Profilaktyka p/zakrzepowa w ortopedii

Profilaktyka

przeciwzakrzepowa w

chirurgii ogólnej,

ortopedii i traumatologii

Dr med. Krystyna Zdrojowy

Katedra i Klinika Angiologii,

Nadciśnienia Tętniczego i

Diabetologii

Historia pierwotnej profilaktyki



Początki profilaktyki rok 1970: HNF, u
chorych poddawanych dużym zabiegom
z zakresu chirurgii ogólnej*



Zalecenia profilaktyki p/zakrzepowej w
aloplastyce stawu biodrowego od 1986
r



Lata 90 XX wieku – HDCz, u chorych w
chirurgii onkologicznej i ortopedycznej

* Murray C.D., Best C.H – profilaktyczne podanie u 335
pacjentów po zabiegu operacyjnym 1938 rok

Profilaktyka ŻChZZ

najważniejsza interwencja

zwiększająca bezpieczeństwo
chorych, pozwalająca uniknąć
niekorzystnych stanów
zdrowotnych i zmniejszyć koszty
opieki zdrowotnej

Dlaczego ?



ŻChZZ występuje b.często zarówno u chorych

hospitalizowanych jak i po wypisaniu ze szpitala,

niemy przebieg



pierwszym objawem może być zgon z powodu ZTP



nawroty, zespół pozakrzepowy, nadciśnienie

płucne



koszty leczenia powikłań



korzyści przeważają nad ryzykiem poważnego

krwawienia



skuteczne metody zapobiegania i leczenia są

szeroko dostępne

Czynniki ryzyka ŻChZZ-

indywidualny stopień ryzyka iloraz szans: OR,odds ratio.

Silne czynniki
ryzyka (iloraz
szans>10)

Umiarkowane
czynniki ryzyka
(iloraz szans 2-9)

Słabe czynniki
ryzyka (iloraz
szans <2)

złamanie (biodro,

noga)
wymiana stawu
biodrowego lub
kolanowego

duże zabiegi
chirurgiczne

duże urazy
urazy rdzenia

artroskopia stawu

kolanowego
Wkłucia centralne
niewydolność

oddechowa i
krążeniowa
Niedowład
trombofilia
przebyty incydent
ZChZZ

unieruchomienie

w łóżku>3 dni
unieuchomienie w
pozycji siedzącej
wiek>40 r.ż
operacje
laparoskopowe
otyłość
żylaki

Stopnie ryzyka ŻChZZ (ACCP 2004)

małe

mały zabieg chirurgiczny

u chorego w wieku <40 r.
życia

średnie

mały zabieg i dodatkowe

czynniki ryzyka,
jakikolwiek zabieg u

chorego w wieku 40-60
lat

duże

wiek>60 lat, 40-60 lat +

dodatkowe czynniki
ryzyka

bardzo duże

liczne czynniki ryzyka>3,

aloplastyka stawu biodrowego
lub kolanowego,

ciężki uraz

Stopnie ryzyka wystapienia ŻchZZ u chorych
poddawanych zabiegom chirurgicznym albo po urazach (
bez stosowania profilaktyki)

Stopień

ryzyka

dystalna

proksymal

ZTP

objawowy

ZTP

zakończon
y zgonem

małe

0,4

0,2

<0,001

średnie

10-20

2-4

1-2

0,1-0,4

duże

20-40

4-8

2-4

0,4-1,0

bardzo
duże

40-80

10-20

4-10

0,2-5

Występowanie choroby zakrzepowo-
zatorowej w chirurgii ogólnej po różnych
operacjach

Rodzaj
operacji

Częstość %

Autor
doniesienia

Metoda
diagnostyki

Różne operacje
w chirurgii
ogólnej

Groote-Schuur
Study

I125 +flebo

Operacje w
jamie brzusznej

Multicenter Trial I 125

Operacje w
jamie brzusznej

Ziemski i wsp.

I 125

Cholecystektom
ia klasyczna

Cienciała i wsp.

I 125

Cholecytektomi
a
laparoskopowa

21,4

Cienciała i wsp.

I 125

Wszycie protezy
aortalnej

Belch i wsp.

