Cholestaza

zewnątrzwątrobowa

Prof. dr hab. n. med. Paweł Lampe

Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu

Pokarmowego

CHOLESTAZA- utrudnienie lub

uniemożliwienie odpływu żółci z wątroby

do dwunastnicy

Przeszkoda może leżeć na każdej

wysokości, począwszy od samej komórki

wątrobowej, aż do brodawki większej

dwunastnicy włącznie

Najczęstsze objawy: żółtaczka i świąd
skóry

Fizjolog:

Upośledzone wydzielanie żółci do przewodów żółciowych

Histopatolog:

Wzrost ilości żółci w hepatocytach i komórkach Kupffera

Internista:

Wzrost stężenia składników żółciowych w osoczu

Chirurg:

Upośledzony odpływ żółci z wątroby do dwunastnicy

ZMIANY BIOCHEMICZNE

Reakcja
hepatocyta

Retencja

składników żółci

Hiperbilirubinemia

Wzrost stężenia kwasów żółciowych w osoczu

Wzrost poziomu cholesterolu, fosfolipidów,

trójglicerydów

Obecność lipoproteiny-X

Obniżony poziom czynników krzepnięcia: II, VII, IX,

Wydłużony czas protrombinowy

Wzrost FA, GGTP, 5-NU, LAP

Cholestatyczne zmiany w wątrobie

• Obrzęk i zapalenie przestrzeni wrotnych

• Bliznowacenie i obliteracja
wewnątrzwątrobowych
dróg żółciowych

• Złogi żółciowe w przewodzikach i
hepatocytach

• Poszerzenie przewodów żółciowych
powyżej
przeszkody

•„Jeziorka żółciowe”, zawały żółciowe i
ogniskowa
degeneracji hepatocytów

PODZIAŁ ŻÓŁTACZEK

1. Fizjologiczna żółtaczka noworodków

2. Żółtaczka hemolityczna ( przedwątrobowa)

3. Żółtaczka wątrobowa

4. Żółtaczka zaporowa (cholestatyczna)
a) cholestaza wewnątrzwatrobowa
b) cholestaza zewnątrzwątrobowa

Przyczyny cholestazy

zewnątrzwątrobowej-nabyte

Drogi żółciowe:

Kamica
Nowotwory: złośliwe-pierwotne i
wtórne

łagodne
Uszkodzenia jatrogenne

Cholangitis sclerosans
Hemobilia

    Pasożyty (lambliosis, ascariosis)
    Zwężenie drogi żółciowej:
pourazowe

pozapalne

Przyczyny cholestazy

zewnątrzwątrobowej-nabyte

Pole trzustkowo-dwunastnicze

Nowotwory: rak głowy trzustki

                  rak brodawki Vatera
                  przerzuty do
regionalnych
                      węzłów  chłonnych
                  nowotwory łagodne

Papillitis stenosans
Ropnie wnęki wątroby
Ostre zapalenie trzustki
Zmiany zapalne i zrosty

Typ I – całkowity brak spływu– występuje
zawsze
   z żółtaczką
Typ II – okresowe zamknięcie spływu–
towarzyszą
   objawy i typowe zmiany biochemiczne,
którym
   może, ale nie musi, towarzyszyć klinicznie
żółtaczka
Typ III – przewlekłe, niecałkowite
zamkniecie spływu
   z lub bez objawów klinicznych i
biochemicznych
Typ IV – zmiany segmentalne – w którym
zamknięty
  jest jeden lub więcej segmentów drzewa
żółciowego
  – mogą towarzyszyć objawy całkowitego,
  okresowego lub przewlekłego zamknięcia
spływu –
  zależnie od rozległości

Podział cholestazy

Typ II – okresowe zamknięcie spływu

                kamica przewodowa
                guzy okołobrodawkowe
                uchyłki dwunastnicy
                brodawczaki przewodów żółciowych
                torbiel przewodów żółciowych
                policystyczne zmiany wątroby
                pasożyty dróg żółciowych
                hemobilia

Typ I – całkowity brak spływu,występuje zawsze
z żółtaczką

                   guzy (p. wszystkim głowy trzustki)
                   podwiązanie przewodu żółciowego
wspólnego
                   cholangiocarcinoma
                   pierwotne i wtórne guzy wątroby

