Ostre Zatrucie
Związkami Rtęci
Klinika Ostrych Zatruć I.M.P. w
Klinika Ostrych Zatruć I.M.P. w
Łodzi
Łodzi
Piotr Rusiński
Ostre Zatrucie
Związkami Rtęci
Klinika Ostrych Zatruć I.M.P. w
Klinika Ostrych Zatruć I.M.P. w
Łodzi
Łodzi
Piotr Rusiński
Występowanie i zastosowanie
•
Wytapianie,
produkcja
aparatury
pomiarowej,
pompy
rtęciowe
do
wytwarzania próżni w żarówkach, lamp
radiowych i rentgenowskich, przemysł
elektroniczny.
•
Zw. rtęci są nadal stosowane do produkcji
baterii, w fotografice, do balsamowania, w
przemyśle garbarskim, metalurgicznym,
chemicznym, do produkcji plastiku, farb,
barwników,
herbicydów,
pestycydów,
fungicydów czy germicydów.
•
Jest stosowana jako katalizator.
Wcześniej związki rtęci były składnikami:
• maści i kremów,
• preparatów stosowanych do dezynfekcji
w medycynie,
• leków diuretycznych, p-pasożytniczych,
p-zaparciom, p-kiłowym
• amalgamatów w stomatologii
• farb
•środków leczniczych stosowanych w
medycynie ludowej w Chinach, Indiach,
Meksyku.
•owoce morza, szczególnie ryby mogą
zawierać duże ilości rtęci
Występowanie i
Występowanie i
zastosowanie
zastosowanie
Właściwości rtęci
• Jest to jedyny metal, który paruje w
temperaturze pokojowej.
• Duże napięcie powierzchniowe sprawia, że
rtęć wylana rozpryskuje się na małe
kuleczki, a tym samym bardzo zwiększa
się powierzchnia parowania.
• W temperaturze pokojowej i suchym
powietrzu nie reaguje z O
2
, CO
2
, NO
2
, NH
3
.
• W wilgoci na powierzchni wytwarza się
powoli tlenek rtęci. Reaguje łatwo z
siarką.
• Jest
oporna
na
działanie
kwasów
nieorganicznych z wyjątkiem azotowego.
Toksyczność
Rtęć w przyrodzie występuje pod 3 głównymi
postaciami:
• rtęci metalicznej,
• związków organicznych
• związków nieorganicznych (chlorek rtęci -
sublimat, cyjanek rtęci, jodek rtęciowy, azotan
rtęci, tlenek rtęci, siarczan rtęciowy).
Związki nieorganiczne mają istotne znaczenie z
punktu widzenia toksykologii.
Rtęć metaliczna jest nietoksyczna.
Przyczyny ostrych zatruć
nieorganicznymi zw. rtęci
Najczęstszą przyczyną ostrego zatrucia
są wypadki w miejscu pracy
towarzyszące awariom czy omyłkowe
zażycie trucizny nie prawidłowo
zabezpieczonej.
Rzadziej przyczyną zatruć są próby
samobójcze.
Ostre zatrucie najczęściej następuje:
– wskutek doustnego przyjęcia toksyny,
– rzadziej poprzez układ oddechowy,
Mechanizm działania
toksycznego
• Jon rtęci łączy się z grupami sulfhydrylowymi,
fosforowymi, karboksylowymi i aminowymi co
powoduje, że struktura i funkcja kluczowych
enzymów i białek jest zaburzona. Zmienione są
właściwości
receptorów
oraz
metabolizm
komórkowy.
• Na
skutek
zatrucia
może
dojść
do
niespecyficznego uszkodzenia komórek a nawet
ich śmierci.
• Rtęć może indukować p-ciała dla antygenów
nerkowych, czego wynikiem jest powstawanie
kompleksów immunologicznych wywołujących
kłębuszkowe zapalenie nerek.
Kinetyka
•Wchłanianie
jest
najlepsze
drogą
doustną> wziewną> przez skórę.
•Nieorganiczne
związki
rtęci
nie
przechodzą przez barierę krew - mózg i
łożysko.
•Nerki
są
miejscem
największej
akumulacji rtęci.
