PowerPoint Presentation

Zaburzenia osobowości

Kryteria diagnostyczne

• A. Stały wzorzec wewnętrznych doświadczeń i zachowań, który odbiega

• od wzorca akceptowanego w społeczeństwie.

• Wzorzec ten ujawnia się w przynajmniej dwóch z czterech obszarów:

• (1) postrzeganie siebie i ludzi;

• (2) przeżywanie emocji;

• (3) zachowanie w relacjach;

• (4) kontrolowanie zachowania.

• B. Wzorzec postrzegania, przeżywania i zachowania jest sztywny i

przejawia się w wielu sytuacjach w życiu osobistym i społecznym. Jest

stabilny i trwały.

• C. Ten sposób postrzegania, przeżywania i zachowania wiąże się z

pogorszeniem stanu psychicznego i ograniczeniem funkcjonowania w

relacjach w społecznych i zawodowych.

• D. Pojawia się w okresie adolescencji lub wczesnej dorosłości.

• E. Nie jest skutkiem innego zaburzenia psychicznego.

• F. Nie jest skutkiem fizjologicznym spożycia narkotyków lub leków ani

zdrowia fizycznego np. urazu głowy.

•

Zaburzenie osobowości schizotypowe

z grupy dziwaczno/ ekscentrycznych

Objawy

(podobne do objawów schizofrenii rezydualnej)

Najbardziej znaczące jest występowanie podejrzliwości, idei ksobnych i iluzji

(Widiger i in 1987).
■ Iluzje (odczuwanie obecności jakichś sił nadprzyrodzonych lub osób lub

postrzeganie ich).

• ■ Występowanie idei ksobnych (pojedynczych, nie tworzących systemu

urojeń) - przekonanie, że zdarzenia mają znaczenie specjalnych znaków

skierowanych do siebie. Np. prezenter z telewizora przekazuje coś specjalnie

osobie.

• ■ Podejrzliwość.

• ■Trudności interpersonalne i lęk społeczny nie zmniejszający się nawet, gdy

osoba poznaje kogoś bliżej. Brak przyjaciół i znajomych.

• ■ Magiczne myślenie (przekonanie, że jest się jasnowidzem, ma się zdolności

telepatyczne lub szósty zmysł). Np. oglądanie siebie na ekranie telewizora.

• ■ Mowa cechuje się formułowaniem słów w niezwykły lub niejasny sposób

Lub zbaczaniem z tematu (jest mimo to zrozumiała).

• ■ Zachowanie cechuje się dziwnością – mówieniem do siebie, noszeniem

brudnych ubrań.

• ■ Spłycenie i niedostosowanie emocji do kontekstu.

•

schizoidalne zaburzenie osobowości

(z grupy dziwaczno/ ekscentrycznych)

objawy

►objawy podobne do objawów schizofrenii rezydualnej

• ■Brak zaangażowania w relacje. Brak odczuwania

przyjemności z kontaktów towarzyskich lub rodzinnych.

Brak przyjaciół. Brak umiejętności społecznych. Brak

zainteresowania seksem.

• ■ Brak wrażliwości na uczucia ludzi.

• ■ Brak okazywania silnych emocji - ani pozytywnych ani

negatywnych.

• ■ Obojętność na krytykę i na pochwały ze strony otoczenia.

• ■ Wszelkie podejmowane aktywności realizowane

samotnie.

paranoidalne zaburzenie osobowości

(z grupy dziwaczno/ ekscentrycznych)

Objawy

• ■Brak zaufania i podejrzliwość wobec ludzi. Przekonanie, że ludzie

źle traktują, i wykorzystują.

• ■ Poszukiwanie i postrzeganie oznak oszukiwania lub

wykorzystania w zachowaniu ludzi. A wtedy reagowanie wrogością

i złością na przypisane ludziom złe zamiary.

• ■ Obwinianie ludzi nawet w przypadku własnej winy.
• ■ Nieuzasadnione wątpliwości co do lojalności bliskich; wobec

partnera (małżonka lub kochanka) zazdrość i bezpodstawne

posądzenia o niewierność.

• ■ Nie ujawnianie informacji o sobie w obawie wykorzystania.
• ■ Uporczywe zachowywanie urazy.

Etiologia dziwaczno/ekscentrycznych zaburzeń osobowości

Uwarunkowania genetyczne wspólne ze schizofrenią

• ■ Schizotypowe zaburzenie osobowości występuje częściej wśród

krewnych schizofreników (Nigg i Goldsmith 1994). (Oraz wśród krewnych

osób z depresją jednobiegunową (Squires-Whiler i in 1993) niż wśród

krewnych osób z innymi zaburzeniami psychicznymi.

• ■ Osoby ze schizotypowym zaburzeniem osobowości mają deficyty w

funkcjonowaniu poznawczym i neuropsychologicznym podobne do

deficytów stwierdzonych w schizofrenii (Cadenhead i in 1999).

• ■ Mają zmniejszone płaty skroniowe w mózgu tak jak osoby ze schizofrenią

(Dickey i in 1999).

• ■ Mają podobne nieprawidłowości w budowie kończyn i głowy, jak osoby ze

schizofrenią i tak jak schizofrenicy mają ich więcej w porównaniu ze

zdrowymi i z osobami z innymi zaburzeniami (Weinstein i in 1999).

• ■ Osobowość paranoidalna częściej jest diagnozowana wśród krewnych

osób ze schizofrenią (Bernstein i in 1993).

• ■ Schizoidalna osobowość jest diagnozowana częściej wśród krewnych

osób ze schizofrenią niż wśród krewnych osób z innymi zaburzeniami (Nigg

Goldsmith 1994) oraz wśród krewnych osób z zaburzeniem schizotypowym

osobowości (Battaglia i in 1995).

Etiologia

wyjaśnienie teorii poznawczej

• Zaburzenie osobowości ma u podstaw ukształtowane w

okresie dzieciństwa przekonania dotyczące siebie, ludzi i

relacji z nimi.

• Badania pokazują, że osoby prezentujące podobny typ

osobowości uznają podobne przekonania o sobie i ludziach i

stosują podobną strategię radzenia sobie z ludźmi (Forgus i

Shulman 1979; Beck i in. 1990).

• (1) Osobowość paranoidalna: „Jestem nie lubiany przez

innych. Życie polega na konkurencyjnej walce z

zewnętrznymi wrogami. Pozbędę się więc poczucia winy i

porażki, przypisując je innym”.

• (2) Osobowość schizoidalna: „Jestem nieprzystosowany.

Życie jest trudne, a relacje międzyludzkie wiążą się z

kłopotami. Lepiej więc będzie dla mnie, gdy utrzymam

dystans i nie będę zwracał na siebie uwagi”.

Terapia poznawczo-behawioralna

dziwaczno/ekscentryczne zaburzenia osobowości

przedstawiana w studiach przypadku

• ►Schizotypowa osobowość - Uczenie umiejętności

społecznych przez modelowanie zachowań i wyrażanie

prawidłowe myśli.

• Uczenie pomijania myśli dziwacznych, aby się nimi nie

kierować w działaniu. Pomoc w nawiązaniu kontaktów i

utrzymaniu ich, aby w efekcie stworzyć sieć wsparcia (Beck

i Freeman 1990).

• ► Schizoidalna osobowość - uczenie umiejętności

społecznych w grupie przez odgrywanie ról. Uczenie

empatii przez uczenie rozpoznawania emocji u ludzi.

• ► Paranoidalna – uczenie umiejętności radzenia siebie z

sytuacjami, które stanowią problem. Poczucie skuteczności

powoduje porzucenie bronienia się przed zagrożeniem.

Uczenie adekwatnego postrzegania intencji ludzi.

krótkoterminowa terapia behawioralna i psychodynamiczna

zastosowane wobec osobowości schizotypowej w badaniu nad

skutecznością z użyciem grupy kontrolnej

• Badanie (Hardy i in. (1995) porównujące skuteczność oddziaływania

8 i 16 sesji z użyciem terapii behawioralnej i psychodynamicznej w

leczeniu zaburzenia osobowości schizotypowego ujawniło przewagę

terapii psychodynamicznej, a następnie utratę korzyści z leczenia.

• Wobec pacjentów z depresją, z których część przejawiała również

schizotypowe zaburzenie osobowości zastosowano osiem i 16 sesji.

• Pacjenci z samą depresją osiągnęli redukcję objawów

psychopatologicznych i problemów interpersonalnych, złości oraz

poprawę oceny siebie i przystosowania społecznego, zarówno w

terapii poznawczo-behawioralnej, jak i w

interpersonalnej/psychodynamicznej, podczas gdy pacjenci z

zaburzeniem osobowości nie uzyskali takich korzyści w terapii

behawioralnej a uzyskali je w terapii

interpersonalnej/psychodynamicznej, niezależnie od tego, czy byli

poddani ośmiu lub 6 sesjom.

