Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej

Gastroenterologicznej i Onkologicznej

w Toruniu

Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Marek

Jackowski

Marian Janowski

MAŁA CHIRURGIA

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Klinicznie wyróżniamy zakażenie
tkanek miękkich bez ich martwicy.

•

I z martwicą.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

U chorych leczonych zakażenie
bez martwicy, wyleczenie uzyskuje
się po podaniu antybiotyków.

•

Natomiast u chorych, u których
leczymy zakażenie tkanek z
martwicą konieczne jest wykonanie
wycięcia tkanek.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Diagnostyka różnicowa
pomiędzy tymi dwoma formami
zakażenia może być trudna,
ponieważ obraz choroby,
objawy są podobne.

•

W obu przypadkach dominuje
ból, podwyższona ciepłota
ciała, zaczerwienienie, obrzęk.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Zakażenie tkanek miękkich to
zakażenie jednej lub więcej
warstw skóry, powięzi i /lub
mięśni.

Zakażenia

chirurgiczne



Ostry naciek

zapalny tkanek –

cellulitis



Ropowica –

phlegmone



Ropień - abscessus

Najczęściej spotykane

stany zapalne skóry

•

Zapalenie mieszka
włosowego (folliculitis) –
najczęściej o etiologii
gronkowcowej.

•

Zapalenie gruczołów
potowych pachy
(hydradenitis axillaris).

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Zakażenie naskórka i skóry.

•

Liszajec - zakażenie naskórka – wywołane

najczęściej przez Staphylococcus aureus

i rzadziej przez Streptococcus pyogenes.

•

Objawia się występowaniem miodowych

strupków, płytkich nadżerek, poronnych

pęcherzyków. Czasem powstają duże

pęcherze. Z reguły niebolesne ale mogą

swędzieć. Najczęściej na kończynach lub

na twarzy. Leczenie polega na stosowaniu

miejscowym i doustnie antybiotyk -

miejscowo Mupirocyna.

Najczęściej

spotykane stany

zapalne skóry (1)



Czyrak (furunculus) – ropne zapalenie skóry i

tkanki podskórnej z punktem wyjścia

zakażenia z gruczołu łojowego lub mieszka

włosowego.



Czyrak gromadny (carbunculus) – liczne

czyraki tworzące różnej wielkości naciek

zapalny.



Róża (erysipelas) – ostre zapalenie skóry i

tkanki podskórnej wywołane przez

paciorkowce hemolizujące.



Zapalenie naczyń chłonnych i węzłów

chłonnych (lymphangitis truncularis et

lymphadenitis) – zapalenie głównych pni

naczyń chłonnych najczęściej paciorkowcowe.

Najczęściej

spotykane stany

zapalne skóry (2)



Ropowica gazowa Phlegmona

emphysematosa) - występuje jako

zakażenie przyranne w ranach

zabrudzonych. Zwykle jest wywołana

przez gazotwórcze paciorkowce i pałeczki

okrężnicy.



Zgorzel gazowa (gangraena

emphysematosa) – występuje jako

zakażenie przyranne w ranach

zabrudzonych ziemią. Powstaje wskutek

zakażenia mieszanego beztlenowcami.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

furunculus czyrak, carbunculus
czyrak gromadny.

•

Jest to ropne zapalenie skóry i tkanki
podskórnej z punktem wyjścia
zakażenia z gruczołu łojowego lub
potowego, najczęściej wywołane
gronkowcami. Drobnoustroje
przedostają się do mieszka włosowego
wzdłuż włosa i wywołują jego
martwicę, martwicę gruczołu łojowego
lub potowego.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Czyrak c.d.

•

Zakażenie przechodzi na
otoczenie. W sąsiednich
naczyniach tworzą się zakrzepy.
Obumarłe tkanki ulegają
oddzieleniu i zostają wydzielone w
postaci martwiczego czopa. Ubytek
wypełnia się ziarniną, pokrywa
naskórkiem i bliznowacieje.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Czyrak gromadny.

•

Czyraki mogą występować gromadnie
i łączyć się w rożnej wielkości nacieki
zapalne, powodujące bardziej rozlegle
niż w czyraku pojedynczym obumarcie
głębszych warstw skory i tkanki
podskórnej.

