MNOGIE OBRAŻENIA CIAŁA
MNOGIE OBRAŻENIA CIAŁA
Opracował: dr n.med. Jabłoński Sławomir
Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Torakochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. n.med. Marian Brocki
MNOGIE OBRAŻENIA CIAŁA
MNOGIE OBRAŻENIA CIAŁA
Opracował: dr n.med. Jabłoński Sławomir
Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Torakochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. n.med. Marian Brocki
MNOGIE OBRAŻENIA CIAŁA
MNOGIE OBRAŻENIA CIAŁA
EPIDEMIOLOGIA:
Urazy stanowią poważne zagrożenie życia i zdrowia
społeczeństwa
od wielu lat zajmują trzecie miejsce w strukturze
zgonów, w grupie ludności do 44 roku życia są nawet
główną przyczyną zgonów .
W Polsce badania epidemiologiczne wykazują stałe
nasilanie się wypadkowości. Co istotne w naszym
kraju w przeciwieństwie do państw Europy
Zachodniej i USA obserwuje się znacznie większy
odsetek zgonów w wyniku wypadków (78,6 na
100.000 ludności).
W grupie wypadków wyróżnia się kilka najważniejszych
grup są to:
- wypadki
- 70%
(drogowe, przemysłowe, wypadki z
ogniem,
utonięcia, upadki przypadkowe i inne)
- upadki
- 20%
- samobójstwa
- zabójstwa
- zatrucia
( wg. Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Urazów i Zgonów)
MOC - dane epidemiologiczne krajowe
MOC - dane epidemiologiczne krajowe
Uraz (trauma):
rodzaj energii (mechanicznej,cieplnej) działającej
na ustrój człowieka.
Obrażenie lub uszkodzenie (laesio, injury, lesion)
jest zawsze następstwem urazu.
Powstaje po przekroczeniu wytrzymałości tkanek poddanych działaniu energii.
DEFINICJE
Obrażenie mnogie (multiple injury, MOC):
jednoczesne
uszkodzenie co
najmniej dwóch okolic ciała, z których każde z osobna
wymaga leczenia
szpitalnego.Powstają w 60%-70% w następstwie wypadków
drogowych
i dotyczą ok.10%-20% pacjentów hospitalizowanych z
powodu urazu.
Obrażenia wielonarządowe (OW):
obrażenia co najmniej
dwóch narządów danej
okolicy ciała.
Obrażenia wielomiejscowe (OWM):
różnorodne obrażenia
różnych okolic ciała.
OBRAŻENIA - DEFINICJE
izolowane wielonarządowe wielomiejscowe
skojarzone
jeden kilka jeden
kilka rodzajów
narząd narządów w kilku
miejscach energii
jednej okolicy ciała kilku okolic ciała
obrażenia obrażenia
pojedyncze mnogie
Około 60% pacjentów z obrażeniami mnogimi jest przyjmowana do szpitala
w stanie zagrożenia życia z powodu:
wstrząsu oligowolemicznego
ostrej niewydolności oddechowej
uszkodzeń w obrębie OUN
lub kombinacji tych czynników
Stan chorego z MOC nie jest jednak prostą sumą doznanych uszkodzeń.
Zależy od stopnia uszkodzeń w obrębie poszczególnych okolic ciała, stanu tkanek
i narządów oraz wydolności organizmu przed urazem, zdolności kompensacyjnych
organizmu po urazie ponadto od czasu w jakim działały czynniki uszkadzające
zanim nadeszła pierwsza pomoc.
Z tego powodu leczenie należy rozpocząć jak najwcześniej, już na miejscu
wypadku i kontynuować w czasie transportu, w izbie przyjęć, często przed
ustaleniem szczegółowego rozpoznania odniesionych obrażeń.
U chorych z moc w pierwszych godzinach po urazie objawy obrażeń nakładają
się na siebie, a dodatkowym utrudnieniem może być stwierdzane o ok. 20%
upojenie alkoholowe.
MOC - patologia
MOC - patologia
Około 60% poszkodowanych z MOC ginie w ciągu kilku minut od wypadku,
jeszcze w okresie przedszpitalnym.
