Badanie neurologiczne. Ocena stanu świadomości i sprawności umysłowej.

Zasady przeprowadzania
badania:



zapoznanie pacjenta z planem badania oraz
określenie sposobu zachowania się pacjenta



nie pokazujemy pacjentowi zniecierpliwienia, nie
lekceważymy jego wypowiedzi



badanie przeprowadzone w pozycji leżącej oraz
(jako uzupełnienie) w pozycji siedzącej, stojącej
oraz w czasie wykonywania ruchu

Zasady przeprowadzania
badania: (CD)



badanie fizykalne rozpoczynamy od głowy,
stopniowo posuwając się niżej



dokonujemy porównania wyników badania w
symetrycznych miejscach obydwu stron ciała



stwierdzone badaniem zmiany i objawy odnosi się
w opisie szczegółowo do punktów i obszarów
topograficznych reprezentowanych dla ośrodków i
dróg nerwowych

Badanie podmiotowe -
WYWIAD



Zbierany od chorego i/lub osób najbliższych,
rodziny

Ustalenie danych osobowych (imię, nazwisko,
wiek)

Pytamy o główne, te same (utrzymujące lub
powtarzające się) dolegliwości:



bóle, zawroty głowy



zaburzenia snu



zaburzenia świadomości
i/lub utraty przytomności



zaburzenia widzenia
(widzenie podwójne,
niedowidzenie)



drgawki



bóle i parestezje kończyn



niedowłady kończyn



zaburzenia chodu



zaburzenia w oddawaniu
moczu / stolca

Badanie podmiotowe –
WYWIAD (CD)

Pytamy o charakter dolegliwości



początek ostry



stopniowe narastanie objawów



okresy poprawy



okresy pogorszenia stanu

Lokalizacja dolegliwości

Czynniki, które nasilają lub zmniejszają ich
natężenie

Badanie podmiotowe –
WYWIAD (CD)

Ustalamy, czy zaobserwowano zmiany w

zachowaniu pacjenta tj.

Pytamy o środowisko życia



spowolnienie lub nadmierne
pobudzenie psychoruchowe



zmiany w wyglądzie fizycznym
(nadmierny lub zbyt mały
przyrost masy ciała)



zmianę obwodu głowy
(u dzieci)



upośledzenie wydolności
samoobsługowej



rodzaj wykonywanej pracy



czynniki szkodliwe
wynikające z warunków i
charakteru pracy
(hałas, mikrourazy, kontakt
z substancjami
chemicznymi)



warunki życiowe (sytuacja
rodzinna; finansowa)

OCENA STANU
ŚWIADOMOŚCI I
SPRAWNOŚCI UMYSŁOWEJ

W trakcie prowadzenia wywiadu dokonujemy
również oceny stanu świadomości i sprawności
umysłowej:



ocenę prostych zaburzeń świadomości ocena
przytomności pacjenta



ocenę orientacji autopsychicznej (dotyczącą
chorego) oraz allopsychicznej (dotyczącą
otoczenia, czasu i miejsca)



ocenę pamięci zdolność zapamiętywania i
pamiętania



ocenę mowy

OCENA STANU
ŚWIADOMOŚCI



koncentracja na ocenie prostych zaburzeń
świadomości – zaburzeń przytomności –
wytwórczych zaburzeń świadomości, np. stan
majaczeniowy, są domeną oceny psychiatrycznej



stan przytomności to adekwatna reakcja na
bodźce ze środowiska zewnętrznego



badanie stanu przytomności polega na obserwacji
i ocenie reakcji pacjent na bodźce z
uwzględnieniem 3 wskaźników:



otwierania oczu



mowy



ruchu



badanie prowadzi się w pozycji lezącej na plecach

Ocena reakcji otwierania
oczu



obserwacja spontanicznych reakcji otwierania i
zamykania oczu



sprawdzenie reakcji na bodziec dźwiękowy

(pacjent leży z zamkniętymi oczami, otwieramy np. drzwi, sprawdzamy
jego reakcję)



brak reakcji spontanicznej upoważnia do oceny
reakcji na polecenie słowne

(wydawanie poleceń np. „Proszę

otworzyć oczy”, ocena poprawności reakcji i czas wykonania poleceń)



