Zakażenia pneumokokowe

Zakażenia pneumokokowe

Rozpoznawanie, leczenie

Rozpoznawanie, leczenie

zapobieganie

zapobieganie

S

S

treptococcus

treptococcus

 

 

pneumoniae

pneumoniae

Grupa paciorkowców 

Grupa paciorkowców 

alfa - hemolizujących

alfa - hemolizujących

-

 

 

paciorkowce z grupy

paciorkowce z grupy

   S. viridans

   S. viridans

- pneumokoki

- pneumokoki

Obraz zakażonej krwi 

Obraz zakażonej krwi 

przez pneumokoki

przez pneumokoki

Hodowla pneumokoków

Hodowla pneumokoków

DIAGNOSTYKA

DIAGNOSTYKA

Zakażenia wywołane przez

Zakażenia wywołane przez

Streptococcus pneumoniae - 

Streptococcus pneumoniae - 

pneumokoki

pneumokoki

Typowy patogen ludzki, składnik 
normalnej mikroflory górnych dróg 
oddechowych 
Transmisja: droga kropelkowa
Szczyt zachorowań: zima i wczesna 
wiosna
Czas inkubacji 1-3 dni

Ogólne informacje o 

Ogólne informacje o 

chorobotwórczości

chorobotwórczości

Jak dochodzi do infekcji ?

Jak dochodzi do infekcji ?

Fedson, Musher, in Vaccines, 1994

Musher, in Principles and Practice of 

Infectious Diseases, 1995

N

a

s

o

p

h

a

r

y

n

g

e

a

l

 

c

a

r

r

i

a

g

e

 

m

a

y

 

o

c

c

u

r

 

i

n

 

u

p

 

t

o

 

6

0

%

 

o

f

 

h

e

a

l

t

h

y

 

p

r

e

-

s

c

h

o

o

l

c

h

i

l

d

r

e

n

 

a

n

d

 

u

p

 

t

o

 

3

0

%

 

o

f

 

h

e

a

l

t

h

y

 

o

l

d

e

r

 

c

h

i

l

d

r

e

n

 

a

n

d

 

a

d

u

l

t

s

N

a

s

o

p

h

a

r

y

n

x

:

 

s

i

t

e

o

f

 

c

o

l

o

n

i

s

a

t

i

o

n

T

r

a

c

h

e

a

D

i

s

s

e

m

i

n

a

t

i

o

n

I

n

h

a

l

a

t

i

o

n

P

a

t

i

e

n

t

 

w

i

t

h

p

n

e

u

m

o

c

o

c

c

a

l

d

i

s

e

a

s

e

A

s

y

m

p

t

o

m

a

t

i

c

c

a

r

r

i

e

r

A

e

r

o

s

o

l

N

a

s

a

l

 

c

a

v

i

t

y

Nosicielstwo w jamie nosowo-gardłowej wynosi ok. 60% 

Nosicielstwo w jamie nosowo-gardłowej wynosi ok. 60% 

u przedszkolaków i ok. 30% u starszych dzieci i dorosłych

u przedszkolaków i ok. 30% u starszych dzieci i dorosłych

Otitis media

Choroby wywoływane przez 

Choroby wywoływane przez 

 

 

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

 

 

Nieinwazyjne

•

Zapalenie zatok

•

Zapalenie ucha środkowego

•

Zapalenie płuc

Inwazyjne

•

Bakteriemia

•

Meningitis 

•

Endocarditis

•

Zapalenie otrzewnej

•

Zapalenie stawów

•

Inne

INFEKCJE PNEUMOKOKOWE

 

Szerzenie się pneumokoków przez krew 

Szerzenie się pneumokoków przez krew 

do normalnie sterylnych miejsc powoduje 

do normalnie sterylnych miejsc powoduje 

wystąpienie inwazyjnej choroby 

wystąpienie inwazyjnej choroby 

pneumokokowej 

pneumokokowej 

Choroby wywoływane przez 

Choroby wywoływane przez 

 

 

