Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

KOLAGENOZY

KOLAGENOZY

 

 

Kolagenozy

  –  jest  to  grupa 

chorób  o  różnym  obrazie 
klinicznym,  których  wspólną 
cechą 

jest 

martwica 

włóknikowa  tkanki  łącznej 
wywołująca 

przewlekły 

układowy proces zapalny.

 

 

Cechy charakterystyczne 

kolagenoz  (1):

• Autoimmunologiczne  podłoże  –  działanie 

autoreaktywnych  cytotoksycznych  limfocytów 

T  i  autoprzeciwciał  skierowanych  przeciw 

własnym antygenom HLA II.

• Bezpośrednie 

uszkodzenie 

tkanek 

przez 

limfocyty  i  przeciwciała  ,  lub  tworzenie 

krążących 

kompleksów 

immunologicznych 

odkładających  się    w  różnych  narządach 

(  aktywacja  układu  dopełniacza,  chemotaksja 

granulocytów 

z 

uwolnieniem 

enzymów 

proteolitycznych,  nacieki  zapalne  z  komórek 

jednojądrzastych ).

 

 

Cechy charakterystyczne 

kolagenoz  (2):

• Nacieki zapalne lokalizują się głównie w 

skórze,  nerkach,  stawach,  naczyniach 
krwionośnych i układzie nerwowym.

• Rola 

czynników 

hormonalnych 

(  częstsza  zapadalność  u  kobiet  )  oraz 
środowiskowych  (  uruchomienie  reakcji 
autoimmunologicznej  przez  leki  lub 
drobnoustroje – molekularna mimikra).

 

 

Kolagenozy

Układowe choroby tkanki 

łącznej

Pierwotne zespoły 

zapalenia naczyń

•Toczeń rumieniowaty 
układowy
•Zapalenie skórno – 
mięśniowe
•Twardzina układowa
•Zespół Sjögrena
•Reumatoidalne zapalenie 
stawów

•Guzkowe zapalenie tętnic
•Choroba Takayasu
•Ziarniniak Wegenera
•Zespół Churga – Straus
•Olbrzymiokomórkowe 
zapalenie       tętnic ( choroba 
Hortona )
•Polimialgia reumatyczna
•Mikroskopowe zapalenie 
naczyń
•Plamica Schönleina – Henoha 
•Leukoklastyczne zapalenie 
naczyń
•Choroba Behceta

 

 

Toczeń rumieniowaty 

układowy

( lupus erythematosus 

systemicus )

• chorują głównie kobiety 15 – 40 rż;
• większa  częstość  występowania  HLA 

DR2 i DR 3;

• u  około  95%  obecne  są  przeciwciała 

skierowane przeciw różnym składowym 
komórek,  głównie  przeciw  składnikom 
jądra ( przeciwciała przeciwjądrowe )

 

 

Autoprzeciwciała w 

toczniu

Przeciwciała

Antygen

Znaczenie 

kliniczne

p. 
przeciwjądrowe

Różne antygeny 
jądra

Występują w > 
90%przypadków 

tocznia

p. przeciw n-
DNA

DNA

Swoiste dla tocznia 
( zajęcie nerek)

p. przeciw Sm

Kompleks białka i 
małe RNA

Swoiste dla tocznia

p. Ro ( SS – A )

Kompleks białek i 
RNA

Skórna postać 
tocznia;
zespół Sjögrena; 
u noworodków 
wywołują wrodzone 
bloki serca

 

 

Przeciwciała

Antygen

Znaczenie 

kliniczne

p. La ( SS – B )

kompleks 
fosfoprotein i RNA

zespół Sjögrena; 
zawsze towarzyszą 

anty – Ra; w toczniu 
mniejsze ryzyko 
zajęcia nerek

p. RNP

kompleks białek i 
RNA

wysokie miano w 
mieszanej chorobie 
tkanki łącznej; w 
toczniu rzadsze 

zajęcie nerek

p. przeciwko 
histonom

histony

toczeń polekowy

 