•

Na skórze tworzą się liczne czopy i
przetoki.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Czyrak gromadny c.d.

•

Jest to proces chorobowy, który
można zaliczyć do ciężkich
zakażeń chirurgicznych. Istnieje
zawsze obawa powstania
posocznicy lub powstania ropni
przerzutowych w innych
narządach.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Czyrak gromadny c.d.

•

Leczenie polega na stosowaniu
antybiotyków dożylnie oraz na
agresywnym leczeniu
chirurgicznym.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Czyrak gromadny c.d.

•

Rozcięcie czyraka gromadnego
wykonuje się w znieczuleniu ogólnym.
Należy rozciąć czyrak gromadny do
zdrowych tkanek zarówno w głąb jak i
wszerz. Tkanki obumarłe należy wyciąć.
Ranę pozostawia się do gojenia przez
ziarninowanie. W przypadku większego
ubytku skóry można przykryć go
przeszczepem po oczyszczeniu rany.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Naciek zapalny – cellulitis.

•

Ostre zakażenie skóry i tkanki
podskórnej, do jakiego
dochodzi w wyniku ran, otarć
naskórka, ukąszenia i
użądlenia.Wokół owrzodzeń
skóry.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Naciek zapalny c.d.

•

Objawy miejscowe: Skóra jest
zaczerwieniona i nadmiernie
ucieplona. Tkanki są obrzęknięte,
bolesne przy dotyku. Granice
zmian przy nacieku zapalnym są
niezbyt ostre, towarzyszą
zapalenie naczyń chłonnych.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Naciek zapalny c.d.

•

Objawy ogólne to: gorączka, dreszcze, złe
samopoczucie oraz bóle mięsni i stawów.

•

Drobnoustroje wywołujące ostry naciek
zapalny: Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus, Haemiphilus
influenze typB, Streptococcus
pneumoniae. Pasterella multocida,
Staphylococcus epidermidis, Aeromonas
hydrophila, Vibrio vulnificus

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Naciek zapalny c.d

•

Erisipeloid – naciek zapalny
palców po skaleczeniu kością
lub ością ryby podczas
rozbierania mięsa lub ryby.

•

Wywołane zakażenie
G(+)pałeczką Erisipelothrix
rhusiopatihiae

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Naciek zapalny c.d.

•

Leczenie antybiotykami
początkowo empirycznie.

•

Jeżeli nie stwierdzamy ropnia
leczenie jest zachowawcze –
antybiotykami. Unieruchomienie
i elewacja kończyny. Opatrunek
z povido-jodine.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Naciek zapalny c.d.

•

Antybiotyki stosowane doustnie:

•

Amoksycyllina 500 mg co 8 godzin

•

Dicloksacyllina 250-500 mg co 6 g

•

Erytromycyna 250-500 mg co 6 g
Clindamycyna 150-300 mg co 6 g

Inne stany zapalne

•

Ropień (abscessus –
ograniczone zapalenie
tkanek miękkich z martwicą
i obecnością treści ropnej.

•

Ropień pośladka (abscessus
glutei) – najczęściej po
wstrzyknięciu
domięśniowym.

Inne stany zapalne

•

Ropień piersi (abscessus
mammae) – umiejscawia
się pod otoczką
brodawki. Zwykle
występuje u kobiet
karmiących i ma
etiologię gronkowcową.

Inne stany zapalne

•

Ropień okolicy odbytu i
odbytnicy (absces sus
anorectalis). W zależności od
umiejscowienia wyróżnia się
ropień około odbytniczy
(abscessus perianalis),
podśluzówkowy (abscessus
submucosae), kulszowo-
odbytniczy (ischiorectalis) i
miedniczno-odbytniczy
(pelveorectalis).

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Zapalenie mieszków włosowych

–folliculitis.

•

Jest to gronkowcowe zapalenie

ujść i mieszków włosowych

wywołane przez gronkowiec

złocisty.

•

Może przekształcić się w czyrak,

od którego różni się brakiem

martwicy tkanek.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Zapalenie mieszków włosowych c.d.

•

Objawy: występują swędzenie,
pieczenie rzadziej ból. W ujściu
mieszka włosowego tworzy się
krosta; na szczycie widoczny jest
włos.

