ZAKAŻENIA UKŁADU
MOCZOWEGO
Katedra i Klinika Nefrologii i Chorób Wewnętrznych
AM w Bydgoszczy
ZAKAŻENIA UKŁADU
MOCZOWEGO
Katedra i Klinika Nefrologii i Chorób Wewnętrznych
AM w Bydgoszczy
ZAKAŻENIA UKŁADU
MOCZOWEGO
Definicja
Obecność drobnoustrojów i ich namnażanie
w drogach moczowych,
położonych powyżej
zwieracza pęcherza moczowego
(bakterie – grzyby - wirusy)
EPIDEMIOLOGIA
10 - 20 % wszystkich zakażeń
pozaszpitalnych
40 - 50 % zakażeń szpitalnych
(cewnik w
pęcherzu moczowym - 90%)
Wiek Mężczyźni (%)
Kobiety(%)
Noworodek 1- 2,7 0,1
Wiek przedszkolny 0,2 1- 2
Wiek szkolny 0,02 2
Dorośli 0,5 5
Podeszły wiek 10
20
Zakażenia Układu
Moczowego
1. Niepowikłane
- brak czynników sprzyjających rozwojowi
ZUM
2. Powikłane:
- czynnościowe, metaboliczne i anatomiczne
nieprawidłowości układu moczowego
- choroby upośledzające odporność organizmu
- zakażenie ZUM u mężczyzny- (dyskusyjne)
- zakażenia wywołane drobnoustrojami
opornymi na antybiotyki
Czynniki sprzyjające rozwojowi ZUM
1. Fizjologiczne:
- starzenie się
- ciąża
2. Patologiczne:
- zastój moczu (!)
- odpływ wsteczny pęcherzowo-moczowodowy
- kamica moczowa
- cewnikowanie i instrumentacja dróg moczowych
- leczenie immunosupresyjne
- nadużywanie niesteroidowych leków
przeciwbólowych
- cukrzyca i inne zaburzenia przemiany materii
- nefropatie pierwotne lub wtórne
ETIOLOGIA
Niepowikłane ZUM
Escherichia coli 80%
Staphylococcus saprophyticus
10-
15%
inne 2-5%
m. in.Klebsiella
Proteus mirabilis
Enterococcus
Pseudomonas aeruginosa
ETIOLOGIA
Powikłane ZUM
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Providencia
Serratia
Klebsiella
Pseudomonas
Staphylococcus aureus
ETIOLOGIA
Zakażenia swoiste -
Mycobacterium tuberculosis
Grzyby -
Candida albicans ,
Cryptococcus neoformans , Aspergillus sp.
Wirusy -
Adenowirus, Herpes simplex, HIV
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
Ureaplasma urealyticum
Drogi zakażenia
1. Wstępująca
- 98 % chorych
2. Krwiopochodna
- w przebiegu
bakteriemii, grzybic układowych
3. Limfopochodna
- bardzo rzadko
4. Poprzez ciągłość
:
choroba Crohna, uchyłkowatość jelita
grubego, obecność przetok jelitowych
Mechanizmy obronne ustroju
zapobiegające ZUM
długość cewki moczowej
perystaltyka moczowodu
czynność zastawek pęcherzowo -moczowodowych
zakwaszanie i zagęszczanie moczu oraz amoniogeneza
fizjologiczna flora bakteryjna pochwy i okolicy
ujścia cewki moczowej
przeciwbakteryjne właściwości wydzieliny
gruczołu krokowego
Mechanizmy obronne ustroju
zapobiegające ZUM
c.d.
M
echanizmy lub substancje zapobiegające
przyleganiu bakterii w drogach moczowych:
- mechaniczne działanie strumienia moczu !!