 

Przeciwciała

Antygen

Znaczenie 

kliniczne

p. przeciw 

erytrocytom

powierzchniowe 

antygeny 
erytrocytów

niedokrwistość 

hemolityczna

p. przeciw płytkom

powierzchniowe 
antygeny płytek

trombocytopenia

p. przeciw 
limfocytom

powierzchniowe 
antygeny 
limfocytów

limfopenia

 

 

Przeciwciała

Antygen

Znaczenie 

kliniczne

p. białkom 
rybosomalnym

fosfoproteidy 
rybosomalne

Zajęcie OUN 
( objawy 

neuropsychiatryczn
e), czasami zajęcie 
wątroby i nerek

p. 
przeciwfosfolipidow
e
( głównie przeciw 
kardiolipinie )

Fosfolipidy

Wzrost ryzyka 
zakrzepicy żylnej i 
tętniczej, 
nawykowych 

poronień, 
trombocytopenii, 
fałszywie dodatni 
VDRL

 

 

Objawy kliniczne tocznia 

rumieniowatego 

układowego

• ogólnoustrojowe:

 osłabienie, gorączka    

        (  ok..  60%  ),  chudnięcie,  spadek 

łaknienia, 

nudności, 

powiększenie 

węzłów chłonnych;

• układ ruchu:

 bóle stawowe i mięśniowe, 

wędrujące,  głównie  małych  stawów, 

podwichnięcia,  zniekształcenia  stawów, 

ale  bez  zmian  chrzęstno  –  stawowych  i 

nadżerek;

 

 

• skóra:

 atrofia i hiperkeratoza naskórka   

 ( złogi Ig G i C3 oraz komórek 
jednojądrzastych pod naskórkiem )

a)

postać motyla na twarzy – rumień nosa 
i policzków

b)

zmiany rumieniowo – grudkowe na 
odkrytych powierzchniach skóry ( pod 
wpływem promieniowania UV )

c)

rumień krążkowy – pozostają blizny i 
teleangiektazje

d)

utrata owłosienia ( głównie na głowie )

 

 

TRU – zmiany na twarzy w kształcie motyla

 

 

Toczeń rumieniowaty układowy – nasilone zmiany po 

ekspozycji na światło słoneczne

 

 

e) zmiany związane z zapaleniem 

naczyń – plamica siatkowata, zespół 
Raynauda ( 1/3 chorych )

f) wybroczyny przypominające 

drzazgę wbitą pod paznokciem

• błony śluzowe:

 owrzodzenia głównie 

jamy ustnej

 

 

Objaw Raynaund

               

powtarzające  się  ataki 

niedokrwienia palców ze zblednięciem, 
a  następnie  zasinieniem  skóry  po 
ekspozycji na zimno lub pod wpływem 
czynników  emocjonalnych.  Może  mieć 
charakter  izolowanego  objawu  lub  być 
wynikiem 

kolagenozy 

– 

zespół 

Raynaund

 

 

• nerki:

  zajęte  są  u  50%  chorych  →  jest  to 

nefropatia  toczniowa,  która  może  przebiegać 
pod postacią kłębuszkowego zapalenia nerek, 
które 

może 

prowadzić 

do 

schyłkowej 

niewydolności 

nerek; 

śródmiąższowego 

zapalenia  nerek  oraz  kwasicy  cewkowej 
dalszej,  często  z  hiperkaliemią.  Objawy 
zajęcia  nerek  to:  białkomocz  (  często 
nerczycowy ), krwinkomocz lub aktywny osad 
moczu, nadciśnienie tętnicze

• układ  krążenia:

  zajęcie  osierdzia  –  płyn  w 

worku  osierdziowym,  zapalenie  osierdzia; 
zapalenie  wsierdzia  typu  Libmana  –  Sacksa  – 
twory  brodawkowate  na  zastawkach,  często 
na zastawce trójdzielnej.

