Farmakoterapia w
endometriozie
Andrzej Starczewski
Agnieszka Brodowska
Klinika Rozrodczości i Ginekologii
PAM
Łódź 2007
Farmakoterapia w
endometriozie
Andrzej Starczewski
Agnieszka Brodowska
Klinika Rozrodczości i Ginekologii
PAM
Łódź 2007
Rodzaje famakoterapii w endometriozie
po zabiegach operacyjnych
Dwuskładnikowa tabletka
antykoncepcyjna
Progestageny
Danazol
Analogii GnRh
Inhibitory aromatazy
Inne
Dwuskładnikowa tabletka
antykoncepcyjna (DTA)
Obecnie DTA niskodawkowa
DTA cyklicznie zmniejsza zachorowalność, nie
zapobiega nawrotom, podnosi ryzyko po
odstawieniu
DTA metodą ciągłą
Nie ma zastosowania w leczeniu niepłodności
•
Vessey MP et al. Br Med. J 1993 306 182-184
•
Daguati R et al.. Minerwa Ginecol. 2006 58 499-510
DTA
Mechanizm działania
Zmiany doczesnowe
Brak owulacji
Brak miesiączek
Zwiększona aktywność apoptotyczna
w ogniskach endometriozy
•
Daguati R et al.. Minerwa Ginecol. 2006 58
499-510
Progestageny
Octan medroksyprogesteronu
Linesterol
Noretisterol
Dydrogesteron
Gestrinon
Progestageny
Mechanizm działania
Brak jajeczkowania
Umiarkowany hypoestrogenizm
Zmiany doczesnowe
Zapobieganie implantacji endometrium
Hamowanie ekspresji metaloproteiny
Hamowanie angiogenezy
Działanie przeciwzapalne
Progestageny
Zalety
Dobra tolerancja
Niskie koszty
Bezpieczeństwo stosowania
Możliwość wyboru drogi podania
•
Doustna, podskórna, domięśniowa,
dopochwowa, domaciczna
Wysoka skuteczność zwłaszcza w
leczeniu dolegliwości bólowych (75%)
Progestageny
Objawy uboczne
Plamienia i nieregularne krwawienia (do
50%)
Obniżenie frakcji HDL lipidów
Przyrost masy ciała
Zatrzymanie płynów
Tkliwość sutków
Depresja (do 10%)
Przetłuszczanie się skóry i trądzik
Nudności
Danazol
Mechanizm działania
Supresja przysadki poprzez GnRh –
hypoestrogenizm
Obniżenie stężenia SHBG –
zwiększenie frakcji wolnego
testosteronu
Bezpośrednie działanie na
endometrium – zmiany zanikowe
Danazol
Zalety
Wysoka skuteczność (do 90%) w
zakresie ustąpienia dolegliwości
bólowych
Obecnie niskie koszty leczenia
Danazol
Objawy uboczne (80% leczonych)
Wpływ na gospodarkę lipidową – obniżenie frakcji HDL,
zwiększenie LDL
Toksyczne działanie na wątrobę
Przyrost masy ciała
Trądzik i hirsutyzm
Zatrzymanie płynów - obrzęki
Kurcze mięśni
Nieregularne krwawienia
Zmniejszenie sutków
Napady zaczerwienienia twarzy
Pocenie się
Zmiany nastroju i depresja
Uczucie zmęczenia
Spadek libido
Zmiany apetytu
Analogi GnRH
Buserelina
Leuprorelina
Histerelina
Tryptorelina
Goserelina
Nafarelina
Atorwastatyna
•
Oktem M et al. Hum Reprod. 2007 22 1474-
1480
Analogi GnRH
mechanizm działania
Desensybilacja przysadki
Zahamowanie produkcji FSH i LH
Hypoestrogenizm
Zahamowanie jajeczkowania i brak
miesiączki
Zanik pozostałych ognisk
endometriozy
Analogi GnRH
zalety i wady
Skuteczność porównywalna z
Danazolem
Mniej działań niepożądanych
Stosowanie parenteralne
Preparaty depot
Wysoka cena
•
Shaw RW Fertil Steril. 1992 58 265-272
Analogii GnRH
Objawy uboczne
Uderzenia gorąca
Suchość pochwy
Bezsenność
Zmiany nastroju, depresja
Zmniejszenie libido
Bóle głowy
Osteoporoza
Wskazanie do estrogenowo
progesteronowej terapii
•
Edmonds DK. Br J Obstet Gynaecol 1996 103 10-13
Inhibitory aromatazy
Anastrozol
Letrozol
Eksemestan
•
Buzdar A, Howell A. Clin Cancer Res. 2001
7 2620-2635
•
Goss PE, Strasser K. J Clin Oncol. 2001 19
881-894
Inhibitory aromatazy – mechanizm