I 125

ŻChZZ u chorych chirurgicznych



Najczęściej przebieg bezobjawowy i lokalizacja

obwodowa



Badania ze znakowanym fibrynogenem J 125

ujawniają częstość powikłań zakrzepowo-

zatorowych w chirurgii od 21,4 – do 62%



Zabieg operacyjny powoduje zwiększenie

czynników ryzyka – rodzaj zabiegu (rozległość),

technika operacji, czas trwania, rodzaj znieczulenia,

obecność zakażenia (obecność posocznicy), stopień

nawodnienia i stopień unieruchomienia po zabiegu

(unieruchomienie w opatrunku gipsowym), cewniki

w żyłach centralnych



Zabiegi operacyjne w chorobach nowotworowych 2-

6 x większe ryzyko ZZG i 3x ZTP

Ryzyko ŻChZZ u chorych urazowo-
ortopedycznych



Kolejność zagrożeń u chorych po urazach: obrażenia

wielonarządowe, złamania kręgosłupa, złamania miednicy,

złamania kończyn dolnych -bliższej nasady kości udowej, trzonu

i dalszej nasady, trzonu goleni, obwodowej nasady goleni



Duże zabiegi ortopedyczne są szczególnym zagrożeniem

ŻChZZ, pomimo stosowania HDCz zakrzepica jest wykrywana

badaniem flebograficznym:15-17% po aloplastyce stawu

biodrowego, 29-33% po aloplastyce stawu kolanowego i u 23-

31% złamanie bliższego odcinka kości udowej, przy braku

profilaktyki -50%, z czego połowa to proksymalne



Profilaktyka za pomocą niskich dawek profilaktycznych nie jest

skuteczna, wyższa skuteczność HDCZ, wysoka nadal częstość

ZŻG po operacji wymiany stawu kolanowego



Korzystne efekty połączenie metod farmakologicznych +

mechanicznych (pończochy+ „foot impulse technology”)

Rodzaje profilaktyki p/zakrzepowej



Metody mechaniczne

– poprawa odpływu

krwi żylnej: pończochy o stopniowanym

ucisku, przerywany ucisk pneumatyczny

kończyn dolnych, ucisk pneumatyczny stopy,

pobudzenie mięśni goleni do skurczu,

wczesne uruchamianie chorego



Metody farmakologiczne

– HNF, HDCz,

doustne antykoagulanty, dekstran,

heparynoidy, nowe leki: fondaparynuks,

bezpośrednie inhibitory trombiny



jednoczesne stosowanie metod fizykalnych i

farmakologicznych

Ocena ryzyka i wybór leczenia



Przed planowanym dużym zabiegiem

operacyjnym

: odstawienie przez kobiety

doustnych leków antykoncepcyjnych (?) i palenia

papierosów, dieta redukująca w przypadku

otyłości, wyrównanie niewydolności krążenia,

dobre wyrównanie cukrzycy- odstawienie

biguanidów, leczenie rozległych żylaków



Podczas operacji

: farmakoterapia-HDCz,

elastyczne pończochy uciskowe, PUP, elektryczna

stymulacja kończyn dolnych



Po operacji

: HDCz, elastyczne pończochy

uciskowe, zabiegi fizjoterapeutyczne,

wczesna

pionizacja i

uruchamianie

, ćwiczenia oddechowe

Doustne środki antykoncepcyjne



Zwiększone ryzyko dotyczy głównie chorych
stosujących środki estrogenowo-
progesteronowe poddawanych operacjom
ginekologicznym



Profilaktyka jest zalecana u kobiet operowanych
ze wskazań nagłych a do operacji planowych
jeżeli są dodatkowe czynniki ryzyka



HTZ: nie ma dowodów, że trzeba koniecznie
przerywać, ale zwykle są to kobiety obarczone
dodatkowymi czynnikami ryzyka (głównie wiek)
stopień C zaleceń

Znieczulenie regionalne:
podpajęczynówkowe lub
zewnątrzoponowe



Nie zwalnia z konieczności określonych środków

zapobiegawczych i nie powinno być traktowane

jako element zwieksząjący skuteczność



Nakłucie lędżwiowe wykonywać należy 10-12

godz. po podaniu standardowej dawki HDCz i 24

godz. po podaniu dawki wyższej



Uwaga przy usuwaniu cewnika: rano w 24 godz.

po ostatniej dawce HDCz



Nie ma dowodów na wpływ zwiększajacy ryzyko

krwiaka kanału kręgowego po stosowaniu HDCz

Metody fizykalne: stopniowany ucisk elastyczny
„pończochy przeciwzatorowe”



W trakcie operacji i w okresie pooperacyjnym



Ucisk:

mmHg - górna część uda,14 mmHg połowa

podudzia, do

-20 mmHg w okolicy stawu

skokowego



P/wskazania: niedokrwienie tętnicze ABI <0,8,

zmiany zapalne skóry, zakrzepica żylna,

zdekompensowana niewydolność krążenia, złamania



Opaski o dużej rozciągliwości (long stretch)-

współczynnik rozszerzania > 140%: wysokie

ciśnienie w spoczynku, znaczne uciśnięcie żył

powierzchownych (Sigvaris Thrombo, TED firmy

Kendall)