Wśród pozostałych 2/3 dociera do szpitala w stanie zagrożenia życia
spowodowanego:
wstrząsem oligowolemicznym (krwotok zewnętrzny lub wewnętrzny)
ostrą niewydolnością oddechową (niedrożność górnych dróg oddechowych,
zachłyśnięcie,mechaniczne uszkodzenie klatki piersiowej)
uszkodzeniem centralnego systemu nerwowego (uraz,niedokrwienie,
niedotlenienie)
ich kombinacją
Wśród obrażeń dominują obrażenia głowy i kończyn, nieco rzadsze są obrażenia
tułowia.
W grupie zmarłych w okresie przedszpitalnym niemal wszyscy doznają obrażeń
klatki piersiowej, a ok. 3/4 obrażeń głowy i brzucha.
41%
12,3%
5,7%
23,6%
6,3%
7,4%
33,8%
CZĘSTOŚĆ OBRAŻEŃ
POSZCZEGÓLNYCH
OKOLIC CIAŁA :
głowa i szyja
klatka piersiowa
jama brzuszna
miednica i jej
narządy
kręgosłup i rdzeń
kręgowy
kończyny dolne
kończyny górne
MOC - POSTĘPOWANIE DORAŹNE
MOC - POSTĘPOWANIE DORAŹNE
na miejscu wypadku i podczas transportu
na miejscu wypadku i podczas transportu
A-
Drożność dróg
B-
Skuteczna
C-
Właściwa
perfuzja
oddechowych wentylacja tkanek
Obowiązują podstawowe zasady udzielania pomocy doraźnej stosowane
w
ratownictwie
medycznym: system ABC (airway, breathing, circulation), zasada złotej
godziny (golden hour), koncepcja opanowania głównych obrażeń
(damage-control concept).
zaopatrzenie odmy
otwartej, wentylowej
stabilność kl.
piersiowej
tlenoterapia
oddech wspomagany
(worek Ambu)
wentylacja
mechaniczna
walka z bólem
ogrzanie rannego
kontrola
drożności
dróg
oddechowych
odpowiednie
ułożenie
intubacja
konikotomia
zatrzymanie
krwotoku
zewnętrznego
leki
krwiozastępcze
masaż pośredni
serca
defibrylacja
elektryczna
SZYBKI i
BEZPIECZNY
TRANSPORT
MOC - POSTĘPOWANIE DORAŹNE
MOC - POSTĘPOWANIE DORAŹNE
na miejscu wypadku i podczas transportu
na miejscu wypadku i podczas transportu
Jak najwcześniejsze wdrożenie czynności ratowniczych wg. klasycznego schematu ABC
jest podstawowym czynnikiem decydującym o przeżyciu chorego a niekiedy także
o przebiegu dalszego leczenia.
Zaniechanie tych czynności i szybki transport niezaopatrzonego chorego po urazie
to nie tylko narażenie go na zgon w tym czasie ale także:
wzmożona utrata krwi, zbędny ból i pogłębiający się wstrząs
postępująca niewydolność oddechowa, narastające niedotlenienie
narastająca ciasnota śródczaszkowa
dodatkowe uszkodzenia tkanek miękkich i kości
dalsze uszkodzenia i powikłania (np. zachłyśnięcie)
MOC - postępowanie na szpitalnej izbie przyjęć
MOC - postępowanie na szpitalnej izbie przyjęć
Izba Przyjęć jest zazwyczaj pierwszym miejscem kontaktu pacjenta z
kompetentnym zespołem lekarskim.
Niejednokrotnie jeszcze przed ustaleniem szczegółowego rozpoznania
odniesionych obrażeń należy:
- uzupełnić, wdrożyć lub kontynuować czynności resuscytacyjne
- przeprowadzić kompleksowe badanie fizykalne uzupełnione
koniecznymi zabiegami
diagnostycznymi i leczniczymi
- wdrożyć niezbędne postępowanie diagnostyczne lub w razie
konieczności kierować
pacjenta bezpośrednio na blok operacyjny
Izba przyjęć nie może być jedynie stacją przekaźnikową między karetką a
salą operacyjną,
pracownią RTG czy oddziałami szpitala.