 

 

• układ oddechowy:

 

a)

zapalenie  opłucnej,  suche  lub  wysiękowe 

(kaszel, 

duszność, 

ból 

w 

klatce 

piersiowej );

b)

ostre 

limfocytowe 

śródmiąższowe 

zapalenie płuc;

c)

rozlane krwawienie pęcherzykowe;

d)

nadciśnienie płucne.

• układ nerwowy:

 bóle głowy, drgawki, udar 

mózgu,  pląsawica,  śpiączka,  zaburzenia 

psychiatryczne 

psychoza, 

stany 

maniakalno – depresyjne, mielopatie.

 

 

• układ pokarmowy: 

zaburzenia połykania 

głównie wskutek zaburzeń motoryki; ból 

brzucha  z  nudnościami,  wymiotami    - 

jako efekt jałowego zapalenia otrzewnej, 

choroby 

wrzodowej 

związanej 

z 

przyjmowaniem 

NLPZ, 

bądź 

też 

zapalenia  lub  zakrzepicy  w  naczyniach 

krezkowych;  powiększenie  wątroby  jako 

wyraz  autoimmunologicznego  zapalenia 

wątroby.

• objawy  hematologiczne:

  powiększenie 

śledziony, 

plamica 

zakrzepowa 

małopłytkowa.

 

 

Diagnostyka tocznia (1)

• przyspieszony  OB ( niespecyficzny 

wskaźnik zapalenia );

• CRP – stężenie dobrze koreluje z 

natężeniem procesu zapalnego;

• morfologia krwi – niedokrwistość 

normochromiczna jako wyraz przewlekłego 

stanu zapalnego, lub hemolityczna z 

dodatnim odczynem Coombsa; leukopenia z 

limfopenią, trombocytopenia;

• zwiększone stężenia mocznika i kreatyniny 

jako wyraz nefropatii toczniowej;

• proteinogram osocza – 

hipergammaglobulinemia, hipoalbuminemia 

– zajęcie nerek z zespołem nerczycowym;

 

 

Diagnostyka tocznia (2)

• białkomocz, w osadzie moczu wałeczki 

erytrocytowe, leukocytowe i ziarniste 
( tzw. osad aktywny );

• zwiększona aktywność ALT, AST w 

toczniowym zapaleniu wątroby;

• niedobór składników dopełniacza C4 i 

C3, lub bardziej miarodajne – stężenia 
ich produktów degradacji C3a, C3b, 
C4a.

 

 

Diagnostyka tocznia (3)

• Przeciwciała  przeciwjądrowe  (  antinuclear  antibodies 

– ANA ) – oznaczane są metodą immunofluorescencji 

pośredniej;  ludzkie  komórki  raka  krtani  Hep  –  2  , 

będące  nośnikami  antygenów  są  poddawane 

działaniu  surowicy  chorego  w  której  szukamy 

przeciwciał  ANA,  z  obecnymi  kompleksami  łączy  się 

wyznakowane  fluoroforem  przeciwciało  ,  co  daje 

charakterystyczny  typ  świecenia.  Miano  (  stopień 

rozcieńczenia  surowicy,  przy  którym  stwierdza  się 

obecność  przeciwciał  )  >  1:80  uznaje  się  za  wynik 

dodatni.

• Przeciwciała specyficzne dla tocznia – anty ds – DNA i 

anty  Sm  –  tylko  ich  miano  koreluje  z  natężeniem 

procesu chorobowego !!!

 

 

Diagnostyka tocznia (4)

• Przeciwciała antyfosfolipidowe                         

  ( antiphospholipid antibodies – APA ) – mogą 

być klasy IgG, IgM lub IgA; są skierowane 

przeciwko białkom związanymi z ujemnie 

naładowanymi fosfolipidami  np. protrombina, 

białka C i S, czynniki krzepnięcia X i XI

a)

p.  antykardiolipinowe  ACL  –  wykrywane  met. 