•Okres
półtrwania
nieorganicznych
związków rtęci wynosi ok. 24 - 40 dni.
•Nieorganiczne
związki
rtęci
są
wydalane głównie z moczem i kałem oraz z
mlekiem, śliną i potem.
Dawki toksyczne
Jednym z najbardziej toksycznych
związków rtęci jest chlorek rtęciowy.
Dawka toksyczna od 0,5 do 2 g.
Stężenia śmiertelne rtęci w surowicy to :
0,04 - 2,2 mg% czyli 0,4 - 22 mcg/ml.
Objawy kliniczne ostrego
zatrucia nieorganicznymi
związkami rtęci.
Narządami krytycznymi są:
•
nerki
•
układ nerwowy
Objawy kliniczne ostrego
Objawy kliniczne ostrego
zatrucia nieorganicznymi
zatrucia nieorganicznymi
związkami rtęci.
związkami rtęci.
Układ sercowo-naczyniowy
• tachykardia, obniżenie ciśnienia
tętniczego krwi, omdlenie, wstrząs
Układ oddechowy
• duszność, znacznie nasilony obrzęk krtani,
tchawicy i płuc (te objawy występują
najczęściej po wziewnym zatruciu. rtęcią)
• obserwowano również wystąpienie
objawów klinicznych podobnych do ARDS
Objawy kliniczne ostrego
Objawy kliniczne ostrego
zatrucia nieorganicznymi
zatrucia nieorganicznymi
związkami rtęci.
związkami rtęci.
Układ nerwowy
• bóle głowy, zaburzenia koncentracji,
drżenie rąk,
• zaburzenia koordynacji ruchowej,
wzmożenie odruchów,
• śpiączka, zespół móżdżkowy,
• neuropatia obwodowa (częściej
spotykana przy narażeniu przewlekłym)
Układ pokarmowy
• nieorganiczne sole rtęci mają
działanie drażniąco -żrące
• ostre zapalenie żołądka,
owrzodzenie, martwica
• nudności, wymioty, biegunka,
zaburzenia połykania, ból brzucha,
krwiste wymioty, krwawe stolce =>
hipowolemia
Objawy kliniczne ostrego
Objawy kliniczne ostrego
zatrucia nieorganicznymi
zatrucia nieorganicznymi
związkami rtęci.
związkami rtęci.
Układ moczowy
• ostra martwica kanalików nerkowych,
• ostra niewydolność nerek.
(proteinuria, hematuria, glikozuria)
• rabdomioliza,
Układ krwionośny
• anemia, zaburzenia krzepnięcia krwi
(niekiedy prowadzące do DIC-u)
Objawy kliniczne ostrego
Objawy kliniczne ostrego
zatrucia nieorganicznymi
zatrucia nieorganicznymi
związkami rtęci.
związkami rtęci.
Objawy kliniczne oraz
postępowanie związane z
miejscowym działaniem
związków rtęci
Narząd
Obserwowane
zmiany
Postępowanie
terapeutyczne
Oczy
W przypadku kontaktu oczu z nieorganicznymi
solami rtęci może wystąpić podrażnienie spojówek
a nawet oparzenie gałki ocznej z uszkodzeniem
aparatu wzrokowego. W przypadku długiej
ekspozycji pojawia się przebarwienie soczewki i
rogówki -mercurialentis ( jest wyrazem narażenia a
nie zatrucia)
Należy przemyć oczy letnią woda przez ok.15
minut.
W przypadku utrzymywania się podrażnienia,
bólu, łzawienia, fotofobii należy pacjenta
bezwzględnie skonsultować okulistycznie.
Jama
ustna
W przypadku przyjęcia doustnego soli rtęci może
wystąpić podrażnienie błony śluzowej a nawet
oparzenie jamy ustnej, gardła i przełyku czy
żołądka.
W przypadku podrażnienia i zmian na
śluzówkach jamy ustnej należy wprowadzić
głodówkę, ewentualnie stosować miejscowe
środki zapobiegające infekcjom.
