Fizjologia i patofizjologia
Fizjologia i patofizjologia
nagłych zagrożeń
nagłych zagrożeń
krążeniowych
krążeniowych
prof. dr hab. Walentyna
Mazurek
Akademia Medyczna we Wrocławiu
Katedra i Klinika Kardiologii
Fizjologia i patofizjologia
Fizjologia i patofizjologia
nagłych zagrożeń
nagłych zagrożeń
krążeniowych
krążeniowych
prof. dr hab. Walentyna
Mazurek
Akademia Medyczna we Wrocławiu
Katedra i Klinika Kardiologii
zawał serca
zawał serca
niestabilna dławica piersiowa
niestabilna dławica piersiowa
rozwarstwienie aorty (100 x rzadziej niż
rozwarstwienie aorty (100 x rzadziej niż
OZW)
OZW)
pęknięcie przełyku , oesophagitis ,refluks
pęknięcie przełyku , oesophagitis ,refluks
żołądkowo-przełykowy
żołądkowo-przełykowy
zapalenie osierdzia
zapalenie osierdzia
odma opłucnowa
odma opłucnowa
ból mięśniowo-szkieletowy
ból mięśniowo-szkieletowy
Ostre incydenty wieńcowe i
Ostre incydenty wieńcowe i
choroby przebiegające z bólem w
choroby przebiegające z bólem w
klatce piersiowej
klatce piersiowej
Zawał serca – cechy kliniczne
Zawał serca – cechy kliniczne
spoczynkowy ból w przebiegu
spoczynkowy ból w przebiegu
niedokrwienia mięśnia serca trwający
niedokrwienia mięśnia serca trwający
ponad 20 minut
ponad 20 minut
świeże uniesienie odcinka ST > 1mm
świeże uniesienie odcinka ST > 1mm
w 2 i więcej sąsiadujących
w 2 i więcej sąsiadujących
odprowadzeniach EKG albo > 2 mm w
odprowadzeniach EKG albo > 2 mm w
V1-V3
V1-V3
Niestabilna dławica piersiowa
Niestabilna dławica piersiowa
– cechy kliniczne
– cechy kliniczne
ból w przebiegu niedokrwienia mięśnia serca
ból w przebiegu niedokrwienia mięśnia serca
występujący przy małym wysiłku lub w
występujący przy małym wysiłku lub w
spoczynku
spoczynku
oraz
oraz
ustąpienie dolegliwości po podaniu nitratów
ustąpienie dolegliwości po podaniu nitratów
lub
lub
świeże obniżenie odcinka ST > 1 mm i/lub
świeże obniżenie odcinka ST > 1 mm i/lub
odwrócenie załamka T w 2 i więcej
odwrócenie załamka T w 2 i więcej
sąsiadujących odprowadzeniach EKG
sąsiadujących odprowadzeniach EKG
Rozwarstwienie aorty – cechy
Rozwarstwienie aorty – cechy
kliniczne
kliniczne
nagły, silny ból w klatce piersiowej :
nagły, silny ból w klatce piersiowej :
* część wstępująca aorty-ból zamostkowy ,
* część wstępująca aorty-ból zamostkowy ,
* część zstępująca- ból okolicy
* część zstępująca- ból okolicy
międzyłopatkowej
międzyłopatkowej
oraz
oraz
różnica RR między kończynami
różnica RR między kończynami
lub
lub
niedomykalność zastawki aortalnej
niedomykalność zastawki aortalnej
oraz
oraz
brak zmian w EKG (pod warunkiem, że nie współistnieje zawał –
brak zmian w EKG (pod warunkiem, że nie współistnieje zawał –
zazwyczaj ściany dolnej w wyniku rozwarstwienia ujścia prawej t.
zazwyczaj ściany dolnej w wyniku rozwarstwienia ujścia prawej t.
