Antybiotykoterapia w niepowikłanych i powikłanych zakażeniach układu moczowego

Cewkowo

śródmiąższowe

nefropatie

Ostre

–

bakteryjne

–

niebakteryjne (ATN, AIN)

Przewlekłe

–

bakteryjne

–

niebakteryjne

–

martwica brodawek nerkowych

Przewlekłe nefropatie

niebakteryjne

metaboliczne

toksyczne

obstrukcyjne

rtg

bałkańskie

polekowe

dziedziczne ( np. Zespół Alporta)

Martwica brodawek

nerkowych

cukrzyca

przewlekłe nefropatie

ródmiąższowe

nefropatia zaporowa

Zakażenie układu moczowego

(ZUM)

• Bakteryjna inwazja ukł mocz (od cewki

do nerki)

Bowen A, Hellstrom WJG Medscape 2007

• Obecność drobnoustrojów w drogach

moczowych powyżej zwieracza pęcherza

moczowego

• Zakażenie a zapalenie

(odczyn

tkankowy):

– Bezobjawowy bakteriomocz

(bezobjawowe

ZUM- IDSA 2005)

Duława J. ZUM w Nefrologia red Myśliwiec Medical Tribune 2009.

Bakteriomocz znamienny

• ≥ 10

CFU/ ml moczu

• ≥ 10

CFU/ ml moczu u kobiety z

objawami zapalenia pęcherza moczowego

• ≥ 10

CFU/ ml moczu u kobiety

z objawami OOZN

• ≥ 10

CFU/ ml moczu u mężczyzny

z objawami ZUM

(podobnie u niemowląt)

• Każda ilość CFU/ ml moczu pobranym przez

nakłucie nadłonowe pęcherza moczowego

Naber KG. i wsp. EAU Guidelines 2006
Duława J. i Drabczyk R. ZUM w Chor Wew red Szczeklik 2006

Duża częstość ZUM

• 60% kobiet 1 x w życiu (11%

raz/rok)

• Druga infekcja (po drogach

oddechowych)

• ok. 40% wszystkich zakażeń

wewnątrzszpitalnych (cewnik F),
lekooporność bakterii

Droga zakażenia

• Wstępująca

98%

Escherichia coli

(80%)

• Krwiopochodna
• Limfopochodna

– Mycobacterium tuberculosis
– Staphylococcus aureus
– Candida spp
– Salmonella spp

Czynniki ryzyka ZUM

• Wady układu moczowego

-refluks pęcherzowo –

moczowodowy, pęcherz neurogenny)

• Zaburzenia urodynamiczne

-korelacji zwieraczowo-

wypieraczowej

• Kamica
• Niedpowiednia higiena
• Stosunki płciowe

•

Przerost prostaty

•

Zabiegi na drogach moczowych

•

Unieruchomienie w łóżku

•

Cewnikowanie

•

Predyspozycja

wrodzona

-n

iewydzielanie antygenów grupy B i AB

-f

enotypowa grupa krwi P

-zaburzenia receptorów TLR

-kanałów chlorkowych ClC5

Czynniki ryzyka ZUM c.d.

Podział ZUM

Niepowikłane

Powikłane

- nieprawidłowości układu

moczowego - upośledzenie
odporności

- M, DM, ciąża, nawrót, szpital,

oporność drobnoustroju,
instrumentacja

Stan przetrwałej kolonizacji

bakteryjnej

Etiologia ZUM

Niepowikłane

- E. coli

70-95%

- S. saprophyticus 5-10%
- Proteus mirabilis
- Klebsiella sp.
- Enterococcus sp.

• Ureaplasma

urealyticum

• Mycoplasma hominis

- inne

Powikłane

- E. coli

<50%

- Enterococcus sp. do 20%

- Klebsiella sp. 10-15%
- Pseudomonas sp. do 10%
- P. mirabilis
- atypowe
- Candida
- Cryptococcus neoformans

• Bezobjawowa bakteriuria
• Zapalenie cewki moczowej
• Zapalenie pęcherza

moczowego

• Zapalenie gruczołu

krokowego

• Odmiedniczkowe zapalenie

nerek ostre i przewlekłe

• Powikłane ZUM

Postacie kliniczne
ZUM

Zasadniczym objawem
ZUM jest tzw.
znamienna bakteriuria
(od

u M z

objawami –

CFU/1

ml u K bez objawów –
bezobjawowa
bakteriuria)

Skutki

bezobjawowej

bakteriurii w ciąży

•

pyelonephritis

•

porody

przedwczesne

•

mała masa

urodzeniowa

noworodków

Bezobjawową

bakteriurię

leczymy w :