Górne
drogi
oddechow
e
W przypadku narażenie wziewnego może wystąpić
podrażnienie g. d. oddechowych, kaszel, obrzęk
błony śluzowej nosa, krtani tchawicy i oskrzeli
Pacjentowi należy umożliwić oddychanie świeżym
powietrzem a jeżeli to nie wystarcza
stosować100% tlenem przez maskę.
Skóra
Podrażnienie, oparzenia skóry mogą wystąpić w
przypadku bezpośredniego kontaktu, szczególnie
wtedy gdy skóra jest uszkodzona lub gdy
przerwana jest jej ciągłość. Contact dermatitis,
pokrzywka. W przypadku przewlekłego stosowania
czy kontaktu zw. rtęci ze skórą może pojawić się
dodatkowo przebarwienie skóry na kolor
granatowy, erytrodermia, która u dzieci może
występować pod postacią acrodynii.(gorączka,
zaczerwienienie rąk i stóp swędzenie i obrzęk, ból
ud z przemijającą drobną wysypką)
Skórę należy zmyć obficie wodą z mydłem w
przypadku utrzymywania się zmian – konsultacja
dermatologiczna dalsze leczenie pod kontrolą
dermatologa.
Objawy kliniczne oraz postępowanie
Objawy kliniczne oraz postępowanie
związane z miejscowym działaniem
związane z miejscowym działaniem
związków rtęci
związków rtęci
Narzą
d
Obserwowane
zmiany
Postępowanie
terapeutyczne
Oczy
•W przypadku kontaktu
oczu z nieorganicznymi
solami
rtęci
może
wystąpić
podrażnienie
spojówek,
a
nawet
oparzenie gałki ocznej z
uszkodzeniem
aparatu
wzrokowego.
•W przypadku długiej
ekspozycji
pojawia
się
przebarwienie soczewki i
rogówki - mercurialentis
(jest wyrazem narażenia, a
nie zatrucia)
•Należy przemyć oczy
letnią woda przez ok.15
minut.
•W
przypadku
utrzymywania
się
podrażnienia,
bólu,
łzawienia, fotofobii należy
pacjenta
bezwzględnie
skonsultować okulistycznie.
Objawy kliniczne oraz postępowanie
Objawy kliniczne oraz postępowanie
związane z miejscowym działaniem
związane z miejscowym działaniem
związków rtęci
związków rtęci
Narząd
Obserwowane
zmiany
Postępowanie
terapeutyczne
Jama
ustna
W przypadku przyjęcia
doustnego soli rtęci może
wystąpić
podrażnienie
błony śluzowej a nawet
oparzenie jamy ustnej,
gardła,
przełyku
czy
żołądka.
W
przypadku
podrażnienia i zmian na
śluzówkach jamy ustnej
należy
wprowadzić
głodówkę, ewentualnie
stosować
miejscowe
środki
zapobiegające
infekcjom.
Górne
drogi
oddecho
we
W
przypadku
narażenia
wziewnego
może
wystąpić:
podrażnienie
g.d.
oddechowych,
kaszel,
obrzęk błony śluzowej
nosa, krtani, tchawicy i
oskrzeli
Pacjentowi
należy
umożliwić
oddychanie
świeżym powietrzem, a
jeżeli to nie wystarcza
stosować
100%
tlen
przez maskę.
Objawy kliniczne oraz postępowanie
Objawy kliniczne oraz postępowanie
związane z miejscowym działaniem
związane z miejscowym działaniem
związków rtęci
związków rtęci
Narzą
d
Obserwowane zmiany
Postępowanie
terapeutyczne
Skóra
•Podrażnienie, oparzenia skóry
mogą
wystąpić
w
przypadku
bezpośredniego
kontaktu,
szczególnie wtedy gdy skóra jest
uszkodzona lub gdy przerwana jest
jej ciągłość.
•Contact dermatitis, pokrzywka.
•W przypadku przewlekłego
stosowania czy kontaktu zw. rtęci
ze
skórą
może
pojawić
się
dodatkowo przebarwienie skóry na
kolor
granatowy,
erytrodermia,
która u dzieci może występować
pod postacią acrodynii (gorączka,
zaczerwienienie
rąk
i
stóp
swędzenie i obrzęk, ból ud z
przemijającą drobną wysypką).
