NIEDOKRWISTO

NIEDOKRWISTO

ŚCI

ŚCI

Dr n. med. Artur Słomka

Dr n. med. Artur Słomka

2

Niedokrwistości - 

definicja

Zmniejszenie stężenia hemoglobiny, wartości 

hematokrytu lub liczby erytrocytów poniżej 

wartości prawidłowych, ustalonych dla wieku, 

płci i warunków środowiskowych.

Hemoglobina:
↓ 13,5 g/dl (↓ 8,3 mmol/l) ♂
↓ 12,0 g/dl (↓ 7,4 mmol/l) ♀
Hematokryt:
↓ 40% (↓ 0,40 l/l) ♂
↓ 37% (↓ 0,37 l/l) ♀

Podstawowe parametry opisujące układ 

czerwonokrwinkowy

Parametr

Kobiety

Mężczyźni

Hb [g/dl]

11,5-16,0

14,0-16,0

Ht [%]

38,0-47,0

40,0-54,0

RBC [mln]

4,2-5,4

4,6-6,2

MCV [fl]

80-96

MCH [pg]

27-32

MCHC [g/dl]

32-36

RDW [%]

12-15

Retikulocyty 

[‰]

5-15

4

 

niedostateczne 

lub 

nieprawidłowe 

wytwarzanie 

erytrocytów,

 utrata erytrocytów na skutek 

krwawień lub ich rozpadu,

 połączenie obu tych stanów.

Niedokrwistości - 

przyczyny

5

I.

Upośledzenie 

wytwarzania 

(erytrocytów lub hemoglobiny):

Etiologia:
1.

upośledzenie  proliferacji  i  różnicowania 
komórek pnia erytropoetycznego,

2.

upośledzenie 

dojrzewania 

zróżnicowanych komórek erytropoezy,

3.

upośledzenie wytwarzania hemoglobiny,

4.

niedobór erytropoetyny.

Niedokrwistości - podział

6

Postacie:
 niedokrwistości aplastyczne,
 zespół mielodysplastyczny,
 niedokrwistości megaloblastyczne 

spowodowane niedoborem witaminy 
B

12

 i/lub kwasu foliowego,

  niedokrwistość  syderopeniczna  (z 

niedoboru żelaza),

 niedokrwistość nerkopochodna.

7

II. 

Zwiększony 

rozpad 

erytrocytów 

(niedokrwistości hemolityczne).

III. Utrata erytrocytów:

Etiologia:

 krwawienia

Postacie:

 niedokrwistość pokrwotoczna

IV. Zaburzenia podziału puli erytrocytów:

Etiologia:

 nadmierne  gromadzenie  erytrocytów  w 

powiększonej śledzionie

Postacie:

 hipersplenizm (zespół dużej śledziony)

8

1.

Niedokrwistości 

mikrocytowe 

niedobarwliwe 

(MCV↓, MCH↓):

 niedokrwistość z niedoboru żelaza,

 talasemia.
2.        Niedokrwistości  normocytowe  normobarwliwe 

(MCV, MCH - norma):

 niedokrwistości hemolityczne,

 niedokrwistości pokrwotoczne,

 niedokrwistości aplastyczne,

 niedokrwistość nerkopochodna.
3.        Niedokrwistości  nadbarwliwe  makrocytowe 

(MCV↑, MCH↑):

  niedokrwistość megaloblastyczna,

  zespół mielodysplastyczny (może być    

normobarwliwy lub niedobarwliwy).

Niedokrwistości – podział ze względu na 

wartość wskaźników MCV i MCH

Kazimierz Sułek: Diagnostyka 

niedokrwistości 

10

Stopnie nasilenia 

niedokrwistości

Stopień nasilenia 

niedokrwistości

Stężenie 

hemoglobiny

0 (norma)

≥ 11,0 g/dl

I

o

 (łagodna)

9,5 – 10,9 g/dl

II

o 

(umiarkowana)

8,0 – 9,4 g/dl

III

o

 (ciężka)

6,5 – 7,9 g/dl

IV

o 

(bardzo ciężka)

< 6,5 g/dl

11

Niedokrwistość 

Niedokrwistość 

z niedoboru 

z niedoboru 

żelaza

żelaza

Biochem J. 2011; 434(Pt 3): 365–381

Biochem J. 2011; 434(Pt 3): 365–381

14

„The numbers are staggering: 2 billion 

people – over 30% of the world’s 

population – are anaemic, many due 

to iron deficiency, and in resource-

poor areas, this is frequently 

exacerbated by infectious diseases” 

Niedokrwistość z niedoboru 

żelaza

(anaemia sideropenica)

15

1.