•

ciąży

•

przed zabiegami

operacyjnymi
(zwłaszcza
urologicznymi)

•

cukrzycy

•

immunosupresja

W I trymestrze

ciąży należy

wykonać posiew

moczu,

w przypadku

stwierdzenia

bakteriomoczu

leczyć

Urethritis

acuta

•

stopniowy początek

•

łagodne objawy

•

upławy (współistnienie
cervicitis)

•

nowy partner seksualny

•

cervicitis lub zmiany typu
herpes na sromie i w pochwie

Cystitis acuta

objawy

•

nagły początek

•

liczne i nasilone objawy

–

dyzuria,

–

krwiomocz

–

częstomocz

–

bolesne parcie na mocz

•

ból nad spojeniem łonowym

•

bolesność palpacyjna okolicy

nadłonowej

•

u M zawsze z zapal. gruczołu krok.

Cystitis i pyelonephritis (niepowikł u

młodych kobiet

nie w ciąży)

Zalecenia

Am Coll Obstet Gyn 2008

• W cystitis nie robić posiewu (B)
• Oporność bakterii na lek nie >20%

(A)

• Cystitis: 3 dni (też u >65 letnich) –(A)
Preferować SMT, TM, Chinolony, NF 5

dni, Fosfomycyna 1 raz (beta
laktamowe mniej efektywne)

• Pyelonephritis 14 dni (A)

Leczenie ostrego zapalenie

pęcherza

• Analgetyki (fenazopirydyna (Nefrecil 3 x1)

• Monural (fofomycium trometamolum) jednorazowo saszetka 3g

• Kotrimoksazol

dni

• Trimetoprim

3 dni

• Nitrofurantoina

4-7

dni

• Fosfomycyna jednorazowo 3g

• Aminopenicyliny (mniej skuteczne)

dni

• Cefalosporyny I gen.

dni

• Aminopenicyliny + inh.

dni

Fluorochinolony nie powinny być stosowane jako pierwszy rzut w

niepowikłanych ZUM dotyczących dolnych dróg moczowych!!!

Uszkadzają ścięgna, zwłaszcza u ludzi starszych (Pęknięcie ścięgna

Achillesa u >60 lat w 5 % związane z fluorochinol, u 20 % >80 lat)

Lekooporność!!!

Ostre zapalenie pęcherza

moczowego u kobiet leczymy 7 dni

gdy

• ciąża

• cukrzyca

• objawy ponad 7 dni

• niedawno ZUM

• antykoncepcja dopochwowa

• wiek > 65 lat?

• Leczenie:

– Kobiety w ciąży (skryning we wczesnej

ciąży- posiew moczu oraz bad na
chlamydie)

– Przezcewkowa resekcja prostaty i inne

zabiegi urologiczne z krwawieniem z
błony śluzowej

– Po Tx nerki

• Leukocyturia nie jest wskazaniem do

leczenia bezobjawowego
bakteriomoczu

Bezobjawowy bakteriomocz

Harding i wsp N Engl J Med. 2002

Nicolle i wsp Jam Geriatr Soc 1998

Dlaczego leczyć BB w ciąży?

• Ciężarne z bezobjawowym bakteriomoczem

– 20-30x większe ryzyko OOZN
– Przedwczesny poród
– Niska masa urodzeniowa
– Leczenie zmniejsza ryzyko OOZN do 1-4%

• Leczenie 3-7 dni, kontrola po leczeniu

• Chlamydie

- Erytro 2 x 0.5 przez 7 dni (w ciąży

i u karmiących nie wolno Azytromycyny)

Antybiotyki w ciąży

• Amoxycylina

bezpieczna

• Cefalosporyny

bezpieczne

• Nitrofurantoina

unikać w terminie porodu

i przypadkach niedoboru G 6

• TMP/SMX

2x większe ryzyko wad

wrodzonych jeśli stosowany w 2-3 m-cu

• Monural w BB jednorazowo 3 g p.o.

• Chinolony

NIE, uszkodz chrząstki !

Nie wykonywać skryningu BB

i nie leczyć

(zalec A I IDSA

2005)

• 1. Kobiety przed menopauzą (nie w

ciąży)

• 2. Kobiety z cukrzycą
• 3. Starcy w domach opieki (inni A II)
• 4. Uszkodzenie rdzenia kręgowego
• 5. Cewnik dopęcherzowy

permanentny

Odpływ pęcherzowo-

moczowodowy

• Jest to wrodzone zaburz rozwojowe ukł

moczowego (5 stopni, scyntygraficznie- 3)

• U 30-40% dzieci z ZUM
• Przyczyna nefropatii odpływowej (blizny, NT)
• Dgn: Cystografia mikcyjna lub scyntygrafia (Nie

urografia!).

