ZAKAŻENIA UKŁADU
MOCZOWEGO (ZUM)
U DZIECI
ZAKAŻENIA UKŁADU
MOCZOWEGO (ZUM)
U DZIECI
ZUM – Jedno z
najczęstszych schorzeń
u dzieci
ZAPADALNOŚĆ:
• Drugie co do częstości spośród
schorzeń o etiologii bakteryjnej
(po
infekcjach
układu
oddechowego)
• Choruje 3 - 5 % dziewczynek i
1 - 2 % chłopców; aż do 80 % z
nich ma nawroty.
ZAKAŻENIE UKŁADU
MOCZOWEGO
Obecność
drobnoustroju
(głównie
bakterii) w którymkolwiek segmencie
dróg moczowych aż do ujścia cewki
moczowej
nerka
moczowód
pęcherz moczowy
cewka moczowa
EPIDEMIOLOGIA
PATOGENEZA ZUM
• DROGA WSTĘPUJĄCA
(przezcewkowa)
- najważniejsza u wszystkich
pacjentów w wieku > 1 miesiąca
• DROGA KRWIOPOCHODNA
- najważniejsza u noworodków
ETIOLOGIA ZUM
CZYNNIKI BAKTERYJNE:
Gram – ujemne bakterie:
-
Escherichia coli
60 - 80% ZUM
- Klebsiella - 15 -20%
- Proteus sp. ~ 10% powszechny u małych
chłopców
- Pseudomonas sp. ~ 2%
Gram – dodatnie bakterie:
- Staphyloccocus saprophyticus ~ 10%,
u nastoletnich dziewcząt
ETIOLOGIA ZUM
INNE CZYNNIKI:
Adenovirus typ 11 i 12
-
krwotoczne zapalenie pęcherza
moczowego
Candida albicans
-
u pacjentów z niedoborami
odporności
-
u pacjentów cewnikowanych
- Zjadliwość bakterii
- Czynniki predysponujące - Czynniki
ochronne
CZYNNIKI OCHRONNE
1. Niskie (kwaśne) pH
2. Zadowalająca podaż płynów
3. Prawidłowe mikcje (periodyczne i
kompletne)
4. Niespecyficzne mechanizmy śluzówkowe
(powierzchniowe IgA)
5. Obrzezanie
CZYNNIKI
PREDYSPONUJĄCE
W ODNIESIENIU DO
PACJENTA
1. Stany sprzyjające zaleganiu moczu:
• Odpływ pęcherzowo-moczowodowy
• Utrudniony przepływ moczu
• Kamica nerkowa
• Zaparcia
• Dysfunkcje pęcherza moczowego z
zaburzeniami mikcji
2. Krótka cewka moczowa u kobiet
3. Cewnikowanie
4. Wcześniejsza podaż antybiotyków
INTERAKCJE
PATOGEN/ORGANIZM
PACJENTA
• E.coli
wiąże się z receptorami na powierzchni
komórek uroepitelialnych przez różne
adhezyny (P, F)
• E.coli
wytwarza endotoksyny , których
obecność skutkuje:
- zahamowaniem perystaltyki moczowodu
- następczym poszerzeniem moczowodu
- odpowiedzią zapalną - gorączka
OBRAZ KLINICZNY ZUM
Zależy od:
• Wieku pacjenta
• Lokalizacji infekcji:
- ZUM dolnego odcinka
(cystitis, cystitis cystica)
- ZUM górnego odcinka
( o.o.z.n.= pyelonephritis)
OBRAZ KLINICZNY ZUM -
Noworodek
OBJAWY NIESPECYFICZNE:
• Spadek masy ciała > 10% masy
urodzeniowej
• Niechęć do ssania, wymioty
• Niska aktywność lub niepokój
• Sinica
• Hipotermia lub gorączka
• Przedłużająca się żółtaczka
OBRAZ KLINICZNY ZUM –
Niemowlęta i dzieci młodsze
(<2rż)
• Gorączka - 38
o
C lub wyżej
OBJAWY NIESPECYFICZNE:
• Trudności w karmieniu
• Niepokój
• Wymioty, biegunka
• Cuchnący mocz
W BADANIU FIZYKALNYM:
• Tkliwość i ból brzucha
OBRAZ KLINICZNY ZUM –
Dzieci starsze
CYSTITIS (bakteryjne zakażenie
pęcherza moczowego):
• Objawy mikcyjne: dysuria, częstotliwość,
parcie
• Świeżo zdiagnozowane moczenie nocne i/lub
nietrzymanie moczu
• Ból brzucha zwłaszcza podbrzusza
• Temperatura ciała < 38
o
C
+ typowe odchylenia w analizie ogólnej moczu i posiewach
OBRAZ KLINICZNY ZUM –
Dzieci starsze
OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE
NEREK
(bakteryjne zakażenie miąższu nerki)
• Wysoka gorączka > 39
0
C
• Bóle okolicy lędźwiowej i brzucha – objaw
Goldflamma (+)
• Dreszcze, nudności, wymioty
• Objawy cystitis (objawy dysuryczne, moczenie)
+ typowe odchylenia w analizie ogólnej moczu i posiewach,
+ często WBC >20 000;
+ znacznie podwyższone OB
POWIKŁANIA ZUM
OSTRE:
• urosepsa
• ostra niewydolność nerek
PRZEWLEKŁE
• Bliznowacenie miąższu nerki,
• Przewlekła niewydolność nerek (II
przyczyna ESRD w populacji europejskich
dzieci i młodych dorosłych)
PRZEWLEKŁE
ODMIEDNICZKOWE
ZAPALENIE NEREK – Obraz
kliniczny
OBJAWY NIESPECYFICZNE -
- ZWIĄZANE Z WYDOLNOŚCIĄ NEREK
• Niezdolność do zagęszczania - poliuria,
nycturia i niski ciężar właściwy w
analizie ogólnej moczu ( < 1.005)
• Nadciśnienie tętnicze (HA)
• Opóźnienie wzrastania organizmu
PRZEWLEKŁE
ODMIEDNICZKOWE
ZAPALENIE NEREK
Rozpoznanie w oparciu o
obecność blizn w
badaniu renoscyntygraficznym (Tc-DMSA)
Czynniki ryzyka uszkodzenia nerki:
• Wiek pacjenta przy pierwszym epizodzie < 2 rż.,
zwłaszcza przy opóźnionym leczeniu
• Nawracające ZUM, zwłaszcza o.o.z.n.
• Wysoki odpływ pęcherzowo-moczowodowy
• Uropatia zaporowa, pęcherz neurogenny
• Inne: czynniki genetyczne (?)
(dotyczy Układu Renina-Angiotensyna – np. D/I ACE gen)
PRZYPADEK 1
• Dziewczynka 13-letnia
• Wysoka gorączka > 39
0
C
• Wymioty
• Bóle okolicy lędźwiowej i brzucha – objaw
Goldflamma (+)
• Objawy dysuryczne
• W morfologii krwi: WBC=21.000/mm
3
,
OB=20/50
Co można podejrzewać u tego dziecka?
• OBJAWY KLINICZNE
• BADANIE BAKTERIOLOGICZNE
MOCZU (prawidłowe pobranie
próbki)
• BADANIE OGÓLNE MOCZU
DIAGNOSTYKA ZUM
POSIEW MOCZU - wynik*
dodatni = ZASADNICZY dla
rozpoznania ZUM
• Gorączka wyższa niż 38,5
o
C bez
wyraźnej przyczyny – u wszystkich dzieci
• Niespecyficzne objawy (n.p. zahamowanie
wzrostu) u dzieci poniżej 2 r.ż.
• Dysuria u starszych dzieci
• Kontrolny posiew po pierwszym epizodzie
ZUM przez 18 miesięcy
* Zawsze przed rozpoczęciem antybiotykoterapii
INTERPRETACJA WYNIKÓW
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE ZALEŻĄ
OD:
• Metody pobrania próbki moczu
• Płci pacjenta
• Klinicznego przebiegu ZUM
(objawowe/bezobjawowe)
POSIEW MOCZU-
metody pobrania próbki
• Środkowy strumień moczu
- pacjent > 2 r.ż.
• Cewnikowanie
- niemowlę lub dziecko bez kontroli
nad
funkcją układu moczowego
• Nakłucie nadłonowe
- noworodek
Posiew uzyskany przez nakłucie nadłonowe jest wiarygodny jako
wskaźnik braku infekcji (jeśli ujemny)
POSIEW MOCZU –
Potwierdzenie ZUM
American Academy
of Pediatrics, 2000
• Może być pomocna w ustaleniu
podejrzenia ZUM ale NIE
POTWIERDZA ZUM !!!
• Typowe odchylenia:
- leukocyturia, ropomocz (
> 5
leukocytów (K); > 3 (M) w polu widzenia
)
- białkomocz i/lub krwinkomocz
Analiza ogólna moczu
PRZYPADEK 2
• Chłopiec 10-letni
• Rozpoznanie: pęcherz neurogenny
• Metoda pobrania posiewu moczu:
cewnikowanie
• Wynik posiewu: 10
3
Pseudomonas sp.
Czy można rozpoznać u tego dziecka
ZUM?
Diagnostyka obrazowa
u dzieci z ZUM
WSKAZANIA:
ZUM
• I epizod u chłopca (dowolny wiek)
• I epizod u dziewczynki < 5 r.ż.
