Prawo medyczne



Art. 31 ust. 1 Ustawy o zawodach lekarza

i lekarza dentysty.



Ustawa z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach

opieki zdrowotnej (art. 19 ust. 1).

Pacjent ma prawo do:

informacji o swoim stanie zdrowia,

wyrażenia zgody na udzielenie

określonych świadczeń zdrowotnych lub

ich odmowy, po uzyskaniu odpowiedniej

informacji.

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta

Lekarz powinien poinformować pacjenta

o (art.13 KEL):



stopniu ewentualnego ryzyka zabiegów

diagnostycznych i leczniczych



spodziewanych korzyściach

związanych z wykonywaniem tych

zabiegów,



możliwościach zastosowania innego

postępowania medycznego.

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta

Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub

jego ustawowemu przedstawicielowi

przystępnej informacji (art. 31 ust. 1 Ustawy

o zawodach lekarza i lekarza dentysty):



o jego stanie zdrowia,



rozpoznaniu,



proponowanych oraz możliwych metodach

diagnostycznych i leczniczych,



dających się przewidzieć następstwach ich

zastosowania albo zaniechania,



wynikach leczenia,



rokowaniach.

Lekarz może udzielać informacji innym

osobom tylko za zgodą pacjenta. (art. 31 ust.

2 Ustawy jw.)

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta



Obowiązek udzielenia informacji

pacjentowi obciąża lekarza.



Na lekarzu spoczywa ciężar dowodu

wykonania tego obowiązku (art. 6

k.c.).



Dowodem mogą być odpowiednie

zapisy w dokumentacji lekarskiej

wraz z podpisem pacjenta, wręczone

informacje pisemne lub zeznania

świadków.

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

„

Lekarz ma obowiązek prowadzenia

indywidualnej dokumentacji

medycznej pacjenta”

– art. 41 Ustawy

o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.

„

Lekarz musi czuwać nad

prawidłowym prowadzeniem

dokumentacji lekarskiej oraz

zabezpieczeniem przed jej

ujawnieniem”

– art. 28 Kodeksu Etyki

Lekarskiej.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Wykonywaniu zawodu lekarza tj.

rozpoznawaniu i leczeniu chorób, a także

zapobieganiu im towarzyszyły zawsze

czynności formalne, z których

najważniejszym było i jest prowadzenie

dokumentacji lekarskiej. Przez wiele lat był to

obowiązek znany, akceptowany, jednakże nie

uregulowany przepisami. Dopiero po wejściu

w życie Ustawy o zakładach opieki

zdrowotnej w 1991 roku stosunkowo szybko

ukazało się stosowne rozporządzenie, obecnie

w trzeciej już formie.

Art.18. Zakład opieki zdrowotnej jest obowiązany

prowadzić dokumentację medyczna osób korzystających

ze świadczeń zdrowotnych zakładu.

Rozporządzenie to szczegółowo reguluje wszelkie

zagadnienia związane z dokumentacją lekarską, tworzoną

w zakładach opieki zdrowotnej. Zawiera także definicję

dokumentacji lekarskiej:

„dokumentacją lekarską są

zbiory tworzonych

w zakładzie opieki zdrowotnej

danych i informacji medycznych,

związanych z

udzielanymi świadczeniami zdrowotnymi”.

Przepis

ten, jako dotyczący wyłącznie zakładów opieki zdrowotnej

nie stwarzał prawnego obowiązku prowadzenia

dokumentacji lekarskiej w prywatnych gabinetach

lekarskich. Obowiązek taki nałożyła dopiero ustawa o

zawodzie lekarza z 1996 roku stanowiąc, że „Lekarz ma

obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji

medycznej pacjenta”.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Stosowne rozporządzenie ukazało się w 2001

roku, a jego brak przez kilka lat oznaczał

dowolność w prowadzeniu dokumentacji w

gabinecie prywatnym.

Jednakże lekarz mógł w tym czasie i powinien

kierować się wymogami stawianymi

dokumentacji w zakładach opieki zdrowotnej

i przepisami Ustawy o zawodzie lekarza. Od

tego zatem roku sytuacja prawna, dotycząca

dokumentacji lekarskiej jest stabilna;

prowadzenie jej we wszystkich rodzajach

placówek służby zdrowia jest uregulowane.