Generalną zasadą postępowania musi być:
daleko posunięta aktywność lekarza i personelu medycznego wobec
chorego
poszukiwanie i wykluczanie a nie potwierdzanie obecności kolejnych
uszkodzeń
wyprzedzanie objawów i profilaktyka powikłań
szybkość działania
wybór optymalnej taktyki leczenia i diagnostyki
MOC - kolejność postępowania na izbie przyjęć
MOC - kolejność postępowania na izbie przyjęć
natychmiast po przybyciu chorego ocena stanu układu krążenia, oddychania i
przytomoności
w celu utrzymania podstawowych funkcji życiowych
zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (odessanie, intubacja,
konikotomia lub
minitracheostomia) oraz zapewnienie skutecznej wentylacji (odbarczenie
odmy prężnej,
zamknięcie odmy otwartej, oddech wspomagany z nadciśnieniem w
przypadku wiotkiej
klatki piersiowej)
podjęcie leczenia przeciwstrząsowego (zatrzymanie krwotoku zewnętrznego,
założenie
wkłucia, adekwatne przetoczenie płynów, leki p-bólowe, prowadzenie
tlenoterapii)
w razie gwałtownego narastania cech tamponady osierdzia jej odbarczenie
nakłuciem
całkowite rozebranie pacjenta i szczegółowe badanie fizykalne całego ciała a
nie tylko okolic
uszkodzonych (w tym ocena neurologiczna, pomiar RR i tętna, badanie per
rectum oraz
w razie potrzeby per vaginam)
w czasie tych czynności zabezpieczyć kręgosłup szyjny
założyć cewnik do pęcherza ( kontrola diurezy, stwierdzenie obecności krwi w
moczu)
przed dalszą diagnostyką pobrać krew do badań (grupa krwi i Rh, gazometria,
morfologia,
niezbędne badania biochemiczne)
dysponując czasem zaopatrzenie chirurgiczne wszystkich powierzchownych
ran w zakresie
powłok czaszki, kończyn, klatki piersiowej, prowizoryczne unieruchomienie
kończyn
przeprowadzić konsultacje specjalistyczne (neurochirurg, urolog, laryngolog,
okulista i.td)
wypracować koncepcję dalszego postępowania
w razie konieczności przekazanie bezpośrednio na blok w celu wykonania
zabiegu ratującego życie
np. otwarte obrażenie klatki piersiowej, krwotok i wstrząs hypowloemiczny w
obrażeniach brzucha
Skrócona skala ciężkości obrażeń (AIS - Abbreviated Injury Scale)
Uwaga: pierwotnie wyróżniono 5 okolic ciała, następnie 6
Skala ciężkości obrażeń (ISS - Injury Severity Scale)- okolice ciała
Obrażenia krytyczne: w
skali ISS najwyższą punktację - 75 pkt. uzyskują chorzy, którzy
uzyskali po 25 pkt. z każdej z trzech okolic ciała. Przy obecności obrażeń śmiertelnych
dotyczących 1 okolicy ciała ocenianych jako AIS=6, chorym przyznaje się 75 pkt. w skali ISS.
MOC - diagnostyka
MOC - diagnostyka
Po częściowym zaopatrzeniu pacjenta oraz zabezpieczeniu można przystąpić do badań
diagnostycznych:
w pierwszej kolejności są to badania radiologiczne, za rutynowe u pacjentów z MOC
uznaje się: zdjęcie AP klatki piersiowej, AP i bok miednicy oraz kręgosłup szyjny
w zależności od potrzeb badania rtg celowane na żebra, mostek, kręgosłup, czaszkę
oraz innych elementów układu kostnego, zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej
nierzadko niezbędne są badania kontrastowe (cysto, -uro i uretrografia, angiografia)
w obrażeniach czaszkowo-mózgowych tomografia komputerowa
w obrażeniach jamy brzusznej i klatki piersiowej u chorych stabilnych - ultrasonografia
i tomografia komputerowa, diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej, drenaż j.opłucnej
EKG w diagnostyce stłuczenia serca
endoskopia - dla rozpoznania i umiejscowienia uszkodzeń górnych dróg oddechowych,
przełyku i końcowego odcinka przewodu pokarmowego
laparoskopia diagnostyczna (u części chorych stabilnych krążeniowo-oddechowych)
UWAGA:
w trakcie diagnostyki chory musi być monitorowany (RR,tętno,oddech, stan
przytomności -Glasgow Coma Scale,diureza), utrzymać przetaczanie płynów, wspomaganie
wentylacji.
