Krwotok z żylaków przełyku
Wojciech Marlicz
Samodzielna Pracownia Hepatologii
Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych PAM, Szczecin
Krwawienie z żylaków przełyku
Istotny problem kliniczny
Krwotok z żylaków przełyku
Wojciech Marlicz
Samodzielna Pracownia Hepatologii
Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych PAM, Szczecin
Krwawienie z żylaków przełyku
Istotny problem kliniczny
3/4 chorych z marskością wątroby na 1000
dorosłych /USA/
200-300 przypadków na 100 000 mieszkańców
32 000 zgonów rocznie
krwotok z żylaków przełyku główną przyczyną zgonów
References: 1. Smith, JL., Graham, DY; Variceal hemorrhage. A critical evaluation of survival analysis.
Gastroenterology 1982; 82:968
Nadciśnienie wrotne
Istotny problem kliniczny
50 % chorych z marskością ma żylaki przełyku
u 30% chorych z żylakami wystąpi krwotok
śmiertelność po krwotoku - 30% pacjentów
70% ryzyko nawrotu krwawienia w okresie 1 roku
po pierwszym epizodzie krwawienia
References: 1. Graham, DY; Smith, JL. The course of patients after variceal hemorrhage. Gastroenterology
1981; 80:800
Nadciśnienie wrotne
Istotny problem kliniczny
tylko 30 – 40% chorych przeżyje 2 lata
po pierwszym epizodzie krwawienia bez leczenia
samoistne zatrzymanie krwotoku u 50% chorych
żylaki de novo – 5% na 1 rok i 28% w 3 lata
małe żylaki – 12% na rok i 31% w 3 lata
Nadciśnienie wrotne
Istotny problem kliniczny
Przedzatokowe
Przyczyny zewnątrzwątrobowe
Zakrzepica żyły wrotnej
Ucisk żyły wrotnej z zewnątrz
Jamiste zwyrodnienie żyły wrotnej
Przyczyny wewnątrzwątrobowe
Sarkoidoza
Marskość żółciowa pierwotna
Hepatoportal sclerosis
Schistosomiaza
Nadciśnienie wrotne
Przyczyny
Nadciśnienie wrotne
Przyczyny
Zatokowe
Marskość
Alkoholowe zapalenie wątroby
Pozazatokowe
Zespół Budd-Chiari (zakrzepica żył
wątrobowych)
Veno-occlusive disease
Zaawansowana zastoinowa niewydolność
krążenia
Kardiomiopatia restrykcyjna
Badania diagnostyczne w wykrywaniu żylaków
przełyku
Endoskopia (endosonografia) jedyną metodą wykrywania
Skrining endoskopowy
HVPG jest najlepszym wskaźnikiem ewentualnego
powstania żylaków (oraz wodobrzusza)
Baveno IV Concensus 2005
Badania diagnostyczne
w wykrywaniu żylaków przełyku
HVPG < 12 mmHg vs HVPG > 20 mmHg
Przewidywanie ryzyka
wystąpienia krwawienia z żylaków
Czynniki, które należy brać pod uwagę
w ocenie ryzyka wystąpienia krwawienia:
stan kliniczny pacjenta
lokalizacja żylaków
rozmiar żylaków
wygląd żylaków
ciśnienie żylne
Przewidywanie ryzyka
wystąpienia krwawienia z żylaków
Parameter
Points assigned
1
2
3
Ascites
Absent
Slight
Moderate
Bilirubin, mg/dL
<2
2-3
>3
Albumin, g/dL
>3.5
2.8-3.5
<2.8
Prothrombin time
Seconds over
control
<4
4-6
>6
INR
<1.7
1.7-2.3
>2.3
Encephalopathy
None
Grade 1-2
Grade 3-4
Child-Pugh classification of severity of liver disease
A: 5-6
100-85%
B: 7-9
80-60%
C: 10-15
45-35%
Sarin SK et al.: Hepatology 1992; 16:1343
Total
GOV2
IGV1
IGV2
GOV1
Non Bleeding
Oesophageal varices
Bleeding
Przewidywanie ryzyka
wystąpienia krwawienia z żylaków
Red wall
Marking
A
B
C
F1
F2
F3
F1
F2
F3
F1
F2
F3
-
6
10
15
10
16
26
20
30
42
+
8
12
19
15
23
33
28
38
54
++
12
16
24
20
30
42
36
48
64
+++
16
23
34
28
40
52
44
60
76
Probability of bleeding from esophageal varices %
Przewidywanie ryzyka
wystąpienia krwawienia z żylaków
Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. A prospective multicenter study.
