Badanie układu kostno-stawowego i mięśniowego

Badanie przedmiotowe układu kostno-

stawowo- mięśniowego jest elementem

ogólnej oceny stanu anatomiczno-

fizjologicznego funkcjonowania organizmu

pacjenta w zakresie połączeń kostnych

włóknistych (w obrębie czaszki),

chrzęstnych (w obrębie kręgosłupa),

maziowych (stawy panewkowe- zakres

ruchu 360

, zawiasowe- zakres ruchu 90

kłykciowe- zakres ruchu zróżnicowany)

oraz mięśni.

Ocena układu może mieć

charakter badania:



Przesiewowego- wykonywanego przy okazji

badania innych części ciała, bądź też pełnego



Diagnostycznego, pogłębionego w przypadku

stwierdzonych zmian w obrębie narządów

ruchu



Diagnostycznego w celu stwierdzenia stopnia

rozwoju organizmu poprzez ocenę wybranych

cech układu kostno- stawowo- mięśniowego,

np. wielkość ciemiączka u noworodków



Cech układu mięśniowego ocenianego

poprzez zakres siły mięśni

Formą prostej oceny spełniania

podstawowych funkcji narządu ruchu jest

określenie, poprzez zastosowanie metody

wywiadu, możliwości wykonywania przez

badanego wybranych czynności

samoobsługowych, takich jak:

Chodzenie bez większych ograniczeń,

stanie, nachylanie się, siedzenie,

wstawanie z krzesła. Wchodzenie po

schodach i chwytanie w dłoń, np. sztućca

Czesanie włosów, czyszczenie zębów,

samodzielne jedzenie, mysie się, ubieranie

czy przekładanie kartek książek

Ogólne zasady prowadzenia

badania

Stosowanie technik w kolejności: wywiad,

oglądanie (obserwacja), obmacywanie

Przestrzeganie kolejności badania: głowa,

kończyny górne, kończyny dolne, tułów

Prowadzenie oceny kończyn od części dystalnej

do proksymalnej

Porównywanie ocen uzyskanych w czasie

badania symetrycznych części ciała

Zapewnienie warunków rozluźnienia się

pacjenta poprzez krótkie wprowadzenie- wywiad

Zapewnienie wystarczającej przestrzeni w

pokoju do wykonania badania

W wywiadzie ukierunkowanym na gromadzenie

swoistych informacji w zakresie funkcjonowania

układu kostno- stawowo- mięśniowego należy

określić występowanie:

Utrudnień w wykonywaniu ruchów polegających

na niemożliwości uzyskania pełnego zakresu

ruchów w jednym lub wielu stawach

Sztywności stawów spowodowanej zanikiem

chrząstki i rozluźnieniem torebki stawowej, która

bardzo często występuje po odpoczynku nocnym

Obrzęku okolicy stawów polegającego na

powiększeniu objętości stawu, często połączonego

z nagromadzeniem płynu

Bólu wskazującego na jego charakter, lokalizację,

nasilenie, uwarunkowanie

W rodzinie chorób o podobnej lub tej samej

etiologii

Rodzaje

bólu

Charakterystyk

Występowani

Ostry, silny,

pulsujący

Często towarzyszy

chorobom infekcyjnym

Nasila się po spożyciu

alkoholu

Ruch nasila dolegliwości

bólowe, a odpoczynek

łagodzi

Bakteryjne zapalenie

stawów

Dna moczanowa

Uraz mechaniczny

Przewlekły,

umiarkowanie

nasilony, ciągły

Ruch nasila dolegliwości

bólowe, a odpoczynek

łagodzi

Przewlekłe stany

zapalne stawów,

choroba

zwyrodnieniowa

stawów

Sztywność

poranna

Występowanie rano, ok.

