INTUBACJA

Intubacja

wprowadzenie rurki intubacyjnej

przez usta bądź przez nos i krtań do

tchawicy.

Cel

: utrzymanie drożności dróg oddechowych

umożliwienie wentylacji pacjenta

ochrona przed aspiracją treści żołądkowej

ułatwiona „toaleta” dróg oddechowych

Wskazania

1. Wymagana went. mechaniczna

a) zniesienie napięcia

mięśniowego

b) niewydolność ośrodka

oddechowego

2. Znieczulenia, w których użycie maski

krtaniowej jest niemożliwe

3. Niekorzystne ułożenia na stole operacyjnym

poz. Siedząca

b) ułożenie na brzuchu

c) ułożenie boczne

d) ułożenie do nefrektomi

4. Operacje gardła i dróg oddechowych

5. Ochrona przed aspiracją

6. Odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych

Sprzęt do intubacji

Laryngoskop

Rurki dotchawicze

Prowadnice

Kleszczyki intubacyjne

Urządzenie ssące

Strzykawka, plaster (okleina),

ampułka soli fizjologicznej lub

lidokaina w żelu

Laryngoskopy



umożliwiają uwidocznienie krtani



budowa: uchwyt z bateriami

łopatka wygięta (np. Macintosha)

prosta( np. Millera)



łopatka uciska tkanki miękkie dna jamy

ustnej, żuchwa zostaje pociągnięta ku

dołowi, a język przesunięty na lewo-

umożliwia to oglądanie wejścia do krtani

Laryngoskopy z łopatką

wygiętą



wprowadzane przed nagłośnię



po lewej stronie posiada zagiętą pod

kątem prostym szynę umożliwiającą

przesunięcie języka



Łopatki -wielkość:

1- dług. 9 cm- dla noworodków i dzieci

2- dług. 10,8 cm- dzieci

3 dług. 13 cm-dorośli

4- dług. 15,5 cm- ponadwymiarowe

Laryngoskopy z łopatką

prostą



łopatka dotyka powierzchni krtaniowej

nagłośni- lepsze warunki oglądania

szpary głośni



przydatna zwłaszcza u noworodków i

małych dzieci



niestety większa możliwość

uszkodzenia siekaczy, często potrzebna

prowadnica

Rurki dotchawicze



materiał: guma naturalna, guma

syntetyczna, guma silikonowa (silastic),

nylon, teflon, polietylen, polichlorek winylu



budowa



wielkość: określana w mm –

skala Fr

. - średnica wewnętrzna rurki

skala Ch

.- Charriere- określa obwód rurki w



Średnica wew..- decyduje o oporach w

drogach oddechowych podczas

wentylacji



Średnica zewn.- decyduje o łatwości

przejścia rurki przez najwęższą część

krtani



Średnica zewn. rurki jest bez względu

na jej rozmiar o 0.5 cm większa



Długość rurki 10-35 cm



Rurki zaopatrzone są w mankiet

uszczelniający połączony przewodem

doprowadzającym z balonikiem

kontrolnym (pozostającym po intubacji

na zewnątrz). Wypełnienie mankietu

powietrzem zapobiega aspiracji

wydzieliny oraz uniemożliwia ucieczkę

powietrza między ścianą tchawicy a

rurką (powikłanie: ischemia ściany

tchawicy)



Mamy 2 rodzaje mankietów

uszczelniających: nisko- i

wysokociśnieniowe.



W czasie operacji należy pamiętać,

że podtlenek azotu dyfunduje do

zamkniętych przestrzeni, oraz

objętość gazów zwiększa się pod

wpływem ogrzewania

Rodzaje rurek

Rurki Oxford-non-kinking

Rurki Magilla

Rurki Kuhna

Rurki Woodbridge’a

Rurki Cole’a

Rurki specjalne

Postępowanie



Klinicznie ważne są: wywiad

•

przebyte operacje nosa, krtani,

ust, tchawicy

•

zaburzenia funkcji strun

głosowych

•

schorzenia nosa



Stan kliniczny:

•

anomalie twarzy

•

wady wrodzone głowy i szyi

•

drożność przewodów nosowych

•

ruchomość w stawie żuchwowym

•

wielkość języka i możliwość jego

wysunięcia

•

stan uzębienia

•

zachowana ruchomość szyi

•

ewentualne przesunięcie krtani

lub tchawicy

•

brzmienie głosu

Intubacja ustno -

tchawicza



Intubacji dokonuje się po indukcji

znieczulenia tj. po uśpieniu

(dożylne lub wziewne) i

zwiotczeniu (scolina, tracrium,

nimbex – w przypadku

znieczulenia wziewnego nie

używamy zwiotczaczy dożylnych)