wieńcowej)
wieńcowej)
Pęknięcie przełyku – cechy
Pęknięcie przełyku – cechy
kliniczne
kliniczne
ból wywołany wymiotami
ból wywołany wymiotami
oraz
oraz
powietrze w śródpiersiu w RTG
powietrze w śródpiersiu w RTG
oraz
oraz
brak uniesienia w EKG
brak uniesienia w EKG
Zapalenie osierdzia – cechy
Zapalenie osierdzia – cechy
kliniczne
kliniczne
ból osierdziowo-opłucnowy zlokalizowany
ból osierdziowo-opłucnowy zlokalizowany
pośrodkowo, zależny od pozycji ciała
pośrodkowo, zależny od pozycji ciała
oraz
oraz
tarcie osierdziowe
tarcie osierdziowe
lub
lub
zmiany ST/T typowe dla pericarditis
zmiany ST/T typowe dla pericarditis
Odma opłucnowa i ból
Odma opłucnowa i ból
mięśniowo-szkieletowy –
mięśniowo-szkieletowy –
cechy kliniczne
cechy kliniczne
Odma opłucnowa
Odma opłucnowa
nagły ból
nagły ból
opłucnowy
opłucnowy
+
+
zmiany RTG
zmiany RTG
Ból mięśniowo-
Ból mięśniowo-
szkieletowy
szkieletowy
ból
ból
+
+
ból nasilający się
ból nasilający się
podczas palpacji
podczas palpacji
+
+
brak zmian w EKG
brak zmian w EKG
i RTG
i RTG
Rodzaje ostrych stanów
Rodzaje ostrych stanów
wieńcowych
wieńcowych
dławica
dławica
piersiowa
piersiowa
niestabilna
niestabilna
nagłe zmniejszenie światła
nagłe zmniejszenie światła
naczynia
naczynia
zawał serca bez
zawał serca bez
Q
Q
przemijające zamknięcie
przemijające zamknięcie
naczynia
naczynia
lub
lub
przejście skrzepliny w
przejście skrzepliny w
kierunku dystalnym
kierunku dystalnym
zawał serca z
zawał serca z
uniesieniem ST
uniesieniem ST
stabilne zamknięcie
stabilne zamknięcie
naczynia
naczynia
zawał serca bez
zawał serca bez
uniesienia ST
uniesienia ST
przemijające zamknięcie
przemijające zamknięcie
naczynia
naczynia
lub
lub
dystalna embolizacja
dystalna embolizacja
Dostęp do żyły
Dostęp do żyły
Aspiryna 150 mg - 325 mg
Aspiryna 150 mg - 325 mg
Leczenie przeciwbólowe 5-10 mg morfiny i v.
Leczenie przeciwbólowe 5-10 mg morfiny i v.
Lek przeciwwymiotny 10 mg
Lek przeciwwymiotny 10 mg
metoklopramidu i v.
metoklopramidu i v.
Leczenie PTCA ew.trombolityczne
Leczenie PTCA ew.trombolityczne
(streptokinaza, alteplaza )
(streptokinaza, alteplaza )
Beta-bloker (Metoprolol, Atenolol)
Beta-bloker (Metoprolol, Atenolol)
Heparyna po leczeniu alteplazą
Heparyna po leczeniu alteplazą
Inhibitor ACE
Inhibitor ACE
Statyna
Statyna
Rutynowe leczenie zawału
Rutynowe leczenie zawału
serca
serca
Ból w klatce piersiowej + uniesienie ST = zawał
Ból w klatce piersiowej + uniesienie ST = zawał
serca(
serca(
STEMI
STEMI
)
)
Wszyscy pacjenci powinni otrzymać aspirynę i beta-
Wszyscy pacjenci powinni otrzymać aspirynę i beta-
bloker (chyba, że stwierdza się przeciwwskazania)
bloker (chyba, że stwierdza się przeciwwskazania)
Uniesienie ST –
Uniesienie ST –
PTCA
PTCA
(ew. tromboliza)
(ew. tromboliza)
Obniżenie ST albo brak zmian w EKG
Obniżenie ST albo brak zmian w EKG
–
–
PTCA ,
PTCA ,
bez
bez
leczenia trombolitycznego (heparyna, aspiryna,
leczenia trombolitycznego (heparyna, aspiryna,
beta-bloker)
beta-bloker)
Alteplazę powinno się podawać tylko pacjentom
Alteplazę powinno się podawać tylko pacjentom