Powtarzany pneumatyczny ucisk kończyn

dolnych=przerywania kompresja pneumatyczna



Działanie naśladujace pompę mięśniowej podczas

marszu: faza ucisku – wzrost ciśnienia tkankowego

(około 45 mmHg), opróżnienie naczyń żylnych z

redukcją ciśnienia żylnego



Wpływ na reologię: w fazie zastoju uwalnianie

tkankowego aktywatora plazminogenu i zwiększanie

aktywności fibrynolitycznej a stopień aktywacji

fibrynolizy jest zależny od wartości aplikowanego

ciśnienia [Tarnay i wsp. 1980]; kompresja ramienia

powoduje obniżoną gotowość do formowania się

zakrzepów w skojarzeniu ze skróceniem czasu lizy

euglobulin [Knight i Dawson 1988]; obniżenie

poziomu plazminogenu i wzrost aktywności wolnej

proteazy [Summaria i wsp. 1988]

Powtarzany pneumatyczny ucisk kończyn dolnych-
badania potwiedzające skuteczność kompresji
zewnętrznej



Kamm i wsp. 1986 r: porównanie różnego rodzaju

kompresji w częstości występowania incydentów

zakrzepicy żylnej. Najbardziej skuteczna 4-komorowa

nogawica, napełniająca się sekwencyjnie powietrzem w

0,25 sek odstępach od kostki do kolana ( ciśnienia w

poszczególnych komorach od obwodu: 60,50,40,30

mmHg), czas wzrostu ciśnienia<0,5 sek, ciśnienie

utrzymywane przez 10 sek., przerwa 50 sek



Santori i wsp. 1994 r: kompresja stosowana na stopę

została uznana za skuteczne postępowanie w prewencji

ŻChZZ



Knight i wsp. 1976 r: kompresja stosowana na jedną

kończynę dolną lub kończyny górne zapobiega

zakrzepicy w zakresie obu kończyn dolnych

Pobudzenie mięśni goleni do skurczu-
elektrostymulacja



Impulsy prądu stałego o małym natężeniu- m.

trójgłowego i przedniego łydki- efekt: zgięcie

podeszwowe łydki



Stymulacja prądem modulowanym-

( częstotliwość niska <1000 Hz) pobudzanie

normalnie unerwionych mięśni, chory może

aktywnie współdziałać- elektrogimnastyka



Prądy diadynamiczne – elektrody płaskie ,

miejscowo wzdłuż przebiegu naczyń, prąd CP:

4-6 min, natężenie prądu od progowego do

nadprogowego, prąd DF: 1-2 min, prąd CP: 5

min, natężenie prądu : doprowadzające do

skurczu mięśni w czasie przepływu prądu MF

Fizykalne metody zapobiegania
zakrzepicy



Zaleta: łatwe w stosowaniu, wykazują wysoką

skuteczność u chorych z umiarkowanym zagrożeniem

zakrzepowym (Clagett i Reisch, 1988)



Bezpieczne szczególnie w stanach, gdy ryzyko powikłań

związanych ze stosowaniem leków przeciwzakrzepowych

jest trudne do zaakceptowania (urazy wielonarządowe,

operacje neurochirurgiczne, operacje w obrębie gałki

ocznej)



Uzyskanie optymalnej sytuacji krążenia: ćwiczenia

ogólnousprawniające, ćwiczenia izmoetryczne

synergizmy mięśniowe, poprawa wydolności oddechowej,

zachowanie siły mięśni i zakresu ruchomości stawów



Zapobieganie zaparciom: napinanie m. brzucha (powrót

perystaltyki), oddychanie przeponowe, odżywianie

bogate w błonnik, duża ilość płynów

Ćwiczenia p/zakrzepowe



Chory leżący: 1000 ruchów k. dolnych



Duża systematyczność: co 1 godz. seria

16 rytmicznych zgięć podeszwowych i

grzbietowych stóp



Ćwiczenia w pozostałych stawach

kończyn dolnych we wszystkich

płaszczyznach



Unika się ćwiczeń mięśni brzucha długimi

dżwigniami i statycznych ( na

zatrzymanym oddechu)

Zintegrowane metody fizjoterapeutyczne



Pończochy uciskowe, elewacja kończyn,

statyczne napinanie i dynamiczny ruch

kończyn, wczesne uruchamianie



Rekomendacje dla zabiegów

neurochirurgicznych i złamaniu szyjki kości

udowej i endoprotezowaniu stawu kolanowego



Częstość ZŻG po operacjach w zakresie jamy

brzusznej u chorych otrzymujących

dalteparynę wynosiła 15%, a uległa redukcji do

3% po zastosowaniu pończoch elastycznych

(Willie-Jorgensen 1991)