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE 

CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE 

ZAKAŻENIOM:

ZAKAŻENIOM:

Infekcje wirusowe

Infekcje wirusowe

 – niszczą nabłonek układu oddechowego i 

 – niszczą nabłonek układu oddechowego i 

obniżają zdolność do odkrztuszania

obniżają zdolność do odkrztuszania

Al

Al

k

k

ohol 

ohol 

i zatrucie lekami/narkotykami

i zatrucie lekami/narkotykami

 

 

Obniża aktywność fagocytów

Obniża aktywność fagocytów

Zaburzenia odkrztuszania

Zaburzenia odkrztuszania

Ułatwia aspirację obcego materiału do płuc

Ułatwia aspirację obcego materiału do płuc

Zaburzenia oddychania

Zaburzenia oddychania

Astma

Astma

Choroby serca

Choroby serca

Inne czynniki

Inne czynniki

Niedożywienie

Niedożywienie

 

 

Ogólne wycieńczenie

Ogólne wycieńczenie

Asplenia i choroby nerek

Asplenia i choroby nerek

 

 

Upośledzenie aktywności dopełniacza

Upośledzenie aktywności dopełniacza

Czynniki zjadliwości

Czynniki zjadliwości

1.

Otoczka śluzowa 

•

Składnik: polisacharyd

•

Czynnik wirulencji: unikanie fagocytozy i hamowanie 

składnika C3b dopełniacza, co uniemożliwia 

opsonizację bakterii.

•

Indukcja odpowiedzi immunologicznej 

charakterystycznej dla danego szczepu

•

Ponad 90 różnych serotypów

2.

2.

Produkcja a

Produkcja a

utol

utol

izyn

izyn

: 

: 

powoduje rozpad komórki i 

powoduje rozpad komórki i 

wypłynięcie DNA – możliwość transformacji

wypłynięcie DNA – możliwość transformacji

3.

3.

Fimbrie

Fimbrie

 – 

 – 

kolonizacja

kolonizacja

4.

4.

Obecność w ścianie białka A wiążącego cholinę

Obecność w ścianie białka A wiążącego cholinę

 – 

 – 

marker diagnostyczny

marker diagnostyczny

Cechy charakterystyczne  

Cechy charakterystyczne  

zakażeń

zakażeń

•

Różne serotypy pneumokoków powodują różne 

Różne serotypy pneumokoków powodują różne 

typy przebiegu choroby

typy przebiegu choroby

•

U dorosłych szczepy typów 

U dorosłych szczepy typów 

1-

1-

 

 

8 

8 

, a u dzieci 

, a u dzieci 

szczepy 

szczepy 

 6,14,9,23  

 6,14,9,23  

•

Pneumokoki 

Pneumokoki 

nie

nie

 produkują toksyn

 produkują toksyn

•

Odporność daje obecność przeciwciał przeciw 

Odporność daje obecność przeciwciał przeciw 

składnikom otoczki lub szczepienia

składnikom otoczki lub szczepienia

•

Jeżeli pneumokoki są wrażliwe na fagocytozę – 

Jeżeli pneumokoki są wrażliwe na fagocytozę – 

nie wywołują zakażenia

nie wywołują zakażenia

PNEUMONIA

PNEUMONIA

Wysoka śmiertelność

Wysoka śmiertelność

1 przyczyna śmierci wśród 

1 przyczyna śmierci wśród 

wszystkich chorób zakaźnych

wszystkich chorób zakaźnych

WHO: prawie 1 milion dzieci umiera 

rocznie na choroby pneumokokowe

Pneumokokowe zapalenie płuc

Pneumokokowe zapalenie płuc

 

 

ŚMIERTELNOŚĆ

ŚMIERTELNOŚĆ

8%-10% 

8%-10% 

Zapalenie z bakteriemią: 