Niewystarczająca 

podaż 

żelaza 

do 

tkanek:

 upośledzone wchłanianie żelaza:



stan po resekcji żołądka, 



zespół złego wchłaniania,



bezkwaśność soku żołądkowego,



nadużywanie 

leków 

alkalizujących, 

inhibitorów  pompy  protonowej  (omeprazol, 

pentoprazol) 

i  antagonistów  receptora  H

2 

(ranitydyna, 

cymetydyna),



celiakia,



choroby zapalne jelit,



defekt enterocytów.

Przyczyny niedoboru żelaza

16

 hipo- lub atransferynemia,

 zaburzenia łaknienia,

 niedożywienie,

 dieta mleczna (kazeinian żelaza),

 dieta bezmięsna,

 przekarmienie mąką (fityniany).

Hypotransferrinemic  mice

hpx/hpx

  (Huggenvik  et  al., 

1989;  Trenor  et  al.,  2000)  and  atransferrinemic 
humans  (Hamill  et  al.,  1991;  Hayashi  et  al.,  1993) 
have  severe  defects  in  hematopoiesis  and  central 
nervous  system  development,  but  most  epithelial 
organs are normal.

17

 wzmożone zapotrzebowanie:
 okres wzrostu,
 ciąża,
 okres karmienia piersią,
 sport wyczynowy,
 leczenie 

niedokrwistości 

megaloblastycznej,

 pobudzenie  erytropoezy  podczas 

leczenia erytropoetyną.

18

2. Zwiększona utrata żelaza (krwawienia):
  z przewodu pokarmowego:
 choroba wrzodowa,
 nowotwory,
 żylaki przełyku i odbytu,
 uchyłkowatość,
 krwotoczne 

zapalenie 

błony 

śluzowej 

żołądka,

 zakażenie tęgoryjcem dwunastnicy,
 angiodysplazja,
 wrodzone krwotoczne teleangiektazje,
 NLPZ i kortykosteroidy.

19

 z układu moczowo – płciowego:
 miesiączki,
 krwawienia międzymiesiączkowe,
 nowotwory, 
 zapalenie krwotoczne,
 z układu oddechowego:
 krwawienia  z  nosa (choroba  Rendu  – 

Oslera),

 nowotwory,
 rozstrzenie oskrzeli,
 hemosyderoza płucna.

20

  krwawienia  w  przebiegu  zabiegu 

operacyjnego,

 utrata krwi w wyniku urazów,
 jatrogenna utrata krwi w szpitalu,
 

krwawienia 

w 

przebiegu 

hemodializoterapii,

  utrata  krwi  u  chorych  z  zespołem 

Munchhausena (histeria krwotoczna),

 nadmierna eksploatacja krwiodawców,
 liczne flebotomie,
 skazy krwotoczne płytowo – naczyniowe.

21

  bladość skóry (objaw niepewny) i błon śluzowych,

  osłabienie,

  zła tolerancja wysiłku,

 tachykardia,

 niezwykłe  zachcianki  smakowe  (pica  syndrom, 

parorexia ),

 koilonychia  –  kruchość  i  charakterystyczne 

prążkowanie  paznokci  z  zaklęśnięciem  płytki 

paznokciowej,

 zespół  Plummera  –  Vinsona  (atrofia  błon 

śluzowych  języka,  gardła  i  przełyku  prowadząca 

do dysfagii),

 glossitis anemica - zapalenie języka,

 objaw 

Oslera 

- 

niebieskawe 

zabarwienie 

twardówek .