•

Od czyraka różni się mniejszymi
rozmiarami, brakiem czopu ropnego,
nacieku zapalnego w otoczeniu. Nie
występują ogólne objawy zakażenia.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Zapalenie mieszków włosowych c.d.

•

Mycie wodą z łagodnym mydłem,

•

Mydło bakteriobójcze,

•

Środki myjące zawierające nadtlenek

benzoilu, który wnika do mieszków

włosowych i niszczy znajdujące się tam

bakterie, a poza tym delikatnie złuszcza

naskórek.

•

Preparaty z domieszką kwasu

salicylowego ponieważ ułatwia

złuszczanie naskórka.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Folliculitis:

•

Miejscowo 2% maść
erytromycynowa, lub 1%
Klindamycyna.

•

Mydło przeciwbakteryjne.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Naciek zapalny c.d.

•

Objawy ogólne to: gorączka, dreszcze, złe
samopoczucie oraz bóle mięsni i stawów.

•

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Zgorzel Fourniera.

•

Idiopatic scrotal (Fourniers) gangrene.

•

Fournier opisal w 1883 roku 5 pacjentów

z obrzękiem krocza i podwyższoną

ciepłotą ciała, u których wystąpiła

zgorzel w ciągu 24 do 30 godzin.

•

Coenen i Przedborski stwierdzili, że

wywołują ją beztlenowe streptokokki i

wtórnie zakażenie gram ujemnymi

bakteriami.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Zgorzel : krocze, genitalia,
powłoka jamy brzusznej.

•

Śmiertelność od 11 do 45%.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Leczenie zgorzeli Fourniera polega na

leczeniu antybiotykami Cloksacyllina i

aminoglikozydy lub cefalosporyny

trzeciej generacji lub chinolony

•

Kilkakrotne wycinanie martwych tkanek

•

W klasycznej postaci tej choroby

dochodzi do martwicy worka

mosznowego z odsłonięciem jąder. Jądra

nie są zajęte procesem chorobowym.

Wymaga to po oczyszczeniu ran (second

–look co 12-24g). Konieczne jest

wykonanie kolostomii.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Zgorzel paciorkowcowa opisana

przez Meleney w 1924 roku.

•

Streptococcus Beta hemolityczny

z grupy A.

•

Zakażenie rozwija się szybko od

zaczerwieniania skóry do

zakrzepicy naczyń tkanki

podskórnej i ognisk martwicy

skóry w ciągu 4-5 dni.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Zgorzel paciorkowcowa.

•

Necrotizing cellulitis.

•

Skóra obrzęknięta,

zaczerwieniona i bolesna.

•

Po 2-3 dniach na skórze tworzą

się duże ,ciemne pęcherze,

płyn z nich jest bez zapachu.

•

W zaawansowanym zakażeniu

skóra ulega martwicy.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Zgorzel paciorkowcowa c.d

•

Leczenie polega na wykonaniu
nacięć i drenażu i usunięciu
martwej skóry.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Zgorzel paciorkowcowa.

•

Streptococcal myositis.

•

Wywołują beztlenowe
streptococi

•

Masywne zakażenie mięsni z
obrzękiem, miejscowym bólem i
trzeszczeniem. Uogólniona
toksemia.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Zgorzel paciorkowcowa c.d

•

W przeciwieństwie do myositis
wywołanej przez Clostridium
znaczne zaczerwienienie skory,
mięśnie obrzęknięte kurczą się.

•

Nacięcie drenaż i jeżeli to
konieczne wycięcie martwych
mięsni.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Zgorzel gazowa.

•

Wywołuje najczęściej Clostridium

perfringens w 70% Clostridium novyi

40%. Clostridium septicum 10%. Od

zakażenia, masywnego zakażenia do

martwicy mięśni.

•

Gram dodatnia pałeczka rozwijająca

się w warunkach beztlenowych.