15%-20%

w gr. wysokiego ryzyka: 50%

os. starsze > 70 r ż. : 30%-40%

Chorzy <45 r ż. : <8%

Pneumokokowe zapalenie opon 

Pneumokokowe zapalenie opon 

mózgowo-rdzeniowych

mózgowo-rdzeniowych

–

Rodzaj inwazyjnej choroby pneumokokowej

Rodzaj inwazyjnej choroby pneumokokowej

–

Pneumokoki przedostają się do centralnego 

Pneumokoki przedostają się do centralnego 

układu nerwowego z krwi

układu nerwowego z krwi

Objawy

Objawy

1

1

–

Początkowe: gorączka, nerwowość, 

Początkowe: gorączka, nerwowość, 

sztywność karku, 

sztywność karku, 

–

Późne objawy

Późne objawy

: 

: 

ból głowy

ból głowy

, 

, 

śpiączka itp..

śpiączka itp..

Objawy te nie są charakterystyczne tylko dla tego 

Objawy te nie są charakterystyczne tylko dla tego 

patogenu.

patogenu.

1 Salyers, Whitt, in Bacterial 

Pathogenesis, 1994

Pneumokokowe zapalenie opon 

Pneumokokowe zapalenie opon 

mózgowo-rdzeniowych

mózgowo-rdzeniowych

Wysoka śmiertelność

Wysoka śmiertelność

–

30% 

30% 

u dorosłych

u dorosłych

1

1

–

Wysoka ok.

Wysoka ok.

 55%

 55%

 u osób starszych, 

 u osób starszych, 

dzieci i chorych z grup ryzyka

dzieci i chorych z grup ryzyka

2

2

Powikłania

Powikłania

–

Trudności w uczeniu się u dzieci

Trudności w uczeniu się u dzieci

–

Utrata słuchu

Utrata słuchu

–

Ślepota

Ślepota

–

Niedowłady

Niedowłady

1 Fedson, Musher, in 

Vaccines, 1994

2 CDC, MMWR, 1989

PODSTAWOWY PROBLEM TERAPEUTYCZNY:

PODSTAWOWY PROBLEM TERAPEUTYCZNY:

 

 

Narastanie oporności

Narastanie oporności

1.

1.

S

S

tr. pneumoniae

tr. pneumoniae

 - jest drobnoustrojem, u którego 

 - jest drobnoustrojem, u którego 

zaobserwowano 

zaobserwowano 

najszybciej

najszybciej

 rozwijającą się oporność na 

 rozwijającą się oporność na 

antybiotyki

antybiotyki

2.

2.

szybkie narastanie oporności na penicylinę połączone jest 

szybkie narastanie oporności na penicylinę połączone jest 

z występowaniem oporności na inne antybiotyki i 

z występowaniem oporności na inne antybiotyki i 

chemioterapeutyki:   tetracykliny, makrolidy, 

chemioterapeutyki:   tetracykliny, makrolidy, 

chloramfenikol, kotrimoksazol

chloramfenikol, kotrimoksazol

3.

3.

77% 

77% 

szczepów Peni – opornych jest także oporne na 

szczepów Peni – opornych jest także oporne na 

makrolidy 

makrolidy 

4.

4.

Mechanizmy oporności : zmiany białek 

Mechanizmy oporności : zmiany białek 

PBP

PBP

 powodujące 

 powodujące 

albo wysoką oporność (szczepy oporne na: penicylinę, 

albo wysoką oporność (szczepy oporne na: penicylinę, 

cefalosporyny I-III gen) albo średnią wrażliwość na 

cefalosporyny I-III gen) albo średnią wrażliwość na 

penicylinę przy zachowanej wrażliwości na pozostałe beta - 

penicylinę przy zachowanej wrażliwości na pozostałe beta - 

laktamy 

laktamy 

Rozprzestrzenianie się 

Rozprzestrzenianie się 

szczepów opornych – z 

szczepów opornych – z 

Hiszpanii

Hiszpanii

Mechanizmy oporności

Mechanizmy oporności

•

wyniki badań molekularnych opartych na 

wyniki badań molekularnych opartych na 

porównywaniu budowy białek PBP, sugerują klonalne 

porównywaniu budowy białek PBP, sugerują klonalne 

rozpowszechnianie się opornych szczepów. 

rozpowszechnianie się opornych szczepów. 