należącym do grupy dużego ryzyka albo wcześniej
należącym do grupy dużego ryzyka albo wcześniej
leczonych streptokinazą przy braku możliwości
leczonych streptokinazą przy braku możliwości
PTCA
PTCA
Preferować PTCA,
Preferować PTCA,
szczególnie u osób z
szczególnie u osób z
przeciwwskazaniami do trombolizy albo ze
przeciwwskazaniami do trombolizy albo ze
wstrząsem kardiogennym
wstrząsem kardiogennym
Podać inhibitor ACE + statyna
Podać inhibitor ACE + statyna
Podsumowanie
Podsumowanie
postępowania w świeżym
postępowania w świeżym
zawale serca
zawale serca
Obrzęk płuc
Obrzęk płuc
Kardiogenny
Kardiogenny
Niekardiogenny
Niekardiogenny
Wywiad
Wywiad
choroba serca
choroba serca
ortopno
ortopno
ë
ë
poważna choroba
poważna choroba
pozasercowa
pozasercowa
Badanie
Badanie
przedmiotowe
przedmiotowe
sinica,
sinica,
ochłodzenie
ochłodzenie
kończyn
kończyn
>p żylne
>p żylne
obecny 3 ton
obecny 3 ton
kończyny ciepłe
kończyny ciepłe
<p żylne
<p żylne
brak 3 tonu
brak 3 tonu
EKG
EKG
zmiany
zmiany
bez zmian
bez zmian
RTG klatki
RTG klatki
piersiowej
piersiowej
zmiany
zmiany
przywnękowe
przywnękowe
zmiany
zmiany
obwodowe
obwodowe
P
P
zaklinowania
zaklinowania
> 20 mmHg
> 20 mmHg
< 20 mmHg
< 20 mmHg
USG serca
USG serca
zmiany
zmiany
bez zmian
bez zmian
Przyczyny obrzęku płuc
Przyczyny obrzęku płuc
Sercowe
Sercowe
: * dysfunkcja skurczowa (ChNS ,myocarditis,AIDS)
: * dysfunkcja skurczowa (ChNS ,myocarditis,AIDS)
* rozkurczowa (NT, pericarditis constrictiva
* rozkurczowa (NT, pericarditis constrictiva
,kardiomiopatia
,kardiomiopatia
restrykcyjna)
restrykcyjna)
* wady zastawkowe
* wady zastawkowe
* śluzak PL
* śluzak PL
Pozasercowe
Pozasercowe
: * aspiracja do dróg oddechowych (woda , treść
: * aspiracja do dróg oddechowych (woda , treść
żołądkowa)
żołądkowa)
* inhalacja dymu
* inhalacja dymu
* polekowy (opioidy ,narkotyki)
* polekowy (opioidy ,narkotyki)
* uraz głowy
* uraz głowy
* oparzenie
* oparzenie
* posocznica
* posocznica
* zator płucny
* zator płucny
* po bypasach ,transplantacji płuc
* po bypasach ,transplantacji płuc
* na dużych wysokościach
* na dużych wysokościach
Pozycja siedząca + tlen
Pozycja siedząca + tlen
Furosemid i v.
Furosemid i v.
Nitrogliceryna i v. 1-10 mg/h
Nitrogliceryna i v. 1-10 mg/h
Morfina 5 mg i.v.
Morfina 5 mg i.v.
Kontrapulsacja wewnątrzaortalna
Kontrapulsacja wewnątrzaortalna
Wentylacja mechaniczna
Wentylacja mechaniczna
Leczenie obrzęku płuc
Leczenie obrzęku płuc
kardiogennego
kardiogennego
Rozpoznanie
Rozpoznanie
1.
1.
Wykluczenie etiologii pozasercowej (krwotok ,
Wykluczenie etiologii pozasercowej (krwotok ,
posocznica,zator płucnej, anafilaktyczny,
posocznica,zator płucnej, anafilaktyczny,
polekowy spadek RR :ACEI,diuretyk,nitraty)
polekowy spadek RR :ACEI,diuretyk,nitraty)
2.
2.
Ustalenie mechanizmu wstrząsu kardiogennego
Ustalenie mechanizmu wstrząsu kardiogennego
Leczenie
Leczenie
1.
1.
Postępowanie w przypadku rozległego
Postępowanie w przypadku rozległego
uszkodzenia lewej komory
uszkodzenia lewej komory
2.
2.
Postępowanie w przypadku zawału prawej
Postępowanie w przypadku zawału prawej
komory
komory
3.
3.