w przypadku braku reakcji sprawdzenie ruchu
gałek ocznych

Ocena mowy



Analiza następujących elementów:



spontaniczność wypowiedzi



poprawność używanych słów co do formy i treści



orientację autopsychiczną i allopatyczną



Brak nawiązania kontaktu werbalnego składnia do
dokonania próby stymulowania chorego:



np. powtarzanie pytań



drażnienie przykrym bodźcem – przez uciśnięcie w okolicy mostka lub
delikatne uszczypnięcie



ocena reakcji na stymulację

Ocena reakcji ruchowej



Uwzględnienie ułożenia pacjenta



pacjent leży nieruchomo



porusza się



napięcie mięśni wszystkich kończyn (koncentracja na symetrii zmian)



spełnianie poleceń słownych lub reakcję na przykry bodziec bólowy



Kolejno należy wykonać prób i ocenić reakcje
pacjenta:



podać rękę jak do powitania (często podaje się obydwie dłonie),
polecić, by pacjent poruszał

kończynami raz z dół, raz w górę, by

poruszał palcami



poprosić, by chory uniósł kończynę dolną do góry, by poruszał
paluchem raz prawej, raz lewej kończyny



poprosić, by pacjent zlokalizował działający bodziec, np. dotyk,
delikatne ukucie lub uszczypnięcie;
próbę wykonujemy przy zamkniętych oczach

Ocena reakcji ruchowej
(CD)



brak reakcji na dyspozycje słowne skłania do
dokonania oceny reakcji na bodziec



w tym celu należy ucisnąć kciukiem okolicę
mostka pacjenta lub uszczypnąć skórę na
kończynie



obserwacja i ocena, czy pacjent wykonuje celowy
ruch w kierunku miejsca działania bodźca, czy
tylko zgina kończynę bez celowej reakcji
obronnej, czy prostuje kończynę, czy nie
wykonuje żadnego ruchu

Ocenie stanu świadomości
podlega:

Otwieranie oczu



4 punkty - spontaniczne



3 punkty - na polecenie



2 punkty - na bodźce bólowe



1 punkt - nie otwiera oczu



0 punktów – brak odruchu oczno-mózgowego

Ocenie stanu świadomości
podlega: (CD)

Kontakt słowny:



5 punktów - odpowiedzi logiczne z

zachowaną orientacją miejsca, czasu i własnej

osoby



4 punkty - odpowiedź splątana, chaotyczna,

jednak uwaga jest zachowana, a

poszkodowany zastanawia się nad

odpowiedzią



3 punkty - odpowiedź bez związku, nie na

temat lub krzyk



2 punkty - dźwięki niezrozumiałe,

nieartykułowane, pojękiwanie



1 punkt - żaden

Ocenie stanu świadomości
podlega: (CD)

Reakcja ruchowa:



6 punktów - odpowiednia do poleceń, np.

słownych, migowych ( np. uściśnięcie dłoni )



5 punktów - celowa, lokalizująca bodziec



4 punkty - reakcja obronna na ból - próba

usunięcia bodźca bólowego



3 punkty - odruch zgięcia (na ból lub

spontanicznie), sugerujący odkorowanie



2 punkty - odruch wyprostowania (na ból lub

spontanicznie), sugerujący odmóżdżenie



1 punkt - żadna

Ocenie stanu świadomości
podlega: (CD)

Można uzyskać od 0 do 15 punktów

Wynik testu:



14 - 15 - poszkodowany ma zachowaną
przytomność z obniżona reaktywnością



11 - 13 - półśpiączka, półprzytomny



5 - 7 - nieprzytomność umiarkowana



3 - 4 - głęboka nieprzytomność, odmóżdżenie



3 – 1 – skrajna śpiączka



0 punktów – śmierć mózgu

OBJAW ODMÓŻDŻENIA:



kończyny górne wyprostowane w stawie
łokciowym, nawrócone i zgięte w nadgarstku



kończyny dolne wyprostowane w stawach
kolanowym i skokowym

Ocena pamięci



PAMIĘĆ

– zdolność przechowywania i

odtwarzania przebytych doświadczeń oraz
kierowania się nimi w dalszym postępowaniu.