• Badanie kontrolne ujawniło, że pacjenci z samą depresją poddani

obu rodzajom leczenia zachowali korzyści, podczas gdy pacjenci ze

współistniejącym zaburzeniem osobowości utracili je (Rakowska

2005).

Farmakoterapia

schizotypowe zaburzenie osobowości z grupy

dziwaczno/ekscentrycznych i zaburzenie osobowości z

pogranicza, narcystyczne i kompulsyjne

• ■Lek antypsychotyczny Haloperidol u osób z zaburzeniem

osobowości schizotypowym (i z pogranicza) obniża występowanie

objawów obsesyjno-komulsyjnych, depresji, lęku, wrogości,

myślenia paranoidalnego, impulsywności (Soloff 1986).
Leki antypsychotyczne (clozapine i olazopine) redukują objawy

schizotypowego zaburzenia osobowości (Coccaro 1998).
Hipoteza - przez podawanie leków antypsychotycznych osobom ze

schizotypowym zaburzeniem osobowości zapobiega się

wystąpieniu schizofrenii.

• ■Wyniki porównania terapii poznawczej i farmakoterapii (prozac) i

placebo w grupie osób z schizotypowym zaburzeniem osobowości,

narcystycznym, z pogranicza, i kompulsyjnym wskazują, że lepsze

efekty daje psychoterapia:

• Obniżenie poziomu objawów relacjonowało:

• 82 % poddanych terapii poznawczej

• 47% leczonych z użyciem leku prozac

• placebo -brak zmiany lub nasilenie objawów (Black , i in 1996).

Zaburzenie osobowości z pogranicza

z grupy dramatyczno/niekonsekwentnych

Objawy

• ■ Impulsywność i niestabilny obraz siebie, nastrój i relacje.

• ■ Uczucia wobec ludzi zmieniają się szybko i

niespodziewanie od idealizacji do wrogości.

• ■ Kłótliwość, podirytowanie, obrażanie się.

• ■ Impulsywność przejawia się w uprawianiu hazardu,

wydawaniu pieniędzy, uprawianiu seksu z przypadkowymi

partnerami (acting –out).

• ■ Brak stałego poczucia tożsamości. Niepewność własnych

wyborów.

• ■ Niezdolność do bycia w samotności. Obawa opuszczenia.

Wymaganie zainteresowania.

• ■ Cierpienie z powodu depresji i poczucia pustki.

• ■ Podejmowanie prób samobójczych i uszkadzanie ciała.

Np.. Pocięcie nóg żyletką. 8% odbiera sobie życie

(Maltzberger Lovett 1992).

Zaburzenie osobowości z pogranicza

z grupy dramatyczno/niekonsekwentnych

bio

logiczne uwarunkowania - komponent genetyczny

• ■Krewni częściej przejawiają ten typ zaburzenia niż osoby z

przeciętnej populacji (Baron i in 1985).

• ■Wyższy neurotyzm u osób z zaburzeniem niż u osób z

przeciętnej populacji a neurotyzm jest dziedziczony (Nigg i

Goldsmith 1994).

• ■Upośledzone funkcjonowanie płatów czołowych , które

odgrywają rolę w zachowaniu impulsywnym.

• ■Na podstawie neurologicznych testów funkcjonowania płatów

czołowych stwierdzono niski poziom matabolizmu glukozy w

paltach czołowych (Goyer i in. 1994 ;Van Reekum i in 1993) .

• ■Leki zwiększające poziom serotoniny w mózgu powodują

zmniejszenie poziomu złości (Hollander i in 1993).

Zaburzenie osobowości z pogranicza

z grupy dramatyczno/niekonsekwentnych

Etiologia - Teoria behawioralna

uszkadzanie ciała wzmocnieniem pozytywnym

• Istnieje genetycznie uwarunkowana trudność tolerowania negatywnych

emocji. Silniejsze reagowanie i potrzeba dłuższego czasu, aby wrócić do

stanu równowagi.

• Zakłada, że centralnym problemem jest brak zdolności tolerowania

silnych negatywnych emocji. Gdy w wyniku przeciwstawnych dążeń

powstaje stan silnego napięcia, jest redukowany przez próby samobójcze,

uszkadzanie ciała, nieprzewidywalne rekcje wobec ludzi (Linehan 1989).

• ►Gdy osoba odczuwa dysforię, poczucie odrętwienia i depresonalizacji

gniew , poczucie pustki, depresję - wtedy dokonuje aktów

samokaleczania. I wtedy ustępuje stan dysforii. Po dokonaniu

samokaleczenia – odczuwa spokój i doświadcza jasności myślenia

(Gardenr Cowdry 1985).

• Uszkadzanie ciała jest wzmocnieniem pozytywnym, ponieważ ustępuje

stan dysforii i następuje stan spokoju i jasności myślenia.

Zaburzenie osobowości z pogranicza

z grupy dramatyczno/niekonsekwentnych

Etiologia -

Teoria behawioralna c.d.

stres + wzmocnienie pozytywne

• ►Interakcja genetycznej podatności (w postaci nietolerowania

silnych negatywnych uczuć i braku mechanizmu regulacji

emocji) z doznawaniem stresu w wyniku postępowania

rodziców z emocjami dziecka.

• Rodzice deprecjonują potrzeby i uczucia dziecka i nie

wspierają. Karzą wyrażanie uczuć. Skrajną formą nie liczenia

się z uczuciami dziecka jest nadużycie (fizyczne lub

seksualne).

• ►Uzyskiwanie zainteresowania negatywnego ze strony osób

bliskich jest wzmocnieniem pozytywnym (Mace i in 1999).

• Wzmocnienie impulsywnego zachowania przez rodziców.

Rodzice karzą wyrażanie uczuć. U dziecka powstaje stan

silnego napięcia w wyniku przeciwstawnych dążeń: wyrazić i

stłumić emocje. Buduje napięcie do eksplozji.

• Gdy eksploduje, wtedy dostaje zainteresowanie. Rodzice w ten

sposób wzmacniają zachowanie, które uważają za awersyjne.

Etiologia teoria poznawcza

• Zaburzenie osobowości ma u podstaw ukształtowane w okresie

dzieciństwa przekonania dotyczące siebie, ludzi i relacji z nimi.

• Badania pokazują, że osoby prezentujące podobny typ osobowości

uznają podobne przekonania o sobie i ludziach i stosują podobną

strategię radzenia sobie z ludźmi (Forgus i Shulman 1979; Beck i

in. 1990).

• Jedynie w przypadku zaburzenia osobowości z pogranicza nie

zdołano ustalić specyficznych przekonań wspólnych dla tej grupy.

Stwierdzono, że głównym problemem jest tu niska samoocena i

myślenie typu „wszystko albo nic”, a impulsywność i niska

tolerancja na frustrację są czynnikami dodatkowymi (Beck i in.

1990).

Zaburzenie osobowości z pogranicza

Etiologia - teoria relacji z obiektem (Fairbrain)

Fiksacja na fazie rozwojowej separacji –indywiduacji - mechanizm

rozszczepienia

• ■W fazie rozwoju, kiedy dziecko już odróżnia siebie od opiekuna,

która ma miejsce podczas pierwszego roku życia, dziecko ma

rozbieżne doświadczenia w kontakcie z matką – czasem

opiekuńczą, czasem frustrującą.

• ■W obronie przed lękiem, używa mechanizmu rozszczepienia. Gdy

rozszczepi wyobrażenie rodzica, np. złej matki, mniej się matki boi.

• ■ Używając fantazji, rozszczepia wyobrażenie matki na oddzielne

obrazy – zaspokajająca potrzeby i kochająca matka (dobry obiekt ) i

niedostępna i frustrująca matka (zły obiekt).

• ■ Dobry i zły obiekt obejmują wyobrażenia obiektu, interakcji z

obiektem , skojarzonych z tym emocji i wyobrażenie siebie. Na

przykład, jeśli matka krzyczy, dziecko rejestruje wyobrażenie złej

matki i bezwartościowego siebie.

• ■ Dobre wyobrażenie obiektu – dziecko czuje się kochane, a złe

wyobrażenie obiektu - czuje się niekochane, odczuwa gniew i

tęsknotę za utraconą miłością.

• ■ Gdy rozszczepi wyobrażenie siebie (np.Ja zły), zmniejsza lęk

przed karą ze strony matki.

•

Zaburzenie osobowości z pogranicza

Etiologia - teoria relacji z obiektem (Fairbrain)

Fiksacja na fazie rozwojowej separacji –indywiduacji - mechanizm

rozszczepienia c.d. i introjekcji

• ■Dziecko stosuje mechanizm introjekcji i uwewnętrznia rozszczepione

pozytywne i negatywne wyobrażenia osoby znaczącej i Ja.