- fizjologiczna flora bakteryjna
- białko Tamma- Horsfalla
- warstwa mukopolisacharydów pokrywająca
błonę śluzową pęcherza moczowego
- przeciwciała obecne w moczu
Postacie kliniczne zakażeń
układu moczowego
1. Bezobjawowy bakteriomocz
2. Zakażenie dolnego odcinka dróg moczowych
Zapalenie cewki moczowej
Zapalenie pęcherza moczowego
Zapalenie gruczołu krokowego
3. Zakażenie górnego odcinka dróg moczowych
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
ZNAMIENNY
BAKTERIOMOCZ
10
5
( 100 000) bakterii w 1 ml
prawidłowo
( czysto) pobranego moczu - Kass 1956 r.
bakteriomocz o małym mianie 10
2
- 10
4
/ml
przy obecności objawów klinicznych ZUM
- rozwijające się zakażenie
- zwiększenie ilości wytwarzanego moczu
- wolne namnażanie się drobnoustrojów -
S.
saprophyticus
1. Test paskowy – azotynowy ( Enterobacteriaceae)
2. Mikroskopowe badanie - barwienie metodą Grama
- mikroskop kontrastowo - fazowy
3. Posiewy moczu
Leukocyturia ( ropomocz)
A. W przeliczeniu na 1 mm
3
1. Metodą komorową > 8 - 10 leukocytów /1 mm
3
(mocz nie odwirowany)
2. Metodą paskową (esteraza leukocytów) 10 - 20
leukocytów/1mm
3
B. Pod mikroskopem (powiększenie 400 x):
> 5 leukocytów w.p.w.( mocz nie odwirowany)
> 10 leukocytów w.p.w.( mocz odwirowany)
Liczba Addisa
2,5 - 5,0 mln / dobę
Liczba Hamburgera
1500 - 3000 / minutę
Standardowe badania obrazowe
1.
Ultrasonografia
- położenie, kształt i wielkość nerek
- stan miąższu nerkowego
- zastój, kamica, ropień
2. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej
- kamica
3. Urografia
- zmiany anatomiczne
- kamica
- upośledzenie drożności układu moczowego
4. Cystoureterografia mikcyjna
-
odpływ pęcherzowo - moczowodowy
- zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego
5. Tomografia komputerowa
- mikroropnie, ropień
okołonerkowy
6. Scyntygrafia z użyciem DMSA
- zbliznowacenia nerek
Niepowikłane ostre zakażenia
dróg moczowych
Zapalenie cewki moczowej, pęcherza moczowego
Objawy kliniczne
:
- zaburzenia w oddawaniu moczu
(częstomocz nocny, dzienny).
- uczucie bolesnego, naglącego parcia na mocz
- ból i pieczenie w cewce moczowej w trakcie mikcji
- bóle w okolicy podbrzusza i okolicy lędźwiowej
- objawy ogólne( osłabienie, gorączka, nudności,
wymioty)
Leczenie
: fluorochinolony, Kotrimoksazol, aminopenicylint+
kw.klawulonowy, cefalosporyny I i II generacji.
Ostre odmiedniczkowe zapalenie
nerek
ostre bakteryjne zapalenie tkanki śródmiąższowej
nerek i układu kielichowo - miedniczkowego
Triada objawów
:
-
gorączka, niekiedy z dreszczami
- dyzuria
- ból w okolicy lędźwiowej
Nietypowe objawy kliniczne:
- gorączka o niejasnej przyczynie ( dzieci i osoby w podeszłym wieku)
- dolegliwości żołądkowo-jelitowe ( nudności, wymioty, bóle brzucha)
- bóle głowy
Mocz
- leukocyturia, wałeczki leukocytarne, znamienna bakteriuria
Krew
- wzrost OB, CRP, leukocytoza
Powikłania odmiedniczkowego
zapalenia nerek
Najczęściej u chorych z:
- miejscowymi lub ogólnoustrojowymi
zaburzeniami odporności
- anomaliami strukturalnymi układu moczowego
1. Martwica brodawek nerkowych
2. Ropień nerki
3. Ropień okołonerkowy
4. Ostra zapalna niewydolność nerek
5. Roponercze
Przewlekłe odmiedniczkowe
zapalenie nerek
Definicja
Przewlekła nefropatia śródmiąższowa
, której
rozwój zapoczątkowany jest przez nieswoiste
zakażenie bakteryjne nerek przy obecności innych
czynników prowadzących do uszkodzenia narządu,
natomiast dalszy przebieg
nie wymaga obecności
drobnoustrojów w nerkach.