•

szczepy oporne mogą powstać niezależnie od innych 

szczepy oporne mogą powstać niezależnie od innych 

szczepów. 

szczepów. 

•

oporność niskiego stopnia 

oporność niskiego stopnia 

Streptococcus 

Streptococcus 

pneumoniae

pneumoniae

 na penicylinę wyewoluowała pod 

 na penicylinę wyewoluowała pod 

presją 

presją 

antybiotykową

antybiotykową

 w ograniczonej liczbie serotypów, 

 w ograniczonej liczbie serotypów, 

które później rozwinęły w sobie oporność wysokiego 

które później rozwinęły w sobie oporność wysokiego 

stopnia 

stopnia 

•

Oporność na penicylinę nie ma charakteru 

Oporność na penicylinę nie ma charakteru 

enzymatycznego, lecz wynika z genetycznie 

enzymatycznego, lecz wynika z genetycznie 

sterowanej przebudowy PBP, która zmieniła 

sterowanej przebudowy PBP, która zmieniła 

powinowactwo do tego antybiotyku 

powinowactwo do tego antybiotyku 

Leczenie

Leczenie

1.

1.

Dla szczepów wrażliwych

Dla szczepów wrażliwych

 na Pe – lekiem jest Pe 

 na Pe – lekiem jest Pe 

benzylowa

benzylowa

2.

2.

Szczepy średnio wrażliwe na Pe

Szczepy średnio wrażliwe na Pe

:

:

•

Zakażenia w ukł. oddechowym

Zakażenia w ukł. oddechowym

 – efekt 

 – efekt 

terapeutyczny przy wysokich dawkach 

terapeutyczny przy wysokich dawkach 

penicyliny, amoxy, cefuroksymu. Szczepy  takie 

penicyliny, amoxy, cefuroksymu. Szczepy  takie 

są wrażliwe na III gen.

są wrażliwe na III gen.

•

Dla zakażeń OUN

Dla zakażeń OUN

 : szanse powodzenia są 

 : szanse powodzenia są 

niewielkie dla prostych antybiotyków. Należy 

niewielkie dla prostych antybiotyków. Należy 

stosować wysokie dawki III gen. cefalosporyn 

stosować wysokie dawki III gen. cefalosporyn 

wg. oznaczeń MIC

wg. oznaczeń MIC

3.   

3.   

W terapii empirycznej

W terapii empirycznej

 – stosuje się Vanco i 

 – stosuje się Vanco i 

Ceftriakson. Po otrzymaniu wyniku 

Ceftriakson. Po otrzymaniu wyniku 

mikrobiologicznego – można wycofać Vanco.

mikrobiologicznego – można wycofać Vanco.

4.   Gdy szczep ma obniżoną wrażliwość na III gen 

4.   Gdy szczep ma obniżoną wrażliwość na III gen 

(b.rzadko) – leczenie Vanco + Rifampicyna

(b.rzadko) – leczenie Vanco + Rifampicyna

Koszty zakażeń 

Koszty zakażeń 

pneumokokowych

pneumokokowych

1.

1.

Hospitali

Hospitali

zacja

zacja

•

Często konieczna w przypadku osób z grup 

Często konieczna w przypadku osób z grup 

ryzyka i szczepów wieloopornych

ryzyka i szczepów wieloopornych

•

Czasami konieczny pobyt na OIOM

Czasami konieczny pobyt na OIOM

2.

2.

Leczenie empiryczne z wykorzystaniem 

Leczenie empiryczne z wykorzystaniem 

szerokospektralnych i drogich antybiotyków by 

szerokospektralnych i drogich antybiotyków by 

pokryć wszystkie możliwe czynniki wywołujące 

pokryć wszystkie możliwe czynniki wywołujące 

zakażenie

zakażenie

3.

3.