ELISA,  mogą  powodować  fałszywie  dodatnie 

odczyny kiłowe (VDRL);

b)

antykoagulant  toczniowy  –  wiąże  biorące 

udział  w  aktywacji  krzepnięcia  fosfolipidy  i 

powoduje  in  vitro  przedłużenie  APTT  i  czasu 

krzepnięcia  pod  wpływem  jadu  Vipera 

Russell.

 

 

Diagnostyka tocznia (5)

• Badania morfologiczne
      Badania  immunofluorescencyjne 

wycinka skóry ze zmian rumieniowych, a 
nawet  skóry  bez  widocznych  zmian 
chorobowych, 

wykazuje 

złogi 

immunoglobulin  i  składowych  układu 
dopełniacza w postaci pasma na granicy 
skórno – naskórkowej ( lupus band test ).

 

 

Kryteria rozpoznania tocznia 

rumieniowatego układowego 

wg ACR (1)

1.

rumień na twarzy w kształcie motyla

2.

zmiany rumieniowe na odsłoniętych 

częściach ciała

3.

nadwrażliwość na światło

4.

owrzodzenia w jamie ustnej

5.

zapalenie lub bóle stawów bez 

nadżerek w rtg

6.

zapalenie błon surowiczych 

( osierdzie, opłucna )

 

 

Kryteria rozpoznania tocznia 

rumieniowatego układowego wg 

ACR (2)

7. zajęcie nerek ( białkomocz > 0.5g/dobę, 

wałeczkomocz )

8. objawy neurologiczne
9. zmiany hematologiczne: niedokrwistość 

hemolityczna z retikulocytozą  

     lub leukopenia(<4 tys./µl) ≥ 2x
     lub limfopenia ( < 1.5 tys./µl) ≥ 2x
     lub małopłytkowość  ( < 100 tys./µl) 

bez przyjmowania leków mogących ją 

spowodować

 

 

Kryteria rozpoznania tocznia 

rumieniowatego układowego wg 

ACR (3)

10. zaburzenia immunologiczne:
    przeciwciała przeciwko n – DNA,  lub
    przeciwciała przeciwko Sm,  lub
    przeciwciała antyfosfolipidowe:

 przeciwciała antykardiolipinowe w klasie IgM lub 

IgG , lub

 antykoagulant toczniowy wykryty metodą 

standardową, lub

 fałszywie dodatni wynik testu VDRL utrzymujący 

się ≥ 6 miesięcy, potwierdzony testem 

immobilizacji krętków.

11.  przeciwciała przeciwjądrowe w wysokim mianie, 

gdy chory nie przyjmował leków mogących 

wywołać ich wytwarzanie           

                   

 

 

Różnicowanie tocznia: 

inne 

kolagenozy

Przyczyny zgonu w toczniu:

 infekcje;
powikłania miażdżycy tętnic;
 źle rokuję postacie zajęciem nerek i 

OUN.

 

 

Leczenie TRU

 unikanie ekspozycji na promieniowanie 

UV;

 steroidy – leki z wyboru – PREDNIZON  

0.5 – 2 mg/ kg mc/ dobę; stopniowe 

zmniejszanie dawki do 5 – 15 mg / dobę;

 leczenie immunosupresyjne: 

AZATIOPRYNA, CYKLOFOSFAMID – 

głównie w ciężkich nerkowych i 

neurologicznych postaciach;

 leki z grupy NLPZ – w leczeniu bólów 

stawowo – mięśniowych  i gorączce.

 

 

Zespół antyfosfolipidowy - 

leczenie

                           

współwystępowanie 

przeciwciał  antyfosfolipidowych  oraz 
zakrzepicy  tętniczej    lub  żylnej, 
nawykowych 

poronień 

lub 

małopłytkowości;

 pochodne dikumarolu;
  kwas  acetylosalicylowy  i  heparyny 

drobnocząsteczkowe u kobiet w ciąży.