Objawy kliniczne syderopenii

22

 łamliwość  i  rozdwajanie  się  końcówek 

włosów,

 zmiany zapalne w kątach ust,

 utrata apetytu,

  skłonność do zakażeń,

  poranne bóle głowy,

  zaburzenia koncentracji,

  labilność emocjonalna,

  depresja,

   trudności  w  doborze  słów  podczas 

rozmowy,

  zespół „niespokojnych nóg”.

Objawy kliniczne syderopenii 

(2)

23

KOILONYCHIA

24

1.

Zmniejszenie ilości żelaza (etap przedutajony):

 zmniejszenie 

stężenia 

żelaza 

zmagazynowanego,

 obniżenie  stężenia  fizjologicznie  czynnych 

związków zawierających żelazo.

2.        Erytropoeza  w  warunkach  niedoboru  żelaza 

(etap utajony):

 zmniejszenie  syntezy  hemoglobiny  i  innych 

czynnych 

metabolicznie 

związków 

zawierających żelazo,

 zmniejszenie  stężenia  hemoglobiny  może  być 

nieznaczne  i  niemożliwe  do  wykrycia  za 

pomocą 

standardowych 

metod 

diagnostycznych.

3.   Jawna niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Etapy niedoboru żelaza

25

Wskaźnik

Stadium 1 

(przedutajone)

Stadium 2 

(utajone)

Stadium 3 

(jawna 

niedokrwistość

)

Stężenie ferrytyny

obniżone

< 12 µg/l

< 12 µg/l

Żelazo zapasowe w 
szpiku

zmniejszone

nieobecne

nieobecne

Wysycenie transferyny

prawidłowe

< 16%

< 16%

Wolna protoporfiryna 
w erytrocytach

prawidłowa

podwyższona

podwyższona

Rozpuszczalny 
receptor dla 
transferyny

prawidłowe 

stężenie

podwyższone

podwyższone

Stężenie hemoglobiny

prawidłowe

prawidłowe

obniżone

Średnia objętość 
erytrocytu

prawidłowa

prawidłowa

obniżona

Zawartość 
hemoglobiny w 
retikulocytach

prawidłowa

obniżona

obniżona

Kazimierz Sułek: Diagnostyka niedokrwistości 

27

Niedobór witaminy B

12

 i/lub kwasu 

foliowego powodujący zaburzenia 

syntezy DNA, 

a w zakresie mielopoezy 

upośledzenie dojrzewanie jąder 

komórkowych, będące przyczyną 

występowania megaloblastów.

Niedokrwistość 

Niedokrwistość 

megaloblastyczna

megaloblastyczna

28

1. Niedobór witaminy B

12

:

 niewystarczająca podaż (wegetarianie),

 alkoholizm,

 niedobór  czynnika  wewnętrznego  (intrinsic 

factor, IF):



stan po resekcji żołądka,



przyczyny 

autoimmunologiczne 

(choroba 

Addisona – Biermera),

 schorzenia jelit z zespołem złego wchłaniania,

 zwiększone zużycie (bruzdogłowiec szeroki),

 nadmierny rozwój bakterii („zespół ślepej pętli”),

 metformina (doustny lek hipoglikemizujacy),

 niedobór transkobalaminy II,

 znieczulenie tlenkiem azotu.

Podział niedokrwistości 

megaloblastycznych

29

Szczególnym przykładem niedoboru witaminy B

12

 jest 

zespół Imerslund – Gräsbeck:



rzadkie 

schorzenie 

dziedziczone 

autosomalnie 

recesywnie, często przebiegające z białkomoczem,



charakteryzuje  się  zaburzeniami  we  wchłanianiu 

witaminy B

12

,



choroba spowodowana jest mutacją w jednym z dwóch 

genów (CUBN, AMN), kodujących białkach – kubilinę 

i    amnionless,  które  stanowią  część  receptora  dla 

kompleksu kobalaminy z IF,



choroba  ujawnia  się  w  dzieciństwie  (ale  nie  po 

urodzeniu) 

i  reaguje  na  leczenie  pozajelitowymi  preparatami 

witaminy B

12

,



opisanych zostało około 300 przypadków choroby,



choroba 

przebiega 

zazwyczaj 

z 

typową 

niedokrwistością 

megaloblastyczną, 

zaburzeniami 

wzrostu,  częstymi  infekcjami  i  nieprawidłowościami 

neurologicznymi.