• Dziecko przechodzi od jednego sposobu myślenia i działania do

drugiego wyrażając kolejno rozszczepione dobre i złe obiekty

(zawierające wyobrażenie siebie i osoby znaczącej).

• ■ W wieku dwóch lat większość dzieci dokonuje integracji w obrębie

wyobrażeń siebie i rodzica podzielonych na dobre i złe, w jedno

wyobrażenie ambiwalente siebie i jedno ambiwalentne wyobrażenie

rodzica.

• ■ Dzieci, które nie uwewnętrzniły osoby opiekującej się jako stale

obecnej i boją się opuszczenia, odczuwają ambiwalencję przed

dopuszczeniem do głosu rozszczepionych złych obiektów, bo wtedy

doświadczają złości i lęku przed karą w postaci opuszczenia. Nie łączą

złych i dobrych obiektów z powodu lęku przed stratą opiekuna.

• W wieku dorosłym działa nadal rozszczepienie, co powoduje

postrzeganie ludzi albo tej samej osoby w różnym czasie, jako w całości

dobrych lub w całości złych.

• Pozostawienie rozszczepionych wyobrażeń siebie (np. Ja zły) poza

reprezentacją Ja, powoduje poczucie rozszczepienie własnej tożsamości.

Zaburzenie osobowości z pogranicza

Etiologia – czynnik środowiskowy

Nadużycia seksualne i fizyczne

• Wśród osób z zaburzeniem osobowości z pogranicza, podobnie jak

i w grupie z zaburzeniem dysocjacyjnym tożsamości, częściej są

relacjonowane nadużycia seksualne i fizyczne w porównaniu z

osobami z innymi zaburzeniami (Herman i in 1989;Wagner i in

1989).

• Wniosek – Między nadużyciem a wystąpieniem objawów

zaburzenia osobowości z pogranicza podobnie jak i zaburzenia

dyssocjacyjnego tożsamości pośredniczy mechanizm dysocjacji

(Ross i in 1998).

• Relacje o nadużyciach powinny być traktowane z ostrożnością,

ponieważ nie wiadomo, czy są wiarygodne. Osoby z zaburzeniem

osobowości z pogranicza zniekształcają wspomnienia dotyczące

kontaktów międzyludzkich i manipulują ludźmi (Bailey i Shriver

1999).

Zaburzenie osobowości z pogranicza

Terapia psychodynamiczna

prezentowana w studiach przypadku

• Konsekwencją stosowania tradycyjnej metody Freuda interpretacji

przeniesienia jest rezygnacja z terapii pacjenta z zaburzeniem

osobowości z pogranicza.

• W przypadku tego zaburzenia przeniesienie polega na doświadczeniu

terapeuty jako rozszczepionego „złego rodzica”.

• Lęk przed opuszczeniem doświadczany w relacji z osobą znaczącą

sprawia, że pacjent nie nawiązuje więzi z terapeutą i zrezygnuje z

terapii.

• Propozycja leczenia

• 1. Ustalić granice i nie dopuszczać do wyładowania agresji

• (acting –out) wobec terapeuty. Niemożność zastosowania mechanizmu

acting –out wywołuje lęk. Sklaryfikować znaczenie acting- out jako

obrony przeciwko odczuwaniu lęku.

• 2. Interpretacja wyjaśniająca znaczenie i przyczyny przeniesienia złości

na terapeutę, połączona ze wsparciem emocjonalnym prowadzi do

uświadomienia sobie przez pacjenta rozczepionych części w obrębie

wyobrażenia siebie i w obrębie wyobrażenia osoby znaczącej.

• Zcalenie rozszczepionych złych i dobrych aspektów własnej osoby i

osoby znaczącej jest celem terapii.

Zaburzenie osobowości z pogranicza

Terapia behawioralna (zwana dialektyczną)

której skuteczność została poddana badaniu z uźyciem grupy

kontrolnej

• Połączenie okazywania empatii (podejście Rogersa) z

rozwiązywaniem problemów i uczenia umiejętności

społecznych (podejście behawioralne).

• Okazywanie empatii w przypadku zniekształconych

przekonań i zachowań acting-out i prób samobójczych.

• Uczenie tolerowania emocji : dysforii, lęku i złości.

• Stosowana jest ekspozycja na sytuacje wywołujące

negatywne emocje.

• Podczas ekspozycji inne niż zwykle radzenie sobie z

emocjami jest stosowane: (1) Uświadamianie sobie emocji i

(2) aby się pozbyć emocji działanie inne niż

samookaleczenie.

• Jeśli istnieje wzmocnienie uszkodzenia ciała w postaci

zainteresowania negatywnego bliskich - Wykluczenie

zainteresowania (Winchel Stanley 1991).

Terapia behawioralna zastosowana wobec osobowości z

pogranicza, której skuteczność została potwierdzona

empirycznie

w badaniu z użyciem grupy kontrolnej

• Celem terapii jest uczenie regulacji i tolerowania emocji. Podstawą jest

behawioralny trening umiejętności radzenia sobie ze stresem wraz z ekspozycją

na sytuacje wywołujące silne negatywne emocje. Terapia w formie indywidualnej

koncentruje się na bieżących problemach; gdy pacjent uszkadza ciało lub

podejmuje próbę samobójczą, terapeuta ustala z nim wydarzenia poprzedzające,

w ten sposób rozpoznaje problem i ustala strategię jego rozwiązania. Terapeuta

uczy pacjenta adaptacyjnych zachowań. Gdy pacjent je przejawia - nagradza, gdy

pacjent przejawia zachowania nieadaptacyjne - wstrzymuje nagradzanie.

Utrzymuje kontakt telefoniczny z pacjentem. Terapia grupowa ma charakter

psychoedukacyjny i koncentruje się na uczeniu pacjentów umiejętności

interpersonalnych, tolerowania stresu i regulacji emocji.

• Była stosowana w postaci spotkania indywidualnego i grupowego co tydzień przez

rok ambulatoryjnie i przez 10 miesięcy jako terapia włączona w program leczenia

szpitalnego.

• Odnotowano znacząco rzadsze próby samobójcze i uszkadzanie ciała, rzadsze i

krótsze hospitalizacje, rzadszą rezygnację z leczenia, znaczące obniżenie poziomu

objawów psychopatologicznych i zmniejszenie reagowania agresją. Natomiast nie

stwierdzono różnic w zakresie objawów depresji, poczucia beznadziejności, myśli

samobójczych i postrzegania powodów, aby żyć, co wskazuje, że te czynniki nie

pośredniczyły w zmniejszeniu częstości samouszkadzania ciała.

• 3. Gdy trwała 6 miesięcy (24 sesje indywidualne i grupowe) nie wykazała przewagi

nad leczeniem lekami i wspieraniem w sytuacji kryzysu (Rakowska 2005).

Terapia oparta na zasadach społeczności terapeutycznej

zastosowana wobec osobowości z pogranicza, której skuteczność

została potwierdzona empirycznie w badaniu z użyciem grupy

kontrolnej

•

►18 miesięczny program dziennej hospitalizacji oparty na zasadach społeczności

terapeutycznej.

•

Terapia zorientowana psychoanalitycznie koncentrowała się na kwestiach

przywiązania, separacji, tolerancji na separację, zdolności do myślenia o sobie w

relacji do innych i rozumienia stanu umysłu innych ludzi.

•

Tygodniowo obejmowała godzinę indywidualnej terapii analitycznej, trzy godziny

analitycznej psychoterapii grupowej, godzinę psychodramy nastawionej na wyrażanie

uczuć, godzinę zebrania społeczności.

•

Stosowano leki antydepresyjne, a jeśli zachodziła potrzeba również

antypsychotyczne; pacjenci odbywali co tydzień konsultację dotyczącą przyjmowania

leków.

•

W efekcie pacjenci rzadziej podejmowali próby samobójcze i akty samookaleczania,

rzadziej i krócej byli hospitalizowani, przyjmowali mniej leków psychotropowych,

wykazywali niższy poziom objawów psychopatologicznych, jak depresja lub lęk.

Odnotowano poprawę w zakresie funkcjonowania interpersonalnego oraz

przystosowania społecznego. Korzyści te pacjenci utrzymali. (Rakowska 2005).

•

►30 sesji psychoterapii zorientowanej psychodynamicznie prowadzonej w warunkach

ambulatoryjnych. Terapia grupowa interpersonalna nastawiona na funkcjonowanie

pacjenta w aktualnych relacjach i indywidualna terapia psychodynamiczna.

•

W obu grupach stwierdzono redukcję prób samobójczych i hospitalizacji, wzrost

umiejętności kontrolowania impulsywności oraz obniżenie poziomu objawów

psychopatologicznych. Badanie kontrolne przeprowadzone po 24 miesiącach

wykazało, że pacjenci utrzymali te korzyści (Rakowska 2005).