•

Uraz, niedokrwienie, obecność ciała

obcego lub ropne zakażenie powoduje

konwersje zarodników do formy

wegetatywnej z produkcja

egzotoksyn.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Wyróżnia się Clostridial cellulitis
zazwyczaj wywołana rana klutą
kończyny. Pierwsze objawy występują po
3-4 dniach. Pojawiają się pęcherze
wypełnione czerwono-brązowawym
płynem o przykrym zapachu. Skóra
może nie być zmieniona. Stwierdza się
trzeszczenie wskutek nagromadzonego
gazu w tkance podskórnej.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Mięśnie nie są zajęte procesem
chorobowym.

•

Rozpoznanie z nakłucia.

•

Leczenie clostridial cellulitis
polega na;

wykonaniu nacięcia i drenażu,

•

Podaży wysokich dawek dożylnie
antybiotyku Penicylliny i
opatrunków.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Drugą forma zakażenia
Clostridium perfringens jest
CLOSTRIDIAL MYONECROSIS,
(gas gangrene) zgorzel gazowa.

•

Jest to ciężka postać zakażenia
dochodzi do rozległego
uszkodzenia tkanek, martwicy
mięsni.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Zgorzel gazowa c.d.

•

Początkowo pojawia się intensywny
ból, narasta obrzęk.

•

Choroba rozwija się szybko. Wzrasta
ciepłota ciała,tachykardia, spadek
ciśnienia z objawami wstrząsu.
Chory jest blady, spocony.
Występują zaburzenia świadomości,
majaczenie, splątanie.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Z rany wypływa brązowawy,
surowiczy płyn o przykrym
słodkawym, zapachu.

•

Skóra w otoczeniu jest biała, i
napięta. Widoczne mięsnie są
obrzęknięte i nie kurczą się.
Trzeszczenia mogą pojawiać się w
późniejszym zaawansowanym
okresie.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Barwienie wydzieliny z rany
metodą Grama pozwala na
rozpoznanie (stwierdza się
duże laseczki Gram dodatnie).

•

W przeglądowym zdjęciu RTG
można wykazać obecność
powietrza w tkance
podskórnej.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Zgorzel gazowa c.d.

•

Leczenie polega na szerokim

chirurgicznym oczyszczeniu rany w

płaszczyznach tkankowych.

Wycięciu martwych mięśni i

otwarciu powięzi.

•

W przypadku stwierdzenia rozległej

martwicy mięśni w obrębie

kończyny konieczna jest amputacja.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Zgorzel gazowa c.d.

•

Leczenie c.d

•

Podawanie dożylne antybiotyków –

Penicylliny w dużych dawkach.

•

Leczenie w komorze hyperbarycznej

jest kontrowersyjne.

•

Niektórzy polecają stosowanie

antytoksynę przeciwko clostridium.

•

Śmiertelność 20%.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

MARTWICZE ZAPALENIE POWIĘZI

(fascitis necroticans)

•

Jest to gwałtownie rozwijające
się zakażenie charakteryzujące
się martwicą powięzi, z
zakrzepica naczyń biegnących
do skóry. Dochodzi do martwicy
skóry w późniejszym okresie.

Zakażenia

chirurgiczne na

palcach i dłoni (1)



Zastrzał (panaritium) – ropne

zapalenie tkanek po stronie

dłoniowej palców.



Zanokcica (paronychia) – ropne

zapalenie wału paznokciowego.



Zastrzał kostny (panaritium

osseum) – ropne zapalenie tkanki

kostnej paliczka.



Zastrzał stawowy (panaritium

articulare) – ropne zapalenie stawu

międzypaliczkowego.

Zakażenia

chirurgiczne na

palcach i dłoni (2)



Ropne zapalenie pochewek

ścięgnistych (panaritium

tendineum) – przejście ropnego

zapalenia na pochewki ścięgniste.



Ropowica (phlegmona) – ręki,

przedramienia.



Różyca (erysipeloid) – ostre

zapalenie skóry wywołane przez

włoskowiec różycy świń.

Definicja zastrzału

•

Zastrzał (panaritium), mimo
podobnej nazwy, nie ma nic
wspólnego z postrzałem. Jest
to ropne zapalenie tkanek
palca ręki lub stopy. Zazwyczaj
powstaje po urazie, ale też
mogą się szerzyć przez
ciągłość.

Objawy

•

Objawy zastrzału to
pulsujący ból, obrzęk
zapalny, bolesność
uciskowa w miejscu
pierwotnego ogniska,
upośledzenie ruchomości,
zapalenie naczyń.