Przepisy są bardzo szczegółowe, każdy lekarz

musi je znać.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

W 2003 r. ukazało się rozporządzenie szczegółowo
regulujące sposób prowadzenia, przechowywania oraz
udostępniania dokumentacji medycznej przez pielęgniarki
i położne udzielające świadczeń zdrowotnych. (Dz. U.
2003 r., nr 147, poz. 1437)

W 2004 r. znowelizowano rozporządzenie dotyczące
dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej:

• wprowadzono wymóg pisemnego oświadczenia pacjenta
o upoważnieniu konkretnej osoby do uzyskiwania
dokumentacji medycznej w przypadku jego śmierci, lub
oświadczenia o braku takiego upoważnienia zarówno w
zakładach sprawujących opiekę ambulatoryjną jak i
całodobową,

• możliwość dołączenia do historii zdrowia lub choroby w
zakładach sprawujących opiekę ambulatoryjną danych
dotyczących osoby upoważnionej do otrzymywania
informacji o stanie jego zdrowia lub udzielanych
świadczeniach.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Na podstawie art.18 ust. 7 ustawy o ZOZ

wydano rozporządzenie Ministra Zdrowia z

dnia 10 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów

dokumentacji medycznej w zakładach opieki

zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz

szczegółowych warunków udostępniania. (Dz.

U. N 2001 r., nr 88, poz. 966 z późń. zm.).

Wyrokiem z dnia 28.11.2005 r. TK uznał

jednak, że m.in. art.18 ust. 7 ustawy o ZOZ

jest niezgodny z art. 92 ust. 1 Konstytucji

(sygn. akt K 22/05 – Dz. U. nr 239, poz. 2020).

Zaskarżone przepisy utraciły moc

obowiązującą w dn. 31.05.2006 r.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Obecnie obowiązują:

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21

grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i

zakresu

dokumentacji medycznej w

zakładach opieki zdrowotnej

oraz

sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z dnia

28 grudnia 2006 r. nr 247, poz. 1819).

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30

lipca 2001 r. w sprawie rodzajów

indywidualnej dokumentacji

medycznej

, sposobu jej prowadzenia oraz

szczegółowych warunków jej

udostępniania (Dz. U. 2001 r., nr 83 poz.

903).

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Ogólny podział dokumentacji medycznej:

1) Dokumentacja indywidualna, odnosząca

się po poszczególnych pacjentów i

dzieląca się na:

•

wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby

placówki i lekarza (historie choroby i

historie zdrowia),

•

zewnętrzna, przeznaczoną na potrzeby

pacjenta (skierowania do szpitala,

laboratorium, innego lekarza,

zaświadczenia, orzeczenia, karta

przebiegu ciąży, karty informacyjne itp.).

W kartach informacyjnych – rozpoznania

choroby w języku polskim (§ 16 ust. 2 pkt.

1).

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

2) dokumentacja zbiorcza (księgi, rejestry,

formularze, kartoteki)

W ZOZ-ach najważniejsze to: księga przyjęć,

księga odmów przyjęć i porad

ambulatoryjnych wykonywanych w izbie

przyjęć, księgi raportów lekarskich i

pielęgniarskich, księgi sali operacyjnej.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Najważniejsze wymogi odnośnie dokumentacji medycznej

w zakładach opieki zdrowotnej

(z przywołaniem

stosownych paragrafów rozporządzenia):

Dokumentację należy prowadzić czytelnie (§ 5).

Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym,

zaznaczając koniec każdego wpisu i opatrując podpisem

osoby je sporządzającej z podaniem danym

identyfikujących ja (pieczątkę).

Wpis dokonany nie może być usunięty. Błędny wpis należy

skreślić, oznaczyć datą i danymi osoby dokonującej tą

czynność.

Każda strona dokumentacji indywidualnej winna być

oznaczona co najmniej nazwiskiem i imieniem pacjenta.

Każdy dokument musi być jednoznacznie oznakowany,

wskazywać na pacjenta i lekarza.

Dokumentacja może być sporządzana i utrwalana na

komputerowych nośnikach informacji przy odpowiednim

zabezpieczeniu zbiorów, prowadzeniu jej w postaci

formularzy lub druków oraz

sporządzaniu i

przechowywaniu wydruków podpisanych przez osoby

uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Historia choroby składa się (par.