Leczenie mechanicznych powikłań zawału serca
Leczenie mechanicznych powikłań zawału serca
Wstrząs kardiogenny
Wstrząs kardiogenny
Różnicowanie przyczyn
Różnicowanie przyczyn
wstrząsu
wstrząsu
OCŻ
OCŻ
p
p
zaklin
zaklin
EKG
EKG
RTG
RTG
klatki
klatki
USG serca
USG serca
Niewydolno
Niewydolno
ść KL
ść KL
>
>
>
>
uniesienie
uniesienie
ST lub
ST lub
patolog. Q
patolog. Q
obrzę
obrzę
k
k
płuc
płuc
dysfunkcja
dysfunkcja
KL lub
KL lub
uszkodzeni
uszkodzeni
e
e
mechaniczn
mechaniczn
e
e
Niewydolno
Niewydolno
ść KP
ść KP
>
>
<
<
uniesienie
uniesienie
ST w RV4
ST w RV4
bz
bz
dysfunkcja
dysfunkcja
KP
KP
Zator
Zator
t. płucnej
t. płucnej
>
>
<
<
tachykardi
tachykardi
a
a
zatokowa
zatokowa
bz
bz
dysfunkcja
dysfunkcja
KP, > p w
KP, > p w
t.
t.
płucnej
płucnej
Krwotok
Krwotok
<
<
<
<
tachykardi
tachykardi
a
a
zatokowa
zatokowa
bz
bz
bz
bz
Leczenie wstrząsu
Leczenie wstrząsu
kardiogennego
kardiogennego
obrzęk płuc
obrzęk płuc
+
+
zawał ściany
zawał ściany
przedniej
przedniej
=
najczęściej zawał KL,
najczęściej zawał KL,
rzadko jest wymagane
rzadko jest wymagane
założenie cewnika Swana-
założenie cewnika Swana-
Ganza
Ganza
< RR + zawał
< RR + zawał
serca
serca
brak cech
brak cech
obrzęku płuc
obrzęku płuc
w RTG
w RTG
i.v. podanie
i.v. podanie
płynów
płynów
1.
1.
w zawale
w zawale
ściany
ściany
przedniej 250
przedniej 250
ml
ml
2.
2.
Zawał ściany
Zawał ściany
dolnej 400 ml
dolnej 400 ml
jeżeli brak
jeżeli brak
poprawy
poprawy
wskazane
wskazane
założenie
założenie
cewnika
cewnika
Swana-
Swana-
Ganza
Ganza
Zawał prawej komory
Zawał prawej komory
•
poszerzenie KP
poszerzenie KP
•
> p wewnątrzosierdziowego
> p wewnątrzosierdziowego
•
przegroda międzykomorowa
przegroda międzykomorowa
przesunięta w
przesunięta w
kierunku KL
kierunku KL
•
> p w PP
> p w PP
•
< p końcowo-rozkurczowego w KP
< p końcowo-rozkurczowego w KP
•
< p zaklinowania w t. płucnej
< p zaklinowania w t. płucnej
Leczenie uszkodzenia KL
Leczenie uszkodzenia KL
1.
1.
optymalizacja objętości krążącej
optymalizacja objętości krążącej
krwi
krwi
2.
2.
wspomaganie układu
wspomaganie układu
krążenia
krążenia
3.
3.
angiografia –
angiografia –
PTCA, CABG
PTCA, CABG
-
dopamina
dopamina
-
dobutamina
dobutamina
-
adrenalina
adrenalina
-
kontrapulsacja
kontrapulsacja
wewnątrzaorta
wewnątrzaorta
lna
lna
-
wentylacja
wentylacja
Podsumowanie (wstrząs
Podsumowanie (wstrząs
kardiogenny)
kardiogenny)
1.
1.
Rokowanie we wszystkich postaciach wstrząsu
Rokowanie we wszystkich postaciach wstrząsu
kardiogennego jest złe.
kardiogennego jest złe.
2.
2.
Bardzo ważna jest prewencja wstrząsu, nie
Bardzo ważna jest prewencja wstrząsu, nie
należy u chorych z zawałem serca rezygnować z
należy u chorych z zawałem serca rezygnować z
PTCA (ew. leczenia trombolitycznego).
PTCA (ew. leczenia trombolitycznego).
3.
3.
Leczenie trombolityczne jest nieskuteczne,
Leczenie trombolityczne jest nieskuteczne,
jeżeli wystąpi wstrząs (PTCA ).
jeżeli wystąpi wstrząs (PTCA ).
4.
4.
Etiologię wstrząsu kardiogennego u większości
Etiologię wstrząsu kardiogennego u większości
pacjentów można ustalić (EKG, RTG, USG)
pacjentów można ustalić (EKG, RTG, USG)
5.
5.