Metody farmakologiczne- HNF



Dawkowanie: 5000 j.m. co 8-12 h u chorych z umiarkowanym i

dużym zagrożeniem zakrzepowym. Umiarkowane zagrożenie:

pierwsza dawka: 2 h przed operacją potem co 8-12 h, duże

zagrożenie dawkowanie 3 x dziennie



Stosowanie HNF zmniejsza o około 67% częstość

pooperacyjnej zakrzepicy, o 64% ZTP, o 2% redukuje ogólną

śmiertelność szpitalną



P/wskazania: skaza krwotoczna, śródczaszkowy wylew krwi,

faza złośliwa nadciśnienia tętniczego, krwawienie z przewodu

pokarmowego, przebyta małopłytkowość poheparynowa i

uczulenie na heparynę



Powikłania: rzadko- krwiak w ranie pooperacyjnej, (2%

chorych), 0,3% HIT II



Interakcje heparyny z lekami: nierozpuszczalne kompleksy:

morfina, hydrokoryzon, antybiotyki: peni, wanko, gentamycyna

Metody farmakologiczne-HDCz



Sole sodowe heparyny z wyjątkiem nadroparyny (sól

wapniowa), aktywność wyrażona w jednostkach

międzynarodowych anty Xa, wyjątek enoksaparyna-

aktywność wyrażona w miligramach preparatu (1 mg

odpowiada 100 j.m. anty Xa). Dostępne preparaty:

enoksaparyna (Clexane), nadroparyna (Fraxiparyna),

dalteparyna (Fragimin), rewiparyna (Cilvarine),

parnaparyna



Podstawowy sposób farmakologicznej profilaktyki, z

uwagi na swoje zalety i łatwość dawkowania

wypierają HNF z profilaktyki i terapii ŻChZZ



Ilość powikłań krwotocznych nie wykazuje różnic m-

dzy HNF i HDCz, redukcja ryzyka ŻChZZ wynosi 72%

Dawki heparyn w profilaktyce

HNF

Od 80 j.m./kg s.c. co 12 h do

80 j.m./kg s.c. co 8 h

enoksaparyna

Od 20 mg s.c. co 24 h (1-2 h
przed operacją i co 24 h po
operacji) do 40 mg s.c. co 24

h (10-12 h przed operacją, 12
h po operacji i potem co 24 h

nadroparyna

Od 1900 j.m. s.c. co 24 h (2-

4h przed operacją i co 24 h po
operacji) do 5700 j.m. s.c. co
24 h (12 h przed operacją, 12
h po operacji i potem co 24 h)

Metody farmakologiczne – doustne

antykoagulanty



Redukcja ryzyka zakrzepicy żył głębokich o 66% a ZTP o

80% u chorych z dużym ryzykiem zakrzepowym



Szeroko stosowane w USA w profilaktyce p/zakrzepowej,

u chorych wysokiego ryzyka, 6-8 mg dzień przed lub w

dniu operacji, dawkę podtrzymująca ustala się

indywidualnie INR: 2,0-3,0



Są powszechnie uznanym i skutecznym lekiem w

stanach przewlekłego utrzymywania się zagrożenia

zakrzepowego, w trombofilii, w specjalnościach

niezabiegowych



W specjalnościach zabiegowych: wysoki odsetek

powikłań krwotocznych śród i pooperacyjnych: 2,7% w

tym 0,08-0,1% śmiertelnych, uciążliwość częstej kontroli

laboratoryjnej

Metody farmakologiczne- dekstran



Dekstran o m.cz. 40 000 lub 70 000- działa

p/zakrzepowo przez opłaszczenie płytek krwi,

zmniejszenie cz. von Willebranda, zwiększenie

podatności zakrzepu na proteolityczne działanie

plazminy, redukcja Ht, redukcja lepkości krwi



Nie ma przewagi nad heparynami, większa jest

utrata krwi w okresie pooperacyjnym,

zagrożenie obrzękiem płuc, niewydolność

nerek, konieczność podawania i.v.



Redukcja ryzyka ŻChZZ o 28% vs 72%

heparyny, po aloplastyce stawu biodrowego do

21,6% vs enoksaparyna do 6,5% (Danish

Enoxoparin Study Group 1991)

Heparynoidy i swoiste inhibitory enzymów
krzepnięcia



Siarczan dermatanu, heparanu (danaparoid)
i rekombinowane hirudyny: desirudyna,
lepirudyna, biwalirudyna



Danaparoid i r-hirudyny mogą być
stosowane przy obecności p/wskazań do
stosowania heparyn



Syntetyczne pentasacharydy: fondaparinux i
idraparinux- analogi następców heparyny,
są nowymi bezpośrednimi inhibitorami cz.
Xa

Bezpośrednie inhibitory
trombiny



przewaga nad heparynami: bez pośrednictwa AT

III hamują formowanie fibryny, aktywację

zależną od trombiny cz. V,VIII, XI i XIII i

indukowaną trombiną aktywację płytek



Nie wiążą się z białkami osocza, nie są

neutralizowane przez cz. 4 płytkowy



W USA dopuszczono 3 leki: hirudynę, argotroban

(HIT), bivalirudynę



desirudyna wykazała większą skuteczność w

profilaktyce p/zakrzepowej u chorych po

alopalstyce stawu biodrowego niż enoksaparyna

Fondaparinux



Syntetyczny, bogato usiarczony pentasacharyd o sekwencji
analogicznej do fragmentu heparyn wiążacego się z AT

większe powinowactwo do AT III

nie wpływa na aktywność trombiny ( b. krótki łańcuch)

nie łączy się z innymi białkami ani strukturami
komórkowymi, nie indukuje postawania kompleksu
heparyna/cz.płytkowy 4 – nie indukuje HIT

