GORĄCZKA BEZ UCHWYTNEJ

PRZYCZYNY U NIEMOWLĄT I

DZIECI

Elżbieta Grześk

Gorączka



Gorączka

jest to podwyższenie temperatury ciała

powyżej 38



C. Gorączka powyżej 40 – 41



C określa się

jako nadmierna (hyperpyrexia, hipertermia).

Temperatura ciała wyższa od normalnej, lecz poniżej



C nazywamy stanem podgorączkowym.



U ok. 20% dzieci nie udaje się określić przyczyny

gorączki mimo przeprowadzenia badania

podmiotowego i badania fizykalnego i

mikrobiologicznego.



U ok. 3% dzieci do 3 r.ż. z FWS (fever without source)

występuje utajona bakteriemia.



Pomiar temperatury ciała powinien być wykonywany w

odbycie. Temperatura mierzona pod pachą oraz w

uchu są niewiarygodne u małych dzieci.

Gorączka



Wysokość gorączki koreluje z prawdopodobieństwem

bakteriemii, szczególnie w przypadku temperatury >40



Należy jednak zaznaczyć, że niskie wartości temperatury nie

wykluczają sepsy. Podobnie – łagodne infekcje sezonowe

mogą przebiegać z wysokimi wartościami temperatury.



Odpowiedź na leki przeciwgorączkowe nie może być

czynnikiem pozwalającym na różnicowanie sepsy i zakażenia

wirusowego. Odpowiedź na leki przeciwgorączkowe jest

przede wszystkim zmienna osobniczo. Osoby dobrze

reagujące na podanie leków przeciwgorączkowych mogą być

w sepsie, natomiast osoby z mierną reakcją na leki

przeciwgorączkowe mogą być zakażone sezonowym

wirusem.



U dzieci powyżej 3 m.ż. stan kliniczny jest najlepszym

wykładnikiem stopnia ciężkości choroby. U dzieci do 3 m.ż.

choroby ogólnoustrojowe mogą przebiegać bezobjawowo.

Gorączka



Nawet w przypadku występowania objawów klinicznych zakażenia, u

dzieci w wieku 3 miesięcy do 2 lat mogą nie występować typowe

objawy kliniczne zakażeń (przykładowo mogą nie występować objawy

oponowe w zapaleniu opon m-r).



Przydatność posiewów krwi jest ograniczona ze względu na znaczne

opóźnienie pomiędzy pobraniem krwi do badania, rozpoczęciem

leczenia i uzyskaniem pierwszych wyników. Ponadto u dziecka z

bakteriemią posiew może być fałszywie ujemny w 50% przypadków.

Posiew by mógł być uznany za wiarygodny i dodatni, powinien być

pobrany, co najmniej dwukrotnie, ze stosunkowo dużą objętością krwi

(łącznie min. 6 ml). Należy też uwzględnić, że u większości dzieci z

prawidłową odpornością bakterie są eliminowane samoistnie.



Choroby zębów są częstą przyczyną gorączki, lecz za jedyną

przyczynę gorączki mogą być uznane dopiero po przeprowadzeniu

diagnostyki.



U dziecka do 3 miesiąca życia z gorączką powyżej 38



C wyniki

badania fizykalnego obraz kliniczny może nie korelować z powagą

stanu pacjenta. U około 10% dzieci z tej grupy wiekowej występują

bakteriemie (najczęściej przejściowe) i zakażenia bakteryjne.

Gorączka



U dziecka gorączkującego bez wyraźnej przyczyny

gorączki wskazane jest wykonanie pakietu badań

dodatkowych (zamieszczonych w algorytmie poniżej)



Należy bezwzględnie hospitalizować dzieci o

septycznym wyglądzie oraz w wieku do 28 dni.

Wskazane jest włączenie antybiotykoterapii od

początku hospitalizacji.



W pierwszych 3 miesiącach życia z powodu

niedojrzałości układu odpornościowego niemowlę jest

bardzo narażone na posocznicę i zapalenie opon

mózgowo-rdzeniowych wywołane przez paciorkowce



-hemolizujące drobnoustroje G(-)



U niemowląt które ukończyły 3 miesiąc życia

posocznica i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

spowodowane są zwykle przez : ACT-B, streptococcus

pneumoniae.