Założenie cewnika S-G jest zazwyczaj niezbędne
Założenie cewnika S-G jest zazwyczaj niezbędne
tylko u tych chorych we wstrząsie, u których nie
tylko u tych chorych we wstrząsie, u których nie
występują radiologiczne cechy obrzęku płuc.
występują radiologiczne cechy obrzęku płuc.
Podsumowanie (wstrząs
Podsumowanie (wstrząs
kardiogenny)
kardiogenny)
6.
6.
U chorych we wstrząsie z cechami rozległego
U chorych we wstrząsie z cechami rozległego
uszkodzenia mięśnia KL należy rozważyć
uszkodzenia mięśnia KL należy rozważyć
możliwość PTCA.
możliwość PTCA.
7.
7.
Podanie leków inotropowo dodatnich nie jest
Podanie leków inotropowo dodatnich nie jest
skuteczne u osób ze wstrząsem w przebiegu
skuteczne u osób ze wstrząsem w przebiegu
znacznego uszkodzenia mięśnia KL (PTCA).
znacznego uszkodzenia mięśnia KL (PTCA).
8.
8.
Podanie płynów i.v. normalizuje RR u < niż 50 %
Podanie płynów i.v. normalizuje RR u < niż 50 %
osób ze wstrząsem w przebiegu zawału KP.
osób ze wstrząsem w przebiegu zawału KP.
9.
9.
Stymulacja jednojamowa jest niewłaściwa w
Stymulacja jednojamowa jest niewłaściwa w
leczeniu zawału KP z blokiem a-v.
leczeniu zawału KP z blokiem a-v.
10.
10.
Rozpoznanie mechanicznych powikłań zawału
Rozpoznanie mechanicznych powikłań zawału
serca nie jest tak skuteczne, jak się
serca nie jest tak skuteczne, jak się
powszechnie sądzi.
powszechnie sądzi.
Proksymalne (typ A)
Proksymalne (typ A)
Dystalne (typ B)
Dystalne (typ B)
ból z przodu klatki
ból z przodu klatki
ból między
ból między
łopatkami
łopatkami
niedomykalność
niedomykalność
aortalna
aortalna
nadciśnienie
nadciśnienie
słabe tętno na
słabe tętno na
prawej
prawej
t. szyjnej i
t. szyjnej i
promieniowej
promieniowej
wysięk opłucnowy
wysięk opłucnowy
po stronie lewej
po stronie lewej
zespół Marfana
zespół Marfana
dwupłatkowa
dwupłatkowa
zastawka aortalna
zastawka aortalna
omdlenie
omdlenie
Cechy kliniczne rozwarstwienia
Cechy kliniczne rozwarstwienia
aorty
aorty
Leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze
rozwarstwienia aorty
rozwarstwienia aorty
1.
1.
Obniżyć RR skurczowe < 100 mmHg
Obniżyć RR skurczowe < 100 mmHg
(labetalol, nitroprusydek sodu)
(labetalol, nitroprusydek sodu)
2.
2.
Zniesienie bólu (NT-ból -> uszkodzenie
Zniesienie bólu (NT-ból -> uszkodzenie
ściany aorty)
ściany aorty)
3.
3.
Utrzymanie perfuzji nerek (diureza >
Utrzymanie perfuzji nerek (diureza >
30 ml/h)
30 ml/h)
4.
4.
Zapewnienie perfuzji mózgu
Zapewnienie perfuzji mózgu
5.
5.
Zwolnienie częstości serca < 55/min
Zwolnienie częstości serca < 55/min
Zatorowość płucna
Zatorowość płucna
Szczególne czynniki zagrożenia zatorowością :
Szczególne czynniki zagrożenia zatorowością :
•
Zabieg operacyjny w ciągu ostatnich 12 tyg.
Zabieg operacyjny w ciągu ostatnich 12 tyg.
•
Unieruchomienie trwające > 3 dni w ciągu
Unieruchomienie trwające > 3 dni w ciągu
ostatnich
ostatnich
•
4 tyg. lub niedowład
4 tyg. lub niedowład
•
Przebyta zakrzepica żył głębokich lub
Przebyta zakrzepica żył głębokich lub
zatorowość płucna
zatorowość płucna
•
Zakrzepica żył głębokich lub zatorowość
Zakrzepica żył głębokich lub zatorowość
płucna w wywiadzie rodzinnym
płucna w wywiadzie rodzinnym
•
Złamanie kości kończyny dolnej
Złamanie kości kończyny dolnej
•
Nowotwór w ostatnich 6 mies.