100% biodostępność

max. działanie 1,7 h, stosowany 1 x dziennie

metabolizowany przez nerki, konieczna modyfikacja dawki
w zależności od klirensu kreatyniny

XXIIa

XIa

IXa

IIa

fibrynog
en

fibryna

AT III- heparyna

fondaparinuks

Płytka krwi-

Xa-

protrombinaza

AT III

Fondaparinux

fonaparinuks

Bogato

usiaczony
pentasachary
d, o sekwencji
analogicznej

do fragmentu
heparyn /AT

Odwracalne

łączenie się z
N-końcowym
fragmentem
AT→

inaktywacja
Xa

Przeprowadzo

no badania III
fazy w
leczeniu
początkowym

ZChZZ

Idraparinuks



hypermetylowana pochodna fondaparinuksu



wiąże się z AT III z b. dużym powinowactwem-

długo okres eliminacji: do stosowania 1 x w

tygodniu



bez konieczności monitorowania laboratoryjnego



podobnie jak fondaparinuks nie wchodzi w

interakcje z siarczanem protaminy, w przypadku

krwawień należy zastosować rekombinowany cz.

VII a



długi okres półtrwania i brak antidotum -

ograniczenia



Badania III fazy (Van Gogh DVT, Van Gogh PE i

Van Gogh Extension)

Ximelagatran



Ximelagatran doustny lek prekursorowy,po

wchłonięciu przekształca się w melagatran

zarejestrowany w Europie do profilaktyki po

wszczepieniu biodra i kolana (dabigatran w

trakcie badań)



Nie wymaga monitorowania układu krzepnięcia



Powoduje zwiększenie aktywności AlAT u około

4-10% chorych



Badania THRIVE II – grupa 2489 chorych,

wnioski: terapia ximelagatranem ma podobną

skuteczność do standardowego leczenia ŻCZZ

Planowa aloplastyka stawu

biodrowego



Duże zagrożenie zakrzepowe (mechaniczne
uszkodzenie żyły udowej, miejscowa aktywacja
krzepnięcia)



ZŻG stwierdzano u 51% chorych u których nie
stosowano farmakologicznej profilaktyki (Clagett i
wsp.1998), mimo prowadzonej profilaktyki (nawet
w zwiększonych dawkach) ZŻG, ujawniona
flebograficznie występuje u 15-17% chorych



czyniki ryzyka: otyłość, podeszły wiek,
niewydolność serca, POCHP, płeć żeńska,
przedłużone unieruchomienie

Planowa alopastyka stawu
biodrowego

wytyczne American College of Chest

Physicians 2005



HDCz w

większej

dawce profilaktycznej



Fondaparynuks (2,5mg, rozpoczynąjąc 6-8 h po

operacji), desirudyna 15 mg s.c. co 12 godz,

pierwsza dawka 5-15 min przed zabiegiem



Doustny antykoagulant (rozpoczynając przed

operacją lub wieczorem po operacji, w dawce

utrzymującej INR w przedziale 2,0-3,0)



Zalecamy nie stosować: ASA, dekstranu, HNF,

PESU, PUPS jako jedynej metody profilaktyki

p/zakrzepowej u tych chorych [1A]

Inne aspekty profilaktyki w dużych operacjach
ortopedycznych



W przypadku HDCz różnice m-dzy leczeniem

rozpoczynanym

przed

operacją i

operacji są

niewielkie i dopuszcza się oba sposoby postępowania

[1A]



U chorych bez objawów klinicznych po dużej operacji

ortopedycznej zalecamy nie wykonywać rutynowo

przesiewowego badania ultrasonograficznego przed

wypisaniem ze szpitala [1A]



U chorych poddawanych aloplastyce stawu

biodrowego lub operacji z powodu złamania

bliższego odcinka kości udowej zalecamy

przedłużoną profilaktykę do

28-35 dni

po operacji

[1A]

Zabiegi fizjoterapeutyczne po aloplastyce
stawu biodrowego (wymiana pełnej
endoprotezy)



Faza I: ćwiczenia oddechowe, izometria w
kierunku przywodzenia kończyny operowanej,
rozciąganie m. lędżwiowego przez maksymalne
zgięcie nieoperowanej kończyny



Faza II: od 5 dnia mobilizacja pacjenta, ruchy
ograniczone, chód 3-punktowy



Faza III: dowolne ruchy, stabilne na obciążenia,
ćwiczenia optymalnej ruchomości i siły (mm.
lędżwiowych i prostowników stawu biodrowego)

Czas profilaktyki ŻChZZ po aloplastyce stawu
biodrowego i kolanowego – metaanaliza
J.W.Eikelboom, J.D. Douketis, The Lancet, 2001



Czy przedłużona profilaktyk p/zakrzepowa po wypisaniu ze szpitala
zmniejsza ryzyko wystąpienia ŻChZZ bez jednoczesnego zwiększenia
ryzyka krwawień ?