Przed intubacją należy natleniać

pacjenta przez 3 do 5 minut

100% tlenem

Postępowanie – cd.



sprawdzić rurkę i laryngoskop



głowę pacjenta ułożyć w pozycji

„węszącej”



kciukiem i palcem wskazującym ręki

prawej rozchylić usta pacjenta

trzymając jednocześnie w lewej ręce

laryngoskop



włożyć laryngoskop do jamy ustnej od

prawego kącika ust odsuwając język

całkowicie na stronę lewą

Postępowanie – cd.



po uwidocznieniu krtani (pociągnięcie

laryngoskopu do góry, pamiętając o

nie wykonywaniu dźwigni) włożyć

rurkę do tchawicy prowadząc

centralnie między struny głosowe



rurkę wprowadzamy do ok. 22 cm,

uszczelniamy, sprawdzamy położenie

rurki osłuchując równy szmer

symetrycznie nad płucami

Intubacja nosowo -

tchawicza



można ją wykonać przy laryngoskopii

bezpośredniej jak też na ślepo



rurka musi mieć średnicę mniejszą

niż do intubacji przez usta



jamę nosową spryskać środkiem

wazopresyjnym oraz posmarować

żelem ligno

Postępowanie – cd.



wybieramy większy przewód nosowy

zwykle jest to prawy



po podstawie przewodu nosowego

wprowadzamy delikatnie rurkę do

nosogardzieli, następnie do części

ustnej gardła (gdy czujemy opór

należy trochę wysunąć rurkę i odgiąć

głowę nieco do tyłu)

Postępowanie – cd.



gdy rurka znajdzie się w części

krtaniowej gardła, wprowadzamy

laryngoskop i uwidaczniamy krtań



gdy szpara głośni jest już widoczna,

wprowadzamy rurkę do tchawicy bez

przyrządowo lub za pomocą

kleszczyków Magilla



Intubacja przy kontroli wzroku jest o

wiele prostsza niż „na ślepo”

Postępowanie – cd.



Intubacja przez nos niesie ze sobą

duże ryzyko intubacji jednostronnej

(rurki są długie, kontrola ich

wprowadzania jest trudna), dlatego

szczególnych starań należy dołożyć

do dokładnego osłuchania płuc i

ewentualnej weryfikacji położenia

rurki (możliwe zdj. Rtg)

Trudności w czasie intubacji

- int



koniec rurki trafia przed nagłośnię



rurka trafia na przednie spoidło szpary

głośni



rurka skierowana jest w kierunku przełyku



rurka zbacza do zachyłka gruszkowatego



masywne krwawienie z nosa



martwica błony śluzowej nosa



zakażenia zatoki szczękowej i dróg

oddechowych bakteriami pochodzącymi z

nosogardzieli

Intubacja chorego

przytomnego



może być prowadzona przez usta bądź

przez nos



aby uniknąć niemiłych doznań podczas

intubacji – premedykacja, środek

znieczulający miejscowo do tchawicy

( wstrzyknięcie do światła dolnej części

krtani 2 – 3 ml. 1% xylo), blokada nerwu

krtaniowego górnego ( 2 – 3 ml. 1% xylo

bezpośrednio pod róg kości gnykowej),

znieczulenie powierzchowne ( 3 – 5 ml. 4%

xylo na wargi, język, podniebienie i gardło

Intubacja chorego

przytomnego – cd.



przy wyborze intubacji przez nos

postępowanie jest podobne, jednak

znieczulamy dodatkowo błonę

śluzową nosa, a nie znieczulamy

warg i języka

Intubacja za pomocą

bronchofiberoskopu



stosowana przy trudnościach w

intubacji w sposób konwencjonalny

lub gdy dane z wywiadu wskazują na

potencjalne trudności



prosta, mało ryzykowna metoda



wskazania bezwzględne:

•

wady wrodzone lub choroby

głowy i szyi

Intubacja za pomocą

bronchofiberoskopu – cd.