• II epizod u dziewczynki w wieku 5 lat i starszej
• O.o.z.n.
• U dzieci, u których lokalizacja niejasna
• I epizod u dziecka z dodatnim wywiadem
rodzinnym w kierunku ZUM
CYSTITIS BEZ KOMPLIKACJI U DZIEWCZĄT W WIEKU SZKOLNYM
NIE JEST WSKAZANIEM JEŚLI FOLLOW-UP JEST ZAPEWNIONY
Diagnostyka obrazowa
u dzieci z ZUM
• USG
• CYSTOGRAFIA MIKCYJNA
• BADANIA RADIOIZOTOPOWE
- DMSA scyntygrafia
- DTPA scyntygrafia
• UROGRAFIA
• BADANIA URODYNAMICZNE
ULTRASONOGRAFIA
Użyteczna, dostępna, bezpieczna, nieinwazyjna
metoda
najlepsza w screeningu i wyjściowo
•
Dzieci z I epizodem ZUM
•
W ciągu pierwszych dni – dla identyfikacji:
- zaporowych i innych zmian w drogach
moczowych
- wrodzonych anomalii nerki (n.
podkowiasta, wielotorbielowatość)
- dużych korowych blizn
•
Powtarzana seryjnie dla monitorowania
wzrostu nerek
CYSTOGRAFIA MIKCYJNA
(VCUG)
INWAZYJNA METODA OBRAZOWANIA
DOLNYCH DRÓG MOCZOWYCH
Definiuje:
- obecność i stopień odpływu
pęcherzowo-moczowodowego (VUR)
- anatomię pęcherza moczowego
(np. pęcherz neurogenny)
- anatomię cewki (np. stenoza
cewki)
CYSTOGRAFIA MIKCYJNA
(VCUG)
WSKAZANIA - ZUM u
:
• dzieci < 2 r.ż.
• chłopców
• Dziewcząt z o.o.z.n.
• Dzieci z nieprawidłowościami mikcji
(moczenie nocne i/lub nietrzymanie moczu)
występującymi przed I epizodem ZUM
• Dzieci z rodzeństwem z VUR
TYLKO U PACJENTÓW Z UJEMNYM
WYNIKIEM POSIEWU MOCZU !!!
(4 - 6 TYGODNI od terapii antybakteryjnej)
DMSA RENOSCYNTYGRAFIA
DMSA = Tc 99m
radioizotop wiążący się z komórkami cewek
funkcjonującego nefronu
pola zmniejszonego wychwytu DMSA:
1. INFEKCJA ŚRÓDMIĄŻSZOWA
2. BLIZNOWACENIE
UROGRAFIA
• Zapewnia precyzyjny obraz anatomii nerki,
miedniczek nerkowych, moczowodów
• Identyfikuje nieprawidłowości budowy dróg
moczowych przede wszystkim wodonercze,
a także kamicę nerkową i torbiele
• Sukcesywnie zastępowana innymi
metodami obrazowania.
METODY DIAGNOSTYKI
OBRAZOWEJ – WADY I
ZALETY
PRZYPADEK 3
U którego dziecka z I epizodem ZUM nie
ma wskazań do rozpoczęcia diagnostyki
obrazowej?
• Chłopiec lat 5
• Dziewczynka lat 10 po OOZN
• Brat dziecka z VUR
• Dziewczynka lat 7
• Dziewczynka lat 4
ODPŁYW PĘCHERZOWO-
MOCZOWODOWY - VESICO-
URETERIC REFLUX (VUR)
REGURGITACJA MOCZU SPOWODOWANA
NIEPRAWIDŁOWĄ FUNKCJĄ ZASTAWKI
MOCZOWODOWO-PĘCHERZOWEJ I/LUB STAN
ZAPALNY
PIERWOTNY – jedna z najczęstszych wrodzonych
uropatii
WTÓRNY - do dysfunkcji dolnych dróg moczowych:
- pęcherz neurogenny
- zapalenia pęcherza
- stenoza ujścia cewki
VUR - EPIDEMIOLOGIA
Występuje u około 35% dzieci z ZUM
CZĘSTOŚĆ VUR w zależności od WIEKU, w
którym wystąpił I epizod ZUM
2 - 6 dni
54 %
2 - 6 miesiący 60 %
7 - 12 miesięcy 35 %
1 - 4 lat 50 %
5 - 9 lat 35 %
> 10 lat
12 %
VUR – OBRAZ KLINICZNY
• Komplikujące się infekcje dróg
moczowych
• Bóle podbrzusza
• Asymptomatyczne:
- wykrywane u członków rodziny
dotkniętej problemem
- wykrywane badaniem USG płodu