Nowotwór w ostatnich 6 mies.
•
Okres poporodowy
Okres poporodowy
Zatorowość płucna
Zatorowość płucna
Zawsze należy podejrzewać w przypadku:
Zawsze należy podejrzewać w przypadku:
•
niewyjaśnionej zapaści
niewyjaśnionej zapaści
•
hipotonii
hipotonii
•
hipoksji
hipoksji
•
narastającej duszności
narastającej duszności
•
u hospitalizowanych pacjentów dotyczy
u hospitalizowanych pacjentów dotyczy
to szczególnie osób po zabiegach
to szczególnie osób po zabiegach
chirurgicznych, chorych z nowotworami
chirurgicznych, chorych z nowotworami
lub niewydolnością serca, nawet jeśli
lub niewydolnością serca, nawet jeśli
nie mają klasycznego obrazu
nie mają klasycznego obrazu
chorobowego.
chorobowego.
Leczenie zatorowości
Leczenie zatorowości
płucnej
płucnej
Mała
Mała
- heparyna s.c. albo i.v.
- heparyna s.c. albo i.v.
warfaryna po potwierdzeniu
warfaryna po potwierdzeniu
rozpoznania
rozpoznania
Duża lub
Duża lub
masywn
masywn
a
a
- max. podaż O
- max. podaż O
2
2
- heparyna i.v. + płyny i.v. (po
- heparyna i.v. + płyny i.v. (po
wykluczeniu zawału serca, obrzęku
wykluczeniu zawału serca, obrzęku
płuc)
płuc)
- w przypadku pogorszenia –
- w przypadku pogorszenia –
leczenie trombolityczne tPA 100
leczenie trombolityczne tPA 100
mg/2h i następnie heparyna i.v.
mg/2h i następnie heparyna i.v.
- w przypadku masywnej
- w przypadku masywnej
zatorowości embolektomia
zatorowości embolektomia
chirurgiczna
chirurgiczna
Mnogie
Mnogie
przewle
przewle
kłe
kłe
- warfaryna
- warfaryna
Podsumowanie zatorowości
Podsumowanie zatorowości
płucnej (ZP)
płucnej (ZP)
1.
1.
ZP może występować w bardzo wielu postaciach
ZP może występować w bardzo wielu postaciach
klinicznych, najczęściej daje obraz jednego z trzech
klinicznych, najczęściej daje obraz jednego z trzech
zespołów:
zespołów:
•
duszności z niedotlenieniem
duszności z niedotlenieniem
•
zapaści krążeniowej
zapaści krążeniowej
•
zapalenia opłucnej
zapalenia opłucnej
2.
2.
Wszystkie badania kliniczne w kierunku ZP mają
Wszystkie badania kliniczne w kierunku ZP mają
ograniczoną wartość
ograniczoną wartość
3.
3.
Scyntygrafia płuc jest badaniem wartościowym
Scyntygrafia płuc jest badaniem wartościowym
jedynie wtedy, jeśli wynik jest prawidłowy lub
jedynie wtedy, jeśli wynik jest prawidłowy lub
wskazuje na duże prawdopodobieństwo ZP.
wskazuje na duże prawdopodobieństwo ZP.
U większości pacjentów wyniki są niejednoznaczne
U większości pacjentów wyniki są niejednoznaczne
i mają małą wartość diagnostyczną
i mają małą wartość diagnostyczną
Podsumowanie zatorowości
Podsumowanie zatorowości
płucnej (ZP)
płucnej (ZP)
4.
4.
Największą wartość diagnostyczną w
Największą wartość diagnostyczną w
rozpoznawaniu ZP ma angiografia płucna i
rozpoznawaniu ZP ma angiografia płucna i
spiralna TK.
spiralna TK.
USG ma zastosowanie w wykluczaniu
USG ma zastosowanie w wykluczaniu
innych przyczyn ciężkiego stanu
innych przyczyn ciężkiego stanu
hemodynamicznego
hemodynamicznego
5.
5.
Nie podwyższone stężenie D-dimerów
Nie podwyższone stężenie D-dimerów
odgrywa istotną rolę w wykluczaniu ZP.
odgrywa istotną rolę w wykluczaniu ZP.
6.
6.
Wszyscy pacjenci z ZP powinni otrzymywać
Wszyscy pacjenci z ZP powinni otrzymywać
heparynę.
heparynę.