3 minut po aktywności

ruchowej znacznie się

zmniejsza

Reumatoidalne

zapalenie stawów,

zesztywniające

zapalenie stawów

kręgosłupa

Ból „wieczorny”

Pojawia się wieczorem, a

słabnie po odpoczynku

nocnym

Nadwyrężenie

więzadeł, stawów, z

powodu otyłości,

przeciążenia

wysiłkiem

Gromadząc informacje o pacjencie

dotyczące dolegliwości ze strony układu

kostno- stawowo- mięśniowego, zawsze

należy ustalić:

Czas (nawet przybliżony) występowania

dolegliwości, objawu

Okres ich trwania

Przebieg

Wpływ odpoczynku, ruchu i leków na

odczuwane dolegliwości

Szczególne znaczenie w ocenie układów mają

następujące elementy:

1) Oglądanie



Zakres ruchów w stawach, tj. odwodzenie, przywodzenie,

prostowanie, zginanie, rotacja wewnętrzna i zewnętrzna,

pronacja i supinacja, zginanie boczne



Kształtu stawu



Barwy skóry ponad stawem



Stanu mięśni, kości, więzadeł

2) Obmacywanie



Stawu i okolicznych tkanek w celu stwierdzenia

prawidłowego kształtu, ruchomości, ocieplenia



Połączeń kostno- stawowych w celu określenia ich

tkliwości



Stawianie oporu przez badającego w celu stwierdzenia

siły mięśniowej

Siłę mięśni opisujemy wg skali Medical Research

Council (MRC), wyrażając stan napięcia mięśni

opisowo i w skali od 0 do 5 stopni

Stopnie siły

mięśni

Charakterystyka opisowa siły

mięśni

Siła prawidłowa

Subnormalny ruch przeciwko oporowi

Umiarkowany ruch przeciwko oporowi (np.

odrywa kończynę od podłoża, pokonuje

niewielki opór)

Niewielki ruch przeciwko oporowi

Ruch przezwycięża siłę ciążenia, lecz nie

opór (np. odrywanie kończyny od podłoża)

Ruch możliwy jest jedynie wtedy, gdy nie

działa siła ciążenia (np. przesuwanie

doboczne kończyny, bez unoszenia)

Migotanie mięśni (np. wizualny skurcz mięśni

w kończynie, bez możliwości wykonywania

ruchów)

Brak ruchów (np. całkowity paraliż)

Badanie głowy



Przeprowadzane jest w pozycji siedzącej



Polega na:

- obserwacji zakresu ruchomości stawu

skroniowo- żuchwowego w czasie

czynności otwierania i zamykania ust

przez pacjenta

- obmacywaniu stawu i okolicy skroniowo-

żuchwowej, obserwowaniu w kierunku

cech procesu zapalnego

Badanie szyi



Polega na ogólnym oglądaniu szyi w celu

określenia:

- kształtu, symetryczności

- ruchomości szyi w stawach kręgosłupa

szyjnego poprzez określenie ruchów zginania,

prostowania, rotacji, pochylania na boki

- siły mięśni szyi poprzez stawianie oporu

przez dłoń badającego ruchom pochylania na

boki głowy oraz palpacji okolicy szyjnej

kręgosłupa i mięśni szyi przy przyjęciu przez

osobę badaną pozycji stojącej za pacjentem,

w celu określenia kształtu niewidocznych

części szyi

W celu oceny zakresu ruchów w poszczególnych

stawach prosimy pacjenta, aby (najlepiej

jednocześnie) w obydwu kończynach górnych:

Zacisnął dłonie w pięść i je rozprostował

(stawy paliczkowe)

Zgiął i wyprostował ręce w nadgarstkach,

odchylił dłonie w ruchu rotacyjnym w

stosunku do przedramienia (stawy

nadgarstkowe)

Zgiął i wyprostował ręce w stawach

łokciowych, odwrócił dłonie do góry i

odwrotnie (stawy łokciowe)

Uniósł do góry ramiona, założył obydwie ręce

z tyłu na szyję, a następnie na plecy (stawy

ramienne)

Kolejny etap badania kończyn górnych polega

na obmacywaniu ocenianych struktur

położonych głębiej poprzez:

Ocenę dotykową stawów paliczkowych,

każdego oddzielnie

Ucisk dłońmi na stawy śródręcza

Ocenę wyrostka i bruzd stawów łokciowych,

nadkłykci bocznych i przyśrodkowych

Ocenę palpacyjną bruzd międzyguzkowych

kości ramiennej, przestrzeni pod wyrostkami

barkowymi, stawów barkowo- obojczykowych

i mostkowo- obojczykowych oraz określanie

siły mięśniowej poprzez ocenę:



Odwodzenia kciuka-

pacjent kładzie

płasko, wewnętrzną stroną, dłoń na dłoni

badającego, wykonuje ruch odwodzenia

kciukiem w kierunku grzbietowym dłoni,

czemu przeciwstawia się badający,

uciskając na staw paliczkowy bliższy

(badanie: odwodziciel kciuka krótszy, n.

pośrodkowy, korzeń ruchowy n.

międzykręgowego T1



Przywodzenia palców-

pacjent łączy

wyprostowane palce, a badający próbuje

odwieść jego palec wskazujący (badanie:

m. międzykostny grzbietowy drugi, n.

pośrodkowy, korzeń ruchowy, korzeń

ruchowy n. międzykręgowego T1)



Odwodzenia palców-

pacjent rozszerza

palce, utrzymując je na wysokości dłoni,

natomiast badający, przytrzymując palce

3-5, próbuje przywieść palec wskazujący

(badanie: m. międzykolcowy grzbietowy

pierwszy, n. łokciowy, korzeń ruchowy n.

międzykręgowego T1)



Zginania palców-

badający jedną dłonią

podtrzymuje zgiętą dłoń pacjenta,

natomiast drugą próbuje rozewrzeć palce

pacjenta (badanie: m. zginacz palców

powierzchowny i głęboki, n. pośrodkowy i

łokciowy, korzeń ruchowy n.

międzykręgowego)



Prostowania palców dłoni-

badający

podtrzymuje dłoń pacjent oraz wywiera

nacisk na wyprostowane palce, a pacjent

wykonuje zgięcie grzbietowe palców

(badanie: m. prostownik palców, n. tylny

międzykostny, korzeń ruchowy n.

międzykręgowego C8)



Prostowania w stawie łokciowym-

badający przytrzymuje łokieć i nadgarstek

pacjenta, a pacjent prostuje kończynę w

stawie łokciowym, przeciwstawiając

oporowi badającego (badanie: m. zginacz

palców powierzchowny i głęboki, n.

pośrodkowy i łokciowy, korzeń ruchowy n.

międzykręgowego C8)



Zginania w stawie łokciowym-

badający podtrzymuje łokieć i nadgarstek

odwróconej kończyny górnej pacjenta, a

w tym czasie pacjent próbuje wykonać

ruch w kierunku twarzy (badanie: m.

dwugłowy ramienia, n. mięśniowo-

skórny, korzeń n. międzykręgowego

C5,C6)



Odwodzenia barku-

pacjent unosi

największą siłą obydwa łokcie w kierunku

na zewnątrz (badanie: m. ramienny, n.

pachowy, korzeń n. międzykręgowego

C5)

Prawidłowy wynik badania to:

- fizjologiczny zakres ruchów w

poszczególnych stawach

- kształt stawów prawidłowy

- siła mięśni 5

wg skali MRC

- stwierdzenie braku dolegliwości

bólowych

Nieprawidłowości w obrębie dłoni:

- zapalenie kości stawów charakteryzuje

się:

*twardymi guzkami

* bólem

* obrzękiem

* zaczerwienieniem i zwiększonym

uciepleniem powłok skórnych okolic

stawu,

* ograniczeniem zakresu ruchów,

zarówno

w obrębie dalszych stawów

międzypaliczkowych (guzki

Herberdena), w

obrębie bliższych stawów

międzypaliczkowych (guzki

Boucharda), jak

też każdego innego

stawu, np. łokciowego,

kolanowego

- ostry okres reumatoidalnego zapalenia

stawów przejawia się:

* tkliwością

* bólem

* sztywnością i obrzękiem w obrębie

bliższych stawów międzypaliczkowych oraz

śródręczno-paliczkowych

- przewlekłe reumatoidalne zapalenie stawów to

utrzymujący się przez dłuższy czas :

*obrzęk i zgrubienie bliższych stawów

międzypaliczkowych oraz śródręczno-

paliczkowych

* łokciowe odchylenie palców

* zanik mięśni

*guzki reumatoidalne

- zniekształcenie palców, tzw. kształt

butonierki oraz łabędziej szyi

przykurcz Dupuytrena

polega na

zgrubieniu powięzi dłoniowej, jest

odczuwany początkowo jako guzek w

okolicy dalszej bruzdy dłoniowej, następnie

stwierdza się powstanie struny włóknistej i

przykurczu zgięciowego jednego z palców

palec „kurkowy”

charakteryzuje się

powstaniem niebolesnego guzka w ścięgnie

zginacza, blisko głowy kości śródręcza; gdy

z oporem wślizguje się do torebki stawowej,

wymaga dodatkowego wysiłku i w czasie tej

czynności słychać i można wyczuć trzask

zanik mięśni

kłębu kciuka przejawia się

zanikiem mięśni wyniosłości kłębu kciuka

niedowład dłoni-

znacznie

zmniejszona zdolność ruchowa

określonych grup mięśniowych kończyny

górnej, wyrażająca się osłabieniem siły i

spowolnieniem wykonywanych ruchów,

co często prowadzi do przykurczów

mięśniowych, może dotyczyć każdej

części ciała pacjenta

złamanie kości przedramienia-

przerwanie ciągłości kości poprzez

działający czynnik urazowy

Badanie kończyn dolnych



Polega na oglądaniu kształtu,

umięśnienia, proporcji i długości oraz

określeniu zakresu ruchów w stawach

stopy, skokowych, kolanowych i

biodrowych oraz obmacywaniu struktur

stawów, mięśni położonych głębiej



Pacjent leży w pozycji płaskiej na plecach

Ocenianie zakresu ruchów:

Zginanie grzbietowe i podeszwowe stopy w

stawie skokowym (staw piszczelowo- stępowy)

Odwracalnie i nawracanie pięty przy

ustabilizowanym stawie skokowym (staw

skokowo- piętowy)

Odwracanie i nawracanie stopy przy

ustabilizowanej pięcie (staw poprzeczny stępu)

Zginanie w stawie biodrowym i kolanowym

wykonywanie samodzielnie przez pacjenta

Rotowanie zewnętrzne i wewnętrzne w stawie

biodrowym, z pomocą badającego, który

podtrzymuje i wykonuje ruchy kończyną dolną

zgiętą pod kątem prostym w stawie kolanowym

Odwodzenie w stawie biodrowym wykonywane

samodzielnie przez pacjenta w pozycji leżącej

Obmacywanie stawów kończyny dolnej:

- Obmacywanie dłońmi, przeciwstawiając kciuk w

stosunku do palca wskazującego stawu

skokowego i ścięgna Achillesa

Obmacywanie stawów śródstopno- paliczkowych

poprzez wywieranie całą dłonią nacisku na

śródstopie oraz zginanie oraz zginanie i

obmacywanie stawów śródstopno- paliczkowych

Obmacywanie okolicy stawu kolanowego,

powierzchni powyżej uchyłka nadrzepkowego,

zagłębienia po obu stronach rzepki, rzepki

Badanie przestrzeni rzepkowo- udowej poprzez

uciśnięcie na rzepkę i przesuwanie wzdłuż kości

udowej oraz odprowadzenie rzepki dystalnie i

dociśnięcie kończyny do podłoża

Badanie stawu piszczelowo- udowego poprzez

obmacywanie stawu kolanowego w zgięciu pod

kątem 90

Ocena siły mięśni kończyny dolnej:

Prostowanie palców stopy

, co próbuje

wykonać pacjent w kierunku głowy, a osoba

badająca przeciwdziała temu ruchowi (badanie:

m. prostownik palców krótki, n. strzałkowy

głęboki, n. rdzeniowy korzeń ruchowy L5, S1)

Prostowanie palucha stopy

- pacjent

przybliża paluch (badanie: m. prostownik

palców stopy długi, n. strzałkowy głęboki, n.

rdzeniowy, korzeń ruchowy L5)

Zginanie podeszwowe stopy-

oceniane

poprzez wyprostowanie palców stopy, badający

przeciwstawia się temu ruchowi (badanie: m.

brzuchaty, n. piszczelowy tylny, n. rdzeniowy

korzeń ruchowy)

Zginanie grzbietowe stopy-

oceniane poprzez

zgięcie palców w kierunku grzbietu stopy, gdy kąt

zmniejsza się poniżej 90

, badający

przeciwstawia się temu ruchowi (badanie: m.

piszczelowy przedni, n. strzałkowy głęboki, n.

rdzeniowy korzeń ruchowy)

Zginanie w stawie kolanowym

- gdy kończyna

znajduje się w zgięciu pod kątem 90

, badający

próbuje wyprostować kończynę dolną (badanie:

ścięgna podkolanowe, n. kulszowy, n. rdzeniowy

korzeń ruchowy L3, L4)

Prostowanie w stawie kolanowym-

gdy

kończyna znajduje się w zgięciu pod kątem 90

osoba badająca przytrzymuje kończynę w stawie

skokowym (badanie: m. czworogłowy uda, n.

udowy, n. rdzeniowy korzeń ruchowy)

Zginanie w stawie biodrowym-

gdy

kończyna znajduje się w zgięciu pod

kątem 90

, osoba badająca przeciwstawia

się dalszemu unoszeniu kończyny

(badanie: m. biodrowo- lędźwiowy, zwój

krzyżowo- lędźwiowy, korzeń ruchowy n.

międzykręgowego L1, L2)

Prostowanie w stawie biodrowym-

kończyna dolna wyprostowana, badający

podkłada dłoń pod piętę pacjenta, a ten

przyciska dłoń do podłoża (badanie: m.

pośladkowy wielki, n. pośladkowy dolny,

korzeń ruchowy L5, S1 n. rdzeniowego)

Prawidłowy wynik badania to:

- fizjologiczny zakres ruchów w

poszczególnych stawach

- kształt stawów prawidłowy

- siła mięśni 5

wg skali MRC

- stwierdzenie braku dolegliwości

bólowych

Nieprawidłowości w obrębie stopy:

Paluch koślawy- boczne skrzywienie dużego

palca stopy w stosunku do pierwszej kości

śródstopia, która sama może byś skrzywiona

przyśrodkowo, pomiędzy głową kości

śródstopia a skórą może wytworzyć kaletka,

która może ulec zapaleniu (haluks)

Dnawe zapalenie stawu- gorący, bolesny,

dotkliwy obrzęk, często w obrębie stawu

śródstopno- paliczkowego

Palec młoteczkowy- nadmierny wprost w

stawie śródstopno- paliczkowym, ze

zgięciem w bliższym stawie

międzypaliczkowym stopy

Brodawka podeszwowa (odcisk)- mała

ciemna plamka, czasami przykryta

modzelem, rozwija się w obrębie grubej

skóry podeszwy

Owrzodzenie neurotroficzne- niebolesne,

często głębokie owrzodzenie, otoczone

modzelem, często towarzyszy cukrzycy

Stopy zdeformowane, np.