The North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices.
Przewidywanie ryzyka
wystąpienia krwawienia z żylaków
Przewidywanie ryzyka
wystąpienia krwawienia z żylaków
Northern Italian Endoscopic Club (NIEC Score)
Child-Pugh
pkt
A
6.5
B
13.0
C
19.5
Wielkość żylaków
Małe
8.7
Średnie
13.0
Duże
19.5
Czerwone znamiona
Nieobecne
3.2
Małe
6.4
Umiarkowane
9.6
Duże
12.8
Stopień ryzyka
pkt
1
<20
2
20-25
3
25.1-30
4
30.1-35
5
35.1-40
6
> 40
Baveno IV Concensus 2005
Leczenie chorych
z nadciśnieniem wrotnym
1.
zapobieganie powstawania żylaków
2.
prewencja pierwotna (pierwszego krwotoku)
3.
leczenie krwotoku
4.
prewencja wtórna (kolejnego krwotoku)
Leczenie chorych z nadciśnieniem wrotnym
Baveno IV Concensus 2005
Leczenie chorych
z nadciśnieniem wrotnym
HVPG najlepszym wskaźnikiem do wykrywania chorych
z ryzykiem powstania żylaków
Gastroskopia u wszystkich chorych z marskością wątroby
B-blokery nieskuteczne u chorych bez żylaków
brak leczenie zapobiegającemu powstanie żylaków
1.
Zapobieganie powstawania żylaków
Baveno IV Concensus 2005
Leczenie chorych
z nadciśnieniem wrotnym
2.
prewencja pierwotna (pierwszego krwotoku)
Chorzy z małymi żylakami
można włączyć do leczenia B-bloker
chorzy w Child C i pacjenci z żylakami z obecnością czerwonych punktów
mogą odnieść korzyść z leczenia B-blokerem
Chorzy ze średnimi i dużymi żylakami
B-blokery nieselektywne zmniejszają ryzyko krwotoku
leczenie nitratami nie przynosi korzyści
HVPG pomocne w identyfikowaniu osób, które odniosą korzyść z leczenia B-blokerem
EBL o osób, którym nie można podawać B-blokera (nie wpływa na przeżycie)
Baveno IV Concensus 2005
Leczenie ostrego epizodu
krwawienia z żylaków przełyku
3.
Leczenie krwotoku
Cele leczenia krwotoku z g.o.p.p.
u osoby z marskością wątroby
wyrównanie hipowolemii
zapobieganie
–
powikłaniom krwawienia
–
pogorszeniu czynności wątroby
zatrzymanie krwawienia tak szybko,
jak tylko możliwe
zapobieganie wczesnym nawrotom
niezależne od
źródła
krwawienia
natychmiast
specyficzne,
zależne od
źródła
krwawienia
Wyrównanie zaburzeń hemodynamicznych
Koncentrat krwinek czerwonych – wyrównanie Hgb do 9 g/dl [Hct 25-30%]
Krystaloidy – diureza 50ml/h
Wyrównanie koagulopatii i trombocytopenii (INR < 1.5 i PLT <20 tys [50 tys
przy nawrocie krwawienia]
Uwaga na przewodnienie!
Cele leczenia krwotoku z g.o.p.p.
u osoby z marskością wątroby
Cele leczenia krwotoku z g.o.p.p.
u osoby z marskością wątroby
Resuscytacja oddechowa
Zabiezpiecz drogi oddechowe
Zwróć szczególną uwagę na saturację!