• Badać w nawrotowym ZUM u dzieci lub

poszerzeniu UKM)

• Zabieg korekcyjny rozważyć gdy odpływ >3

stopień (zmniejsza częstość ZUM, nie zmienia

PChN i NT)

• Nie stosować profilakt antybiot. Gdy odpływ <3

Leczenie niepowikłanego

OOZN

• 10-14 dni,

zawsze posiew

• Hospitalizacja

gdy:

       - ciąża lub ciężki stan ogólny (odwodnienie)
       - niepewne rozpoznanie
       - możliwość nieprawidłowości w ukł moczowym

- brak poprawy w 3 dobie leczenia

• 1.

CEF

III i.v.+- Genta

, potem CEF p.o.

Fluorochinolony p.o.

(ciprofloxacin 2x0.5);

• 3. Amoxy/klawulonian 2x1.0, TMP/SMX 2 x

0.96;

• NIE nitrofurantoina!!

ZUM po transplantacji nerki

(Souza 2008)

• Wczesny – groźny- do pół roku po Tx

– leczyć 10-14 dni

• Późny – ograniczony zwykle do

cystitis – leczyć 5-7 dni

• Pyelonephritis zawsze 10-14 dni
• Nawrotowy ZUM leczyć 6 tygodni

Postępowanie w

nawracających ZUM-

zalecenia

ogólne

•

używanie bielizny bawełnianej

•

unikanie drażniących lub uczulających kosmetyków

•

wypijanie większej niż poprzednio ilości płynów (dobowa

diureza >2 l)

•

w przypadku refluksu częste picie płynów (co 2-3 godziny) i

oddawanie moczu podwójnie (jeszcze raz po ok. 2 minutach)

•

picie płynów przed snem, w nocy i po stosunku płciowym

•

zakaz kąpieli z dodatkiem płynów “bąbelkujących”

•

zapobieganie zaparciom

•

leki przeciwbakteryjne

Powtarzające się ZUM

>3 rocznie

Bez związku ze

stosunkami płciowymi

Profilaktyka na noc

• Trimetroprim 100 mg

• Kotrimoksazol 240-480 mg

• Nitrofurantoina 50-100 mg

• Cefalexin 250-500 mg

Czasowy

związek ze

stosunkami

płciowymi

Profilaktyka
po stosunku

Profilaktyka ZUM

• > 2 l płynu/d
• Proantocjany soku żurawin (300 ml)
• Dopochwwowo Lactob crispatus i

jensenii (H

)

• Szczepionki (Uro-vaxom)
• Kwas hialuronowy do pęcherza

Zasady postępowania u chorych z cewnikiem

pozostawionym w pęcherzu “na stałe”

•

Zakładać wyjątkowo

(po operacji, ciężki stan, zastój

moczu)

•

silikonowy cewnik

•

zamknięty system

•

czystość cewnika i okolicy

•

zapewnienie obfitej diurezy (>1.5 litra płynu/d)

•

kontrola diurezy

co 4 h

(wymienić cewnik, gdy 0

moczu/4 h)

•

wymienić cewnik, gdy zakażenie klinicznie objawowe

Cewnik dopęcherzowy

• Kolonizacja cewnika jest nieunikniona
• Bakterie głównie z zewnątrz cewnika
• Drobnoustroje (bakterie, grzyby) tworzą

biofilm (białka, ureaza, elektrolity)

• P. mirabilis - biofilm po 18 h (fosforan Ca)
• Biofilm: forma przetrwalnikowa bakt i grzyb

(ochrona przed mech obronnymi i lekami)

• Oderwanie się z biofilmu – objawowe ZUM

Zapobieganie CAUTI (1)

• Instrukcja zakładania cewnika na piśmie

• Tylko wyszkolony personel może zakładać

• Rozważyć wielorazowe cewnikowanie lub, u

mężczyzn, system „kondomowy”

• Aseptyka przy zakładaniu i utrzymaniu (sterylna

lignokaina!)