Analizą objęto 9 badań z randomizacją 3 w USA 6 w Europie



W trakcie hospitalizacji chorzy otrzymywali profilaktycznie lek
przeciwkrzepliwy, a po wypisaniu ze szpitala byli losowo przydzieleni
do grup: 1 – otrzymywała lek przeciwkrzepliwy, 2- placebo, 3- sama
obserwacja



Wyniki: potwierdziły znany fakt, że ZŻG kończyn dolnych, która
pojawia się u około 20% w ciągu 3-4 tygodni po wypisaniu ze szpitala
nie powoduje objawów klinicznych. Przedłużając stosowanie HDCZ do
4-6 tyg, można zapobiec wystąpieniu 1 incydentu objawowej ZŻG
wśród 50 pacjentów po aloplastyce stawu kolanowego i biodrowego,
oraz dwukrotne zmniejszenie częstości bezobjawowej zakrzepicy

Porównanie fondaparynuksu i enoksaparyny w
zapobieganiu ŻChZZ po dużych operacjach
ortopedycznych

Turpie i wsp. Arch of Int. Med.,2002



Pytanie kliniczne: czy u chorych poddawanych dużym

operacjom ortopedycznym stawu biodrowego lub

kolanowego zapobiegawcze stosowanie fondaparynuksu

zmniejsza ryzyko ŻChZZ skuteczniej niż stosowanie

enoksaparyny ?



Metaanaliza badań z randomizacją metodą podwójnie ślepej

próby



Chorych podzielono losowo do 2 grup, w których

otrzymywali przez 5-9 dni odpowiednio: fondaparynuks 2,5

mg 1 x dziennie, pierwsza dawka 4-8 h po operacji, następna

po >12 h, lub enoksaparynę 30 mg 2 x dziennie, pierwsza

dawka 12-24 h po operacji ( badania PENTAMAKS i

PENTHALON 2000 ) lub enoksaparynę w dawce 40 mg 1 x

dziennie 12 h przed operacją i następnie 12-24 h po operacji

( badania PENTHIFRA i EPHESUS)

Porównanie fondaparynuksu i enoksaparyny

-cd



Wnioski: stosowanie fondaparynuksu przez 5-9 dni w dawce

2,5 mg dziennie zmniejsza o 50% (z 13,7% do 6,8%) ryzyko

ZŻG w porównaniu z enoksaparyną w zwiększonych

dawkach profilaktycznych. W 3 próbach klinicznych różnice

były istotnie statystyczne.



Dane z metaanalizy mogą wskazywać na większe ryzyko

poważnych krwawień podczas stosowania fondaparynuksu

niż u chorych otrzymujących enoksaparynę (2,7% vs 1,7%)



Dotychczasowe badania dowodzą,że fondaparynuks jest

skutecznym lekiem przeciwkrzepliwym



Przedłużona profilaktyka z 1 do 4 tyg redukuje ilość

incydentów ZżG z 35% do 1,4% go u chorych po

operacyjnym leczeniu złamań szyjki kości udowej (w

oparciu o flebografię)

Planowa aloplastyka stawu kolanowego



Rutynowe stosowanie profilaktyki
p/zakprzepowej z użyciem jednego z
wymienionych leków [wszystkie 1A]: HDCz (w

większej

dawce profilaktycznej), fondaparynuks,

doustny antykoagulant (INR:2,0-3,0)



Właściwie stosowany PUP stanowi alternatywę
dla profilaktyki z użyciem leku
przeciwkrzepliwego [1B]



Zalecamy nie stosować jako jedynej metody
profilaktyki p/zakrzepowej ASA [1A], HNF [1A],
lub PUBS [1B]

Urazy kończyny dolnej, unieruchomienie
w opatrunku gipsowym lub ortezie



HDCz w małej dawce do czasu
usunięcia opatrunku (szczególnie
złamanie nasady kości piszczelowej i
podeszły wiek)



Po zdjęciu opatrunki ZŻG potwierdzona
badaniem usg wystepuje dwukrotnie
rzadziej u chorych u których stosowano
profilaktykę

Artroskopia stawu kolanowego



Zaleca się nie stosować rutynowo profilaktyki
przeciwzakrzepowej innej niż

wczesne uruchomienie

[2B]