Jest to proces złożony składający się z etapów:



odebranie informacji



powstanie śladu pamięciowego – ENGANA –

ZAPAMIĘTYWANIE



przechowywanie śladu pamięciowego –

PAMIĘTANIE



odtwarzanie zakodowanego śladu –

PRZYPOMINANIE



Ocenie podlega obecność objawów świadczących
o upośledzeniu jednego lub wszystkich
elementów pamięci oraz zachowanie się pacjenta



tzn. zagubienie, niepewność, dezorientacja, obniżony nastrój

Ocena pamięci (CD)

Przeprowadzenie badania:



ocena zapamiętywania



ocena pamięci krótkoterminowej



ocena pamięci długoterminowej

Ocena pamięci (CD)

Interpretacja wyników:

Stan prawidłowy



pacjent pamięta podane oplecenia i powtarza je po upływie ok. 5 min,



pamięta ważne fakty i daty



nie stwierdza się luk pamięciowych

Zaburzenia



AMNEZJA

(

niepamięć

)

u pacjenta pojawiają się luki pamięciowe i nie może sobie przypomnieć faktów z jakiegoś
krótkiego lub dłuższego okresu
luki dotyczą zdarzeń aktualnych przy względnie dobrze zachowanej pamięci zdarzeń
odległych



PRZEMIJAJĄCA AMNEZJA

(

przemijająca niepamięć ogólna

)

nagłe wystąpienie całkowitej niepamięci obejmującej kilka lub kilkanaście min, godzin, dni
lub miesięcy
niepamięć dotyczy zdarzeń z okresu poprzedzającego wystąpienie zdarzenia np. urazu głowy

Ocena mowy



MOWA

– nawiązanie kontaktu werbalnego, jest

niezbędnych zachowaniem w celu wyrażenia
własnych opinii, problemów, uczuć, emocji



Zaburzenia mowy mogą być spowodowane:



uszkodzeniami procesu słyszenia, rozumienia i doboru właściwych słów



wytwarzaniem głosu i artykulacji dźwięków



Ocena mowy ma odmienny cel i dotyczy
określania innych dysfunkcji układu nerwowego



Przeprowadzane badanie obejmuje



ustalenie języka ojczystego pacjenta



czy jest prawo- czy leworęczny



ocenę mowy

Ocena mowy (CD)

Przeprowadzanie badania:



ocena zdolności rozumienia mowy



ocena rozumienia prostych poleceń



ocena mowy spontanicznej



ocena zdolności powtarzania zgłosek, słów,
prostych zdań i złożonych



ocena liczenia



ocena czytania



ocena pisania



ocena w kierunku dysfonii



ocena w kierunku dyzartii

Ocena mowy (CD)

Interpretacja wyników:

Prawidłowość



Pacjent nawiązuje spontanicznie kontakt werbalny, spełnia wszystkie
polecenia, używa słów poprawnie, mówi wyraźnie, czyta, liczy

Zaburzenia mowy



AFAZJA

pacjent używa nieprawidłowo słów tj. „bal” zamiast „ból”
nieprawidłowo rozumie znany sobie język (używa nieprawidłowych słów, form
gramatycznych, występują parafazje, trudności w mówieniu)



DYSFONIA

chory nie może wydobyć dźwięku o prawidłowej sile,
mówi poprawnie, ale szeptem: normalny kaszel i dysfonia – miejscowa choroba układu
oddechowego bez porażenia strun głosowych
porażenie strun głosowych – kaszel nie zaczyna się wybuchowo, zmniejszona siła na
początku aktu kaszlowego, pokasływanie
pacjent nie mówi eee i męczy się – objaw miastenii



DYZERTIA

zaburzenia mowy o charakterze artykulacji, chory rozumie mowę i nie brakuje mu słów, samo
wymawianie słów jest zaburzone: mowa niewyraźna, pacjent z trudnością otwiera usta –
choroba ośrodkowego neuronu ruchowego
mowa monotonna, bez rytmu, zdania nagle rozpoczynają się i kończą – uszkodzenie
pozapiramidowe
mowa składowana, niewyraźna, nieregularny rytm – stwardnienie rozsiane, zatrucia
mowa nosowa, zniekształcone dźwięki, trudności z głoskami – choroba nerony ruchowego,
uszkodzenia pozapiramidowe, móżdżkowe, uszkodzenia obwodowego układu nerwowego
nerwu czaszkowego VII, X, XII