•

guzy, uszkodzenia okolic szyi, twarzy,

dróg oddechowych

•

ograniczenie ruchomości żuchwy

•

schorzenia kręgosłupa szyjnego

•

trudności intubacyjne w wywiadzie



wskazania względne:

•

próby intubacji zakończone

niepowodzeniem

•

wymiana rurki u chorych z dużym

ryzykiem

Postępowanie – intubacja za

pomocą bronchofiberoskopu



przygotowanie sprzętu



znieczul skórę nosa ( 4% xylo 2 ml.)



uspokojenie (farmakologiczne ) pacjenta



natlenianie pacjenta do czasu początku

działania środka znieczulenia miejscowego



wprowadzić fiberoskop



podajemy tlen przez przewód do odsysania



podać 2 ml. 4% xylo, gdy widzimy krtań,

przerwać podaż tlen, odessać nadmiar xylo

Postępowanie – intubacja za

pomocą bronchofiberoskopu

– cd.



czekamy !!!!!!!!



wprowadź fiberoskop dalej do poziomu strun

głosowych, tu rozpylić xylo ( znieczulenie

krtani i tchawicy – kaszel bardzo pożądany

pozwala na rozprzestrzenienie znieczulenia )

resztę odessać



fiberoskop wprowadzamy praktycznie do

rozdwojenia tchawicy



podaj anestetyk i.v



wprowadź rurkę, skontroluj położenie

Intubacja za pomocą

bronchofiberoskopu - cd.



ten rodzaj intubacji wykonywany

przez usta jest dużo trudniejszy,

wymaga wprowadzania fiberoskopu

pod kątem prostym, wymagane jest

znieczulenie ogólne

Intubacja wsteczna



wykonujemy ją wtedy, gdy inne

metody intubacji nie powiodły się



polega na wprowadzeniu cewniczka

( najlepiej nadoponowy ) do tchawicy

przez więzadło pierścienno – tchawicze

i wyprowadzeniu go przez usta lub nos



następnie po tym cewniku

( spełniającym rolę prowadnicy )

sprowadzamy rurkę intubacyjną

Intubacja dzieci



intubacja dzieci powyżej 10 roku życia

jest taka sama jak u dorosłych



u noworodków i dzieci młodszych

istnieje natomiast szereg przeszkód:

•

trudności w ustaleniu osi intubacji

•

trudności w uniesieniu nagłośni

•

język i głowa dziecka są duże,

szyja bardzo krótka

•

krtań położona wyżej, ma kształt

litery u

Intubacja dzieci – cd.

•

najwęższe miejsce to okolica

podnagłośniowa (okolica chrząstki

pierścieniowatej)



u dzieci do lat 8 – 10 używa się rurek bez

mankietu uszczelniającego



noworodki i niemowlęta – lepsze

uwidocznienie krtani przy użyciu łopatki

prostej



średnica wew.. rurki w mm.= (wiek \ 4) + 4



koniec rurki w środk. części tchawicy= (wiek \

2) + 12

Intubacja dzieci – cd.



przy krótkotrwałej intubacji

wybieramy drogę intubacji przez usta

– można zaintubować szerszą rurką,

co daje mniejsze opory przy

przepływie powietrza



przy długotrwałej intubacji wybieramy

drogę intubacji przez nos, jest to

sposób lepiej tolerowany, pozwala na

lepsze umocowanie

Ekstubacja w głębokim

znieczuleniu ogólnym



korzystna gdy pacjent nie kaszle i nie

ma kurczu krtani



warunki wykonania :

•

czynność oddechowa wydolna

•

nie zagraża aspiracja



postępowanie:

•

przygotować sprzęt do powtórnej

intubacji!!!

•

odessać

Ekstubacja w głębokim

znieczuleniu ogólnym

•

odblokować mankiet

uszczelniający

•

usunąć rurkę

•

podać tlen, dokładnie

kontrolować czynność

oddechową i drożność dróg

oddechowych

Ekstubacja u pacjenta

obudzonego



gdy istnieje możliwość aspiracji



pułapka : wzmożone parcie tłoczni

brzusznej – możliwość uszkodzenia

zespoleń operacyjnych



przy silnym kaszlu należy szybko

usunąć rurkę i podać środek

uspokajający

Powikłania



powikłania lekkie tzn. ból gardła,

obrzęk głośni pojawia się u prawie

wszystkich pacjentów, którzy byli

zaintubowani 48 godzin lub dłużej



zwężenie krtani lub\i tchawicy



obrzęk błony śluzowej dróg

oddechowych- często u dzieci gdy

używamy zbyt dużych rurek

Powikłania – cd.



u kobiet częściej występują powikłania

– węższe drogi oddechowe, cieńsza

błona śluzowa



częstość i ilość powikłań jest

proporcjonalna do czasu trwania

intubacji



ciśnienie panujące w mankiecie

uszczelniającym ściśle koreluje z

występowaniem poischemicznego

zwężenia tchawicy

Powikłania – cd.



zakażenia dróg oddechowych !!!



uszkodzenia traumatyczno –

mechaniczne podczas intubacji:

•

wyłamania górnych siekaczy

•

uszkodzenie podstawy języka

•

uszkodzenie rogówki

•

krwawienie z nosa

•

perforacja przełyku lub gardła

związane z użyciem prowadnicy

Powikłania – cd.