30

2.   Niedobór kwasu foliowego:

  niedobory w pożywieniu (alkoholicy),

  zwiększone zapotrzebowanie:

 hemoliza,

 ciąża,

 złuszczające zapalenie skóry,

 dializa,

  zespół złego wchłaniania,

  enteropatia glutenowa,

  zaburzenia dekoniugacji przez leki,

  

antagoniści 

kwasu 

foliowego 

(metotreksatem, pirymetamina, trimetoprim),

  

leczenie 

barbituranami 

i 

kwasem 

walproinowym, 

 doustna antykoncepcja.

31

  niedokrwistość złośliwa (anaemia perniciosa),
   najczęściej  występuje  w  populacji  anglosaskiej 

i  skandynawskiej  oraz  w  krajach  Europy 
Środkowej,

  szczyt zachorowalności – między 50 a 80 r.ż.,
  choroba autoimmunologiczna, w przebiegu której 

w surowicy stwierdza się obecność przeciwciał:

  anty-IF (60%),
  anty-IF-wit.B

12

,

  przeciwko komórkom okładzinowym (80 – 90%).

Choroba Addisona - Biermera

 

32

Triada objawów:



 ogólne objawy niedokrwistości,



 zespół żołądkowo – jelitowy:



 zanikowe autoimmunologiczne zapalenie żołądka typu 

A,



 troficzne zmiany błon śluzowych,



 

zanikowe 

zapalenie 

języka 

– 

wygładzenie, 

zaczerwienienie, pieczenie,



 zespół neurologiczny:



upośledzenie  czucia  głębokiego  lub  odczuwanie 

wibracji,



choroba  sznurów  rdzenia  ze  zmianami  zanikowymi 

osłonek rdzenia,



polineuropatia  (uszkodzenie  nerwów  obwodowych) 

z bolesnymi parestezjami (czucie opaczne) rąk i nóg.   

Objawy kliniczne

 

33

 megalocyty – MCV ↑ 98fl,

 hiperchromia – MCH ↑ 34pg,

 leukopenia,

 trombocytopenia,

 granulocyty wielosegmentowe,

 fragmentacja komórek,

 poikilocytoza,

 zmniejszona retikulocytoza,

 pierścienie Cabota.

Rozmaz krwi obwodowej

34

  nieefektywna erytro -, granulo- i 

trombocytopoeza,

  hiperplazja erytropoetyczna,
   w  miejsce  normoblastów  tworzą  się 

megaloblasty  (komórki  z  szeroką  cytoplazmą, 
dużym 

jądrem 

z luźną chromatyną i fragmentami jądra),

  postacie olbrzymiopałeczkowe,
  olbrzymie metamielocyty,
   megakariocyty  z  olbrzymim  jądrem  i  luźną 

chromatyną.

Rozmaz szpiku kostnego

35

 ↑ stężenia żelaza (↓ podczas leczenia 

witaminą B

12

),

 ↑ aktywności LDH,
 ↑ stężenia bilirubiny pośredniej,
  ↓  stężenia  witaminy  B

12

  i/lub  kwasu 

foliowego,

test  FIGLU  –  w  niedoborze  kwasu 

foliowego 

po 

podaniu 

histydyny 

dochodzi  do  zwiększonego  wydalanie 

glutaminianu formiminowego.

Badania laboratoryjne

36

Hemoliza

Hemoliza

Skrócenie czasu przeżycia 

erytrocytów z około 120 dni 

w warunkach prawidłowych 

do kilku tygodni lub kilku dni.

37

Rodzaje hemolizy

 Zewnątrznaczyniowa

 – w układzie siateczkowo – 

śródbłonkowym (RES) śledziony, wątroby i szpiku 

kostnego,

 Wewnątrznaczyniowa 

– wyczerpanie możliwości 

degradacyjnych układu RES i/lub nagła hemoliza,

 Wyrównana

 

– skrócony czas przeżycia 

erytrocytów jest kompensowany całkowicie przez 

zwiększenie erytropoezy (hemoliza bez 

niedokrwistości),

 Niewyrównana

 – hemoliza przekracza zdolności 

kompensacyjne szpiku kostnego (niedokrwistość 

z objawami hemolizy).  