Zasady działania społeczności leczniczej (społeczna

rehabilitacja) stosowane wobec zaburzeń osobowości

różnego typu, a zwłaszcza wobec osobowości z pogranicza i

antyspołecznej (w dwóch badaniach nad skutecznością)

•

Społeczność, która obejmuje personel i pacjentów na oddziale szpitalnym, która wdraża w życie zasady

rehabilitacji społecznej. Jej celem jest stworzenie pacjentom możliwości społecznego uczenia się przez

dostarczenie takich doświadczeń, dzięki którym mogą zmodyfikować niepożądane zachowania.

•

(1) Postawa tolerancji dla zachowań dewiacyjnych

•

Personel ma postawę tolerancji dla zaburzonych zachowań Zaburzone zachowanie nie jest karane; fizyczna

agresja wobec ludzi jest zabroniona. Taka postawa umożliwia wystąpienie zachowania dewiacyjnego i widoczne są

jego następstwa. Wtedy personel bada motywy zaburzonego zachowania; rozważa się „Co ono oznacza” , bada

impulsy prowadzące do jego wystąpienia i stosowane przez pacjenta obrony. A następnie rozważa się: „Co zrobić,

aby nie występowało.

•

Taka postawa tworzy atmosferę, w której pacjent może eksplorować schemat własnego zachowania , zrozumieć

motywy, które je powodują i modyfikować zachowanie. I tworzy się zaufanie między pacjentem i personelem.

•

(2) Wspólne podejmowanie decyzji w otwartej komunikacji

•

Decyzje o życiu na oddziale i leczeniu są podejmowane na podstawie powszechnej zgody. Liczy się głos każdego

pacjenta, nawet najbardziej zaburzonego. Pacjent uczestniczy w podejmowaniu decyzji przez wyrażanie opinii w

otwartej komunikacji.

•

(3) Wymaganie odpowiedzialności i samokontroli od pacjenta.

•

(4) Oczekiwanie od pacjentów zrozumienia i troski o dobro drugiej osoby

•

To tworzy podstawę do kształtowania wspólnoty i możliwości wystąpienia korektywnego doświadczenia

emocjonalnego

•

(5) Kształtowanie wspólnoty, wzajemny wpływ i uczenie wartości

•

Częste obcowanie ze sobą personelu i pacjentów stwarza sytuacje dzielenia się informacjami na temat

zainteresowań i uznawanych wartości i tworzy sytuację wpływu i uczenia się społecznego. Pacjenci wspólnie

wykonują pracę i uczestniczą w sytuacjach rozrywki , co też stwarza okazje do wzajemnego wpływu i uczenia się.

•

Gdy wspólnota jest wytworzona , wtedy jej członkowie wykazują o siebie troskę. Uczą się cenić wartości

akceptowane społecznie. Na przykład dobre wykonanie pracy jest nagradzane, ponieważ wiąże się ze wzrostem

prestiżu członków grupy.

•

(6) Konfrontowanie postrzegania zachowań i intencji z rzeczywistością

•

Gdy pacjenci ujawniają aktualne problemy życiowe, ma miejsce konfrontacja zniekształconego widzenia wydarzeń

i zachowań ludzi z rzeczywistym stanem rzeczy. Pacjent porównuje własne oceny i interpretacje z ocenami i

interpretacjami innych. (Informacje zwrotne dostaje).

Zaburzenie osobowości z pogranicza

Farmakoterapia

Terapia poznawczo- behawioralna+farmakoterapia

• 1. Leki przeciwpsychotyczne - Clozapine (Gitlin 1993) redukują

impulsywność, zachowania agresywne i samobójcze.

• Badania sugerują, że impulsywność, zachowania agresywne i

samobójcze są związane z niedoborem serotoniny.

• Clozapine (inhibitor powtórnego wychwytu serotoniny) zwiększa

poziom serotoniny.

• 2. Stosuje się leki przeciwdepresyjne (Chengappa i in 1999;

Winchel i Stanley 1991).

• Leki antydepresyjne m.in. inhibitory powtórnego wychwytu

serotoniny działają na te osoby, które prezentują wysoki poziom

agresji. (HIrschfeld 1997).

• 3. Został zastosowany program leczenia będący połączeniem

terapii poznawczej i behawioralnego treningu radzenia sobie z

lękiem, szkoleniem w zakresie umiejętności interpersonalnych

oraz podawaniem leków obniżających lęk. Uzyskano redukcję

objawów psychopatologicznych, jak lęk i depresja (Turner, 1989).

•

Narcystyczne zaburzenie osobowości

z grupy dramatyczno/niekonsekwentnych

Objawy

• ■Na powierzchni poczucie własnej ważności i zaabsorbowanie własną

osobą i fantazjami na temat ogromnego sukcesu. Ale jest to maska kruchej

wartości własnej osoby.

• Badanie pokazuje, że zmienność nastroju i niestabilna ocena siebie zależy

od oceny ludzi. Gdy negatywna ocena = obnizenie własnej oceny; gdy

pozytywna - podwyższenie oceny siebie (Rhodewalt i in 1998).

• ■ Stałe poszukiwanie zainteresowania ze strony otoczenia.

• ■ Wrażliwość na krytykę i głębokie przeżywanie lęku przez porażką.

• ■ Poszukiwanie kogoś, aby go idealizować.

• ■ Nie dopuszczanie do bliskiego kontaktu. Kontakty płytkie. Rozczarowanie

ludźmi z powodu nierealistycznych oczekiwań. Wtedy odrzucenie i wrogie

nastawienie.

• ■ Brak empatii i wykorzystywanie ludzi do zaspokojenia własnych potrzeb;

• ■Fantazjowanie na temat sukcesu w pracy , miłości idealnej, powodzenia,

idealnej urody.

• ■ Przekonanie o własnej nieprzeciętności.

• ■ Wymaganie podziwu dla własnej osoby

• ■ Poczucie posiadania specjalnych praw.

• ■ Zazdrość wobec ludzi lub przekonanie, ze ludzi są zazdrośni.

Narcystyczne zaburzenie osobowości

z grupy dramatyczno/niekonsekwentnych

Etiologia –psychologia ego (Kohut)

• U osobowości narcystycznej Ja jest spolaryzowaną strukturą, której

jeden kraniec tworzy poczucie wielkości a drugi – zależność i

idealizowanie ludzi.

• Powodem jest brak akceptacji przejawów kompetencji dziecka przez

rodziców.

• Nie jest cenione za własną wartość, ale jako środek wzmocnienia

wartości rodziców.

• Dzieje się tak, gdy rodzice stawiają na pierwszym planie własne

potrzeby. Np. córka opowiada matce o sukcesie a matka opowiada o

własnym sukcesie przyćmiewając sukces córki. Brak reakcji

docenienia córki ze strony matki.

• Dzieci mają potrzebę , aby rodzic je odzwierciedlał (stymulacja

rozwoju Ja) i żeby idealizować rodzica (model dla przyszłego rozwoju

Ja).

• Osobowość narcystyczna powstaje w sytuacji deprywacji potrzeb

odzwierciedlania przez rodziców i idealizowania rodziców.

• Dlatego szuka zainteresowania, dąży, aby być w centrum uwagi.

• Szuka osób z prestiżem lub władzą, aby je podziwiać . Czuje się wtedy

bardziej wartościowa.

Narcystyczne zaburzenie osobowości

z grupy dramatyczno/niekonsekwentnych

propozycja leczenia - psychologia ego (Kohut) potwierdzenie

skuteczności w studiach przypadku

• Ponieważ osobowość narcystyczna jest skoncentrowana na sobie,

nie wytwarza przeniesienia. Dlatego klasyczna psychoanaliza nie

nadaje się.

• Propozycja leczenia psychologii ego =Terapeuta zaspokaja

niezaspokojone narcystyczne potrzeby – odzwierciedla przez

okazywanie bezwarunkowej akceptacji i pozwala się idealizować

przez odkrycie się (nie jest „pustym ekranem” tak, jak to jest w

klasycznej psychoanalizie).

• Wtedy powstaje przeniesienie reakcji pierwotnie skierowanych do

rodzica na terapeutę (wyrażenie potrzeb odzwierciedlania i

idealizowania) i wtedy jest użyteczna interpretacja, ukazująca, jak

osoba organizuje sobie życie wokół dążenia do zaspokojenia

narcystycznych potrzeb .

Histrioniczne zaburzenie osobowości (zwane osobowością

histeryczną)

z grupy dramatyczno/niekonsekwentnych

Objawy

• ■Poszukiwanie zainteresowania. Jeśli go brak - poczucie

dyskomfortu;

• ■ Cechy wyglądu np.kolor włosów są środkiem zwracania uwagi;
• ■ Wyrażanie intensywnych emocji (emocje płytkie, przesadne) i

zachowanie dramatyczne – teatralne (przesadne);

• ■ Wyrażanie poglądów w formie przesadnie dobitnej. Np.

zdecydowana opinia a brak informacji wspierających ją;

• ■ Nadmierne skoncentrowanie na fizycznej atrakcyjności;
• ■ Zachowanie prowokujące seksualnie;
• ■ Łatwe uleganie wpływom;
• ■ Przekonanie, że nawiązane związki są bardziej intymne, niż jest

to w ocenie drugiej strony.