 

 

Toczeń polekowy

      Objawy  kliniczne  tocznia  mogą 

pojawić  się  w  trakcie  stosowania 
następujących  leków:  prokainamid, 
hydralazyna, 

izoniazyd, 

chloropromazyna, 

matyldopa, 

sulfasalazyna, 

penicylamina, 

chinidyna,  karbamazepina.    Ustępują 
po zaprzestaniu stosowania leku.

 

 

→

Twardzina układowa

( scleroderma generalisata/ 

diffusa )

   Choroba tkanki łącznej charakteryzująca się 

nadmiernym  wytwarzaniem  prawidłowego 

kolagenu  o  odkładaniem  go  w  skórze  (  → 

twardnienie 

) 

oraz 

w 

narządach 

wewnętrznych  (→zwłóknienie  ),  a  także 

zmianami  w  mikrokrążeniu  (  proliferacja 

śródbłonka 

w 

drobnych 

tętnicach 

i 

tętniczkach,  prowadząca  do  zamknięcia  ich 

światła; poszerzenie pozostałych, nielicznych 

naczyń w postaci teleangiektazji).

   Pojawia się częściej u kobiet między 30 a 50 

rokiem życia. 

 

 

Objawy kliniczne twardziny 

( 1 )

• skóra:

 obrzęk, sztywnienie palców, objaw 

Raynaud,  twardnienie  skóry,  zanikanie 
przydatków 

skórnych 

( 

gruczołów 

potowych,  mieszków  włosowych  )  – 
scieńczenie  skrzydełek  nosa,  zanik 
czerwieni 

wargowej, 

zwężenie 

ust, 

maskowata  twarz,  zesztywnienie  i  zanik 
paliczków  dalszych  (  sclerodactylia),     
zaniki  skóry  i  mięśni  na  kończynach  – 
osłabienie i bóle mięśni;

 

 

 

 

Ręka chorej na twardzinę układową – skóra napięta, utrudnienie wykonania
pełnego zgięcia lub wyprostu palców

 

 

RTG chorej na twardzinę układową – osteoliza paliczków dystalnych, 

zwapnienia w tkankach miękkich opuszków palców  i nadgarstków

 

 

Objawy kliniczne twardziny 

( 2 )

• przewód  pokarmowy:

  dysfagia  (  zanik 

perystaltyki  przełyku  ),  zgaga,  utrata 

łaknienia, wzdęcia, zaparcia / biegunka 

      (kolonizacja  nieprawidłową  florą 

bakteryjną), 

nietrzymanie 

kału 

(włóknienie  zwieraczy),  zaburzenia 

wchłaniania, 

utrata 

masy 

ciała, 

niedrożność przewodu pokarmowego;

• układ  oddechowy:

  duszność,  suchy 

kaszel 

– 

zwłókniające 

zapalenie 

pęcherzyków 

płucnych, 

obliteracja 

naczyń → nadciśnienie płucne;

 

 

Objawy kliniczne twardziny 

( 3)

• układ 

krążenia:

 

zaburzenia 

kurczliwości 

mięśnia 

sercowego, 

zaburzenie  rytmu  i  przewodzenia, 
płyn  w  osierdziu,  niewydolność 
krążenia;

• nerki: 

nadciśnienie tętnicze, 

białkomocz, krwinkomocz.

 

 

Postacie kliniczne 

twardziny

• postać ograniczona skórna ( zespół 

CREST );

• postać rozlana skórna;
• zespoły nakładania;
• sine scleroderma.