38

Podział niedokrwistości 

hemolitycznych

I.

Spowodowane czynnikami 
wewnątrzkrwinkowymi (korpuskularne):

1.

Wrodzone defekty błony erytrocytów:

a)

sferocytoza, 

b)

owalocytoza.

2.     Wrodzone defekty enzymatyczne 

erytrocytów:

a)

niedobór dehydrogenazy głukozo-6-
fosforanowej,

b)

niedobór kinazy pirogronianowej.

39

3. Wrodzone zaburzenia syntezy 

hemoglobiny:

a) hemoglobinopatie (anemia 

sierpowatokrwinkowa),

b) talasemie (α, β).

4. 

Nabyte defekty błony erytrocytów:

a) nocna napadowa hemoglobinuria (choroba 

Marchiafavy).

II. 

Spowodowane czynnikami 

pozakrwinkowymi (pozakorpuskularne):

1. Niedokrwistości izoimmunohemolityczne 

wywołane przez izoprzeciwciała 

(aloprzeciwciała):

a) konflikt Rh noworodka,
b) błędy w przetaczaniu.

40

2. Niedokrwistości autoimmunohemolityczne 

(AIHA

):

a)

AIHA z przeciwciałami ciepłymi:



pierwotne (45%),



wtórne (zespoły limfoproliferacyjne, CLL, chłoniaki 

ziarnicze 

i nieziarnicze, toczeń rumieniowaty układowy, kolagenozy, 

polekowe, wirusy),

b)   AIHA z przeciwciałami zimnymi,
c)   napadowa zimna hemoglobinuria.

3. Niedokrwistości immunohemolityczne 

indukowane lekami:



typ fenacetynowy (lek działa jak hapten),



typ penicylinowy (lek wiąże się z błoną erytrocytów),



typ α–metylodopa (lek indukuje wytwarzanie 

autoprzeciwciał).

41

4. Hemoliza towarzysząca chorobom zakaźnym:
a) zimnica,
b) Clostridium perfringens.
5. Niedokrwistości hemolityczne wywołane 

czynnikami fizycznymi i chemicznymi:

a) uszkodzenia mechaniczne – sztuczne zastawki 

serca, protezy naczyniowe, złogi fibryny 

w naczyniach (DIC), niedokrwistość 

maratończyków,

b) uszkodzenia termiczne,
c) trucizny chemiczne (jad żmii).

6. Niedokrwistości hemolityczne u chorych 

z zaburzeniami przemiany materii:

a) zespół Zievego.

42

7. Mikroangioplastyczne niedokrwistości 

hemolityczne (MHA):

a) zespół Gassera (zespół hemolityczo-

mocznicowy, HUS),

b) zespół Moschcowitza (plamica 

zakrzepowo – małopłytkowa, TTP),

c) MHA indukowane lekami (mitomycyną 

C),

d) MHA towarzyszące angiogenezie.

43

Badania biochemiczne

 ↑ stężenia wolnej hemoglobiny w osoczu,
 ↑ stężenia bilirubiny pośredniej,
 ↑ aktywności LDH,
 ↓ stężenia wolnej haptoglobiny w surowicy,
 ↑ stężenia urobilinogenu w moczu,
 ↑ stężenia żelaza w surowicy i moczu,
 ↑ stężenia erytropoetyny w surowicy,
 ↑ stężenia hemosyderyny w moczu,
 ↑ stężenia sterkobilinogenu w kale,
 hemoglobinuria.

44

Badania specjalistyczne

 oporność osmotyczna erytrocytów,
 wykazanie 

zmniejszonej 

aktywności 

enzymów krwinkowych,

 T

1/2

 erytrocytów,

 elektroforeza hemoglobiny,
 test Hama,
 test sacharozowy,
 bezpośredni i pośredni odczyn Coombsa,
 badania genetyczne.