znaczniki nowotworowe
CHOROBY WĄTROBY
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
BADANIA BIOCHEMICZNE
Ocena stanu biochemicznego stanu komórki
wątrobowej
CHOROBY WĄTROBY
Aminotransferaza asparginianowa ASPAT (Transaminaza szczawiowo-octowa
GOT)
Aminotransferaza alaninowa ALAT
(Transaminaza glutaminowo-
pirogronowa GPT)
Dehydrogenaza glutaminianowa GLDH
Transferaza gamma-glutamylowa GGT
LOKALIZACJ A
ENZYM
CYTOPLAZMA MITOCHONDRIA
SWOISTOŚĆ
WĄTROBOWA
ASPAT
TAK
TAK
NIE
ALAT
TAK
TAK
GLDH
TAK
TAK
GGT
związane
z błoną
związane
z błoną
TAK
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
BADANIA BIOCHEMICZNE
Ocena zdolności wątroby do syntezy
CHOROBY WĄTROBY
Cholinoesteraza
Czynniki krzepnięcia zależne od vit.K
kompleks protrombinowy (II, VII, IX i X)
białko C i białko S
Inne czynniki krzepnięcia (V, XI, XII, XIII i fibrynogen)
Albumina
Wczesny okres upośledzenia:
Zmniejszenie stężenia czynników krzepnięcia i antytrombiny III
Okres daleko posuniętego uszkodzenia:
Zmniejszenie zawartości albumin
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
BADANIA BIOCHEMICZNE
Amoniak
CHOROBY WĄTROBY
Zwiększenie stężenia
amoniaku jest wyrazem
upośledzenia
czynności odtruwającej
wątroby
(zaawansowana
niewydolność krążenia;
encefalopatia wątrobowa);
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
BADANIA BIOCHEMICZNE
Enzymy wskaźnikowe cholestazy
CHOROBY WĄTROBY
Fosfataza zasadowa (AP)
- Frakcje: wątrobowa, kostna, przewodów żółciowych, jelita cienkiego i
łożyskowa )
- Zwiększenie aktywności:
fizjologiczne: u dzieci w okresie wzrostu, III trymestr ciąży
patologiczne:
osteogenne:
- krzywica,
- osteomalacja,
- okres gojenia złamania kości,
- nadczynność przytarczyc,
- choroba Pageta,
- nowotwory kości
wątrobowe/ żółciopochodne
- nieznacznie zwiększona aktywność AP w zapaleniu
wątroby
- znacznie zwiększona aktywność u chorego z objawami
cholestazy
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
BADANIA BIOCHEMICZNE
Enzymy wskaźnikowe cholestazy
CHOROBY WĄTROBY
Aminopeptydaza leucynowa (LAP)
dużą aktywność LAP stwierdza się w nabłonkach dróg żółciowych,
dlatego cholestaza powoduje zwiększenie tego parametru w surowicy krwi.
Ponieważ w chorobach kości LAP pozostaje prawidłowe, badanie tego
parametru ułatwia wykluczenie osteogennej przyczyny wzrostu LAP.
5’nukleotydaza
wzrost stężenia jest swoisty dla chorób wątroby i dróg żółciowych.
Zwiększone wartości stwierdza się w cholestazie i nowotworach wątroby
-glutamylotransferaza (GGT)
najczulszy wskaźnik uszkodzenia wątroby i dróg żółciowych.
Największe wartości występują w cholestazach i alkoholowym uszkodzeniu
wątroby (!).
W przypadkach zwiększonej aktywności osteoblastów wartości te są
prawidłowe
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
BADANIA OBRAZOWE
USG
Cholecystocholangiografia i ERCP
Tomografia komputerowa
Rezonans magnetyczny
Diagnostyka radioizotopowa
CHOROBY WĄTROBY
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
BADANIA OBRAZOWE
USG
Określenie położenia, kształtu, wielkości
narządu
Echostruktura
Stwierdzenie ograniczonych zmian wątroby
Różnicowanie zmian litych i torbielowatych
Ocena wewnątrz- i pozawątrobowych dróg
żółciowych
Wykrycie pozawątrobowych przyczyn
nadciśnienia
wrotnego (obrzęki, powiększenie
śledziony)
Biopsja cienkoigłowa pod kontrolą USG
CHOROBY WĄTROBY
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
BADANIA OBRAZOWE
DIAGNOSTYKA
RADIOIZOPTOPOWA
Scyntygrafia wątroby i tomografia komputerowa
emisyjna
stwierdzenie ograniczonych zmian wątrobowych;
typowy obraz w zespole Budda-Chiariego - zamknięcie żył wątroby
Scyntygrafia sekwencyjna wątroby i dróg
żółciowych
różnicowanie pomiędzy cholestazą wewnątrz- i pozawątrobową;
Scyntygrafia perfuzyjna wątroby
ocena ukrwienia wątroby i miejscowej chemioterapii przerzutów
do wątroby;
Scyntygrafia perfuzyjna zbiorników krwi
wykonywana znakowanymi erytrocytami (typowy obraz w
naczyniakach)
CHOROBY WĄTROBY
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
BADANIA OBRAZOWE
DIAGNOSTYKA INWAZYJNA
Angiografia
HEPATOGRAFIA - uwidocznienie tt wątroby (diagnostyka guzów)
SPLENOPORTOGRAFIA
bezpośrednia - nakłucie wątroby (duże ryzyko)
pośrednia - uchwycenie fazy żylnej po wlewie środka cieniującego
do tętnicy krezkowej górnej;
różnicowanie bloków przed-, wewnątrz- i
pozawątrobowych
uwidocznienie żył wątroby przez żyłę główną
Biopsja cienkoigłowa
- różnicowanie pomiędzy cholestazą wewnątrz- i pozawątrobową;
(powikłania: krwawienie, żółciowe zapalenie otrzewnej, odma
opłucnej)
Laparoskopia z biopsją celowaną i badanie
histologiczne
- ocena marskości wątroby;
(powikłania: krwawienia, żółciowe zapalenie otrzewnej,
zatory powietrzne,uszkodzenie wątroby lub jelit)
CHOROBY WĄTROBY
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
BADANIA
OBRAZOWE
wątroby,
dróg
żółciowych
trzustki
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
Drogi żółciowe
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
ŻÓŁTACZKA
Żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych i twardówek
spowodowane odkładaniem się bilirubiny w tkankach.