końskoszpotawe, charakteryzują się

przywiedzeniem przedniej części stopy ,

odwrócenie i zgięcie podeszwowe

Niedowład stopy, kończyny dolnej

Badanie kręgosłupa



Badanie polega na oglądaniu kręgosłupa

w pozycji stojącej



Oglądanie z boku umożliwia ocenę

fizjologicznych łuków kręgosłupa:

wklęsłego szyjnego, wypukłego

piersiowego, wklęsłego lędźwiowego



Zgięcie tułowia przez pacjenta do przodu

bardziej uwidacznia kształt kręgosłupa

oraz zaburzenia w jego budowie



Oglądanie kręgosłupa z tyłu prowadzi się w

celu symetrycznego porównania wysokości

ramion, grzebieni kości biodrowych,

pośladków



Zakres ruchów stawów kręgosłupa:

obserwacja zginania do przodu (zwracanie

uwagi na spłaszczenia krzywizny lędźwiowej),

zginania na boki, prostowania, rotacji



Obmacywanie kręgosłupa: ocena wyrostków

kolczystych i mięśni przykręgosłupowych w

celu określenia budowy anatomicznej,

tkliwości, symetryczności względem

wyrostków kolczystych kręgów

Nieprawidłowości:

lordoza- przednie wygięcie kręgosłupa,

wygięcie głębsze od normalnego, towarzyszy

ciąży, znacznej otyłości lub tylnemu wygięciu

kręgosłupa

Spłaszczenie krzywizny lędźwiowej- utrata

prawidłowej wklęsłości lędźwiowej;

najczęstszymi przyczynami są: skurcz mięśni,

zesztywniajace zapalenie stawów kręgosłupa

Boczne pochylenie kręgosłupa (przechył)-

przesunięcie linii pionu opuszczonej z kręgu T1

w kierunku szpary pośladkowej, na lewo bądź

prawo; przyczyną może być skurcz określonych

grup mięśni skojarzony z przepukliną jądra

miażdżystego

Kifoza- tylne wygięcie kręgosłupa, nadmierne

zaokrąglenie wypukłości piersiowej, często

występuje o osób starszym, szczególnie u kobiet

Skolioza- boczne skrzywienie kręgosłupa,

zniekształcenie kręgosłupa i tułowia w wyniku

zaburzeń symetrii kręgów i żeber oraz

odchylenie kręgów od linii pionu ciała i

związanego z nim środka ciężkości ciała;

przyczyny: w 90% nieznane, porażenia mieśni po

chorobie Heinego- Medina, dystrofie mięśniowe,

skrócenie z jednej z kończyn, przykurcze

Garb- wyraźnie odgraniczona, miejscowa

wypukłość spowodowana zapadnięciem się

jednego lub kilku kręgów; najczęstsze przyczyny:

przerzuty nowotworowe i gruźlica kręgosłupa

Techniki stosowane podczas

pogłębionego badania kostno-

stawowo- mięśniowego



Test na wybrzuszenie- uciskanie okrężnie, z dołu

ku górze, kolana w celu przemieszczenia w

obrębie stawu kolanowego płynu; następnie

należy uciskać tuż za boczną krawędzią rzepki i

ocenić, czy płyn nie przemieszcza się w dół;

uwypuklenie napływającego płynu wysiękowego

świadczy o jego obecności



Badanie objawu balonu- uciskanie jedną ręką

okolicy uchyłka nadrzepkowego, a kciukiem i

palcami drugiej ręki wyczuwaniu płynu

wypełniającego przestrzeń obok rzepki-

potwierdzenie- obecność znacznej ilości płynu

wysiękowego



Pomiar długości kończyny dolnej należy określić za

pomocą taśmy mierniczej od kolca biodrowego

przedniego górnego do kostki przyśrodkowej nad

przyśrodkową częścią kolana; stwierdzenie

nieprawidłowości może być przyczyną lub

współistnieć z bocznym skrzywieniem kręgosłupa



Test Phalena- wykonuje się w sytuacji podejrzenia

zespołu cieśni nadgarstka; badanie polega na

złączeniu i przyciskaniu grzbietowych części

nadgarstka wyprostowanych dłoni tak, aby między

nimi i przedramionami powstał kąt prosty; pozycję

taką należy utrzymywać przez 60 sekund; jeżeli

pacjent odczuwa drętwienie lub mrowienie w

okolicy unerwianej przez n. pośrodkowy, wskazuje

na występowanie zespołu cieśni nadgarstka

Document Outline