Podział cholestazy - przyczyny

Typ IV – zmiany segmentalne:

                   urazowe (w tym jatrogenne)
                   kamica wątrobowa
                   cholangitis sclerosans
                   cholangiocarcinoma

Typ III – przewlekłe, niecałkowite zamknięcie
spływu

zwężenia drogi żółciowej

                          wrodzone
                          urazowe (w tym jatrogenne)
                          cholangitis sclerosans
                          stan po RTG terapii

                   zwężenie zespolenia żółciowo-jelitowego
                   przewlekłe zapalenie trzustki
                   stenoza zwieracza Oddiego
                   dyskineza (?) zwieracza Oddiego

Podział cholestazy - przyczyny

górna1/3

środkowa1/3

dolna 1/3

Podział cholestazy – lokalizacja

przeszkody

• Wywiad

• Badanie fizykalne

• Badania laboratoryjne

• Badania obrazowe
   ( USG, TK, NMR, EUS-
endoskopowa
   ultrasonografia, ERCP, PTHC )

DIAGNOSTYKA

•

Bóle

w prawym górnym kwadrancie

brzucha,

promieniujące do pleców i prawego

barku.

•

Świąd skóry

•

Acholiczne stolce

, ciemne

zabarwienie

moczu

( kolor ciemnego piwa )

•

Męczliwość, anoreksja

Gorączka, bóle w prawym górnym

kwadrancie,

żółtaczka –

triada Charcota

bakteryjnym

zapaleniu dróg żółciowych – stan

zagrożenia

życia.

Wywiad

•

Nieznaczne

powiększenie wątroby

•

Objaw Courvoisiera

w przypadkach

nowotworowych

•

Przeczosy

skóry z powodu uciążliwego

świądu

•

Przy nacieku nowotworowym na żyłę

wrotną

powiększenie śledziony

•

Rzadko

wodobrzusze

Badanie fizykalne

Badania laboratoryjne:

•

Hiperbilirubinemia

• Brak urobilinogenu w moczu

•  Wzrost stężenia kwasów
żółciowych
    w surowicy

• Obecność lipoproteiny X

• Obniżenie poziomu czynników
krzepnięcia:II, VII, IX,X

• Wydłużony czas protrombinowy

• Wzrost stężenia FA, GGTP

Znacząca ilość przypadków cholestazy

zewnątrzwątrobowej może być leczona

poza oddziałem chirurgicznym.

LECZENIE

• Endoskopowe

• Radiologia zabiegowa

• Leczące

• Paliatywne

nie operacyjne

operacyjne

LECZENIE NIEOPERACYJNE

Leczenie endoskopowe –

najczęściej gastrolog

•  endoskopowe usuwanie złogów
•  endoskopowe rozszerzanie zwężeń
•  endoskopowe protezowanie  i
stentowanie dróg

żółciowych

LECZENIE OPERACYJNE

Zabiegi leczące

Kamica żółciowa

Uszkodzenia jatrogenne

Zwężenie drogi żółciowej: pourazowe

                                                   pozapalne

      Nowotwory: złośliwe-pierwotne i wtórne

(?)

łagodne

Cholangitis sclerosans (?)

1/3 górna:

Wycięcie drogi żółciowej wraz z

okoliczną tkanką wątrobową, w

niektórych ośrodkach transplantacja

wątroby

1/3 środkowa :

Całkowite wycięcie dróg żółciowych

wraz z pęcherzykiem.

Limfadenektomia. Zespolenie

hepatico-entero.

1/3 obwodowa :

Pankreatoduodenektomia

Nowotwory złośliwe i łagodne

Zabiegi operacyjne w zależności od lokalizacji

zmiany

dolna 1/3

5 lat -28%

środkowa 1/3

5 lat -12%

górna 1/3

16 miesięcy

Przeżywalność w zależności od lokalizacji zmiany

Nowotwory złośliwe i łagodne

Pancreatoduodenectomia – modyfikacje

rekonstrukcji (lata 40-te)

Document Outline