Leczenie tPA należy rozważyć w
Leczenie tPA należy rozważyć w
przypadku hipotonii i/lub ciężkiej hipoksji.
przypadku hipotonii i/lub ciężkiej hipoksji.
Napad migotania przedsionków
Napad migotania przedsionków
(MP)
(MP)
1.
1.
Kardiowersję można wykonać bez
Kardiowersję można wykonać bez
uprzedniego leczenia
uprzedniego leczenia
przeciwzakrzepowego, jeśli napad MP
przeciwzakrzepowego, jeśli napad MP
trwa < 48 h
trwa < 48 h
2.
2.
Jeśli MP trwa > 48 h to ryzyko
Jeśli MP trwa > 48 h to ryzyko
zatorowości związane z kardiowersją =
zatorowości związane z kardiowersją =
5-7 %
5-7 %
3.
3.
Stosowanie leczenia
Stosowanie leczenia
przeciwzakrzepowego przez 3-4 tyg.
przeciwzakrzepowego przez 3-4 tyg.
przed kardiowersją < ryzyko
przed kardiowersją < ryzyko
zatorowości o 0-1,6 %
zatorowości o 0-1,6 %
Napadowe migotanie
Napadowe migotanie
przedsionków (MP) c.d.
przedsionków (MP) c.d.
Kardiowersja farmakologiczna:
Kardiowersja farmakologiczna:
•
Flekainid 2mg/kg i.v. przez 10 min (max. 150 mg)
Flekainid 2mg/kg i.v. przez 10 min (max. 150 mg)
albo p.o. 200-300 mg jednorazowo
albo p.o. 200-300 mg jednorazowo
•
Amiodaron 300 mg i.v. przez 60 min. następnie
Amiodaron 300 mg i.v. przez 60 min. następnie
p.o. 1200 mg/d.
p.o. 1200 mg/d.
•
Propafenon 2 mg/kg i.v. przez 5-10 min. lub 450-
Propafenon 2 mg/kg i.v. przez 5-10 min. lub 450-
600 mg p.o.
600 mg p.o.
•
Sotalol 20-100 mg i.v
Sotalol 20-100 mg i.v
.
.
Kontrola rytmu serca:
Kontrola rytmu serca:
•
Metoprolol 75-100 mg 3 x dz. p.o.
Metoprolol 75-100 mg 3 x dz. p.o.
•
Werapamil 40-120 mg 3 x dz. p.o.
Werapamil 40-120 mg 3 x dz. p.o.
•
Digoxin 0,0625-0,25 mg/d p.o.
Digoxin 0,0625-0,25 mg/d p.o.
Częstoskurcz nadkomorowy
Częstoskurcz nadkomorowy
Zespół Wolffa-Parkinsona-
Zespół Wolffa-Parkinsona-
White`a
White`a
Częstoskurcz komorowy
Częstoskurcz komorowy
1.
1.
Zabiegi > napięcie n. błędnego
Zabiegi > napięcie n. błędnego
2.
2.
Adenozyna, diltiazem, esmolol, sotatol,
Adenozyna, diltiazem, esmolol, sotatol,
propafenon
propafenon
Adenozyna, amiodaron, flekainid,
Adenozyna, amiodaron, flekainid,
prokainamid, Esmolol, Diltiazem (unikać
prokainamid, Esmolol, Diltiazem (unikać
digoksyny albo werapamilu – mogą
digoksyny albo werapamilu – mogą
powodować zaburzenia rytmu)
powodować zaburzenia rytmu)
Amiodaron, sotatol, prokainamid
Amiodaron, sotatol, prokainamid
Przy zaburzeniach hemodynamicznych –
Przy zaburzeniach hemodynamicznych –
kardiowersja elektryczna.
kardiowersja elektryczna.