FUO



Fever unknown origin

– dotyczy:

Dzieci gorączkujących od ponad 7

dni, a młodocianych od 2 do 3 tygodni

Chorych u których gorączka

utrzymuje się podczas hospitalizacji

Pacjentów u których nie udaje się

ustalić rozpoznania w pierwszym

tygodniu pobytu w szpitalu.

FUO - przyczyny



Ch. Tkanki łącznej (MZS, ZZSK) i naczyń



Ch. Nowotworowe – rzadko jedyny objaw



Polekowa – ustępuje po 72 godz, po

jodkach po miesiącu.



Zakażenia atypowe: tularemia, bruceloza,

borelioza, kiła, leptospirozy, gruźlica.



Manipulowanie termometrem, środki

pirogenne – gorączka symulowana.

WYWIAD

u dziecka z gorączką powinien szczególnie

uwzględnić:



czas trwania gorączki,



tor gorączki (ciągła, zwalniająca, trawiąca, przerywana,

dwuokresowa, powrotna)



wysokość temperatury w powiązaniu z występowaniem

innych objawów jak nudności, biegunka, wysypki skórne

(szczególnie petechiae – dziecko badać gołe),



wcześniejsze leczenie ambulatoryjne, przeciwgorączkowe



zmiany zachowania dziecka



ocenę przez rodziców stanu ciężkości choroby



należy także uwzględnić czynniki prowadzące

potencjalnie do wystąpienia gorączki (szczepienia,

podróże).

BADANIE FIZYKALNE

Badanie dziecka z gorączką powinno być wyjątkowo

staranie przeprowadzone ze szczególnym

uwzględnieniem:



objawów życiowych, oceną stanu ogólnego, stanu

nawodnienia, temperatury.



oznaczenie saturacji i monitorowanie pulsoksymetrem

powinno być obligatoryjne u każdego gorączkującego

dziecka !! jest to pewniejszy parametr predykcyjny

zapalenia płuc niż zwiększona częstotliwość oddechów,

wartość <95% może sugerować występowanie

utajonego bakteryjnego zapalenie płuc, nawet bez

występowania objawów klinicznych ze strony układu

oddechowego



ew. niewspółmierność częstości oddechów do

temperatury, (co może sugerować np. pneumonię)



badanie układu ruchu (w kierunku septycznego zap.

stawów lub osteomyelitis)

PODSTAWOWE OBJAWY

ŻYCIOWE



Drożność dróg oddechowych – ocena

szmeru odechowego



Oddychanie – oddech spontaniczny, kolor

skóry, częstość oddechów



Krążenie – napięcie tętna na obwodzie,

kolor i temperatura kończyn, częstość akcji

serca, ciśnienie tętnicze krwi



Zaburzenia świadomości – zmodyfikowana

skala śpiączki Glasgow (dla dzieci), reakcja

źrenic, napięcie ciemienia



spoza objawów życiowych – pulsoksymetria

Zmodyfikowana skala śpiączki

Glasgow

Punkty

Otwieranie oczu

> 1 r.ż.

< 1 r.ż.

Spontaniczne

spontaniczne

na polecenie słowne

na głośny dźwięk

na ból

bez reakcji

Zmodyfikowana skala śpiączki

Glasgow

Punkty

Najlepsza odpowiedź ruchowa

> 1 r.ż.

< 1 r.ż.

spełnia polecenia

spontaniczna

umiejscowienie bodźca

bólowego

umiejscowienie bodźca

bólowego

zgięciowe cofnięcie w

odpowiedzi na ból

zgięciowe cofnięcie w

odpowiedzi na ból

nieprawidłowe zgięcie w

odpowiedzi na ból

(sztywność w

odkorowaniu)

nieprawidłowe zgięcie w

odpowiedzi na ból

(sztywność

odmóżdżeniowa)

wyprost w odpowiedzi na

ból (sztywność

odmóżdżeniowa)

wyprost w odpowiedzi na

ból (sztywność

odmóżdżeniowa)

bez reakcji

Zmodyfikowana skala śpiączki

Glasgow

Punkty

Najlepsza odpowiedź słowna

> 5 r.ż.