- wykrywane w trakcie oceny innych
nieprawidłowości wrodzonych
KLASYFIKACJA VUR
International Reflux Study Committee
- 1981
NEFROPATIA REFLUKSOWA
(RN)
MAŁE, ŚCIĄGNIĘTE,
NIEREGULARNIE
ZBLIZNOWACIAŁE NERKI U
DZIECI Z VUR
RN – KLINICZNA
MANIFESTACJA
• Komplikujące się ZUM-y
• Nadciśnienie tętniczne
• Białkomocz
• Kamica
• Bezobjawowe:
- wykrywane u członków rodziny
- wykrywane w płodowym USG
- wykrywane podczas oceny urologicznych wad
wrodzonych
TERAPIA ZUM
TERAPIA ZUM –
ZASADY OGÓLNE
CELEM
TERAPII ZUM jest:
- leczenie ostrego ZUM
- prewencja ZUM i jego powikłań
Zależy od:
- wieku
- manifestacji klinicznej (objawy,
lokalizacja)
- obecności nieprawidłowości budowy
dróg
moczowych
TERAPIA ZUM – ZASADY
OGÓLNE
• TERAPIA PRZECIWBAKTERYJNA:
-
w oparciu o wyniki posiewu moczu i
antybiogramy
• Podaż leków:
- noworodki i ciężej chorzy pacjenci:
Iv, Im
HOSPITALIZACJA jest sugerowana dla:
-dzieci < 3 m.ż z przebiegiem
objawowym ZUM
- wszystkich pacjentów z o.o.z.n.
- inne dzieci:
Per Os (ambulatoryjnie)
TERAPIA ZUM – ZASADY
OGÓLNE
• CZAS TRWANIA KURACJI:
- wszyscy pacjenci:
Pełna dawka: 7 - 14 dni
- pacjenci wymagający diagnostyki obrazowej
(VCUG):
Niższa dawka:
DO ZAKOŃCZENIA BADAŃ
- pacjenci wymagający chemoprofilaktyki
ZUM
Niższe dawki:
6 MIESIĘCY LUB DŁUŻEJ
PRZECIWBAKTERYJNA
TERAPIA OSTREGO ZUM
• ZUM dolnego odcinka dróg moczowych bez
komplikacji:
-
NITROFURANTOIN (Furadantin, Furagin)
5-8 mg/kg/d w 3 dawkach
-
TRIMETHOPRIM (Trimesan)
5 mg/kg/d w 2 dawkach
-
TRIMETHOPRIM-SULFAMETHOXAZOLE (Bactrim)
36 mg/kg/d w 2 dawkach
• Niepowodzenie terapii:
-
AMOXICILLIN
50 - 100 mg/kg/d w 3 dawkach
-
CEFALOSPORYNY (II-gen)
PRZECIWBAKTERYJNA
TERAPIA OSTREGO ZUM
• NOWORODKI, NIEMOWLĘTA
• ZUM GÓRNEGO ODCINKA DRÓG
MOCZOWYCH (Acute pyelonephritis)
• ZUM POWIKŁANE (Urosepsis)
• ZUM OPORNE NA LECZENIE DOUSTNE
-
CEFALOSPORYNY (III gen: Ceftazydym,
Ceftriaxon)
-
AMINOGLIKOZYDY (Gentamycyna, Amikacyna)
-
NORFLOXACIN / CIPROFLOXACIN
(Pseudomonas
sp.)
CHEMOPROFILAKTYKA ZUM
WSKAZANIA
• dzieci< 5 r.ż. z:
- odpływem pęcherzowo-moczowodowym
- innymi nieprawidłowościami urologicznymi
(nie do korekcji chirurgicznej)
• wszystkie dzieci z:
- 3 i więcej udokumentowanymi epizodami ZUM w
okresie 1 roku
Dawka pojedyncza na noc:
NITROFURANTOINA
1-2mg/kg/dobę
TRIMETOPRIM
2 mg/kg/dobę
PROFILAKTYKA ZUM
CELEM jest
eliminacja
CZYNNIKÓW
RYZYKA ZUM:
1. NIEKOMPLETNEGO OPRÓŻNIANIA SIĘ
PĘCHERZA
- zapobieganie przewlekłym zaparciom
- korekcja nietrzymania moczu
2. DRAŻNIENIA REGIONU JAMY BRZUSZNEJ
- unikanie ciasnych ubrań, kąpieli w jacuzzi
3. WYCIERANIE PRZÓD-TYŁ U DZIEWCZYNEK
FOLLOW-UP
CELEM jest
zapobieganie
NAWROTOM
ZUM
KONTROLA: POSIEWU I ANALIZY
OGÓLNEJ MOCZU
• 7 dni od zakończenia terapii antybakteryjnej
• 1x na miesiąc przez 3 miesiące
• 1x na kwartał przez następne pół roku
• Następnie 2x na rok