Skórę
należy
zmyć
obficie wodą z mydłem w
przypadku utrzymywania
się zmian – konsultacja
dermatologiczna dalsze
leczenie pod kontrolą
dermatologa.
Diagnostyka laboratoryjna
Swoiste dla zatrucia zw. rtęci:
• stężenie rtęci w dobowej zbiórce moczu,
• poziom rtęci we krwi (przydatne w ostrym
zatruciu).
• zdj, rtg kl. piersiowej
• zdj, rtg j. brzusznej celem oceny obecności rtęci
w jelitach (skuteczność dekontaminacji),
• poziom kwasu -amino-lewulinowego w 24
godzinnej zbiórce moczu (przewlekłe zatrucie).
Nie swoiste - oceniające funkcje innych
narządów:
• mocznik, kreatynina, badanie ogólne moczu,
• elektrolity,
• RKZ, morfologia z rozmazem i inne.
Rozpoznanie i
różnicowanie
Dokładnie zebrany wywiad oraz prawdopodobny
kontakt z
trucizną może decydować o rozpoznaniu.
Nie wszystkie laboratoria wykonują poziom Hg w
surowicy czy w moczu, co często utrudnia
rozpoznanie.
Pomiary te wymagają wysoce specjalistycznej
aparatury i metodyki (spektrometr masowy, atomowy,
wysoce wybiórcza chromatografia cieczowa, gazowa).
Różnicowanie:
• z nieżytem żołądkowo-jelitowym,
• z chorobą wrzodową (jej zaostrzeniem),
• z krwawieniem z p. pokarmowego,
• z ostrym brzuchem.
Postępowanie
terapeutyczne
Pomoc przedlekarska
• Prowokować wymioty w ciągu pierwszej
godziny od przyjęcia toksyny (b. ostrożnie
– śr. żracy). Można w tym celu zastosować
syrop z Ipecacuany – dorosłym podajemy
15-30 ml.
• Węgiel aktywowany podajemy w ciągu
pierwszej godziny w standardowej dawce.
Pacjent powinien być jak najszybciej
hospitalizowany w OIOM
Pomoc lekarska
• Monitorowanie
i
zabezpieczenie
podstawowych funkcji życiowych pacjenta.
• Decyzja o podjęciu płukania żołądka musi
być indywidualnie rozważona w każdym
przypadku (dział. żrące).
Zabieg ten odbywa
się według ogólnie przyjętych zasad. W podjęciu
takiej decyzji może być pomocne przeglądowe rtg.
j. brzusznej (ocena zawartości żołądka).
Postępowanie
Postępowanie
terapeutyczne
terapeutyczne
Postępowanie
Postępowanie
terapeutyczne
terapeutyczne
Leczenie chelatujące
• Dimercaprol – BAL – Najczęściej stosuje się
w przypadku ciężkiego stanu pacjenta.
Kompleks BAL/rtęć jest usuwalny podczas
dializy.
• Stosujemy 3-5 mg/kg.c.c./dawkę co 4 godziny
w formie głębokich domięśniowych iniekcji
przez pierwsze 2 dni, następnie podajemy 2,5-
3 mg/kg.c.c. co 6 godz.przez kolejne 2 dni.
• Na koniec stosujemy 2,5-3 mg/kg c.c. co 12
godz. przez tydzień.
Postępowanie
Postępowanie
terapeutyczne
terapeutyczne
Leczenie chelatujące
Leczenie chelatujące
• D – penicylamina - stosowana jest
doustnie w dawce 15-40 mg/kg.c.c/dobę w
4 dawkach przed posiłkami. Odtrutkę
stosujemy przez 3-10 dni. W przypadku
utrzymywania się dużego stężenia rtęci
dawkę można powtórzyć (p-wsk jest
uczulenie na penicylinę).