• Codziennie kontrola konieczności utrzymania

• ~50% cewników zakładanych niepotrzebnie

• CAUTI 10% na dobę

• Uczulenie personelu  cewnikowanie o 50-80%, a

CAUTI o 73%

• USG przenośne do oceny wypełnienia pęcherza

(zamiast)

Zapobieganie CAUTI (2)

Society for Healthcare Epidemiology in

America (SHEA) i Inf Dis Soc of America

(IDSA)

nie rekomendują rutynowo

1. Cewników z antybakteryjnymi (srebro)
2. Kontroli BB (tylko zabieg urolog lub ciąża)
3. Irygacji cewnika
4. Rutynowej wymiany
5. Używania antysept do mycia ujścia cewki

(tylko rutynowa higiena)

Pyelonephritis acuta -

leczenie

•

Biseptol 2 x 960mg p.o. lub iv

•

Aminopenicyliny + inh

– Augmentin (amoksiklaw) 3x 625 p.o lub 2-3 x 1.2g i.v

– Unasyn 3 x 1.5 g iv

•

Piperacylina + Tazobactam 4.5 g x 4

•

Timentin (tikarcylina + kw klawulonowy) 4x 3.1g

•

Cefalosporyny I generacji

– Cefaleksyna 250 x 4

•

Cefalosporyny II generacji

– Zinnat 2 x 250 (500) mg p.o, 3 x 750 i.v

•

Cefalosporyny III generacji

– Ceftazydym 3 x 1g, Ceftriakson 1 x 1g, Cefotaksym 3 x 1g,

cefexime 1 x 400mg p.o

•

Cefalosporyny IV generacji

– Maxipime 2x 1g

Prostatitis acuta

• Kotrimoksazol

• Doxycyklina

• Makrolidy

• Ceftriaxon

• Fluorochinolony

• Aminopenicyliny + inhibitor

(N. gonorrheae, Ch. trachomatis)

•

Wytwarzanie aerobaktyny

•

Wytwarzanie hemolizyn

•

Oporność w stosunku do aktywności

bakteriobójczej krwi

•

Występowanie fimbrii typu P

•

Występowanie fimbrii typu M, S i X ?

•

Wytwarzanie ureazy

Czynniki odpowiedzialne za

zjadliwość bakterii, ułatwiające

ZUM

Uboczne objawy
chinolonów

PRZEWÓD POKARMOWY

brak łaknienia

nudności

bóle brzucha

wymioty

biegunka

OUN

niepokój

bezsenność

bóle głowy

drżenia

zawroty głowy

WYSYPKI SKÓRNE

STAWOWE

bóle mięśniowe

zaburzenia wzrostu
chrząstki

5% pęknięć śc
Achillesa związane z
chinolonami

NERKOWE

krystalluria

WĄTROBOWE

GOT

INTERAKCJE Z LEKAMI

stężenia teofiliny
toksyczności warfaryny, kofeiny

Główne przyczyny ostrej dyzurii u

kobiet

• Cystitis

• Urethritis

• Vaginitis

Pyuria

zwykle

rzadko

Hematuri

czasem

rzadko

Bakteriuria

>10

<10

Mechanizmy obrony przed ZUM

• Warstwa mukopolisacharydów w pęcherzu

moczowym

• Prawidłowe opróżnianie pęcherza

moczowego

• Prawidłowa flora bakteryjna ujścia cewki

moczowej

• Przeciwbakteryjna wydzielina gruczołu

krokowego

• Białko Tamma - Horsfalla
• Immunoglobuliny w układzie moczowym

(IgA, IgG)

• Odczyn kwaśny moczu i pochwy

• Aminoglikozydy

– Gentamycyna 3 x 80mg, lub 1 x 160-240mg
– Amikacyna 3 x 250mg, lub 1 x 500-750mg

• Stosując aminoglikozydy należy pamiętać o ich

bardzo silnym działaniu nefrotoksycznym

• Nie należy ich podawać dłużej niż 10 dni
• Nie należy też ich podać ponownie jeśli

jakikolwiek preparat aminoglikozydów był
stosowany w ostatnich 30 dniach

Pyelonephritis acuta -

leczenie

Nefrotoksyczność

aminoglikozydów zwiększają

• starość
• obniżenie Na

w diecie

•  odwodnienie
•  furosemid
•  NSAID
•  kwasica
•  niedobór K

FLUOROCHINOLONY

Norfloxacin (Nolicin)

400-800mg

Ciprofloxacin (Ciprobay, Ciprinol)

500-750mg

Enoxacin

600mg

Ofloxacin (Tarivid)

400-600mg

Pefloxacin (Abaktal)

400mg

Fleroxacin

400mg

Difloxacin

400mg

Powikłania ostrego odmiedniczkowego

zapalenia nerek

• posocznica
• “rozedmowe” odmiedniczkowe zapalenie

nerek

• ropień okołonerkowy
• martwica brodawek nerkowych
• zmiany bliznowate kory nerek
• wodonercze
• żółtakoziarniniakowate odmiedniczkowe

zapalenie nerek