U chorych poddawanych artroskopii stawu kolanowego,
obciążonych większym ryzykiem ZChZZ z powodu
występujacych czynników ryzyka lub przedłużonego,
bądż powikłanego zabiegu, sugeruje się profilaktykę
przeciwzakrzepową z użyciem HDCz [2B] w małej lub
dużej dawce w zależności od oceny lekarza



Operacje kręgosłupa: HNF 80 mg j.m./kg co 8 h
pierwsza dawka po operacji lub HDCz w większej dawce
profilaktycznej, może być PUP

Zabiegi fizjoterapeutyczne po aloplastyce
stawu kolanowego



Po wszystkich operacja kolana z implantem nie wolno

wykonywać rotacji



Faza I: ćwiczeniowa- zapobieganie bólowi, ułożenie w

pozycji spoczynkowej (ew. lód maks. 2-3 min),

przytłumienie układu współczulnego, szyna mechaniczna,

bezbolesna mobilizacja, głównie prostowników, ćwiczenia

z asystą i czynna, ostrożna mobilizacja rzepki,

zapobieganie obrzękom w stawie:

izometria

m.czworogłowego, drenaż limfatyczny, elektroterapia

(profilaktyka zaników mięśni)



Faza II: częściowe obciążenie- ćwiczenia z przyrządem do

treningu ud z ciężarem lub w pozycji stojącej w wyciągu

rolkowym



Faza III: obciążeniowa- odzyskanie optymalnej siły,

funkcjonalny chód, swobodna ruchomość ( w tym terapia

manualna )

Wyniki badań klinicznych-aloplastyka stawu
kolanowego



Większe zagrożenie zakrzepowe niż w

alopastyce stawu biodrowego, bez profilaktyki

ZŻG wynosiła 61%, w tym w 25% zakrzepica

proksymalna (Calgett i wsp. 1998)



Najlepsze wyniki terapia skojarzona HDCz+PUP



DA z INR 2,0-3,0 redukują ZŻG do 36-55%, DA

są uznanym lekiem w profilaktyce

przeciwzakrzepowej głównie w USA (Geerts i

wsp. 2001). Częstość powikłań krwotocznych

była mniejsza u osób przyjmujących warfarynę

w porównaniu z grupą otrzymującą HDCz.

Leczenie operacyjne złamań szyjki kości
udowej, wytyczne ACCP 2005



Zaleca się podawanie rutynowe jednego z

wymienionych leków: fondaparynuks [1A], HDCz w

większej dawce profilaktycznej [1C+], DA (INR 2,0-

3,0)[2B], HNF [1B]



Zaleca się nie stosować samego ASA [1A]



Jeśli operacja prawdopodobnie się opóżni, zaleca się

w okresie między przyjęciem do szpitala a operacją

stosować profilaktykę z użyciem HNF lub HDCz [1C+]



Jeśli stosowanie leku przeciwkrzepilwego jest

przeciwskazane z powodu dużego ryzyka krwawienia

zalecamy stosować mechaniczne metody

zapobiegawcze [1C+]

Wyniki badań klinicznych- złamania szyjki kości
udowej



ZŻG pojawia się u 50% chorych, bez profilaktyki,
przy czym 25% odcinek biodrowo-udowy. ZTP u
14% chorych, jest czwartą co do częstości
przyczyną zgonów u tych chorych (Perez i wsp.
1995)



Często osoby w podeszłym wieku, z wielu
współistniejącymi chorobami, miejscowy uraz
nasila skłonność do krwawień, uwalnianie TF



Skuteczność ASA i HNF znikoma



DA i HDCz skuteczność podobna, siarczan
dermatanu ?

Uszkodzenia rdzenia i inne urazy-
przeciwskazania



Krwawienie śródczaszkowe i inne nieopanowane

krwawienie, poważne zaburzenia krzepnięcia,

uszkodzenie rdzenia z krwiakiem

okołordzeniowym



Stany niebędące p/wskazaniem do profilaktyki:

uraz głowy bez jawnego krwawienia, pęknięcie

lub stłuczenie narządów wewnętrznych, złamanie

miednicy z krwiakiem pozaotrzewnowym,

całkowite przerwanie ciągłości rdzenia

Ostre uszkodzenie rdzenia

kręgowego



U wszystkich chorych z ostrym uszkodzeniem

rdzenia zaleca się stosować profilaktykę

przeciwzakrzepową [1A]



Zaleca się nie stosować HNF, PUB lub pończoch

elastycznych jako jedynej metody profilaktyki [1A]



HDCz w wiekszej dawce profilaktycznej, HNF 80

j.m./kg s.c. co 8 h + PUP, HDCz w wiekszej dawce +

PUP, PUP i/lub poczochy w razie p/wskazań



Zaleca się nie stosować filtrów wprowadzanych do

żyły czczej dolnej w celu zapobiegania zatorowości

płucnej



W okresie rehabilitacji zaleca się kontynuować

profilaktykę z użyciem HDCz lub DA, INR: 2,0-3,0

[1C]