Histrioniczne zaburzenie osobowości

z grupy dramatyczno/niekonsekwentnych

Etiologia - teoria psychoanalityczna

• ■Fiksacja na fazie oralnej spowodowana deprywacją potrzeby

otrzymywania zainteresowania i uczuć.

• ■ Nadmierne wyrażanie emocji i uwodzenie jest uwarunkowane

uwodzeniem rodziców. Rodzic mówi, że seks jest brudny a

zachowaniem pokazuje, że seks jest ekscytuący i pożądany.

Dziecko tworzy z jednej strony nadmierne zainteresowanie seksem

a zarazem odczuwa lęk, aby się zachowywać seksualnie.

• ■ Nadmiernie wyrażanie emocji jest objawem =obroną przed

uświadomieniem sobie ukrytego konfliktu (impuls seksualny

dążący do wyrażenia się i lęk przed karą).

• ■ Potrzeba, aby być w centrum uwagi jest sposobem obrony

przeciw poczuciu niskiej wartości (Apt i Hulbert 1994;Stone 1993).

Histrioniczne zaburzenie osobowości

Terapia poznawcza behawioralna i psychodynamiczna

proponowane w studiach przypadku

• Osoby z histrionicznym zaburzeniem osobowości same się nie zgłaszają na

terapię. Cierpią na zaburzenia pod postacią somatyczną i maja zapewnioną

zainteresowanie i opiekę małżonków i służb medycznych. Mechanizm

somatyzacji jest nieświadomy. Gdy związek się rozpada trafiają na pogotowie

z objawami somatycznymi.

• Jeśli się zgłaszają, to w nadziei, że terapeuta uwolni je od lęku lub depresji

bez ich udziału.

• W terapii konieczne jest kontrolowanie przez terapeutę ważnego tematu, aby

nie stracić czasu na dygresje.

• Behawioralne podejście – (1) Ćwiczenie odraczania realizacji potrzeby

zwrócenia na siebie uwagi.

• (2) Trening asertywności skłania do rozwiązywania problemów zamiast

uwodzić innych, aby je rozwiązali.

• (3) Uczenie uwzględniania uczuć ludzi. Ćwiczenie słuchania i dawania

informacji zwrotnych , jak się to zrozumiało (Turkat 1990).

• W podejście psychodynamicznym terapia skupia się na obronie (Nadmiernym

wyrażaniu emocji i zajmowania pozycji w centrum uwagi) i potrzebie

uzależnienia od ludzi (Horowitz 1997). Wzorzec relacji z rodzicami jest

powtórzony w relacji przeniesieniowej z terapeutą. Terapeuta interpretuje np.

uwodzenie skierowane do niego i odnosi do relacji z rodzicami.

•

Antyspołeczne zaburzenie osobowości

z grupy dramatyczno/niekonsekwentnych

Objawy

• ■ Antyspołeczne zachowania, które manifestują się w popełnianiu

czynów przestępczych i łamaniu prawa, np. zaciąganie i

niezwracanie długów, fizyczna agresja wobec ludzi.

• ■ Oszukiwanie dla zysku lub przyjemności.

• ■ Impulsywność - brak planowania i uleganie impulsom.

• ■ Łatwe popadanie w stan rozdrażnienia i agresywności - stąd

bójki i napaści.

• ■ Brak odpowiedzialności manifestujący się w nie spełnianiu

wymogów w pracy i nie dotrzymywaniu zobowiązań finansowych.

• ■ Świadomość, że się kłamie i krzywdzi i że ludzie uważają te

czyny za złe; brak poczucia winy z tego powodu.

Antyspołeczne zaburzenie osobowości

z grupy dramatyczno/niekonsekwentnych

Występowanie

• ■Zaburzenie osobowości anyspołeczne występuje u 3% mężczyzn

i 1% kobiet (Robins 1984).

• ■ Najczęściej występuje z uzależnieniem od substancji

psychoaktywnej.

• Mężczyźni częściej przejawiają zaburzenie osobowości

anyspołeczne i paranoidalne; kobiety - histrioniczne i zależne

(Livesley 1995).

• (Większe upośledzenie społeczne i zawodowe i mniejszy lęk u

mężczyzn i odwrotnie u kobiet )

Psychopatia

Objawy

odróżnienie od osobowości antyspołecznej

• ■ Brak lęku przed karą.

• ■ Brak pozytywnych uczuć dla ludzi.

• ■ Manipulowanie dla osobistych zysków: udawanie pozytywnych

uczuć wobec ludzi, wtedy zachowanie czarujące. Gdy nie ma

potrzeby udawania – okrucieństwo; wykorzystywanie ludzi.

• ■ Brak uczucia wstydu, skruchy, poczucia winy z powodu

popełnienia czynu krzywdzącego.

• ■ Poczucie własnej ważności

• ► Akcent w rozpoznaniu zaburzenia antyspołecznego jest kładziony

na zachowanie impulsywne, które prowadzi do czynu przestępczego.

• 75% oskarżonych o czyny przestępcze spełnia kryteria osobowości

anytyspołecznej i 15 % spełnia kryteria psychopatii (Hart i Hare

1989).

• ► Akcent w rozpoznaniu psychopatii jest kładziony na brak lęku

przed karą.

• ■ Diagnoza zaburzenia antyspołecznego nie wyklucza skruchy po

popełnieniu czynu przestępczego. Diagnoza psychopatii wyklucza.

•

Antyspołeczne zaburzenie osobowości

z grupy dramatyczno/niekonsekwentnych

etiologia

czynniki genetyczne i środowiskowe

• ■Zgodność występowania zaburzenia osobowości antyspołecznej

(w zakresie impulsywności i braku ciągłości zatrudnienia) jest
większa wśród bliźniaków jednojajowych (identycznych
genetycznie) niż wśród dwujajowych (ich geny są identyczne w
50%) (Lyons i in. 1995).

• ►Interakcja dziedziczenia i czynników środowiskowych.
• Zgodność cech antyspołecznych u bliźniaków w okresie dorosłości

jest większa (współczynnik korelacji wynosi 0, 43) niż zgodność
przed 15 rokiem życia (współczynnik - 0,07% (Lyons i in. 1995).

Antyspołeczne zaburzenie osobowości

z grupy dramatyczno/niekonsekwentnych

etiologia

czynniki genetyczne i środowiskowe c.d.

• ■ Adoptowani synowie ojców biologicznych popełniających czyny

przestępcze częściej popełniają czyny przestępcze, niż adoptowani

synowie ojców biologicznych nie popełniających czynów

przestępczych (Carodet i in.1995; Ge i in 1996).

• ► Interakcja podatności uwarunkowanej genetycznie i środowiska:

• Najczęściej zachowanie antyspołeczne występuje u synów

adoptowanych, których ojcowie biologiczni i adopcyjni przejawiają

zachowania przestępcze (Rutter 1997).

• ■ Reakcje rodziców na trudne dzieci = twarda dyscyplina i brak

ciepłych uczuć = zwiększają antyspołeczne tendencje (Ge i in 1996).

• ► Interakcja czynników genetycznych i środowiskowych

• ■ Małżeńskie konflikty i nadużywanie substancji przez rodziców

adopcyjnych są związane z powstawaniem zaburzenia osobowości

antyspołecznej u synów adoptowanych niezależnie od tego, czy

ojcowie biologiczni popełniali czyny przestępcze (Cadoret i in 1995).

Antyspołeczne zaburzenie osobowości

etiologia

biologiczne predyspozycje będące wynikiem powikłań

okołoporodowych

• Powikłania w okresie życia płodowego i w czasie porodu mają

wpływ na rozwój mózgu i uszkodzenia mózgu.

• Palenie papierosów przez matkę w ciąży - dzieci częściej

przejawiają zachowania przestępcze niż dzieci matek niepalących

(Brennan i in 1999).

• Picie przez matkę alkoholu w czasie ciąży (Streissguth i Kanter

1997).

• Komplikacje okołoporodowe i odrzucenie przez matkę we

wczesnym dzieciństwie mają związek z występowaniem

agresywnych zachowań w wieku dorosłym (badanie w wieku 34

lat) (Raine i in 1997).

Porównanie antyspołecznego zaburzenia osobowości i psychopatii

z socjopatią nabytą w wyniku urazu

wniosek - zachowania antyspołeczne są warunkowane czynnikami

środowiskowymi.

• U osób, które doznały uszkodzenia przedczołowej części mózgu

(Damasio 1979;Damasio i Andresen 1990) występują nienormalne

zachowania społeczne zwane nabytą socjopatią.