Postępowanie
Postępowanie
terapeutyczne
terapeutyczne
Leczenie chelatujące
Leczenie chelatujące
• DMSA – nie jest szczególnie polecany w przypadku
zatrucia rtęcią. Stosowany doustnie w czasie
posiłków w dawce 10 mg/kg c.c. lub 350 mg/m2 co 8
godz, przez 5 dni. Dawka ta może być powtórzona po
2 tygodniach w przypadku utrzymywania się
podwyższonego poziomu rtęci w surowicy.
• N-acetyl-penicylamina (NAP) stosowana doustnie 4
razy dziennie przez 6-10 dni. Preparat ten jest
jeszcze w fazie prac doświadczalnych. Notowano
dużą skuteczność u zwierząt. Preparat jest polecany
przez Aldrich Chemical Co in Milwaukee, Wisconsin.
Postępowanie
Postępowanie
terapeutyczne
terapeutyczne
Leczenie chelatujące
Leczenie chelatujące
• Dwumerkaptopropanosiarczan
(DMPS)
–
pochodna dimerkaprolu używany w zatruciu
metalami ciężkimi, szczególnie w Europie.
• Preparat doustny stosowany jest w początkowej
dawce 1200-2400 mg/dobę podzielonych na 12
równych dawek (100-200mg co 2 godz). Dawka
podtrzymująca to 100-300 mg 3 razy dziennie.
• Preparat dożylny stosowany w przypadku p-wsk.
do podawania preparatu doustnego. Stosowany
jest w następującym schemacie:
Postępowanie
Postępowanie
terapeutyczne
terapeutyczne
Leczenie chelatujące
Leczenie chelatujące
DMPS
DMPS
• Pierwsza doba - 250 mg. i.v. co 3-4 godz.
• Druga doba - 250 mg. co 4-6 godz.
• Trzecia doba – 250 mg. co 6-8 godz.
• Czwarta doba – 250 mg. co 8-12 godz.
• Piąta doba – 250 mg. co 12-24 godz.
• Następnie w przypadku poprawy stanu klinicznego
pacjenta można przejść na dawki doustne, 100-300
mg 3 razy dziennie. Niekiedy taka terapia może
trwać kilka tygodni czy miesięcy.
• Wyżej podany schemat dawkowania stosuje się u
dorosłych.U dzieci stosujemy relatywnie mniejsze
dawki.
Postępowanie
Postępowanie
terapeutyczne
terapeutyczne
Leczenie chelatujące
Leczenie chelatujące
N – acetylcysteina (NAC) - preparat ten stosowany u
zwierząt zapobiegał uszkodzeniu nerek
wywoływanemu przez nieorganiczne związki rtęci.
W czasie stosowania preparatów
chelatujących należy stale
monitorować stężenie rtęci w
surowicy oraz w dobowej zbiórce
moczu i od tego uzależniać
czasokres terapii.
Postępowanie
Postępowanie
terapeutyczne
terapeutyczne
Metody przyspieszonej eliminacji
trucizny
Hemodializa podczas stosowania BAL-u jest
wskazana, w przypadku ostrej niewydolności
nerek. HD jest również stosowana w ostrej
niewydolności nerek po spożyciu chlorku rtęci.
Dializa otrzewnowa wraz z zastosowaniem BAL-u
jest bardziej skuteczna od hemodializy. Notowano
zwiększenie klirensu rtęci z 0,57 do 2,38 ml/min.
Postępowanie
Postępowanie
terapeutyczne
terapeutyczne
Metody przyspieszonej eliminacji
Metody przyspieszonej eliminacji
trucizny
trucizny
Pozaustrojowa
miejscowa
kompleksowa
hemodializa (ERCH) – wraz z zastosowaniem
DMSA poprzez tętniczą infuzję, 10-krotnie zwiększało
stężenie rtęci w dializacie w stosunku do uzyskanego
w czasie jednoczesnego stosowania BAL-u i
konwencjonalnej dializy.
Hemofiltracja - wydaje się, że może być skuteczną
formą eliminacji rtęci z organizmu. Za pomocą tego
zabiegu można usunąć 1,926 mg rtęci w ciągu 24
godzin.
Wymiana osocza – wymiana osocza dokonana 23
godziny po spożyciu 7 gramów chlorku rtęci
zakończyła się eliminacją 3,812 mg. rtęci.