11):

formularza historii choroby,

dokumentów dodatkowych:

–

kart indywidualnej pielęgnacji,

–

kart obserwacji w tym karty

gorączkowej,

–

kart zleceń lekarskich,

–

wyników badań diagnostycznych,

–

wyników konsultacji,

–

karty znieczulenie i opisy zabiegów.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Formularz historii choroby zawiera

pogrupowane informacje,

dotyczące:

–

przyjęcia pacjenta do szpitala,

–

przebiegu hospitalizacji,

–

wypisania pacjenta ze szpitala.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia

pacjenta do szpitala zawiera dane formalne

oraz m.in. (par. 13):

- dane dotyczące przedstawiciela ustawowego,

opiekuna lub innej osoby wskazanej przez

pacjenta oraz osoby upoważnionej przez

pacjenta do otrzymania informacji o jego

stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach

zdrowotnych. (Ten zapis umożliwia

realizację art. 20.2. ustawy o zakładach

opieki zdrowotnej: W razie pogorszenia się

stanu zdrowia chorego powodującego

zagrożenie życia lub w razie jego śmierci,

szpital jest obowiązany niezwłocznie

zawiadomić wskazaną przez chorego osobę

lub instytucję, przedstawiciela ustawowego

lub opiekuna faktycznego”.)

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

- pisemne oświadczenie pacjenta lub jego

przedstawiciela ustawowego albo osoby

upoważnionej o wyrażeniu zgody na

przyjęcie do szpitala w formie wymaganej

odrębnymi przepisami,

- adnotację o poinformowaniu pacjenta lub

innych uprawnionych osób o prawach

pacjenta,

- rozpoznanie ustalone przez lekarza

kierującego,

- dokładna datę przyjęcia do szpitala (godzina,

dzień, miesiąc, rok),

- wywiad, wyniki badania fizykalnego, wyniki

badań dodatkowych, uzasadnienie

przyjęcia, wszczęty tryb postępowania,

- rozpoznanie wstępne lekarza przyjmującego.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Historia choroby w części dotyczącej przebiegu

hospitalizacji zawiera (par. 14):

- dane uzyskane z wywiady i badania,

- wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta,

- zalecenia lekarskie,

- wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych.

Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są

dokonywane na bieżąco przez lekarza

prowadzącego i okresowo kontrolowane przez

ordynatora.

Wpisy w kartach zleceń dokonywane są przez

lekarza prowadzącego.

Wpisy innych lekarzy – dyżurnych, konsultantów

winne być wpisywane na oddzielnych kartach.

Każdy wpis musi być podpisany przez lekarza i

podbity pieczątką - wpisy nie mogą być

anonimowe.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Historia choroby w części dotyczącej

wypisania ze szpitala (par. 15) zawiera

poza danymi osobowymi:

- rozpoznanie kliniczne składające się z

określenia choroby zasadniczej, chorób

współistniejących i powikłań,

- rodzaj leczenia,

- epikryzę.

Wypisu dokonuje lekarz prowadzący –

zakończoną i podpisana przez niego

historię choroby ocenia i podpisuje

ordynator oddziału.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Karta informacyjna winna zawierać:

- rozpoznanie choroby,

- wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych,

- zastosowane leczenie,

- wskazówki lecznicze, okres niezdolności do pracy,

terminy konsultacji,

Wypisanie się pacjenta ze szpitala na żądanie

uregulowane jest treścią art. 22 ust.3 ustawy o

zakładach opieki zdrowotnej:

Osoba występująca o wypisanie ze szpitala na

własne żądanie jest informowana przez lekarza

o możliwych następstwach zaprzestania

leczenia w szpitalu. Osoba ta składa pisemne

oświadczenie o wypisaniu ze szpitala na własne

żądanie. W przypadku braku takiego

oświadczenia lekarz sporządza adnotację w

dokumentacji medycznej”.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Dokumentacja medyczna w przychodniach:

Historie zdrowia i choroby winne zawierać

informacje o (par. 33):

•

przebytych poważnych chorobach,

•

chorobach przewlekłych,

•

pobytach w szpitalach,

•

zabiegach chirurgicznych,

•

szczepieniach i podanych surowiczych,

•

uczuleniach,

•

obciążeniach dziedzicznych.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

W trakcie każdej wizyty lekarz winien

odnotować:

- datę,

- wywiad i wynik badania przedmiotowego,

- rozpoznanie choroby, problemu

zdrowotnego lub urazu,

- zlecone badania dodatkowe lub

konsultacje, ich wyniki,

- rodzaj i tryb zalecanego leczenia,

- orzeczenie o czasowej niezdolności do

pracy.