• Zaburzenia polegają na niemożności planowania przyszłych działań,

znalezienia dochodowego zajęcia, ograniczeniu poczytalności i

utrzymywaniu nierelistycznie korzystnego obrazu własnej osoby.

przejawianiu nieadekwatnych reakcje emocjonalnych, osłabieniu

zdolności do doświadczania uczuć oraz wyrażania emocji i uczuć

związanych ze złożonymi sytuacjami osobistymi i społecznymi

(Tranel Buchara i Damiasio 2000).

• Cechą odróżniającą osoby z nabytą formą socjopatii od osób z formą

rozwojową jest nie wykazywanie działań destrukcyjnych i

szkodliwych wobec ludzi. Większość z nich zachowała inteligencję,

normalne funkcjonowanie języka , pamięć i percepcję. Pacjenci z

nabytą socjopatią mają skłonność do przejawiania zachowań

powodujących negatywne skutki dla nich samych. I dokonywanie

wyborów, które ani nie są korzystne z ich osobistego punktu widzenia

ani społecznie adekwatne. Natomiast są zachowaniami całkowicie

odmiennymi od przejawianych przed uszkodzeniem mózgu.

Antyspołeczne zaburzenie osobowości

etiologia

uwarunkowania środowiskowe

• Wyniki badań wskazują na związek zaburzenia z uwarunkowaniami

rodzinnymi:

• ►Brak okazywania uczuć i odrzucenie przez

rodziców.

•

■ W rodzinach stwierdzono brak okazywania uczuć i odrzucenie (McCord i McCord

1964).

•

■ Konflikt w rodzinie i niski poziom okazywania pozytywnych uczuć (Reiss i in 1995).

• ►Brak dyscyplinowania dzieci. Brak uczenia, że

nie można krzywdzić ludzi. Wzór ojca

zachowującego się antyspołecznie

•

■ Brak konsekwencji w dyscyplinowaniu dzieci, brak uczenia odpowiedzialności i

zabraniania krzywdzenia fizycznego ludzi (Benett 1960 ;Johnson 1999).Ojcowie

prezentowali antyspołeczne zachowanie.

•

■ Niekonsekwentna dyscyplina , brak dyscypliny i zachowanie antyspołeczne ojca

(Robins 1966).

Psychopatia

etiologia

czynnik psychologiczny - brak lęku

• Hipoteza - Psychopaci nie reagują na kary lękiem i nie wytwarza się reakcja

uwarunkowanego lęku, która powstrzymywałaby ich przed niepożądanym

społecznie zachowaniem.

• ►Wniosek z badań - psychopaci ignorują bodźce

awersyjne i nie czują lęku.

• ■Badano reakcję na szok elektryczny. Psychopaci słabiej niż niepsychopaci

unikali szoku (Lykken1975). Badanie (Ogloff i Wong 1990) potwierdza.

• ►Reakcja serca na bodźce awersyjne wskazuje na wystąpienie reakcji lękowej.

• ■ Serce bije w tempie normalnym, gdy nie działają bodźce i gdy działają

bodźce neutralne. W sytuacji oczekiwania na bodziec awersyjny serce bije

szybciej niż u normalnych ludzi oczekujących stresu.

• ►Reakcja skórna na bodźce awersyjne wskazuje, że działanie bodźców

awersyjnych jest ignorowane.

• ■ Psychopaci wykazują niższe przewodnictwo skórne niż osoby normalne, gdy

nie działają na nich bodźce, gdy działa bodziec awersyjny i gdy oczekują bodźca

awersyjnego (Harpur i Hare 1990).

• ■ Inne badanie pokazuje potwierdza, ze psychopaci ignorują bodźce awersyjne

i koncentrują uwagę na tym, co ich interesuje (Horth i Hare 1989; (Jutai i Hare

1983).

• ■ Wynik innego badania sugeruje, że brak reakcji lękowej jest związany z

oddzieleniem się emocjonalnym (Patric 1994).

Psychopatia

etiologia

czynniki psychologiczne c.d. brak empatii i impulsywność

• ►Wniosek z badań - psychopaci wykazują brak

empatii

• Gdy prezentowano (1) przestraszające bodźce np. pistolet i rekin,

(2) neutralne np. książka nie stwierdzono różnic w reakcji na

bodźce przestraszające i neutralne. Gdy prezentowano bodźce

oznaczające cierpienie np. osoba płacząca, psychopaci nie

reagowali na cierpienie. (Blair 1997).

• Badano przewodnictwo skórne mężczyzn z psychopatią i bez.

• ►Wniosek z badań - psychopaci wykazują

impulsywność i nie zastanawiają się nad skutkami

decyzji

• Eksperyment - Psychopaci nie rezygnowali z grania mimo, że nie

wygrywali i tracili pieniądze w 18 grach na dwadzieścia; podczas

gdy niepsychopaci rezygnowali z gry. Gdy decyzja grać/nie grać

była odroczona o 5 sekund, rezygnowali (Pattterson i Newman

1993).

Etiologia teoria poznawcza

• Zaburzenie osobowości ma u podstaw ukształtowane w

okresie dzieciństwa przekonania dotyczące siebie, ludzi i

relacji z nimi.

• Badania pokazują, że osoby prezentujące podobny typ

osobowości uznają podobne przekonania o sobie i ludziach i

stosują podobną strategię radzenia sobie z ludźmi (Forgus i

Shulman 1979; Beck i in. 1990).

• (3) Osobowość antyspołeczna: „Mam prawo mieć to, co

chcę mieć. Życie to dżungla, w której ludzie zjadają się

nawzajem. Zjem więc zanim mnie zjedzą i nie dam się

poskromić”.

• Przekonania ich akcenują natychmistowe zaspokojenie

osobistych potrzeb i minimalizowanie przyszłych

konsekwencji, posiadanie zawsze racji; a w konsekwencji

brak kwestionowania własnych działań, wpływ ludzi jako

nieistotny dla realizacji celów (Beck i in. 1990).

Terapia behawioralna anyspolecznego zaburzenia osobowości

+farmakoterapia

• Psychopatia jest oporna na zmianę (Cleckley 1976; McCord i McCord 1964;

Palmer 1984). Zmiana następuje samoistnie około 40 roku życia i zachowanie

osób z psychopatią staje mniej dokuczliwe dla społeczeństwa. A większość

młodych, zagrażających społeczeństwu przebywa w wiezieniu.

• Brak motywacji do zmiany spowodowany brakiem zaufania do terapeuty.

brakiem przekonania, że krzywdzenie jest złe, życie chwilą obecną i nie dbanie

o konsekwencje.

• Gdy psychopatci trafiają przymusowo do leczenia podejmowane sa próby:

• -Zwiększenie empatii i umiejętności utożsamiania się z uczuciami ludzi.

• -Uczenie właściwego postępowania (Lowenstein 1996).

• -Uczenie zwracania uwagi na informacje z otoczenia społecznego i dopiero

wtedy podejmowanie decyzji, jak postąpić. Wstrzymywania i odroczenia

impulsu do działania, co umożliwia planowanie (Wallace i in. 1999).

• W terapii manipulowanie informacjami, znikształacnie lub wymyślanie

informacji. Jeśli w ogóle powstanie więź uczuciowa, to bardzo po długim czasie (

Lion 1978).

• Farmakoterapia:

• 1. Leki przeciwpsychotyczne lub przeciwdepresyjne - gdy współwystpują

objawy psychotyczne lub depresja.

• 2. Duże dawki leku antylękowego redukują wrogość (Kellner 1982).

•

Terapia wspierająco ekspresyjna i poznawczo-behawioralna

zastosowane wobec osobowości antyspołecznej

• Badanie (Woody i in. (1985) porównujące skuteczność oddziaływania 12 sesji w

warunkach ambulatoryjnych z użyciem terapii wspierająco-ekspresyjnej i

poznawczo-behawioralnej w leczeniu zaburzenia osobowości antyspołecznej

ujawniło, że pacjenci nie reagowali na żadną z nich. Tylko osoby, które oprócz

zaburzenia osobowości przejawiały depresję reagowały pozytywnie na obie

metody. Próba składała się z 110 osób niepsychotycznych, uzależnionych od

narkotyku, które przydzielono do trzech grup: w jednej zastosowano poradnictwo

farmakologiczne, w drugiej poradnictwo w połączeniu z terapią

wspierająco/ekspresyjną, a w trzeciej poradnictwo w połączeniu z terapią

poznawczo-behawioralną. Wyróżniono cztery podgrupy diagnostyczne: samo

uzależnienie; uzależniene z depresją, uzależnienie, z depresją i z zaburzeniem

osobowości antyspołecznej oraz uzależnienienie z zaburzeniem osobowości

antyspołecznej. Pomiary efektów leczenia dotyczyły zażywania narkotyku,

zatrudnienia, konfliktów z prawem i objawów psychiatrycznych. Drugiego

pomiaru dokonano po siedmiu miesiącach od zakończenia leczenia. Porównanie

pomiarów efektów leczenia ujawniło, że pacjenci należący do trzech pierwszych

podgrup diagnostycznych osiągnęły poprawę. Ci pacjenci uzyskali lepsze efekty,

gdy byli poddani psychoterapii niż tylko poradnictwu. Osoby z czwartej podgrupy

– uzależnione z zaburzeniem osobowości antyspołecznej nie reagowały na żadną

formę psychoterapii; w ich przypadku poprawa dotyczyła wyłącznie zażywania

narkotyków. Rozpoznanie osobowości antyspołecznej okazało się negatywnym

predyktorem skuteczności leczenia, ale współwystępowanie z nim depresji,

tworząc warunki umożliwiające podatność na psychoterapię - pozytywnym.