Urazy – zalecenia ACCP



U wszystkich chorych po urazie z co najmniej 1

czynnikiem ryzyka ŻChZZ zaleca się stosowanie

profilaktyki p/zakrzepowej, jeśli jest to możliwe

[1A]



Zaleca się stosowanie, jeśli nie ma istotnych

p/wskazań HDCz, rozpoczynając ją tak szybko

jak to wydaje się bezpieczne [1A]



Jeśli profilaktyka z użyciem HDCz zostaje

opóżniona lub jest p/wskazana z powodu

krwawienia lub dużego ryzyka jego wystąpienia

zaleca się stosować metody mechaniczne- PUP

w połączeniu z PESU, jeśli to możliwe [1B]

Chirurgia ogólna



Bardzo duże ryzyko: profilaktyka farmakologiczna:

HNF jak przy dużym ryzyku, HDCz: jak przy dużym

ryzyku w połączeniu z PESU i/lub PUP [1C+]



U chorych poddawanych zabiegowi z zakresu

chirurgii ogólnej, z dużym ryzykiem krwawienia

zaleca się stosować mechaniczne metody

zapobiegawcze : PESU lub PUP przynajmniej do

czasu zmniejszenia ryzyka krwawienia [1A]



U wybranych chorych po zabiegu, obciążonych

dużym ryzykiem ŻChZZ (choroba nowotworowa)

sugeruje się po wypisaniu ze szpitala stosowanie

profilaktyki z użyciem HDCz [2A]

Chirurgia ogólna



Małe ryzyko: wczesne i twałe uruchomienie [1C+]



Średnie ryzyko ŻChZZ: HNF 80 j.m. s.c. co 12 h,

pierwsza dawka 1-2 h przed operacją [1A] albo

HDCz w małej dawce, duże ryzyko krwawienia:

PUP i lub pończochy elastyczne



Duże ryzyko: HNF 80 j.m./kg s.c. co 8 h; pierwsza

dawka 1-2 h przed operacją, albo HDCz w większej

dawce, ryzyko krwawienia PUP i/lub pończochy



Ryzyko b. duże:



HNF 80 j.m./kg s.c. co 8 h + pończochy elestyczne

i/lub PUP, HDCz w większej dawce profilaktycznej

+ pończochy elastyczne i/lub PUP

Chirurgia laparoskopowa



Techniki laparoskopowe – trwają dłużej niż

konwencjonalne + procedury utrudniającymi odpływ

żylny (pneumoperitoneum, odwrócona pozycja

Trendelenburga)



Ryzyko zakrzepowe małe

ok.1%



U chorych poddawanych operacjom laparoskopowym

zaleca się nie stosować rutynowo profilaktyki

przeciwzakrzepowej innej niż

wczesne uruchomienie

[1A]



U chorych poddawanych operacjom laparoskopowym,

u których występują

dodatkowe czynniki ryzyka

ŻChZZ

, zaleca się stosować profilaktykę z użyciem

jednej z kilku wymienionych metod: HNF,

HDCz, PUP lub

PESU [1C+]

Chirurgia naczyniowa



W większości chorzy otrzymują lek przeciwkrzepliwy
w celu utrzymania drożności operowanego naczynia



U chorych poddawanych operacji naczyniowej bez
dodatkowych czynników ryzyka zakrzepowo-
zatorowego sugeruje się nie stosować profilaktyki
przeciwzakrzepowej [2B]



U chorych poddawanych

dużej operacji naczyniowej

u których występują

dodatkowe czynniki

ryzyka

zakrzepowo-zatorowego zaleca się stosować
profilaktykę z użyciem HNF lub HDCz [1C+]

Chirurgia urologiczna



ŻChZZ jest najważniejszym niechirurgicznym

powikłaniem dużych operacji urologicznych



Szczególne czynniki ryzyka to: podeszły wiek,

nowotwór złośliwy, pozycja do litotomii, operacja

w obrębie miednicy



Jeżeli ryzyko dużego krwawienia lub krwawienie:

metody mechaniczne: PUP, pończochy



Małe zabiegi: wczesne uruchomienie



Duże: HNF, HDCz w małej lub dużej dawce



B. duże jw. + PUP i(lub) pończochy

Przypadek kliniczny

76 – letni mężczyzna został wypisany do

domu 2 tygodnie po planowej aloplastyce
prawego stawu biodrowego. W szpitalu
otrzymywał heparynę drobnocząsteczkową
1 x dziennie podskórnie. Obecnie czuje się
dobrze i chodzi, opierając się na dwóch
kulach łokciowych. Jego BMI wynosi 31
kg/m2. Pacjent leczy się z powodu
przewlekłej niedoczynności tarczycy.