2-5 r.ż.

0 – 23 mies.

Świadoma rozmowa

właściwe zwroty i

słowa

uśmiechanie się,

gaworzenie

Zaburzona rozmowa

nieodpowiednie

słowa

płacz, daje się

uspokoić

nieodpowiednie

słowa

stały płacz lub

zawodzenie

stały, nieadekwatny

płacz, zawodzenie

niezrozumiałe

dźwięki

pojękiwanie

pojękiwanie,

pobudzenie lub

niepokój

brak odpowiedzi

Prawdopodobieństwo

wystąpienia SBI w zależności

od stężenia CRP.

CRP [mg/dl]

współczynnik

prawdopodobieńs

twa

rzeczywiste

prawdopodobieńs

two SBI

> 9

9,0 (3,2, 25)

67 %

7-9

6,8 (1,4, 31)

60 %

5-7

1,8 (0,42, 7,0)

29 %

0,087 (0,02, 0,38)

1,9 %

Czynniki przepowiadające

SBI

ło

łc

)

WBC

(k/mm

)

15.0

64 (35,8,

85,9)

67 (53,6,

77,7)

1,9 (1,1,

3,1)

30 (14,7,

49,4)

89 (76,9,

96,5)

ANC

(k/mm

)

10.2

71 (42,2,

90,3)

76 (63,6,

85,6)

3,0 (1,7,

5,1)

40 (21,1,

61,3)

92 (81,5,

97,9)

CRP

(mg/dl)

7.0

79 (49,0,

94,2)

91 (79,8,

96,0)

8,3 (3,8,

27,3)

65 (38,3,

85,8)

95 (86,1,

99,0)

Kryteria kwalifkacji

gorączkujących niemowląt do

grupy małego ryzyka



Kryteria kliniczne:



dotychczas zdrowe, donoszone niemowlę, okres

okołoporodowy bez powikłań,



nie wygląda na ciężko chore (wg skali Mc Cartyego)



brak ogniskowych zakażeń bakteryjnych w badaniu

fizykalnym (z wyjątkiem zapalenia ucha środkowego)



dobre warunki socjalne



Kryteria laboratoryjne:



liczba leukocytów we krwi obwodowej

5000 – 15000/ul,



<1500 postaci pałeczkowatych/ul lub

stosunek liczby postaci pałeczkowatych do

neutrofilów < 0,2 (wskaźnik leukocytarny);

Kryteria kwalifkacji

gorączkujących niemowląt do

grupy małego ryzyka



wartość CRP < 5 mg/dl



brak bakterii w preparacie nieodwirowanego moczu

barwionym



metodą Gramma (zalecane) lub ujemny wynik

badania moczu w kierunku esterazy leukocytów lub

azotynów (test paskowy), lub < 5 leukocytów w polu

widzenia pod dużym powiększeniem w badaniu

mikroskopowym moczu;



jeżeli występuje biegunka: < 5 leukocytów w polu

widzenia pod dużym powiększeniem w badaniu próbki

stolca;



płyn mózgowo-rdzeniowy: < 8 leukocytów/ul oraz brak

bakterii w preparacie barwionym metodą Gramma.

Kryteria kwalifkacji

gorączkujących niemowląt do

grupy wysokiego ryzyka



Kryteria kliniczne



Wygląd septyczny.



Warunki socjalne - złe



Kryteria laboratoryjne



WBC > 15000 lub WBC < 5000/ul, > 1500 postaci

pałeczkowatych/ul lub stosunek pałeczek do

neutrofilów >0,2



CRP > 40mg/l (= 4 mg/dl)



płyn mózgowo-rdzeniowy > 8 leukocytów/ul oraz

brak bakterii w preparacie barwionym metodą

Grama



nieprawidłowy wynik badania moczu



leukocyty w stolcu > 5 w p.w.

temp  38 C

wiek 28 – 90 dni

wygląda na

ciężko chore

(McCarthy – III)

nie wygląda na

ciężko chore

(McCarthy I,II)

morfologia +

rozmaz, mocz b.
ogólne, CRP PCT

leukocyty w stolcu

Schemat postępowania u dzieci

z gorączką (do 3 msc życia)

- posiewy krwi
- posiew moczu
- nakłucie lędźwiowe
- ew. RTG klatki piersiowej
( gdy stwierdzono objawy
zapalenia płuc, jak duszność,
nieprawidłowe szmery
oddechowe, tachypnoe, SA
O2 < 95% (pulsoksymetr).

wykonać posiew
krwi i ew. moczu,
PMR – rozważyć.