W razie pogorszenia się stanu pacjenta przerwać diagnostykę a pozostałe czynności
kontynuować na sali operacyjnej lub OIOM.
MOC - leczenie operacyjne chorych
MOC - leczenie operacyjne chorych
we wstrząsie oligowolemicznym
we wstrząsie oligowolemicznym
Absolutny priorytet mają zabiegi z powodu krwotoku zewnętrznego lub do jam ciała
(j. brzusznej rzadziej do jam opłucnowych
(powinny zostać wykonane w ,,złotej godzinie”)
krwotok zewnętrzny może być łatwo zatrzymany przez kontrolę rany i zamknięcie
uszkodzonych naczyń.
niezmiernie istotna jest szybka i efektywna diagnostyka krwotoków wewnętrznych.
Na pierwszym miejscu stawia się wykonanie diagnostycznego nakłucia otrzewnej
z płukaniem (wątpliwości po badaniu fizykalnym, chorzy nieprzytomni, po urazach
czaszkowo-mózgowych oraz w stanie upojenia alkoholowego).
Nakłucie należy stosować również u chorych we wstrząsie, którego nie udaje się wyrównać
ani wyjaśnić. Przy ujemnym wyniku pozostawia się dren co pozwala na powtórzenie
badania za 24-48 h.
podczas laparotomii z powodu krwotoku do jamy brzusznej: zapewnić szeroki dostęp
operacyjny, czasowe zatrzymanie krwawienia można uzyskać zaciskając odpowiednie
naczynie-nawet aortę brzuszną lub stosując tamponadę (rozległe uszkodzenia wątroby) .
W pierwszej kolejności zaopatrujemy krwotok, następnie pozostałe uszkodzenia.
Zabieg kończy uważna rewizja i płukanie jamy otrzewnej.
MOC - zabiegi u chorych we wstrząsie
oligowolemicznym
odma pourazowa-
jej rozpoznanie stanowi wskazanie do drenażu, jeśli duszność narasta
b.szybko należy ją odbarczyć nakłuciem nawet przed wykonaniem
RTG. Ocena ilości odsysanego powietrza z drenażu z równoczesną kontrolą
rozprężania płuca (osłuchowo i radiologicznie) decyduje o wskazaniach do
pilnej torakotomii
UWAGA: każda odma pourazowa wymaga zabezpieczenia drenażem w przypadku planowanej
wentylacji mechanicznej.
krwiak jamy opłucnej-
jest wskazaniem do drenażu ssącego, dren założony w dolnej części
opłucnej pozwala na ocenę dynamiki krwawienia i podjęcie decyzji
o torakotomii. Niemal 90% krwawień z miąższu płuca ulega samoistnemu
zatrzymaniu po jego rozprężeniu.
tamponada osierdzia-
stanowi wskazanie do natychmiastowej punkcji worka osierdziowego,
pozwala to na stabilizację stanu chorego i przygotowanie do torakotomii.
krwiak nadoponowy-
wymaga pilnego odbarczenia w 1 godzinie leczenia, czasami nawet bez
CT
jeśli objawy ciasnoty śródczaszkowej gwałtowanie narastają
(zwykle konieczna craniotomia lub trepanacja w linii dwuusznej)
Ustalenie kolejności zaopatrywania krwotoków wewnętrznych nie jest proste.