Możliwość udziału
czynników immunologicznych.
Przewlekłe odmiedniczkowe
zapalenie nerek
prz
ebieg często
utajony
lub
niecharakterystyczne
objawy
nadciśnienie tętnicze
-ok. 30%
badanie moczu
- białkomocz 1-2 g/d
- leukocyturia, wałeczki
leukocytarne
- bakteriomocz
Upośledzenie
- zagęszczania moczu
- zakwaszania moczu
- wchłaniania zwrotnego sodu
Zmiany w
USG, urografii, scyntygrafii
Prowadzi do PNN
Śródmiąższowe zapalenie
pęcherza
Etiologia i patofizjologia
nieznana
częstomocz , uczucie nagłego parcia na pęcherz, ból nad
spojeniem łonowym ustępującym po mikcji i dyspareunia
bolesność przy obmacywaniu pęcherza moczowego
nie stwierdza się dysurii
prawidłowe wyniki badań:
osadu i posiewu moczu, rtg i usg
Cystoskopia
: punkcikowate krwawe wybroczyny błony
śluzowej(zmiany nieswoiste)
Badanie histologiczne
bioptatu błony śluzowej pęcherza
Leczenie
: nieskuteczne
Bezobjawowy bakteriomocz
Stwierdzenie w
dwóch
kolejnych próbkach
moczu
(świeżo oddanego, ze środkowego strumienia,
pobranego w warunkach aseptycznych) tej samej
bakterii w ilościach
10
5
/ml
- przy
nieobecności klinicznych i
laboratoryjnych
objawów ZUM
Zakażenie:
S. saprophyticus oraz Candida > 10
4
/ml
Postępowanie z chorymi z
bakteriomoczem bezobjawowym
1.
Bez czynników sprzyjających zakażeniu
- leczenie, gdy wystąpią objawy kliniczne
2. Obecne czynniki sprzyjające zakażeniu
Wskazania do leczenia:
ciąża
dzieci do 6 roku życia
przed instrumentacją dróg moczowych
zagrożenie wystąpieniem martwicy brodawek
nerkowych (
cukrzyca
- dyskusyjne, nerka analgetyczna)
leczenie immunosupresyjne
Gruźlica układu moczowego
10 -20%
gruźlicy pozapłucnej, zakażenie krwiopochodne
Rozpoznanie:
krwinkomocz
„ jałowa” leukocyturia
posiew moczu w kierunku prątka gruźlicy
(od 3 - 6 x z różnych porcji moczu)
USG, urografia
- jamy lub zwapnienia w
miąższu nerek, przewężenia w drogach moczowych,
gruzełki gruźlicze w pęcherzu moczowym
Leczenie:
leki p-gruźlicze - najczęściej 4 - 6 miesięcy
leczenie urologiczne
Grzybica układu moczowego
Najczęściej -
Candida albicans
- cukrzyca
- zacewnikowanie
- leczenie antybiotykami, leczenie immunosupresyjne
- instrumentacja dróg moczowych
Nie zawsze wymaga leczenia!
obserwacja chorego
usunięcie cewnika z pęcherza moczowego
odstawienie antybiotyków
zintensyfikowanie leczenia cukrzycy
Grzybica układu moczowego
2.
Grzybica górnego odcinka dróg moczowych
-droga
wstępująca
(Candida cystitis)
-zakażenie krwiopochodne (posocznica grzybicza
Candida)
Objawy:
kandydemia
kandyduria
grzyby Candida w wałeczkach nerkowch
Pewne rozpoznanie -
badanie histologiczne nerki
Leczenie:
flukonazol, amfoterycyna B
operacyjne (ropnie śród- i okołonerkowe)