•

oderwanie części krtani

•

zwichnięcie chrząstki nalewkowatej

•

aspiracja

•

uszkodzenie rdzenia kręgowego



intubacja do przełyku



intubacja do oskrzela głównego



wyzwalanie odruchów :

•

wzrost RR

Powikłania – cd.

•

tachyarytmie

•

bezdech

•

kurcz krtani

•

spadek RR, bradykardia

•

wymioty

•

kaszel

•

ruchy tułowia i kończyn

Powikłania – cd.



powikłania u chorych zaintubowanych :

•

niedrożność rurki

•

pęknięcie tchawicy

•

aspiracja



powikłania podczas ekstubacji:

•

kurcz krtani

•

aspiracja

•

obrzęk krtani z chrypką, świstem

krtaniowym, dusznością

Powikłania – cd.



powikłania wczesne i późne:

•

ból gardła

•

martwica przegrody i małżowiny

nosowej

•

zakażenie zatok przynosowych

•

owrzodzenia, perforacje, przetoki

•

zwężenie tchawicy

•

porażenie strun głosowych

Powikłania – postępowanie

praktyczne



możliwie jak najkrótszy czas intubacji



ograniczenie do minimum ruchów głowy

pacjenta



ułożenie głowy w lekkim uniesieniu i

przygięciu



stosowanie rurek z tworzywa sztucznego



chrypka utrzymująca się dłużej niż

tydzień po ekstubacji wymaga

laryngoskopii diagnostycznej

Trudna intubacja -

postępowanie



Trudna intubacja

jest to zabieg

trwający dłużej niż 10 minut i \ lub

wymagający więcej niż 3 prób, gdy

wykonuje je doświadczony Anestezjolog



Intubacja

jest

trudna

, gdy nie udaje

się w sposób typowy wprowadzić rurki

intubacyjnej do tchawicy mimo prawidłowo

wykonanej laryngoskopii



częstość: 0.05- 18 %

Trudna intubacja -

postępowanie



laryngoskopia optymalna :

•

odpowiednie doświadczenie

wykonującego

•

optymalne ułożenie głowy

•

odpowiednie zniesienie napięcia

mięśniowego

•

odpowiednie ułożenie krtani na

zewnątrz

•

jedna zmiana rodzaju łyżki

laryngoskopu

•

jedna zmiana rozmiaru łyżki

laryngoskopu

Trudna intubacja -

postępowanie



Aby umieścić rurkę intubacyjną w

tchawicy należy zidentyfikować

struktury anatomiczne gardła i krtani,

przesunąć nasadę języka, odsunąć ją

od krtani oraz ustawić w jednej linii oś

gardła, krtani i jamy ustnej



Problemy spotykane podczas intubacji

podzielić możemy zasadniczo

podzielić na dwie duże grupy:

Trudna intubacja –

postępowanie

Gdy łatwo uwidocznić struktury

gardła i krtani, jednak z powodu

patologii toczącej się w tej okolicy

nie jest możliwa ich identyfikacja

lub samo wprowadzenie rurki

Gdy struktury anatomiczne nie są

zmienione chorobowo, lecz nie jest

możliwe ich uwidocznienie co

uniemożliwia ich identyfikację lub

samo wprowadzenie rurki podczas

standardowej laryngoskopii

Trudna intubacja -

postępowanie



Przyczyny trudnej intubacji

Zniekształcenie

czynniki

zewnątrzpochodne:

•

guz krtani

•

obrzęk krtani

czynniki

wewnątrzpochodne:

•

wole, guzy nasady języka

•

krwiak szyi

Trudna intubacja -

postępowanie

Dysproporcja

•

3 \ 4 w skali Mallampatiego

•

z. Pierre’a Robina

•

z. Downa

•

niedorozwój żuchwy

•

mała odległość tarczowo –

bródkowa

•

mała odległość gnykowo -

bródkowa

Trudna intubacja -

postępowanie

Ograniczona ruchomość w

stawach

•

z. Klippla i Feila

•

zesztywniające zapalenie stawów

kręgosłupa

•

reumatoidalne zapalenie stawów

Trudna intubacja -

postępowanie

Wystające górne siekacze

(zwiększona trudność zabiegu,

zwłaszcza w połączeniu z 3\4 klasą w

skali Mallampatiego )