Często jako pierwszą wykonuje się laparotomię po założeniu drenażu do jamy
opłucnej i opanowaniu zaburzeń oddechowych, choć nie jest to regułą. W razie
potrzeby konieczne jest równoczesne prowadzenie 2 zabiegów w obu jamach
ciała.
MOC - pozostałe zabiegi ratujące życie
Chodzi tu o zaopatrzenie uszkodzeń przewodu pokarmowego, rozerwania przepony,
obrażeń narządu moczowego, opracowanie i zaopatrzenie ran drążących do mózgu.
Zabiegi te należy wykonać zaraz po uzyskaniu względnej poprawy stanu chorego
i zakończeniu niezbędnej diagnostyki, a dopuszczalny margines czasowy nie powinien
przekraczać 6 godzin.
W tym okresie należy również wykonać odroczoną torakotomię z powodu
utrzymującego się krwotoku czy zbyt dużego przecieku powietrza.
Dalsze leczenie pacjenta w OIOM. W tym czasie uzupełnić niezbędne badania dodatkowe.
Z chwilą uzyskania stabilizacji krążenia i oddychania oraz stanu neurologicznego pacjenta}
można wdrożyć dalsze leczenie operacyjne.
MOC - inne zabiegi w pierwszej dobie
Chodzi tu o zabiegi, które mogą być odroczone o kilka godzin, lecz ich niewykonanie
w tym okresie zagraża nieuchronnemu kalectwu chorego.
Są to zabiegi dotyczące:
obwodowego układu naczyniowego,
zabiegi na kręgosłupie przy objawach ucisku rdzenia kręgowego
zaopatrzenie obrażeń oczu i twarzy
zaopatrzenie złamań kości ( wyjałowienie rany w złamaniach otwartych, ewakuacja
krwiaka i martwiczych tkanek, stabilizacja odłamów, opatrunek gipsowy).
Do niedawna zabiegi ortopedyczne odkładano ze względu na ciężki stan chorego.
Skutkami takiego postępowania są:
- utrzymujący się ból
- wchłanianie krwiaków, zatory tłuszczowe, powikłania zakrzepowe
ARDS
- leżenie, niedodma, zapalnie płuc
-odleżyny, cewnikowanie pęcherza, infekcje dróg moczowych, sepsa
- brak stabilizacji, infekcja rany i krwiaków
- katabolizm, wyniszczenie, MOF
- powikłania zrostu kostnego, trwałe kalectwo
MOC - dalsze postępowanie lecznicze
Pierwsze 24-48 godzin od urazu decydują o dalszych losach poszkodowanego.
Jeśli przeżyje wstrząs hypowolemiczny, jeśli nie pominie się zaopatrzenia zagrażających
życiu uszkodzeń, a przeprowadzone leczenie operacyjne było efektywne stan chorego
zazwyczaj stopniowo poprawia się.
W tym okresie wymagane jest:
dalsze monitorowanie krążenia i oddychania ( często prowadzenie sztucznej wentylacji)
uzupełnienie ubytków krwi, płynów ustrojowych, elektrolitów i równowagi kwasowo-
zasadowej
stosowanie amin presyjnych zwiększających rzut serca a zarazem chroniących nerki
(dopamina, dobutrex)
antybiotykoterapia w oparciu o antybiogram
wspieranie czynności układu immunologicznego (immunoglouliny, gamavenin, TFX itd.)
profilaktyka przeciwzakrzepowa (Heparyna, Clexane, Fraxiparyna)
sterydy u chorych z długotrwałym spadkiem ciśnienia, ciężkimi uszkodzeniami mózgu
(osłonowo włączyć H2 -blokery-ryzyko krwawienia z g.o.p.p.)
kontrola diurezy,przeciwdziałanie ostrej niezapalnej niewydolności nerek (diuretyki),
w razie potrzeby dializoterapia
w razie wskazań tracheostomia i toaleta dróg oddechowych
od 3-4 doby wdrożenie żywienia pozajelitowego, zastępowane stopniowo karmieniem przez
sondę i doustnym lub do gastro-jejunostomii.
wczesne usprawnianie i rehabilitacja