Profilaktyka sepsy
Norfloksacyna dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka z wodobrzuszem
Monitoruj uważnie w kierunku sepsy
Cele leczenia krwotoku z g.o.p.p.
u osoby z marskością wątroby
Nerki
Próba krzyżowa!
Unikaj aminoglikozydów i innych leków nefrotoksynczych (NLPZ!)
Utrzymanie wolemii
Cele leczenia krwotoku z g.o.p.p.
u osoby z marskością wątroby
Zaburzenia metaboliczne
Monitoruj i kontroluj objawy delirium
Podaj thiaminę
Monitoruj równowagę kwasowo-zasadową oraz elektrolity
Cele leczenia krwotoku z g.o.p.p.
u osoby z marskością wątroby
Każdy pacjent z marskością wątroby
hospitalizowany z powodu krwawienia
z przewodu pokarmowego (z różnych przyczyn)
powinien otrzymać antybiotyk
najlepiej jeszcze przed badaniem endoskopowym*
Antybiotykoterapia
w krwawieniu z żylaków przełyku
Author
Pierwotna
hemostaza*,
procent
Śmiertelność
procent
Efekty
uboczne*,
procent
Kravetz
74 vs 87
45 vs 47
26 vs 0
Jenkins
33 vs 100
33 vs 20
17 vs 0
Bagarini
28 vs 68
28 vs 4
0 vs 0
Saari
57 vs 84
36 vs 34
14 vs 0
Hwang
54 vs 88
50 vs 46
0 vs 0
Huang
62 vs 75
43 vs 25
0 vs 0
*
Vasopressin vs somatostatin.
Wazopresyna
vs
Somatostatyna
w krwawieniu z żylaków przełyku
Wazopresyna
vs
Somatostatyna
w krwawieniu z żylaków przełyku
Analogi somatostatyny
w krwotoku z żylaków przełyku
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 1
Analogi somatostatyny nie zmieniają rokowania (przeżycia)
ale ich zastosowanie zmniejsza zapotrzebowanie
na KKCz po ostrym epizodzie krwawienia
Somatostatyna i analogi
w krwawieniu z żylaków przełyku
Terlipresyna
w ostrym krwotoku z żylaków
przełyku
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 1 (meta-analysis)
20 badań randomizowanych
Spadek śmiertelności w porównaniu z placebo (RR 0.66, 95% CI)
Telipresyna vs Somatostatyna lub telipresyna vs endoskopia
– brak różnic statystycznie znamiennych
Telipresyna vs sonda S-B
lub telipresyna vs octreotyd lub telipresyna vs wazopresyna
– brak różnic statystycznie znamiennych
Telipresyna
w krwawieniu z żylaków przełyku
Terlipresyna
w ostrym krwotoku z żylaków przełyku
jest lekiem bezpiecznym
może poprawiać rokowanie (przeżycie) w porównaniu z placebo
brak wystarczających dowodów aby stwierdzić, że telipresyna
jest lepsza lub gorsza od innych leków (somatostatyna lub octreotyd)
czy metody endoskopowe.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 1 (meta-analysis)
Telipresyna
w krwawieniu z żylaków przełyku
Żylaki przełyku – postępowanie w
krwotoku
Grace ND. Diagnosis and treatment of gastrointestinal bleeding secondary to portal hypertension.