Bradyarytmie
Bradyarytmie
Przyczyny:
Przyczyny:
•
zawał serca
zawał serca
•
zespół chorej zatoki (bradykardia <
zespół chorej zatoki (bradykardia <
50/min albo objawowe zahamowanie
50/min albo objawowe zahamowanie
zatokowe > 2 sek)
zatokowe > 2 sek)
•
Jatrogenne: polekowe
Jatrogenne: polekowe
•
Niedoczynność tarczycy
Niedoczynność tarczycy
•
Hipotermia
Hipotermia
•
Wytrenowanie
Wytrenowanie
Leczenie bradykardii
Leczenie bradykardii
•
Przerwać leki mogące wywołać
Przerwać leki mogące wywołać
bradykardie (beta-blokery,
bradykardie (beta-blokery,
naparstnica, werapamil,
naparstnica, werapamil,
diltiazem)
diltiazem)
•
Atropina 1 mg i.v. (do
Atropina 1 mg i.v. (do
maksymalnej dawki 3 mg)
maksymalnej dawki 3 mg)
•
Stymulacja czasowa (głównie
Stymulacja czasowa (głównie
w blokach a-v)
w blokach a-v)
Przełom nadciśnieniowy
Przełom nadciśnieniowy
RR rozk > 120 mmHg
RR rozk > 120 mmHg
Nadciśnieniowe stany naglące
Nadciśnieniowe stany naglące
RR rozk > 120 mmHg
RR rozk > 120 mmHg
+
+
Uszkodzenie narządowe
Uszkodzenie narządowe
Przyczyny:
Przyczyny:
NT samoistne
NT samoistne
NT naczyniowo-
NT naczyniowo-
nerkowe
nerkowe
Guz chromochłonny
Guz chromochłonny
Hiperaldosteronizm
Hiperaldosteronizm
Stan przedrzucawkowy
Stan przedrzucawkowy
Schorzenia
Schorzenia
neurogenne
neurogenne
Kolagenozy
Kolagenozy
Nefropatia cukrzycowa
Nefropatia cukrzycowa
Polekowe:
Polekowe:
amfetamina, LSD,
amfetamina, LSD,
kokaina
kokaina
Uszkodzenie narządów
Uszkodzenie narządów
docelowych
docelowych
•
Insult mózgowy
Insult mózgowy
•
Krwotok wewnątrzczaszkowy
Krwotok wewnątrzczaszkowy
•
Encefalopatia nadciśnieniowa
Encefalopatia nadciśnieniowa
•
Obrzęk płuc
Obrzęk płuc
•
Ostra niewydolność wieńcowa
Ostra niewydolność wieńcowa
•
Rzucawka
Rzucawka
•
Rozwarstwienie aorty
Rozwarstwienie aorty
Leczenie przełomu
Leczenie przełomu
nadciśnieniowego
nadciśnieniowego
•
Przy braku uszkodzeń narządów
Przy braku uszkodzeń narządów
docelowych można podać
docelowych można podać
doustnie: kaptopryl,
doustnie: kaptopryl,
nitrendypina
nitrendypina
•
Przy obecności uszkodzeń
Przy obecności uszkodzeń
narządowych leczenie w
narządowych leczenie w
warunkach sali R.
warunkach sali R.
leki podawane i.v.:
leki podawane i.v.:
Nitroprusydek sodu, Labetalol,
Nitroprusydek sodu, Labetalol,
MgSO
MgSO
4
4
Zatrzymanie akcji serca
Zatrzymanie akcji serca
Przyczyny:
Przyczyny:
•
hipoksja
hipoksja
•
hipowolemia
hipowolemia
•
hipo- / hiperkalemia i inne zaburzenia
hipo- / hiperkalemia i inne zaburzenia
metaboliczne
metaboliczne
•
hipotermia
hipotermia
•
wentylowa odma opłucnowa
wentylowa odma opłucnowa
•
tamponada serca
tamponada serca
•
zatrucie lekami / substancjami toksycznymi
zatrucie lekami / substancjami toksycznymi
•
incydent zakrzepowo-zatorowy /
incydent zakrzepowo-zatorowy /
przeszkoda mechaniczna
przeszkoda mechaniczna
Leczenie zatrzymania
Leczenie zatrzymania
krążenia
krążenia
•
Zabiegi reanimacyjne rozpocząć jak
Zabiegi reanimacyjne rozpocząć jak
najszybciej
najszybciej
•
Zbadać drogi oddechowe, oddech i
Zbadać drogi oddechowe, oddech i
stan krążenia
stan krążenia
•
Uderzyć pięścią w klatkę piersiową
Uderzyć pięścią w klatkę piersiową
•
Prowadzić resuscytację krążeniowo-
Prowadzić resuscytację krążeniowo-
oddechową
oddechową
•
Zapewnić drożność dróg oddechowych
Zapewnić drożność dróg oddechowych
•
Podłączyć monitor EKG
Podłączyć monitor EKG