Ocena stanu psychicznego



ocena stanu psychicznego posiada zróżnicowane
znaczenie diagnostyczne warunkowane sytuacją
zdrowotną pacjenta



stanowi podstawowe narzędzie do oceny
zaburzeń psychicznych



wszelkie inne badania mogą niejednokrotnie
jedynie pomóc wyjaśnić tło obserwowanych
zaburzeń



sta psychiczny to jest całość, nie należy go
rozdzielać na części pierwsze



poza podawaniem określeń cenne jest
opisywanie, co chory mówi i robi

Elementy oceny stanu
psychicznego

Wygląd zewnętrzny



ocenie podlega rodzaj i sposób ubierania się



stan higieny osobistej



uczesanie



chód, postawa



punkt odniesienia – wiek i stopień wykształcenia

Zachowanie się i napęd psychoruchowy



ocenie podlega zachowania się w sposób adekwatny do sytuacji czy
też nie



stosunek do badającego



jak szybko pacjent mówi



jak szybko się porusza



ocenia się ewentualny bezruch, ruchliwość, stereotypie ruchowe
(stałe powtarzanie się danej czynności)



analiza zachowania pomaga np. w ocenie świadomości, nastroju oraz
nasilenie objawów wytwórczych

Elementy oceny stanu
psychicznego (CD)

Wyrazy twarzy



ocenie podlega wyraz i mimika twarzy



zwracamy uwagę czy badany się uśmiecha, czy jego twarz wyraża
jakieś uczucia, a jeśli tak – czy mimika jest zgodna z treściami
rozmowy



jeżeli nie jest zgodna, opisujemy to zjawisko na paramimię



wyraz twarzy pomaga w ocenie nastroju i afektu raz rodzaju i
nasileniu czynności przymusowych (tików)

Afekt

(krótkotrwały stan uczuciowy)



określa zdolność do emocjonalnego reagowania na bodźce
środowiskowe



ocenie podlegają właściwości afektu – wyrównany



napięty – skłonność do rozdrażnienia



blady, sztywny, tępy, jednostajny – słabo modulowany



dostosowany lub niedostosowany do sytuacji



ocena afektu jest przydatna do określania zaburzeń z kręgu
schizofrenii i chorób afektywnych

Elementy oceny stanu
psychicznego (CD)

Nastrój

(stan uczuciowy, który towarzyszy ogółowi przeżyć i

spostrzeżeń; utrzymuje się on przez dłuższy czas)



ocenia się go na podstawie zachowania, mimiko, tonu głosu, afektu –
czy się zmieniają, czy pozostają na podobnym poziomie niezależnie
od otoczenia i sytuacji



oceniając nastrój, zwykle opisuje się także łączność uczuciową z
otoczeniem (syntonię lub jej brak)

Świadomość i przytomność



świadomość jest zasadniczą funkcją oun, która polega na
odzwierciedlaniu rzeczywistości



w ocenie posługujemy się pojęciami:



natężenie świadomości – rozumiane jako wrażliwość na działanie bodźców i zdolności do
ich odzwierciedlania



pole świadomości – zakres bodźców, które docierają do świadomości



zaburzenia świadomości dzieli się na ilościowe

(senność patologiczna,

półśpiączka, śpiączka)

i jakościowe

(przymglenie proste – niejasne spostrzeganie i

pojmowanie świata zewnętrznego, utrudnienie kontaktu; zespół majaczeniowy,
zamroczeniowy, spątaniowy)

Elementy oceny stanu
psychicznego (CD)

Uwaga

(zdolność nastawiania się osobnika do odbierania bodźców)



uwagę badamy polecając choremu odejmowanie po 7 od 100
(trwałość, zdolność skupienia), często zmieniając temat rozmowy i
zwracając uwagę, czy odpowiedzi badanego nadążają za zmianami
oraz badając pojemność uwagi (na ile bodźców badany jest zdolny
zwrócić uwagę jednocześnie)