Trudna intubacja -

postępowanie



w wywiadzie zwracamy uwagę

przede wszystkim na przebyte urazy

szczękowo twarzowe, zabiegi

chirurgiczne w obrębie twarzy, szyi,

krtani, gardła, choroby jamy ustnej,

zębów, tarczycy i innych struktur szyi

oraz na dane dotyczące radioterapii

narządów szyi

Trudna intubacja -

postępowanie



wygląd ogólny pacjenta – czynniki

ryzyka trudnej intubacji:



otyłość



ciąża



krótka szyja



nieproporcjonalnie duży język



mała przestrzeń żuchwowa ( odległość

tarczowo – bródkowa, odległość

gnykowo – bródkowa, długość żuchwy )

Trudna intubacja -

postępowanie



należy także ocenić ruchomość w

stawach



staw skroniowo – żuchwowy



stawy szyjnego odcinka kręgosłupa



staw szczytowo – potyliczny



ocenić stan uzębienia



zwykle nie ma konieczności

wykonywania badań dodatkowych w

celu oceny trudności w intubacji

Trudna intubacja -

postępowanie



opierając się na wyżej

przedstawionych aspektach

opracowano skalę trudności

związanych z drogami oddechowymi –

ADS – Airway Difficulty Score



przedstawia ona sumę punktów

przyznawanych w 5 kategoriach



gdy suma jest

≥ 8 spodziewamy się

problemów w intubacji

Trudna intubacja -

postępowanie

cecha

1 pkt.

2 pkt.

3 pkt.

Odl. tarcz.-

bródkowa

6 cm.

5 – 6

cm.

5 cm.

Klasa

wg.Mallampatie

Klasa I

Klasa II

Klasa III

\ IV

Otwarcie ust

4 cm.

2 – 3

cm.

1 cm.

Ruchomość szyi

W normie

obniżon

Usztyw.

zgięcie

Górne siekacze

brak

normie

wystają

Trudna intubacja -

postępowanie

1. Przewidywana trudna intubacja

należy utrzymać spontaniczną

wentylację do czasu

zabezpieczenia dróg oddechowych

Złoty standard:

Złoty standard: intubacja chorego

przytomnego przy użyciu

bronchofiberoskopu



lek obniżający wydzielanie śliny



lek obkurczający naczynia

krwionośne błony śluzowej nosa

Trudna intubacja -

postępowanie



znieczulić 4% xylo + blokada n.

krtaniowego górnego + blokada

przeztchawicza



w razie niepowodzenia :



chirurgiczny dostęp do dróg

oddechowych



odłożenie w czasie i ponowna próba



maska twarzowa



powtórna próba intubacji po

indukcji znieczulenia

Trudna intubacja -

postępowanie



zastosowanie znieczulenia

powierzchniowego, nasiękowego,

blokad nerwów

2. Trudna intubacja u pacjenta, u

którego możliwa jest wentylacja płuc

Można wentylować na maskę, sytuacja

nie jest więc nagląca, należy podjąć

kolejne próby intubacji

Trudna intubacja -

postępowanie

trzeba przestrzegać 3 „złotych zasad”:



właściwe natlenienie przed każda z

prób



przy każdej próbie zmieniamy jeden

element w postępowaniu



ograniczamy liczbę prób do 3 – 4 przy

metodzie klasycznej intubacji



może zastosować maskę krtaniową?



może intubacja wsteczna?



może intubacja za pomocą

fiberoskopu podczas CMV?

Trudna intubacja -

postępowanie

Kiedy intubacja i wentylacja są

niemożliwe



wezwać pomoc!!!!!!



jeśli uważa się że pierwsza próba

intubacji była niedoskonała, można

pokusić się o drugą

ale i ostatnią próbę



nie udało się? – pozostają 3 wyjścia:

•

maska krtaniowa

•

combitube

•

wentylacja przeztchawicza

Myśl końcowa

„

Intubacja ma w sobie bowiem coś

szczególnego; jej realizator staje się

jakby wysłannikiem Opatrzności, który

albo wprowadzi rurkę w odpowiedni

otwór, albo nie, co może zdecydować o

egzystencji intubowanego pacjenta raz

na zawsze. I tak jak we wszystkich

podobnych działaniach o dużym ryzyku

tylko perfekcyjny trening, powtarzanie

tej samej czynności w różnych

warunkach, zapewnia właściwą jakość

postępowania”

prof. dr hab. Andrzej

bler

Document Outline