- widoczne jeśli stężenie w surowicy >2 mg/dl (34
mol/l)
Żółtaczka rzekoma spowodowana odkładaniem się np. karotenu
CHOLESTAZA
Zastój żółci powodujący żółtaczkę, świąd i zwiększennie
aktywności enzymów skaźnikowych cholestazy (AP, LAP,
GGT)
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
METABOLIZM BILIRUBINY
80% bilirubiny krążącej we krwi
powstaje z rozpadu hemoglobiny.
W ciągu doby powstaje 300 mg bilirubiny.
80 %
20 %
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
ŻÓŁTACZKI
Ż. HEMOLITYCZNA (przedwątrobowa)
- niedokrwistość hemolityczna
- nieefektywna erytropoeza
Ż. WĄTROBOWA (miąższowa)
- rodzinna hiperbilirubinemia
- zakaźne zapalenie wątroby
- przewlekłe zapalenie wątroby i marskość wątroby
- toksyczne zapalenie wątroby (alkohol, tetrachlorek węgla, muchomor
zielonkawy)
- polekowe zapalenie wątroby (ponarkotykowe)
- wątroba zastoinowa
Ż. CHOLESTATYCZNA (zaporowa)
- cholestaza wewnątrzwątrobowa
- cholestaza zewnątrzwątrobowa
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
- cholestaza wewnątrzwątrobowa
cholestatyczna postać wirusowego zapalenia wątroby
cholestatyczna postać żółtaczki polekowej
(fenotiazyna, h. płciowe, tyreostatyki)
alkoholowe stłuszczenie wątroby
(z. Zievego, wątroba stłuszczona cholestatyczna)
cholestaza ciążowa
żółtaczka pooperacyjna samoistna (remisja po 2-3 tygodniach)
zakażenia bakteryjna (leptospirozy, salmonellozy)
marskość żółciowa pierwotna
cholestaza samoistna nawracająca
- cholestaza zewnątrzwątrobowa
zatkanie wewnątrzkanalikowe
(kamienie przewodu żółciowego wspólnego, ścieśnienie brodawki,
zapalenie dróg żółciowych, guz, zwężenia, pasożyty)
ucisk przewodów pozakanalikowy
(pericholecystitis, pancreatitis, rak trzustki i inne guzy,
torbiele rzekome trzustki, bąblowiec wątroby, ropień wątroby)
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
HEMOLIZA
ŻÓŁTACZKA
ZAPOROWA
(CHOLESTAZA)
ŻÓŁTACZKA
MIĄŻSZOWA
SUROWICA
BILIRUBINA
POŚREDNIA
+ +
( + )
+
BILIRUBINA
BEZPOŚREDNIA
-
+ +
+
MOCZ
BILIRUBINA
-
+ +
+
UROBILINOGEN
+ +
-
+
STOLEC
ciemny
jasny
jasny
BADANIA
DODATKOWE
LDH / HBDH
haptoglobina
retikulocytoza
GGT, AT, LAP
ALAT
ASPAT
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
ŻÓŁTACZKI - hiperbilirubinemia rodzinna
Zwiększone stężenie bilirubiny niekoniugowanej
- okresowa żółtaczka młodocianych (Gilbert)
zaburzenia wychwytywania bilirubiny przez kki wątrobowe i
zmniejszenie
zawartości UDP - glukonylotransferazy
- zespół Criglera-Najjara
typ I - brak UDP- glukonylotransferazy (ch.autosomalna recesywna)
typ II - duże zmniejszenie UDP- glukonylotransferazy
(ch.autosomalna dominująca)
Zwiększone stężenie bilirubiny koniugowanej
- zespół Dubina-Johnsona (ch.autosomalna recesywna)
zaburzenie wydzielania bilirubiny
- zespół Rotora
- samoistna nawracająca cholestaza
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
CHOROBY WĄTROBY
Choroby wątroby u ciężarnych
Ostre wirusowe zapalenie wątroby
Przewlekłe zapalenie wątroby
Pierwotne cholestatyczne choroby wątroby
pierwotna marskość żółciowa
pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
stłuszczenie wątroby
alkoholowe uszkodzenie wątroby
polekowe i toksyczne uszkodzenia wątroby
Wrodzone choroby przemiany materii
syderozy
choroba Wilsona
Niedobór alfa-1-antytrypsyny
Marskość wątroby
Nadciśnienie wrotne
Ostre uszkodzenie wątroby
Guzy wątroby
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
CHOROBY DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
Choroby wrodzone
atrezja dróg żółciowych
torbiele przewodu zółciowego wspólnego
Choroby nabyte
kamica żółciowa
hemobilia
Nowotwory
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G