American College of Gastroenterology Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol 1997; 92:1081
Gastroskopia
jest podstawą rozpoznania
powinna być zawsze wykonana
u pacjenta z aktywnym krwawieniem z żylaków przełyku
Żylaki przełyku – postępowanie w
krwotoku
Skleroterapia
vs
leczenie farmakologiczne
w krwawieniu z żylaków przełyku
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 1
brak wystarczających dowodów
dla zastosowania skleroterapii
jako metody z wyboru
w ostrym epizodzie krwawienia z żylaków
w porównaniu z lekami wazoaktywnymi
Skleroterapia
vs
leczenie farmakologiczne
w krwawieniu z żylaków przełyku
TIPS
vs
zabiegi endoskopowe
w krwawieniu z żylaków przełyku
Nawrót krwawienia
zabiegi endoskopowe
46% vs
TIPS
18%
Encefalopatia wątrobowa
zabiegi endoskopowe
19% vs
TIPS
34%
TIPS w porównaniu do zabiegów endoskopowych
- mniejsza częstotliwość nawrotów krwawienia ale brak różnic w
aspekcie rokowania (nie wpływa na przeżycie)
– większa częstotliwość encefalopatii w okresie 2 lat
od zabiegu
Hepatology 1999;30(3):612-622 (meta-
analiza )
TIPS
vs
zabiegi endoskopowe
w krwawieniu z żylaków przełyku
Dane z piśmiennictwa na temat
skuteczności skleroterapii w hamowaniu krwawienia
z żylaków przełyku
Author
Study design
Control
bleeding*,
percent
Early
rebleeding*,
percent
Deaths, percent
Comments
Barsoum
Medical vs EST
42 vs 74
58 vs 26
42 vs 26
Rigid scope,
76%
schistosomi
asis
Larson
BT vs BT + EST
?
53 vs 23
13 vs 4
Moreto
BT vs EST
80 vs 100
43 vs 17
30 vs 30
Emphasizes
high
rebleeding
rate of BT
Paquet and
Feussner
BT vs EST
73 vs 95
44 vs 20
27 vs 10
Survival
advantage
with EST
Soderlung and
Ihre
BT + VP vs EST
84 vs 95
34 vs 20
36 vs 28
Total number
of
rebleeding
reduced by
EST
Copenhagen
Sclerothera
py Project
Medical vs EST
?
54 vs 48
78 vs 65
EST improved
survival
after day 40
Westaby
VP + NTG vs
EST
65 vs 88
31 vs 31
39 vs 27
* Grupa kontrolna vs skleroterapia.
EST: skleroterapia endoskopowa; BT: balonowa tamponada; NTG: nitrogliceryna; VP: wasopresyna.
Skleroterapia
vs
EBL
w krwawieniu z żylaków przełyku
Skleroterapia w krwawieniu z żylaków przełyku
- podsumowanie
Skleroterapia lepsza niż sonda S-B, wazopresyna
lub sonda S-B + wazopresyna
w ostrym krwotoku, zapobieganiu nawrotowi krwawienia,
poprawia rokowanie (przeżycie), mniejsza ilość powikłań
Somatostatyna i octreotyd porównywalna skuteczność ze skleroterapią,
skuteczność większa przy terapii skojarzonej
Telipresyna porównywalna skuteczność ze skleroterapią w aspekcie
hamowania krwawienia, zapobiaganiu nawrotowi krwawienia,
poprawy rokowania (przeżycia)
Skleroterapia
w krwawieniu z żylaków przełyku
Skleroterapia
vs
EBL
w krwawieniu z żylaków przełyku
Hamowanie krwawienia + zapobieganie nawrotowi
krwawienia
skleroterapia
86% vs
EBL
77%
Skleroterapia
vs
EBL
w krwawieniu z żylaków przełyku
Stiegman GV et al. Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation
for bleeding esophageal varices. NEJM 1992; 326:1527
Control of acute bleeding -
endoscopic variceal ligation
versus
endoscopic sclerotherapy
Study
EVL, percent
ES, percent
Jensen 1993
10/14 (71)
10/11 (91)
Laine 1993
8/9 (89)
8/9 (89)
Lo 1995
17/18 (94)
12/15 (80)
Stiegman 1992
12/14 (86)
10/13 (77)
Sarin 1997
47/59 (80)
48/56 (86)
Hou 1995
20/20 (100)
14/16 (88)
Gimson 1993
54/59 (91)
49/53 (92)
Chen 1995
11/12 (91)
Lo 1997
37/37 (100)
34/38 (89)
Total
216/242 (89)
185/211 (88)
Skleroterapia
vs
EBL
w krwawieniu z żylaków przełyku
Sessions required for variceal obliteration
-
endoscopic variceal ligation
versus
endoscopic sclerotherapy
Study