Każdy wpis musi być podpisany przez

lekarza oraz podbity pieczątką.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Udostępnianie dokumentacji medycznej (par. 53):

Dokumentacja indywidualna wewnętrzna jest

udostępniana na wniosek pacjenta, którego

dotyczy, jego przedstawiciela ustawowego lub

osoby przez niego upoważnionej, a w razie

śmierci pacjenta – osobie przez niego

upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w

przypadku jego zgonu, na miejscu w zakładzie,

za pośrednictwem lekarza prowadzącego.

Dokumentacja zbiorcza jest udostępniana osobom

jak wyżej jedynie w zakresie wpisów

dotyczących pacjenta, za pośrednictwem

lekarza prowadzącego.

Wyżej wymienione osoby mogą wystąpić do

zakładu opieki zdrowotnej o sporządzenie

wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji

dotyczącej pacjenta (na koszt wnioskodawcy)

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Dokumentacja wewnętrzna może w

razie konieczności być

udostępniona innym zakładom

lub lekarzom.

Udostępnianie dokumentacji musi

zapewniać ochronę danych

osobowych i medycznych. W

razie konieczności wydania

oryginałów, należy pozostawić

kopię lub odpis.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Osoby lub instytucje upoważnione do wglądu w

dokumentacje medyczną

(art. 18 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej):

•

pacjent, przedstawiciel ustawowy, upoważniona przez

pacjenta osoba,

•

jednostki organizacyjne opieki zdrowotnej i osoby

wykonujące zawody medyczne kontynuujące leczenie,

•

właściwe do spraw zdrowia organy państwowe i organy

samorządu lekarskiego w zakresie niezbędnym do

wykonywania kontroli i nadzoru,

•

Minister Zdrowia, sądy, prokuratury, sądy i rzecznicy

odpowiedzialności zawodowej,

•

uprawnione ustawowo organy i instytucje, jeżeli

badania zostały przeprowadzone na ich wniosek,

•

organy rentowe i zakłady ubezpieczeniowe,

•

szkoły wyższe lub jednostki badawczo-rozwojowe dla

celów naukowych (bez ujawniana danych osobowych).

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Czas przechowania dokumentacji (Art. 18 ust 4f

ustawy o ZOZ):



20 lat

– licząc od końca roku kalendarzowego,

w którym dokonano ostatniego zapisu, z

wyjątkiem:



30 lat – w przypadku zgonu na skutek

uszkodzenia ciała lub zatrucia,



10 lat – zdjęć rentgenowskich

przechowywanych poza dokumentacją

medyczną pacjenta,



5 lat – skierowań na badania lub zleceń lekarza.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Wymogi stawiane indywidualnej

dokumentacji medycznej (w gabinetach

prywatnych) są takie same jak w

przychodniach zakładów opieki

zdrowotnej. W obu rozporządzeniach

brakuje wpisanego wymogu

uzyskiwania w warunkach

ambulatoryjnych oświadczenia pacjenta

o upoważnieniu bądź nie innych osób

do informowania o jego stanie zdrowia.

Moim zdaniem wpisu takiego należy

dokonywać.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Prawidłowo prowadzona dokumentacji

medyczna winna odzwierciedlać:

•

formalny tryb postępowania z

pacjentem,

•

stan zdrowia ogólnego i miejscowego

pacjenta na każdym etapie udzielania

świadczeń zdrowotnych,

•

zastosowane procedury diagnostyczne i

lecznicze,

•

tryb postępowania w razie śmierci

pacjenta.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Winna także zawierać:

•

wyniki wszystkich zlecanych i

wykonywanych badań dodatkowych,

•

wyniki wszelkich specjalistycznych

konsultacji,

•

wskazania do zabiegów i ich opis,

•

rozpoznania stanów chorobowych i

urazowych oraz ich powikłań, a także

ewentualnie trwałych następstw,

•

zalecenia lekarskie,

•

opis zdarzeń związanych z udzielaniem

świadczeń zdrowotnych (np. interwencje

rodziny, skargi, itp...),

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Dokumentacja medyczna ma znaczenie:

•

kliniczne – dane w niej zawarte są

wykorzystywane przez innych lekarzy i

inne placówki służby zdrowia jako

niezbędny element prawidłowości

kontynuacji leczenia,

•

ekonomiczne – na jej podstawie opłacane

są świadczenia zdrowotne, ponadto

organa rentowe i ubezpieczeniowe

ustalają powypadkowy stały uszczerbek

na zdrowiu i stopień

niepełnosprawności, co przekładane jest

na świadczenia pieniężne,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

kontrolne – dokumentacja

medyczna jest dowodem dla

uprawnionych organów

państwowych oraz organów

samorządu lekarskiego

oceniających prawidłowość

funkcjonowania placówki służby

zdrowia jak i poszczególnych

lekarzy,

•

naukowe,

•

medyczno-sądowe,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Dokumentacja medyczna ma zatem duże

znaczenie, jest niezbędna dla

prawidłowego funkcjonowania szeregu

instytucji, których zadaniem jest nie

tylko leczenie, lecz także ustalanie stanu

zdrowia ludzi dla różnych celów. Ma ona

również olbrzymie znaczenie dla

opiniowania sądowo-lekarskiego.

Wartość dokumentacji w wielu przypadkach

jest niweczona, a co najmniej znacząco

zmniejszana, w związku z

nieprawidłowościami w jej prowadzeniu.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Uwaga ogólna: mimo szczegółowego rozporządzenia o

rodzajach dokumentacji lekarskiej, brak jest

opracowanego przez fachowców jednolitego wzoru

historii choroby dla poszczególnych rodzajów

zakładów opieki zdrowotnej. Stąd też olbrzymia ich

różnorodność co do formy i treści. Jedne są pisane

ręcznie, inne są wydrukami komputerowymi, a

wszystkie zawierają co najmniej kilka załączników

(część związanych z finansowym rozliczaniem

świadczeń jest jednolita), oświadczeń, analiz, zgody

pacjenta itp. Większość daje swobodę lekarzowi w

dokonywaniu wpisów. Są jednak i takie, w których

lekarz podkreśla jedną z zapisanych możliwości np.

stan ogólny dobry, średni, ciężki- właściwe

podkreślić. Osobiście nie jestem zwolenniczką tej

formy, choć jest chyba lepsza od zapisu w rubryce

„stan ogólny”: badanie fizykalne bez zmian.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

NIEPRAWIDŁOWOŚĆI W PROWADZENIU

DOKUMENTACJI LEKARSKIEJ O

CHARAKTERZE MERYTORYCZNYM:

•

brak dokładnego opisu stanu zdrowia

pacjenta przy przyjęciu do szpitala.

Dotyczy to zwłaszcza stanów urazowych,

przy których bardzo duże znaczenie ma stan

miejscowy jak i opis zaburzeń

czynnościowych uszkodzonego narządu.

Niejednokrotnie opis przebiera formę

stwierdzeń ogólnych np. potłuczenie ogólne,

uraz uogólniony, rzadziej bardziej

szczegółowo np. liczne sińce i otarcia

naskórka, rany na głowie itp.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

brak chronologicznych zapisów stanu zdrowia

ogólnego i stanu miejscowego w kolejnych

dniach hospitalizacji; czasami ma to miejsce

przez wiele dni. Jest to niezgodne z zapisem

rozporządzenia, które stanowi:

•

wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są

dokonywane na bieżąco przez lekarza

prowadzącego i okresowo kontrolowane przez

ordynatora,

•

brak wpisów o decyzji wykonania badań

dodatkowych, a następnie – przy

nieprawidłowych wynikach – danych

świadczących o reakcji ze strony lekarzy. W

jednej ze spraw przeciwko lekarzom lekarka

zeznała, że „pacjentka chyba skarżyła się na

coś, bo był badany mocz”. Nagminne np. jest

wykonywanie zapisów KTG w okresie porodu

bez jakiejkolwiek ich pisemnej interpretacji,

nawet gdy są w nim nieprawidłowości,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

niestaranne bądź niepełne prowadzenie

Kart Zleceń lekarskich,

uniemożliwiające dokładną analizę

prowadzonego leczenia,

•

bardzo często, w sytuacjach

bezpośredniego zagrożenia życia

pacjenta, kiedy każda czynność, każda

decyzja musi być realizowana w

stosownym czasie, brak jest niestety,

nawet przy istnieniu zapisów o stanie

pacjenta, godzinnego oznaczenia przy

badaniach, dokonywanych czynnościach,

konsultacjach, itp.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

Także przy stwierdzeniu „stan ogólny

ciężki” niejednokrotnie brak jest w

opisie uzasadnienia takiego

rozpoznania, choć właśnie znaczenia

klinicznego i sądowo-lekarskiego

takiego rozpoznania – ale uzasadnionego

obiektywnymi objawami – przecenić nie

można,

•

dokonywanie w historii choroby

adnotacji o stanie zdrowia pacjenta

przez różnych lekarzy, a nawet personel

pomocniczy. Jest to spowodowane

brakiem na wielu oddziałach, zwłaszcza

zabiegowych „lekarzy prowadzących”

(wymagają tego przepisy).

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

wyniki badań są nieoznaczone datą, a

wykonywane kilkakrotne w ciągu dnia

nieoznaczone godziną. Zdarza się nawet (np. w

badaniach bakteriologicznych), że data na

wyniku jest datą pobrania materiału, a nie

uzyskania wyniku (data wpisywana jest przy

pobieraniu materiału na blankiecie wyniku,

który jest przesyłany z materiałem).

•

używanie skrótów, niejednokrotnie

wieloliterowych, których znaczenie zna jedynie

ich twórca i – mam nadzieję – inni pracownicy

szpitala,

•

brak pełnego rozpoznania tj. nie tylko

zasadniczego schorzenia, czy stanu

pourazowego, ale także innych zmian

samoistnych lub powikłań. Dotyczy to

zwłaszcza powikłań jatrogennych; wyjątkowo

rzadko znajdują odzwierciedlenie w

dokumentach lekarskich i rozpoznaniu,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

bardzo często jest brak epikryzy, a wyjątkową

rzadkością jest adnotacja o podjętym trybie

postępowania w razie śmierci chorego (np.

zawiadomienie prokuratora, podjęcie decyzji o

sekcji patomorfologicznej z jej uzasadnieniem

itp.),

•

brak w przekazanych do archiwum historiach

chorób wyników badań np.

histopatologicznych, protokołów sekcyjnych

itp.,

•

Karty Informacyjne nie zawierają wymaganych

przez rozporządzenie danych względnie dane

niepełne. Złą praktyką jest wpisywanie do karty

wyłącznie wyników ostatnich, wykonywanych

przed wypisaniem ze szpitala badań

dodatkowych, zazwyczaj prawidłowych, nie

uzasadniających postawionych rozpoznań.

Rażącą nieprawidłowością jest brak wpisu

zmian, mających znaczenie dla późniejszego

postępowania lekarskiego np. o wadach

rozwojowych macicy czy uczuleniu na lek,

reakcji poprzetoczeniowej itp.,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

NIEPROWIDŁOWOŚĆI O CHARAKTERZE

FORMALNYM:

•

opracowanie nie obejmuje

nieprawidłowości, związanych z formalnym

potwierdzeniem realizacji praw pacjentów,

•

trudny w odczycie wzór pierwszej

(formalnej) strony historii choroby, co jest

także przyczyną trudności w jej

wypełnianiu, sądząc po ilości poprawek i

pomyłek (np. data urodzenia w miejsce daty

przyjęcia),

•

brak możliwości identyfikacji lekarza

dokonującego wpisów (winien być podpis z

pieczątką). Niejednokrotnie w sprawach

tzw. lekarskich prokurator identyfikować

musi autora wpisów po charakterze pisma,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