Bardzo duża szansa wyindukowania 

Bardzo duża szansa wyindukowania 

oporności na stosowane leki

oporności na stosowane leki

Działania prewencyjne

Działania prewencyjne





 najwyższa skuteczność walki 

 najwyższa skuteczność walki 

z pneumokokami

z pneumokokami

Szczepionki przeciwko zakażeniom 

Szczepionki przeciwko zakażeniom 

wywoływanym przez 

wywoływanym przez 

S. pneumoniae

S. pneumoniae

Istnieje ponad 90 serotypów 

Istnieje ponad 90 serotypów 

S. pneumoniae

S. pneumoniae

Wspólną cechą szczepionek jest brak 

Wspólną cechą szczepionek jest brak 

wywoływania odporności na inne szczepy, 

wywoływania odporności na inne szczepy, 

nie zawarte w szczepionce – brak 

nie zawarte w szczepionce – brak 

krzyżowej odporności

krzyżowej odporności

Na rynku obecne są 2 typy szczepionek

Na rynku obecne są 2 typy szczepionek

1.

1.

Polisacharydowa 23 walentna

Polisacharydowa 23 walentna

2.

2.

Skoniugowana 7 walentna

Skoniugowana 7 walentna

     

     

Wskazania do szczepień wg 

Wskazania do szczepień wg 

CDC

CDC

Osoby 

Osoby 

 

 

>

>

65 

65 

roku życia

roku życia

Immuno

Immuno

k

k

ompet

ompet

entne

entne

 

 

osoby 

osoby 

>

>

2 

2 

roku życia obarczone 

roku życia obarczone 

:

:

Przewlekłą chorobą sercowo-naczyniową

Przewlekłą chorobą sercowo-naczyniową

Częstymi zapaleniami płuc

Częstymi zapaleniami płuc

Cukrzycą

Cukrzycą

Al

Al

koholizmem

koholizmem

Przewlekłą chorobą wątroby

Przewlekłą chorobą wątroby

Utratą płynu mózgowo-rdzeniowego

Utratą płynu mózgowo-rdzeniowego

Funkcjonalną, bądź anatomiczną asplenią 

Funkcjonalną, bądź anatomiczną asplenią 

HIV, AIDS

HIV, AIDS

Białaczką, chłoniakami, szpiczakiem mnogim, i innymi 

Białaczką, chłoniakami, szpiczakiem mnogim, i innymi 

nowotworami   

nowotworami   

         złośliwymi

         złośliwymi

Przewlekłą niewydolnością nerek

Przewlekłą niewydolnością nerek

Poddawane immunosupresji, chemioterapii i naświetlaniom

Poddawane immunosupresji, chemioterapii i naświetlaniom

Po lub przed transplantacją

Po lub przed transplantacją

1. Budowa : oczyszczone wielocukry otoczkowe 23 szczepów 

1. Budowa : oczyszczone wielocukry otoczkowe 23 szczepów 

S. pneumoniae. S

S. pneumoniae. S

ubstancja konserwująca – fenol

ubstancja konserwująca – fenol

2. Szczepionki polisacharydowe szczególnie zalecane są:

2. Szczepionki polisacharydowe szczególnie zalecane są:

•

osobom powyżej  65 roku życia

osobom powyżej  65 roku życia

•

dzieciom powyżej 2 roku życia oraz dorosłym, z grup 

dzieciom powyżej 2 roku życia oraz dorosłym, z grup 

podwyższonego ryzyka 

podwyższonego ryzyka 

•

Mają dobre spektrum działania, ale…

Mają dobre spektrum działania, ale…

•

Słabe działanie w grupach największego ryzyka (dzieci < 2 r ż)

Słabe działanie w grupach największego ryzyka (dzieci < 2 r ż)

3.  

3.  