WBC > 15 tys,

lub < 5 tys.,

pałki > 1,5 tys.,

wsk. leuk > 0,2,

leukocyturia,

nitraty, stolec (>

5 WBC wpw)

WBC (5-15 tys.),

rozmaz – norma,

mocz – b.z., CRP

< 40 mg/l.

grupa

wysokiego

ryzyka

grupa niskiego

ryzyka

dobry stan

ogólny

podać antybiotyk
pozajelitowo, ceftriaxon
75mg/kg m.c./dobę przez
3 dni.

wykładniki

stanu

zapalnego i

ocena

kliniczna?

antybiotykot
erapii do 7
dni,
rozważyć
leczenie
ambulatoryjn
e

weryfikacja
mikrobiologi
czna, zmiana
antybiotyku
po
antybiogrami
e.

wysoki
e, brak
popraw
y

TAK

podać ceftriaxon 50-
75 mg/kg m.c..
Ocenić stan
kliniczny i gorączkę
po 24h

gorączk

uje w

trakcie

hospitali

zacji?

TAK

NIE

niskie,
popraw
a

Ponowna ocena
pediatryczna
wzbogacona o
wykonanie badań
dodatkowych
morfologia, CRP i
PCT.

Zabezpiecz

yć do

badania

krew na

posiew

Dziecko do 3 m.ż. (90 dni) i

gorączką >38





Wyniki badania fizykalnego i obraz kliniczny może nie korelować z

powagą stanu pacjenta. U 3-10% dzieci w tej grupie wiekowej

występują bakteriemie (najczęściej przejściowe) i zakażenia

bakteryjne. Można im skutecznie zapobiegać stosując nowe

szczepionki p-ko pnumococcus sp.



U gorączkującego dziecka bez wyraźnej przyczyny gorączki

wskazane jest wykonanie pakietu badań dodatkowych: morfologia z

rozmazem, posiewy krwi, badanie płynu m-r. Ilość leukocytów może

być wykładnikiem pozwalającym na wstępną klasyfikację dziecka do

grupy niskiego lub do grupy wysokiego ryzyka. Do grupy wysokiego

ryzyka zalicza się zwykle dzieci z wartościami WBC > 15 000 lub

WBC < 5 000. Niektórzy autorzy proponują stosowanie jako

obligatoryjnego badania rtg kl. piersiowej. Jego wartość jest jednak

dyskusyjna. Przykładowo nieprawidłowy obraz w badaniu rtg kl.

piersiowej obserwuje się u 12% dzieci z izolowanym katarem.



Do grupy niskiego ryzyka można zakwalifikować dzieci



dzieci w wieku 28 – 90 dni, dotychczas zdrowe



nieseptyczny wygląd



bez objawów infekcji ogniskowej za wyjątkiem otitis



dobre warunki socjalne

Dziecko do 3 m.ż. (90 dni) i

gorączką >38





WBC 5000-15000 /





wynik badania moczu – norma (do 5 WBCs/WPW)



w obecności biegunki WBC < 5/WPW w stolcu.



Należy

bezwzględnie hospitalizować dzieci o septycznym wyglądzie oraz

dzieci w wieku do 28 dni.

Wskazane jest włączenie antybiotykoterapii do

uzyskania wyniku posiewów krwi.



W przypadku zidentyfikowania wymagającego hospitalizacji źródła infekcji

(zapalenie opon m-r, zapalenie płuc, infekcja dróg moczowych) należy

dziecko bezzwłocznie hospitalizować.



Należy hospitalizować wszystkie dzieci z grupy wysokiego ryzyka (WBC

>15000 lub WBC <5000 /



l, przyczyny socjalne, nieprawidłowy wynik

badania moczu, leukocyty w stolcu), nawet jeśli nie występują wykładniki

sepsy i rozpocząć antybiotykoterapię lekami o szerokim spektrum

antybakteryjnym.