EVL
ES
Jensen 1993
3.1
2.9
Laine 1993
4.1
6.2
Lo 1995
3.8
6.5
Stiegman 1992
4.0
5.0
Sarin 1997
4.1
5.2
Hou 1995
3.5
4.6
Gimson 1993
3.4
4.9
Baroncini 1997
3.5
4.0
Total
3.7
4.9
Skleroterapia
vs
EBL
w krwawieniu z żylaków przełyku
Rebleeding
after treatment of varices
- endoscopic variceal ligation
versus
endoscopic sclerotherapy
Study
EVL, percent
ES, percent
Jensen 1993
12/39 (31)
13/37 (35)
Laine 1993
11/38 (29)
19/39 (49)
Lo 1995
20/61 (33)
30/59 (51)
Stiegmann 1992
23/64 (36)
31/65 (48)
Sarin 1997
3/47 (6)
10/48 (21)
Hou 1995
13/67 (19)
28/67 (42)
Gimson 1993
16/54 (30)
26/49 (53)
Lo 1995
13/30 (42)
20/27 (73)
Lo 1997
6/37 (17)
11/34 (33)
Total
117/437 (27)
189/425 (44)
Skleroterapia
vs
EBL
w krwawieniu z żylaków przełyku
Mortality after endoscopic variceal ligation
versus
endoscopic sclerotherapy
Study
EVL, percent
ES, percent
Jensen 1993
10/39 (26)
9/37 (24)
Laine 1993
2/39 (5)
3/38 (8)
Lo 1995
10/61 (16)
19/59 (32)
Stiegman 1992
18/64 (28)
29/65 (45)
Hou 1995
14/67 (21)
11/67 (16)
Gimson 1993
26/54 (48)
31/49 (63)
Lo 1994
7/37 (19)
12/34 (35)
Avgerinos 1997
7/37 (19)
8/40 (20)
Total
94/398 (24)
122/389 (31)
Skleroterapia
vs
EBL
w krwawieniu z żylaków przełyku
Complications in patients undergoing emergent or
elective sclerotherapy
Local complications
Ulcers
Bleeding
Stricture
Esophageal dysmotility
Pain
Odynophagia
Laceration
Regional
Esophageal perforation
Mediastinitis
Pleural effusions
Acute gastric dilation
Systemic
Sepsis
Aspiration
Spontaneous bacterial peritonitis and candidemia
Ventilation-perfusion mismatch (hypoxia)
Adult respiratory distress syndrome
Portal vein thrombosis
Complications to physician
Sclerotherapist's eye
Adapted from Sanyal, AJ, Semin Liver Dis 1993;
13:4.
Powikłania po skleroterapii u pacjenta
z krwawieniem z żylaków przełyku
Powikłania po skleroterapii u pacjenta
z krwawieniem z żylaków przełyku
Complications of endoscopic variceal ligation
versus
endoscopic sclerotherapy
Study
EVL, percent
ES, percent
Jensen 1993
4/39 (10)
8/37 (22)
Laine 1993
22/39 (56)
9/38 (24)
Lo 1995
2/61 (4)
11/59 (19)
Stiegman 1992
1/64 (2)
14/65 (22)
Hou 1995
3/67 (4)
15/67 (22)
Gimson 1993
1/54 (2)
5/49 (10)
Lo 1997
2/37 (5)
10/34 (29)
Lo 1995
1/30 (37)
6/27 (22)
Baroncini 1997
6/57 (11)
17/54 (31)
Avgerinos 1997
13/37 (35)
24/40 (60)
Total
55/487 (11)
119/470 (25)
Skleroterapia
vs
EBL
w krwawieniu z żylaków przełyku
Podsumowanie
Antybiotykoterapia
1B
Endoskopia g.o.p.p. [EBL lub skleroterapia]
1A
Równoległe postępowanie farmakologiczne
1B
[telipresyna lub octreotyd]
2C
TIPS lub postępowanie chirurgiczne przy niepowodzeniu
terapii
1B
Przy nawrocie krwawienia ponowna próba leczenie
endoskopowego, jeżeli nieskuteczna TIPS lub chirurg
1B
Żylaki przełyku – postępowanie w
krwotoku
Żylaki przełyku – postępowanie w
krwotoku
postępowanie terapeutyczne jest lepsze niż placebo
EBL wydaje się być metodą z wyboru
Skleroterapia nie przewyższa innych metod terapeutycznych
Somatostatyna, octreotyd, telipresyna są lekami bezpiecznymi
Somatostatyna vs octreotyd vs telipresyna bez istotnych różnic
Podsumowanie
de Franchis R. Developing consensus in portal hypertension. J Hepatol
1996; 25:390
konieczność przetoczenia > 4 j KKCz
RR skurczowe utrzymujące się < 70 mmHg
i nie podnoszące się o co najmniej 20 mmHg
HR > 100 lub brak możliwości obniżenia tętna o 20 uderzeń
na minutę przez 6 godzin w dwóch pomiarach co 1 godzinę
Niepowodzenie terapeutyczne (do 6 godzin)
Niepowodzenie terapeutyczne
u pacjenta z krwawieniem z żylaków przełyku
brak konieczności udokumentowania krwawienia!