wpisywanie adnotacji o stanie zdrowia chorego

przez nieupoważnione,

•

osoby: położne, pielęgniarki, a także lekarzy

dyżurnych i konsultantów. Tylko bowiem lekarz

prowadzący ma prawo do takich wpisów,

pozostali winni swe obserwacje odnotowywać

na oddzielnych kartach,

•

brak numeracji stron przy dłuższym pobycie

chorego w szpitalu, a także brak

chronologicznego uporządkowania wyników

badań dodatkowych. Jest to niedopuszczalne

przy historii choroby znajdującej się już w

archiwach; bardziej zrozumiałe, gdy prokurator

zabezpieczy dokumentacje przed jej

uporządkowaniem,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

brak w historiach choroby okresowych

adnotacji ordynatora, świadczących o

kontrolowaniu jakości prowadzenia historii

choroby,

•

wpisy do dokumentacji lekarskiej są nadal

nieczytelne i sytuacji nie zmienił stosowny

zapis w rozporządzeniu. Bardzo często jestem

zmuszona odesłać akta sprawy Prokuraturze

lub Sądom z wnioskiem o dokonanie

„odczytania” zapisów przez autora i dokonania

czytelnego odpisu,

•

W jednej ze spraw „przeciwko lekarzom”

znajdował się oryginał historii choroby,

kserokopia oryginału oraz jego odpis.

Problemem, poza miejscami nieczytelnością

oryginału, było to, że w odpisie (sporządzonym

odręcznie, czytelnym) znajdowały się zapisy

lekarskie o innej treści niż w oryginale

(dotyczyło to akurat wpisów w pełni

czytelnych). Nie wiem, czy prokurator uznał to

za błąd formalny, czy sfałszowanie

dokumentacji lekarskiej,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

nie ma powszechnego zwyczaju

wpisywania jako dodatkowej notatki,

adnotacji o nietypowych zdarzeniach,

które w późniejszym okresie mogą mieć

bardzo duże znaczenie prawne, np. opis

interwencji rodziny, nieodpowiednie

zachowania się pacjentów, spisywanie

testamentu, a nawet zawarcie związku

małżeńskiego.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Wymienione powyżej nieprawidłowości, zarówno

merytoryczne jak i formalne nie wyczerpują

wszystkich, spotykanych w praktyce. Stanowią

one poważne utrudnienie w dokonywanej przez

biegłych, na zlecenie prokuratury lub sądu,

oceny prawidłowości postępowania lekarskiego.

Zakres takiej oceny zależy od pytań, stawianych

biegłemu. Pytania te są bardzo często

szczegółowe niekiedy dotyczą każdego,

kolejnego dnia pobytu chorego w szpitalu i

każdego mającego kontakt z chorym, lekarza.

Jakże często biegły zmuszony jest stwierdzić, że

„... dane zawarte w historii choroby nie

pozwalają na...”.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Czy w ogóle, jaka i na kim spoczywa

odpowiedzialność za nieprawidłowe

prowadzenie dokumentacji lekarskiej? Na

pewno na ordynatorze, który może zostać

oskarżony – jako funkcjonariusz publiczny

za niedopełnienie obowiązków służbowych.

Lekarze mogą ponosić odpowiedzialność

służbową, związaną z nieprzestrzeganiem

regulaminu szpitala i oddziału, gdyż mam

nadzieję, że w tworzonych przez rady

nadzorcze zakładów opieki zdrowotnej

regulaminy zawierają dobitnie wyrażony

obowiązek zgodnego z przepisami i

rzetelnego prowadzenia dokumentacji

lekarskiej.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Ustawa o Zakładach Opieki Zdrowotnej
Art. 19 a.
1. W razie zawinionego naruszenia praw pacjenta, o

których mowa w art. 18. ust. 2 [

Ochrona danych

zawartych w dokumentacji medycznej

]

i ust. 3

pkt. 1 [

Udostępnienie dokumentacji osobom nie

upoważnionym

]

oraz w art. 19 ust.1. pkt. 1 – 4 i

ust. 3 [

Złamanie praw pacjenta

], sąd może

przyznać poszkodowanemu odpowiednia sumę
tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną
krzywdę na podstawie art. 448 k.c.

2. W razie zawinionego naruszenia prawa pacjenta

umierania w spokoju i godności

sąd może, na

żądanie najbliższego członka rodziny, innego
przedstawiciela ustawowego lub opiekuna
faktycznego, zasądzić odpowiednia sumę
pieniężną na wskazany przez nich cel społeczny
na podstawie art. 448 k.c.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Document Outline