Dzieci z grupy niskiego ryzyka i w dobrym stanie ogólnym mogą być

leczeni antybiotykiem (np. ceftriaxon 75 mg/kg m.c. i.m. (nie więcej niż

2.0 g) w warunkach ambulatoryjnych. Pierwsza wizyta kontrolna powinna

być zaplanowana po upływie 24 godzin. W przypadku dodatnich

wstępnych wyników posiewów antybiotykoterapię należy kontynuować. U

nie gorączkującego pacjenta z ujemnymi posiewami można rozważyć

zakończenie leczenia. Jeśli dziecko gorączkuje w trakcie antybiotykoterapii

należy kontynuować leczenie do uzyskania ostatecznego wyniku posiewu.

Dzieci w wieku 3 miesiące

do 2 lat z gorączką



Wielu autorów proponuje leczenie dzieci

w tym przedziale wiekowym podobnie jak

wcześniej omówioną grupę.



u 4% dzieci z w/w przedziału występują

skąpoobjawowe bakteriemie wywołane

najczęściej przez Streptococcus

pneumoniae lub Haemophilus influenzae.

W większości wypadków dochodzi do

samoistnej eliminacji drobnoustroju.

Dzieci w wieku 3 miesiące

do 2 lat z gorączką



Wartości WBC nie powinny być traktowane jako wykładnik

sepsy – każda z wartości może występować w trakcie

sepsy.



U dzieci z temp. < 39



C i bez septycznego wyglądu

badania dodatkowe powinny być dobrane w zależności od

wyników badania fizykalnego. Posiewy krwi powinny być

wykonane u dzieci z grupy wysokiego ryzyka sepsy.



U dzieci z temp. > 39



C i wyglądem septycznym

wskazane jest wykonanie badań dodatkowych: morfologia

posiew krwi, bad. ogólne moczu, posiew moczu, punkcja

lędźwiowa po ocenie klinicznej pacjenta. W przypadku

leukocytozy > 15000 lub leukopenii < 5000 wskazane

jest włączenie antybiotykoterapii i kolejna ocena pacjenta

przed upływem 24h.

Dziecko wydaje się ciężko

chore

T>39 C

 diagnostyka

posocznicy

 podać

antybiotyki

pozajelitowo
(cefalosporynę

III

generacji 50-75 mg
i.v.), Meronem/Tienam

 postępowanie jak dla

dziecka

grupy

wysokiego ryzyka

gorączka  39 C

 oznaczyć

liczbę

leukocytów,

ANC,

wsk.

leukocytarny, zabezpieczyć posiew krwi;

• jeśli leukocytoza > 15000 (lub bezwzględna

liczba neutrofilów > 10000) – wysłać krew na
posiew, podać ceftriaxon 75 mg/kg m.c.(max. 1
g).

• wykonać test w kierunku esterazy leukocytów i

azotynów  w  moczu  lub  ogólne  badanie  moczu,
zabezpieczyć  posiew  moczu  (gdy  wynik
przesiewowego  badania  moczu  jest  dodatni  –
wysłać  mocz  na  posiew  ,  antybiotykoterapia
doustna – cefalosporyna III generacji).

• wykonać RTG klatki piersiowej: jeśli SaO2 <

95%, duszność, tachypnoe, trzeszczenia lub
rzężenia drobnobańkowe albo gorączka > 39,5 st.
C i leukocytoza >20000

• ponowna kontrola lekarska i badanie płynu

mózgowo-rdzeniowego,

jeśli

gorączka

utrzymuje się > 48h lub stan dziecka ulegnie
pogorszeniu.

 nie przeprowadzać badań

diagnostycznych ani nie
podawać antybiotyków

 ponowna

kontrola

lekarska,

badania

dodatkowe,
mikrobiologiczne,

jeżeli

gorączka utrzymuje się >
48h lub jeśli stan dziecka
ulegnie pogorszeniu.

nie (grupa I, II
McCarthy)

nie (temp < 39

C)

tak

Dziękuję za uwagę

Document Outline