Pamięć

(zdolność przechowywania informacji różnego typu)



ocenie podlega zdolność zapamiętywania i przypominania



zaburzenia pamięci mają charakter ilościowy (osłabienie przypomina
ogólny zanik pamięci, luki pamięciowe, wyspy pamięciowe) oraz
jakościowy (złudzenia i omamy pamięciowe, konfabulacje)



gdy okres niepamięci dotyczy wydarzeń sprzed urazu, mówimy o
niepamięci wstecznej, gdy dotyczy momentu urazu – o niepamięci
śródczesnej, wreszcie gdy niepamięć dotyczy okresu następującego
po urazie mówimy o niepamięci następczej

Elementy oceny stanu
psychicznego (CD)

Orientacja



badana jest orientacja w czasie, miejscu, otoczeniu i sytuacji własnej
(allopsychiczna) oraz co do własnej osoby (autopsychiczna)

10.

Czynności myślowe



zaburzenia czynności myślowych dzielimy na ilościowe

(tok myślenia

zwolniony, przyspieszony lub prawidłowy, słowotok, gonitwa myśli)

oraz jakościowe

(rozkojarzenie, rozerwanie związków myślowych - inkoherencja)



w celu oceny czynności myślowych zwracamy uwagę na treść, tempo i
logikę wypowiedzi badanego

11.

Mowa



ocenie podlega rodzaj mowy, zasób słownictwa, bogactwo czy
ubóstwo wypowiedzi, stanowi istotny czynnik diagnostyczny



nadmierna gadatliwość, wielomówność towarzyszy zespołowi
maniakalnemu i stanom pobudzenia emocjonalnego



małomówność, uporczywe milczenie występuje w psychozach,
upośledzeniu umysłowym, zespołach psychoorganicznych
(np. otępienie)

Elementy oceny stanu
psychicznego (CD)

12.

Inteligencja

(Warunkuje radzenie sobie w różnych sytuacjach

życiowych)



Skład inteligencji wchodzi zdolność abstrahowania, tworzenia pojęć
oderwanych, porównywanie pojęć, zdolność prawidłowego
wnioskowania, nabywania wiadomości



Badanie pozwana na orientacyjną ocenę inteligencji



Należy zwrócić uwagę na ewentualne rozbieżności inteligencji i
wykształcenia badanych

13.

Zaburzenia spostrzegania



złudzenia (iluzje) – zafałszowane spostrzeganie



mikropsja i makropsja, tj. spostrzeganie odpowiednio mniejszych lub większych
przedmiotów niż są nimi w rzeczywistości



omamy (halucynacje) – fałszywe spostrzeżenia, które docierają do
nas bez bodźców zmysłowych; rzutowane na zewnątrz

Elementy oceny stanu
psychicznego (CD)

14.

Patologiczne twory myślowe



urojenia – fałszywe sądy, pochodzenia chorobowego, które nie
podlegają korekcji



aby badać i opisywać te zaburzenia należy zwrócić uwagę na dziwaczności i
nielogiczności w wypowiedziach chorego



myślenie magiczne – np. noszenie czerwonych ubrań zapewni
powodzenie w życiu



mitomania – posługiwanie się kłamstwem z powodów
egocentrycznych

15.

Poczucie choroby psychicznej



wgląd w objawy chorobowe stanowi ważny wskaźnik nie tyle ciężkości
choroby, ile wysiłku, który trzeba będzie włożyć w proces
motywowania do leczenia, terapii i rehabilitacji



w opisie posługujemy się sformułowaniami:



zachowanie w stopniu dostateczny, niedostatecznie, brak poczucia choroby lub
przesadne poczucie, nastawienie hipochondryczne, stopień krytycyzmu wobec objawów
chorobowych, agrawacja, symulacja i nastawienie roszczeniowe

Elementy oceny stanu
psychicznego (CD)

16.

Życie popędowe



oceniamy w sferze skłonności agresywnych i autoagresywnych,
łaknienia, popędu seksualnego, obecności uzależnień



mamy do czynienia z obniżeniem lub zanikiem pewnych popędów,
anoreksją, paroreksją (zamiłowanie do szczególnych potraw), bulimią



w skład tych zaburzeń wchodzą np. zaburzenia preferencji
seksualnych (pedofilia), skłonności samobójcze, skłonności do
samookaleczeń, popędy niszczycielskie, napastnicze skłonności do
działań impulsywnych, skłonność do zanieczyszczania się i
nieprzyjmowania pokarmów

Document Outline