 

 

Twardzina skórna ograniczona 

(ISSc)

   

Postać charakteryzująca się zajęciem skóry 

twarzy,  rąk,  stóp  i  przedramion;  obecność 

objawu Raynaud poprzedza pojawienie się 

zmian  skórnych;  obecne  są  przeciwciała 

przeciwcentromerowe ( ok. 70 %)

    ZESPÓŁ CREST

 ( 3 z objawów konieczne 

do rozpoznania )

C – 

c

alcinosis;

R – objaw 

R

aynaud;

E – dysfunkcja przełyku ( 

e

sophagus );

S – 

s

clerodactylia;

T – 

t

eleangiektazje. 

 

 

Twardzina skórna rozlana 

(dSSc )

      W  tej  postaci  zmiany  skórne  są 

symetryczne, 

rozlane, 

szybko 

postępujące;  może  być  oszczędzona 
skóra  rąk.  Dynamika  zajmowania 
skóry  i  narządów  wewnętrznych 
może  być  znaczna,  zwłaszcza  na 
początku choroby.

 

 

Lokalizacja zmian skórnych 

w twardzinie układowej

A) postać ograniczona

B) postać uogólniona

A

B

 

 

Zespół nakładania

                                   

objawy  kliniczne 

twardziny 

układowej 

współistnieją  z    objawami  innej 
choroby  tkanki  łącznej  (  RZS, 
zapaleniem skórno – mięśniowym 
czy  TRU  )  =  mieszana  choroba 
tkanki łącznej.

 

 

Twardzina układowa bez zmian 

skórnych 

(scleroderma sine scleroderma )

   
                     

 typowe objawy ze 

strony  układów  i  narządów 
wewnętrznych  z  obecnością   
charakterystycznych 

zmian 

narządowych  lub  serologicznych 
bez obecności zmian skórnych.

 

 

Diagnostyka twardziny 

układowej (1)

• OB – prawidłowy lub miernie przyspieszony;
• Morfologia krwi – niedokrwistość 

normochromiczna, normocytarna;

• Hipergammaglobulinemia – wzrost IgG i IgM;
• RF w surowicy ( 20 – 30 % );
• ANA – 90% ; przeciwko topoizomerazie I (Scl 

– 70, typ świecenia jąderkowy) – typowe dla 
dSSc ( u 30%); antycentromerowe (ACA, typ 
świecenia centromerowy, typowy dla ISSc ( u 
70 – 80% ) 

 

 

Diagnostyka twardziny 

układowej (2)

• badania  obrazowe  –  rtg  rąk,  rtg  przewodu 

pokarmowego,  rtg  klatki  piersiowej  + 

tomografia 

komputerowa 

wysokiej 

rozdzielczości;  ECHO  serca  –  nadciśnienie 

płucne, płyn w osierdziu;

• endoskopia przewodu pokarmowego;

• badania czynnościowe układu oddechowego 

–  spirometria  (  zmiany  restrykcyjne  )DL

CO

 

obniżenie dyfuzji tlenkowęglowej

• badania  morfologiczne  skóry  –  w  obrazie 

histologicznym 

3 

fazy 

( 

obrzękowa, 

stwardnieniowa, zanikowa )

• kapilaroskopia wałów paznokciowych

 

 

Kryteria rozpoznania 

twardziny układowej wg 

ACR

kryteria duże

kryteria

 

małe

stwardnienia skóry 

proksymalnie od stawów 
śródręczno – paliczkowych lub 
śródstopno - paliczkowych

1) sklerodaktylia dystalnie od 

stawów śródręczno – 
paliczkowych lub śródstopno - 
paliczkowych
2)”naparstkowe” blizny na 
opuszkach palców lub zanik 

opuszek palców
3)przypodstawne włóknienie 
śródmiąższowe płuc

Do ustalenia rozpoznania konieczne jest spełnienie kryterium 
dużego lub≥ 2 małych

 

 

Leczenie

 

• postępowanie objawowe;
• steroidy  nie  wpływają  na  postęp 

choroby;

• zespół  Raynaud  –  Ca  blokery,  leki 

przeciwpłytkowe;

• leki prokinetyczne, PPI;
• leczenie  nadciśnienia  tętniczego 

(ACEI);