Wady

Wady

:

:

•

Nieskuteczne u chorych na AIDS

Nieskuteczne u chorych na AIDS

•

Nie eliminuje nosicielstwa

Nie eliminuje nosicielstwa

•

Nie wytwarza efektu pamięci immunologicznej

Nie wytwarza efektu pamięci immunologicznej

Szczepionka nieskoniugowana 

Szczepionka nieskoniugowana 

PPV23

PPV23

 

 

(23 –walentna polisacharydowa)

(23 –walentna polisacharydowa)

 

 

Szczepionki skoniugowane 

Szczepionki skoniugowane 

PCV7

PCV7

 

 

(7-walentne)

(7-walentne)

1. Budowa : 

1. Budowa : 

oczyszczone wielocukry otoczkowe 7 serotypów 

oczyszczone wielocukry otoczkowe 7 serotypów 

skoniugowane z nietoksycznym mutantem toksyny błoniczej

skoniugowane z nietoksycznym mutantem toksyny błoniczej

•

adiuwant – fosforan glinu

adiuwant – fosforan glinu

2. Szczególnie zalecane są:

2. Szczególnie zalecane są:

•

dzieciom od 2 m-ca życia do 2 roku

dzieciom od 2 m-ca życia do 2 roku

•

dzieciom w wieku 2-5 lat z określonych grup ryzyka, tj. 

dzieciom w wieku 2-5 lat z określonych grup ryzyka, tj. 

uczęszczającym do żłobka, przedszkola lub z chorobami 

uczęszczającym do żłobka, przedszkola lub z chorobami 

przewlekłymi, w tym z zaburzeniami odporności)

przewlekłymi, w tym z zaburzeniami odporności)

•

Mają węższe spektrum działania, ale…

Mają węższe spektrum działania, ale…

•

Lepiej chronią dzieci przed szczepami powodującymi 

Lepiej chronią dzieci przed szczepami powodującymi 

inwazyjną chorobę pneumokokową

inwazyjną chorobę pneumokokową

Skuteczność PCV7

Prevenar

 

Serotypy: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F

Odpowiedzialne za większość zachorowań typu inwazyjnego 

i reprezentujące wielooporne szczepy

Wywołuje dłuższy efekt pamięci immunologicznej i i

ndukuje 

ndukuje 

odpowiedź komórkową 

odpowiedź komórkową 

Skuteczność przy zakażeniach inwazyjnych >90% 

Niska skuteczność przy zakażeniach nieinwazyjnych : 

zapalenie płuc 20%, acute otitis media 6% -7%

  

  

                                                                

                                                                

Dawkowanie PCV7

Szczepienie 3 dawkami co 

Szczepienie 3 dawkami co 

2

2

 miesiące i 

 miesiące i 

następnie po 12 miesiącach 

następnie po 12 miesiącach 

doszczepienie

doszczepienie

Wykazana skuteczna interferencja z 

Wykazana skuteczna interferencja z 

innymi skonjugowanymi szczepionkami 

innymi skonjugowanymi szczepionkami 

– np. przeciw 

– np. przeciw 

meningo

meningo

kokom gdy są 

kokom gdy są 

podawane razem.

podawane razem.

 

 

Jedynym efektem ubocznym może być 

Jedynym efektem ubocznym może być 

gorączka

gorączka

Pośrednie efekty stosowania 

PCV7

    

Ograniczenie nosicielstwa 

w jamie nosowo-gardłowej

•

Powoduje to ograniczenie rozprzestrzeniania się patogenów 
w zdrowym środowisku i ochronę nieszczepionych osób
                                 ALE…

•

Powoduje wzrost nosicielstwa szczepów wieloopornych – 
głównie serotypu 15 i 19A

Spadek zachorowań na inwazyjną chorobę 

Spadek zachorowań na inwazyjną chorobę 

pneumokokową po wprowadzeniu 

pneumokokową po wprowadzeniu 

szczepień 

szczepień 

PCV7

 

Kyaw M et al.  Effect of introduction of the Pneumococcal Conjugate Vaccine on 
Drug-resistant Streptococcus pneumoniae.  NEJM 2006; 354: 1455-1463

Bezpośrednie efekty stosowania szczepionek 

skoniugowanych