działania
Zahamowanie aktywności aromatazy
Obniżenie produkcji estrogenów
głównie w ogniskach endometriozy
Obniżenie aktywności
cyklooksygenazy typu 2 (COX-2)
Obniżenie syntezy PGE
2
•
Ailawadi RK. et al. Fertil Steril. 2004 81 290-
296
Inhibitory aromatazy – obecne
zastosowanie
Po radykalnym leczeniu operacyjnym
ciężkiej endometriozy
•
Takayama K. et al. Fertil Steril. 1998 69 709-713
•
Razzi et al. BJOG. 2004 111 182-184
Po oszczędzającym leczeniu operacyjnym
ciężkiej endometriozy w połączeniu z
analogami GnRh, progestagenami lub DTA
•
Ailawadi RK. et al. Fertil Steril. 2004 81 290-296
•
Shippen E, West WJ. Fertil Steril. 2004 81 1395-
1398
•
Hefler LA. et al. Fertil Steril. 2005 84 1033-1036
•
Amsterdam LL. et al. Fertil Steril. 2005 84 300-304
Inhibitory aromatazy - objawy
uboczne
Bóle głowy
Nudności
Biegunka
Ubytek masy kostnej
•
Profilaktyka – progestageny, DTA, wapń,
alendronian, vit. D, cholekalcyferol
•
Ailawadi RK. et al. Fertil Steril. 2004 81 290-296
•
Amsterdam LL. et al. Fertil Steril. 2005 84 300-304
•
Hefler LA. et al. Fertil Steril. 2005 84 1033-1036
Inne leki
Mifepriston antyprogestagen – niszczy integralność
endometrium
•
Tang OS, Ho PC. Gynecol Endocrinol. 2006 22 655-
659
Tamoksifen
Antagoniści GnRh (LHRH)
•
Engel JB, Schally AV Nat Clin Pract Endocrinol Metab.
2007 3 157-167
Asoprisnil selektywny modulator receptora
progesteronowego – hamowanie cyklooxygenazy i
genu COX – 2 oporność endometrium na działanie
estrogenów
•
Madauss KP Mol Endocrinol. 2007
Inne leki
Rekombinowana interleukina 2 – indukuje
aktywność leukocytów w ogniskach
endometriozy
•
Velasco I et al. J Reprod Immunol. 2007 74 124-
132
Gossypol – inhibitor proliferacji komórek
endometriozy
•
Badawy SZ et al. Asian J Androl. 2007
Żel kolagenowy – hamuje kinazę w zrębie
endometriozy
•
Yuge A et al.. Hum Reprod 2007 22 938-944
Inne formy leczenia
Dieta – isoflawony -
interakcja z receptorem
estrogenowym
•
Tsuchiya M et al. Epidemiology 2007 18
402-408
Immunoterapia
Efekty farmakoterapii w
endometriozie
Przedoperacyjna farmakoterapia nie poprawia
wyników leczenia
Nie ma zastosowania w leczeniu torbieli
endometrialnych
W opanowaniu bólu przy nasilonej endometriozie
skuteczność DTA, medroksyprogesteronu,
danazolu i analogów jest podobna
Pooperacyjna farmakoterapia budzi kontowersje
•
Farquhar C Sutton C Current Opinion in Obstetrics and
Gynecology 1998 10 321-332
•
Nezhat C et al. Fertil Steril. 1989 51 237-240
Endometrioza - rekomendacje
Amerykańskiego Towarzystwa
Medycyny Rozrodu
W przypadku przewlekłych bólów
miednicy spowodowanych nasiloną
endometriozą po zabiegach
operacyjnych można stosować
analogi GnRh jak i levonogestrel
domacicznie
Gomes M K et al. Fertil Steril. 2007 87 1231-1234
Leczenie minimalnej lub łagodnej
endometriozy w niepłodności
Leczenie farmakologiczne,
chirurgiczne, skojarzone daje
podobne efekty jak
postępowanie wyczekujące
Jedno prospektywne,
radomizowane badanie
wskazuje, że ablacja zmian
endometrialnych daje lepsze
efekty niż sama obserwacja.
Pooperacyjna farmakoterapia
nie poprawiała tych efektów
•
Marcoux S et al.
New Eng J Med.
1997 337 217-222
Leczenie umiarkowanej lub ciężkej
endometriozy w niepłodności
Postępowanie z
wyboru to zabieg
operacyjny a
następnie leczenie
farmakologiczne.
Brak jest jednak
dużych
randomizowanych
badań
porównawczych
Dziękuję
za
uwagę