Osobowość unikająca

Objawy

• ■Lęk przed krytyką, odrzuceniem, ośmieszeniem się

brakiem akceptacji a zarazem poszukiwanie akceptacji.

• ■ Częste myśli o krytyce lub odrzuceniu;

• ■ Nadwrażliwość na negatywną ocenę. Oznaka

dezaprobaty lub sygnał porażki powoduje wycofanie się z

kontaktu.

• ■ Przekonanie o niekompetencji i gorszości - stąd

niepodejmowanie nowych działań.

• ■ Zahamowanie w nowych sytuacjach z powodu poczucia

nieadekwatności.

• ■ Niechęć do nawiązania relacji lub podjęcia działania;

chyba że są podstawy do przekonania, że ludzie są

przychylnie nastawieni;

• ■ Unikanie działalności zawodowej wymagającej kontaktów

międzyludzkich z powodu lęku przed krytyką, dezaprobatą

lub odrzuceniem.

Osobowość zależna

Objawy

• ■Brak zaufania do siebie i brak poczucia autonomii.

• ■ Postrzeganie siebie jako słabego a ludzi jako silnych.

• ■ Potrzeba , żeby się ktoś zaopiekował. Złe samopoczucie w

samotności.

• ■ Lek przed pozostaniem w samotności i koniecznością

zaopiekowania się sobą; lęk przed bezradnością;

• ■ Podporządkowywanie własnych potrzeb ludziom, aby

zabezpieczyć się przed porzuceniem i zerwaniem relacji

opiekuńczej. Gdy bliska relacja się kończy, poszukiwanie nowej,

aby zastąpić dotychczasową.

• ■ Kłopot z rozpoczęciem działania, z samodzielnym wykonaniem

działania, zdawanie się na decyzje ludzi.

• ■ Aktywność w podejmowaniu działań, aby zachować relację

(Bornstein 1997).

Zaburzenie osobowości obsesyjno-kompulsyjne

Objawy

• ■ Dążenie do perfekcjonizmu przejawiające się w kontrolowaniu i

porządkowaniu spraw i rzeczy.

• ■ Brak elastyczności – sztywne działanie według zasad, i planów

czasowych, bez odstępstwa.

• ■ Zajmowanie się pracą z pominięciem przyjemności.

• ■ Trudność w podjęciu decyzji z powodu koncentrowania się na

potencjalnych zagrożeniach i minusach.

• ■ We współpracy - upór i wymaganie, aby wszystko było robione

według własnej wizji. Kontrolowanie nadmierne ludzi.

• ■ Sztywne kierowanie się formalnymi zasadami w sprawach

moralnych.

• ■ Trudność pozbyciu się rzeczy zbytecznych. Skąpstwo.

Etiologia terapia poznawcza

• Zaburzenie osobowości ma u podstaw ukształtowane w okresie

dzieciństwa przekonania dotyczące siebie, ludzi i relacji z nimi.

• Badania pokazują, że osoby prezentujące podobny typ osobowości

uznają podobne przekonania o sobie i ludziach i stosują podobną

strategię radzenia sobie z ludźmi (Forgus i Shulman 1979; Beck i

in. 1990).

• (4) Osobowość obsesyjno- kompulsyjna: „Jestem odpowiedzialny

za to, co się nie udaje. Życie jest nieprzewidywalne. Muszę więc

być czujny i zapobiec, aby nic złego się nie stało”.

Etiologia zaburzeń osobowości lękowo/unikajacych

Czynniki srodowiskowe

• ►1. Osobowość zależna tworzy się w sytuacji nadmiernej lub

niedostatecznej opieki.

• ■ Gdy rodzice sa nadmiernie opiekuńczy i autorytarni. Wtedy nie tworzy

się u dziecka poczucie własnej skuteczności (Bornstein 1997).

• ■ Za wcześnie jest przerwana relacja bezpieczeństwa przez śmierć

opiekuna, zaniedbanie, odrzucenie (Dziecko nie doświadcza przywiązania

do dorosłego i poczucia bezpieczeństwa i boi się eksplorować i osiągać

cele.) Lub nadmierna opieka (Livsey i in 1990).

• ►2. ■ Osoby z zaburzeniem osobowości unikającej uczą się bać się ludzi i

sytuacji z ludźmi związanymi od rodziców w procesie modelowania. Np.

matka ma lęki, które przekazuje dziecku przez modelowanie.

• ►3. ■ Zaburzenie osobowości obsesyjno-kompulsyjne. Teoria Freuda –

fiksacja na fazie analnej.

• ■ Teoria poznawcza - Lęk przed utratą kontroli, z którym osoba radzi sobie

przez kompensację. Np. pracoholik boi się, że świat się rozpadnie, jeśli

pozwoli sobie odpocząć lub bawić się.

• ■ Behawioralna - Rodzice karzą za niefortunne wpadki. Rodzice nie okazują

emocji a są surowi i wymagający. W reakcji na powtarzające się kary osoba

stara się stosować reguły i utrzymywać porządek w swoim otoczeniu

(Millon i in 2000) .

Terapia behawioralna osób z zaburzeniem osobowości unikającej,

która ma potwierdzenie empiryczne w badaniu z użyciem grupy

kontrolnej

• ►Zastosowano podczas 10 sesji (1) trening umiejętności interpersonalnych

w relacjach intymnych oraz (2) ekspozycję na bodźce, które budzą lęk.

• Uzyskano zwiększenie częstości występowania u pacjentów zachowań

przeciwnych do unikania i zmniejszenie lęku w sytuacjach społecznych

większe niż w grupie kontrolnej.

• Badanie kontrolne przeprowadzone po sześciu miesiącach pokazało, że

pacjenci w obu grupach utrzymali korzyści uzyskane w leczeniu.

• Wśród leczonych pacjentów wyróżniono dwie podgrupy; jedną tworzyły

osoby nieasertywne i dające się wykorzystywać, drugą osoby z problemami

z intymnością w relacjach, nieufne i agresywne. Pacjenci należący do

pierwszej podgrupy osiągnęli korzyści, gdy stosowano wobec nich obie

formy leczenia, pacjenci należący do podgrupy drugiej odnieśli korzyści,

tylko wtedy, gdy stosowano wobec nich ekspozycję na bodźce, które

wywołują lęk.

• ►Zastosowano 12 sesji w warunkach ambulatoryjnych. Leczeniu poddano

próbę pacjentów z fobią społeczną i zaburzeniem osobowości unikającej,

którzy charakteryzowali się trwającą całe życie społeczną izolacją.

• Zastosowano trening umiejętności społecznych i połączenie treningu z

poznawczą modyfikacją przekonań.

• Uzyskano redukcję unikania sytuacji społecznych porównywalną w obu

grupach i większa niż w grupie kontrolnej.

Terapia behawioralna i psychodynamiczna zastosowane wobec osób z

zaburzeniem osobowości unikającej, zależnej i obsesyjno-

kompulsyjnej,

w badaniu z użyciem grupy kontrolnej

• Zastosowano 40 ambulatoryjnych sesji terapii behawioralnej i

psychodynamicznej wobec osób z zaburzeniem osobowości unikającej,

zależnej i obsesyjno-kompulsyjnej, którym towarzyszyło występowanie

lęku i depresji.

• Terapia behawioralna obejmowała trening umiejętności społecznych i

trening radzenia sobie z lękiem.

• Terapia zorientowana na wgląd obejmowała terapię indywidualną, rodzinną

i psychodramę.

• W obu grupach stosowano program wzmocnień pozytywnych związanych z

wykonywaniem codziennych czynności oraz rekreacją.

• W obu grupach uzyskano redukcję objawów psychopatologicznych i

problemów interpersonalnych, ale też podstawowych objawów zaburzenia

osobowości. Badanie nie wykazało przewagi żadnej z terapii.

• Badanie kontrolne odnotowało, że w obu grupach 40% pacjentów osiągnęło

znaczącą poprawę w zakresie problemów interpersonalnych i cech

osobowości.