de Franchis R. Developing consensus in portal hypertension. J Hepatol
1996; 25:390
obniżenie RR skurczowe o 20 mmHg
HR > 100 lub przyśpieszenie tętna o 20 uderzeń
na minutę po 6 godzinach w dwóch pomiarach co 1 godzinę
potrzeba przetoczenia co najmniej 2 j KKCz tak aby wyrównać
HCT do 27% lub HGB do 9 g/dl
Niepowodzenie terapeutyczne (po 6 godzinach)
Niepowodzenie terapeutyczne
u pacjenta z krwawieniem z żylaków przełyku
Nawrót krwawienia wczesny
24h
0h
48h
72h
6 tygodni
Nawrót krwawienia
Nawrót krwawienia
u pacjenta po krwotoku z żylaków przełyku
Nawrót krwawienia póżny
!
!
Risk factors for
recurrent variceal hemorrhage*
Early rebleeding
Late rebleeding
Age >60 years
yes
no
Severity of initial bleed
(hypotension, severe
anemia)
yes
no
Renal failure
yes
no
Severity of liver failure
yes
yes
Ascites
yes
yes
Hepatoma
not known
yes
Active alcoholism
no
yes
Active bleeding on
endoscopy
yes
no
Increasing varix size
yes
yes
Red signs
yes
not known
Platelet clot on varix
yes
not known
Portal pressures
unclear
no
Nawrót krwawienia
u pacjenta po krwotoku z żylaków przełyku
Niepowodzenie terapeutyczne
u pacjenta z krwawieniem z żylaków przełyku
Niepowodzenie
10-20%
Gastroskopia
Niepowodzenie terapeutyczne
u pacjenta z krwawieniem z żylaków przełyku
4.
prewencja wtórna (kolejnego krwotoku)
Leczenie chorych
z nadciśnieniem wrotnym
Eradykacja żylaków
po
krwawieniu z żylaków przełyku
dzień 0
dzień 7-10
co 2 tygodnie do czasu
eradykacji żylaków
po miesiącu
od stwierdzenia
pełnej eradykacji
EBL
EBL
EBL
Endo
Endo
co 3 miesiące
przez 6-9 miesięcy
+ EST?
APC?
β-bloker
Lo GH et al.: Hepatology 1998 Aug;28(2):391-5.
Leczenie ostrego epizodu
krwawienia z żylaków żołądka
Octreotyd lub Somatostatyna lub Telipresyna
+ Sonda Sengstakena
TIPS
Chirurg
Chau TN et al.: „Salvage” transjugular intrahepatic portosystemic shunts: gastric fundal
compared with oesophageal varcieal bleeding. Gastroenterology 1998; 114:981
Averginos, A, Armonis, A, Stefanidis, et al. Sustained rise of portal pressure after sclerotherapy,
but not band ligation, in acute variceal bleeding in cirrhosis. Hepatology 2005; 39:1623.
EBL
EST
HVPG
Zabiegi endoskopowe
u pacjenta z krwawieniem z żylaków przełyku