Rodzaje

•

Wyróżniamy zastrzał
okołopaznokciowy, wychodzący
najczęściej z wału
paznokciowego. Cały paliczek
jest zaczerwieniony, bolesny,
proces ropny toczy się
jednostronnie, powodując
obrzmienie i zaczerwienienie.
Może przejść na okostną
(tkanka pokrywająca kości) i
ścięgna.

•

Zastrzał stawowy (panaritium

articulare),

•

Zastrzał ścięgnisty (panaritium

tendineum), najczęściej spowodowany
ukłuciem, dotyczy ścięgien i
pochewek ścięgnistych ręki i objawia
się bolesnością na przebiegu
pochewki ścięgnistej, przykurczem
palca i silnym bólem przy próbie jego
wyprostowania. Grozi martwicą
ścięgien i ropowicą dłoni. Wskazane
jest jak najszybsze nacięcie i
unieruchomienie by zapobiec
powikłaniom.

Zastrzał kostny

(panaritum osseum)

najczęściej zajmuje końcowy
paliczek. Zapalenie powoduje
demineralizację tkanki kostnej i
powoduje, że paliczek przestaje
być widoczny w zdjęciach
rentgenowskich. Nie jest to
zjawisko nieodwracalne, po
unieruchomieniu i
antybiotykoterapii kość się
uwapnia a palec wraca do
poprzedniej sprawności.

•

Ropne zapalenie grzbietowej
części powstają wokół mieszka
włosowego, mogą urastać do
wielkości kilku centymetrów i nie
powodują powikłań.

•

Zapalenia toczące się na
powierzchni dłoniowej są
groźniejsze, gdyż tam
przebiegają naczynia, nerwy i
ścięgna, a tkanki są mniej
rozciągliwe, dlatego obrzęk
przenosi się na stronę
grzbietową.

Leczenie

•

Leczy się

antybiotykami,
unieruchomieniem i
często nacięciem z
umożliwieniem
odpływu ropy.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Róża –erisipelas

•

Jest to ostre zapalenie skóry
wywołane przez paciorkowce
np. Streptococcus pyogenes

•

Rumień skóry powstaje w
przebiegu zakażenia
paciorkowcami wytwarzającymi
toksynę erytrogenną

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Róża cd

•

Objawy początek choroby jest nagły,

zaczyna się wysoką gorączką z

dreszczami, bólami kończyn. Skóra jest

szkarłatno-czerwona, lśniąca,

ciastowato obrzęknięta. Po ucisku

powstaje w niej zagłębienie. Zmiany

mogą wędrować na skórze, ustępując

w jednych miejscach, a szerząc się w

innych. W odróżnieniu od ropowicy nie

ma nacieczenia tkanki podskórnej.

Zakażenie tkanek

miękkich

•

Róża cd

•

Leczenie jest zachowawcze

•

Antybiotyki działające na
paciorkowce: Penicylina,
erytromycyna, Beta laktamy.

•

Kończyną w elewacji i
unieruchomieniu.

•

Opatrunek z Povidojodine Polseptol
Betadina.

Inne stany zapalne



Zapalenie i wodniak kaletki łokciowej

(bursitis olecrani),



Ropień kaletki łokciowej (abscessus

bursae olecrani),



Zapalenie nadkłykcia bocznego kości

ramiennej (epicondylitis humeri

lateralis),



Zapalenie pochewki ścięgnistej z

trzeszczeniami (tendovaginitis

crepitans),



Torbiel galaretowata (ganglion),



Zwężające zapalenie torebki ścięgnistej

(Tendovaginitis stenosans, choroba de

Quervaina),



Choroba Dupuytrena,

Ganglion czyli torbiel

galaretowata pochewki

ścięgna

•

torbiel galaretowata (ganglion)
stanowi 60% guzów tkanek
miękkich okolic ręki i nadgarstka.
Występuje u osób w każdym
wieku, w 15% przypadków u
chorych poniżej 21 roku życia, w
75% pomiędzy drugą a czwartą
dekadą życia. Torbiel dotyczy trzy
razy częściej kobiet niż mężczyzn.