• W grupie poddanej terapii psychodynamicznej 54% pacjentów uzyskało

znaczącą redukcję objawów psychopatologicznych i 42% w grupie

poddanej terapii poznawczej, ale nie jest różnica istotna statystycznie

(Svartberg i in. (2004).

Terapia zaburzenia osobowości histrionicznej, narcystyczej, z

pogranicza, unikającej i zależnej , której skuteczność została

potwierdzona empirycznie

w badaniu z użyciem grupy kontrolnej

• Zastosowano 32 sesji podczas 10-dniowego pobytu w szpitalu + pacjenci

uczestniczyli w dalszym leczeniu ambulatoryjnym.

• Poddano terapii pacjentów z rozpoznaniem depresji i współistniejącym

zaburzeniem osobowości, histrionicznej, narcystyczej, z pogranicza,

unikającej i zależnej którzy podjęli co najmniej dwie próby samobójcze w

ciągu dwóch lat przed przyjęciem do szpitala. Próby te miały funkcję

jednego z wielu środków kontrolowania relacji społecznych.

• Badanie wykazało przewagę terapii behawioralnej nad psychodynamiczną.

Terapia behawioralna obejmowała trening umiejętności społecznych i

trening radzenia sobie z lękiem.

• Terapia zorientowana na wgląd obejmowała terapię indywidualną, rodzinną

i psychodramę.

• W obu grupach stosowano program wzmocnień pozytywnych związanych z

wykonywaniem codziennych czynności oraz rekreacją.

• Badanie kontrolne przeprowadzone po 36 tygodniach pokazało, że pacjenci

poddani terapii behawioralnej w porównaniu z pacjentami poddanymi

terapii wglądowej osiągnęli znacząco większą redukcję w zakresie prób i

myśli samobójczych. Dwukrotnie więcej pacjentów poddanych terapii

behawioralnej utrzymało stałe zatrudnienie. U części pacjentów poddanych

terapii wglądowej nastąpiło pogorszenie (Rakowska 2005).

Terapia poznawcza stosowana wobec wszystkich typów zaburzeń

osobowości

która ma potwierdzenie skuteczności w studiach przypadku

• ■Celem terapii jest modyfikacja dysfunkcyjnych przekonań o sobie i

ludziach.

• 1. Identyfikuje się świadome myśli automatyczne oraz nieświadome

dysfunkcyjne schematy myślenia o sobie i ludziach.

• 2. Identyfikuje się, jak są utrzymywane obecnie.

• Uczy się pacjentów rozpoznawać, jak działają pod wpływem tych

schematów myślenia,

• jak zniekształcają proces przetwarzania informacji, poszukując

informacji potwierdzających te schematy myślenia, a pomijając takie,

które je negują, jak unikają pewnych sytuacji, bo wywołują w nich zbyt

silne emocje, jak kompensują przekonania, na przykład starają się

udowodnić sobie i innym własną siłę, aby kompensować przekonanie, że

są słabi (Young 1990).

• ■ Modyfikuje się schematy poznawcze (Beck, Freeman 1990; Freeman i

Leaf, 1989; Freeman i in. 1990; Young 1990; (Rothstein i Vallis 1991).

• ■ Wykorzystuje się relację między pacjentem do badania schematów i

zmiany schematów, zakładając, że w niej uwidoczniają się trudności

klienta i w niej mogą być zmieniane. Np. rozważa się, czy pacjent ma

zaufanie do terapeuty, czy obawia się intymności (Rothstein i Vallis

1991).

Terapia oparta na zasadach społeczności terapeutycznej

+psychoanalityczna zastosowana wobec zaburzeń osobowości

różnego typu, której skuteczność została potwierdzona

empirycznie

w badaniu z użyciem grupy kontrolnej

• Zastosowano 18 miesięczny program leczenia szpitalnego oparty na

zasadach społeczności terapeutycznej zasadach społecznej rehabilitacji i

grupowej terapii analitycznej.

• W efekcie odnotowano znacząco większą redukcję centralnych cech

syndromu zaburzenia osobowości (Rakowska 2005).

• Zastosowano 18 tygodniowy dzienny programu leczenia szpitalnego,

opartego na założeniach terapii psychodynamicznej, teorii społecznego

uczenia się i psychiatrii biologicznej. Program opierał się na zasadach

społeczności terapeutycznej i akcentował zachęcanie pacjentów do

odpowiedzialności; wzmacnianie wzajemnego szacunku między członkami

personelu i pacjentami; oczekiwanie , że pacjenci będą uczestniczyli w

terapii innych pacjentów; współpracę z innymi systemami, których

członkiem jest pacjent.; unikanie przez członków personelu rezygnowania z

pozycji autorytetu z jednej strony i nadużywania jej z drugiej; działanie

wielu grup na wielu poziomach systemu. Terapia włączona w program

odbywała się w małych grupach według zasad grup

psychoterapeutycznych zorientowanych na wgląd i grup rehabilitacyjnej

socjoterapii.

• Uzyskano poprawę w zakresie funkcjonowania interpersonalnego ,

symptomów psychopatologiczncyh, samooceny, zadowolenia z życia, i

stosowania bardziej dojrzałych mechanizmow obronnych (Rakowska 2005).

Wnioski na temat terapii stosowanych wobec zaburzeń osobowości

wszystkich typów, które uzyskały potwierdzenie empiryczne

skuteczności w badaniach z użyciem grup kontrolnych

• W leczeniu zaburzeń osobowości zarówno psychoterapia

zorientowana psychodynamicznie połączona ze społeczną

rehabilitacją, jak i poznawczo-behawioralna są metodami

skutecznymi, ponieważ poprawa bezpośrednio po leczeniu

jest większa niż poprawa w wyniku oddziaływania lekami i

wspierania podczas kryzysu.

• Uzyskanie poprawy, która utrzymuje się mimo upływu czasu,

jest związane ze względnie dużą dawką leczenia, co oznacza

codzienne oddziaływanie trwające co najmniej kilka godzin

przez okres od czterech do 18 miesięcy (Rakowska 2005).

• W przypadku zaburzenia osobowości z pogranicza terapia,

która trwa krócej niż 6 miesięcy (24 sesje grupowe i

indywidualne) nie daje efektów większych niż leczenie

lekami i wspieranie w kryzysie.

• W przypadku osobowości lękowej możliwe jest uzyskanie

poprawy podczas 12 sesji, co świadczy, że w tym przypadku

łatwiej jest uzyskać poprawę (Rakowska 2005).

Opis osobowości z użyciem wymiarów,

które cechują każdego człowieka.

Osobowość jest kombinacją tych cech o różnym natężeniu

Model pięcioczynnikowy

• 1. Neurotyzm/Stabilność emocjonalna (spokój- nerwowość);

• 2. Ekstrawersja/introwersja;

• 3. Otwartość na doświadczenie;

• 4. Zgodność/antagonizm (ciepło – wrogość);

• 5. Sumienność/ dokładność – niedbalstwo/nierzetelność.

• Wnioski z badań – zaburzenia osobowości analizowane pod względem

wymiarów: neurotyzm, introwersja i antagonizm.

• ■Osoby z zaburzeniem osobowości schizoidalnej i unikającej cechują się

wysokim neurotyzmem. Spośród nich osobowość unikająca – wyższym.

Osobowość z pogranicza - wysoki poziom neurotyzmu i antagonizmu.

Unikająca - niski poziom antagonizmu. Osobowość paranoidalna i

antyspołeczna - wysoki poziom antagonizmu (Widger i Costa 1994).

• Histrioniczna osobowość - wysoki poziom ekstrawersji i neurotyzmu. Zależna

- wysoki poziom neurotyzmu i zgodności.

• Osobowść antyspołeczna- niski poziom zgodności.

• ■ Kobiety i mężczyźni różnią się pod względem neurotyzmu, introwersji i

antagonizmu.

• Kobiety - Wyższy poziom neurotyzmu, zgodności i ekstrawersji (Costa i McRae

1988). I odwrotnie mężczyźni - niski poziom zgodności.

Biologiczny trzyczynnikowy model osobowości

• Trzy wymiary osobowości: (1) poszukiwanie nowych wrażeń,

(2) unikanie bólu, i (3) uzależnienie od nagrody mają
podstawy biologiczne.

• Działanie trzech neuroprzekaźników: (1) dopaminy, (2)

serotoniny i (3) noroepinefryny w mózgu jest odpowiedzialne
za (1) aktywację behawioralną, (2) utrzymanie aktywacji i (3)
zahamowanie jej (Cloninger 1999).

• Ludzie o różnej kombinacji nasilenia w tych trzech

wymiarach tworzą różne osobowości. Np. osobowość
antyspołeczna cechuje się wysokim poziomem poszukiwania
nowych wrażeń, niskim poziomem unikania bólu i niskim
poziomem uzależnienia od nagrody.

•

Document Outline